Summary
여기에 제시된 것은 요추 foraminal 협착증 및 O-arm 네비게이션에서의 측방 디스크 탈장을위한 C-arm 무료 경관 후부 측방 감압의 새로운 기술입니다.
Abstract
우리는 방사선 위험을 줄이기 위해 CT 기반 네비게이션에서 C-arm 무료 경관 L5 신경 감압에 대한 새로운 기술을보고합니다. 이 절차는 전신 마취 및 신경 모니터링하에 수행됩니다. 환자는 작동 탄소 테이블 상의 경향 있는 위치에 배치된다. 네비게이션 기준 프레임은 대측성 sacroiliac 관절 또는 스핀 공정에 경피적으로 배치됩니다. 그런 다음, CT 스캔 이미지가 얻어진다. 장비 등록 후, L5-S1 포라미널 레벨이 네비게이션된 프로브로 확인되고 진입점이 표시됩니다. 약 2cm 피부 절개를 사용하여 피하 조직과 근육을 해부합니다. 탐색된 첫 번째 확장기는 L5-S1 Kambin의 삼각형을 겨냥하고 순차적 확장이 수행됩니다. 18mm 튜브를 사용하여 프레임에 고정합니다. 캄빈의 삼각형 주위의 뼈는 탐색 된 버로 제거됩니다. 측면 디스크 탈장의 경우, L5 신경 뿌리가 확인되고 수축되며 디스크 조각이 제거됩니다. 네비게이션 유도 관형 내시경 감압은 효과적인 절차입니다. 외과 의사 나 수술실 직원에게는 방사선 위험이 없습니다.
Introduction
L5-S1 레벨에서 요추 포라미날 협착증 (LFS) 및 요추 측판 탈출증 (LLDH)에 대한 진단 및 수술은이 레벨의 독특한 구조 때문에 척추 외과 의사에게 도전적입니다1. 장골 볏, 넓은 L5 횡단 공정 (TP), 천골 알라와 L5 TP 사이의 작은 공간 및 osteophytes는 작동 창을 매우 좁게 만듭니다2. 뼈 절제술이 충분하지 않으면 L5 신경 뿌리에 대한 부적절한 감압으로 인해 잔류 증상이 나타날 수 있습니다. 대규모 뼈 제거는 수술 후 불안정을 일으 킵니다. 이러한 문제는 foraminal / extraforaminal L5 root decompression으로 외과 의사의 역량을 제한합니다. 몇몇 보고는 L5 신경 뿌리 3,4를 감압하기 위한 이 부위의 현미경 또는 내시경 절차와 같은 최소 침습적 척추 수술로 좋은 결과를 보여주었습니다. 최근에, L5 뿌리의 foraminal 감압을 위한 네비게이션의 사용은 양호한 외과적 결과와 함께 보고되었다5.
완전 내시경 절제술은 측면 요추 디스크 탈출증을 제거하는 데 인기를 얻고 있습니다6. 또한, 내비게이션과 함께 미세 내시경 수술은 외과 의사가 L5 뿌리를 정밀2로 압축 해제하는 데 도움이 될 수 있습니다. 일반적으로 이러한 기술은 수술 중 C-arm 사용이 필요합니다. 이 방법의 목표는 C-arm없이 최소한의 뼈 절제술로 L5 루트를 정확하게 압축 해제하는 것입니다.
이 기술에 대한 적응증은 외래 요추 디스크 탈출증과 포라미날 요추 디스크의 측면 절반의 탈장 / 협착증입니다. 금기 사항은 범위가 목표 영역에 도달 할 수 없기 때문에 foraminal 요추 디스크의 내측 삼분의 일의 탈장 / 협착입니다2.
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Protocol
이 연구는 오카야마 로사이 병원 윤리위원회 (No. 305)의 승인을 받았다.
1. 환자 병력 복용
- 환자가 심한 좌골 신경통을 일으키는 허리 디스크를 가지고 있는지 확인하십시오. 보통, 환자는 일부 전구 요통의 병력을 가질 것이다. 그들은 그들의 증상을 외상의 에피소드와 연관시킬 수 있습니다.
- 환자에게 그 위치를 포함하여 방사하는 다리 통증을 설명하도록 요청하십시오. 또한 LFS 또는 LLDH가 의심 될 때 더 좋거나 나쁘게 만드는 활동에 대해 물어보십시오.
2. 신체 검사
- 신경 수준을 결정하려면 다리의 감각 상실과 약점의 징후를 확인하십시오.
- 환자에게 앞뒤로 구부리도록 요청하여 다양한 요추 동작 검사를 수행하십시오.
- 전방 굽힘이 완료되면 허리 디스크를 가진 환자의 요통이 유발되는지 확인하십시오.
- 환자의 다리를 수핀 자세로 들어 올립니다. 좌골 신경통으로 인해 침대와 다리 사이의 각도가 70 ° 미만인 경우, 이는 환자가 허리 디스크를 가지고 있다는 강력한 제안이며, 이는 직선 다리 상승 (SLR) 검사가 양성임을 의미합니다.
참고: SLR 검사는 요추 운하 협착증(SLR-)과 요추 디스크 탈장(SLR+)을 구별하는 데 매우 유용합니다.
- 깊은 힘줄 반사를 수행하고 환자의 근육 약화를 확인하십시오.
- 켐프 테스트7을 수행합니다. 한 손으로 검사를받는 쪽에서 환자의 반대쪽 일륨을 서있는 자세로 고정하십시오. 다른 손으로 환자의 어깨를 잡고 환자를 확장, 동측성 측면 굽힘 및 회전으로 인도하십시오.
참고 : LFS는 요추 확장 (켐프의 표시)7로 인한 포라미널 협착으로 악화되는 것이 특징입니다. 켐프 검사가 양성이면 디스크 탈장이나 협착증에 의한 위축성 신경 압박이 발생할 수 있습니다.
3. 라디오그램(XP) 및 자기공명영상(MRI)의 평가
- 서있는 자세로 전후 및 측면 방사선 촬영을 수행하여 요추 기형과 척추 결석을 확인하십시오. 환자가 심한 기형을 앓고 있으면 척추 융합이 표시됩니다.
- 서있는 위치에서 기능적 방사선 촬영을 수행하십시오. 기능성 라디오그램을 확인하여 척추 이상 움직임을 측정하여 요추 불안정성을 확인한다(도 1A, B).
참고: L5-S1 레벨에서 10° 이상 또는 3mm 이상의 슬립을 나타내는 심각한 불안정성이 있는 경우 L5-S1 융합을 고려해야 합니다. - MRI를 수행하여 신경 압축 부위를 정확하게 평가하십시오.
- 측면 요추 디스크 탈출증(LLDH)의 경우, 코로나 T2 가중 이미지를 촬영하여 허리 디스크의 위치를 확인합니다(그림 1C-E).
그림 1: 수술 전 라디오그램 및 MRI. (A) 측방향 확장 방사선 촬영, (B) 측방향 굴곡 방사선 촬영, (C) Parasagittal T2 가중 MRI 이미지, (D) 코로나 T2 가중 MRI 이미지, (E) L5-S1에서의 축방향 T2 가중 MR 영상. 화살표는 FLDH를 나타냅니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
4. 컴퓨터 단층 촬영 (CT) 및 MRI-CT 융합 영상의 평가
- CT를 수행하여 디스크에 의해 석회화 된 디스크 (그림 2A, D) 또는 foraminal osteophyte (그림 2B, C)가 없는지 확인하십시오.
- MRI-CT 융합 이미지를 촬영하여 허리 디스크의 정확한 3D 위치를 파악합니다(그림 3).
그림 2: 수술 전 CT. (A,B) 파라시상 재건 CT, (C) 코로나 재건 CT, (D) L5-S1에서의 축방향 CT. 흰색 화살표는 석회화된 FLDH를 나타냅니다. 검은 색 화살표는 osteophyte를 보여줍니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 3: CT MRI 융합 이미지 . (A) 후방보기, (B) 후측도. 흰색 화살표는 FLDH를 나타냅니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
5. 환자 포지셔닝 및 신경 모니터링 (NM)
- 환자에게 전신 마취를 제공하십시오.
- 그런 다음 환자를 탄소 테이블 위의 경향이있는 위치에 놓습니다.
- 환자의 눈이 특수 얼굴 커버로 압축되지 않았는지 확인하십시오. 환자의 복부를 압축하지 않도록 보강 위치에주의를 기울이십시오.
- 척수 무결성을 평가하고 중요한 신경 경로에 대한 잠재적 피해에 대한 경고를 제공하는 다중 모드 수술 중 모니터링 시스템을 사용하여 신경 모니터링을 수행합니다(그림 4A). 경두개 운동 유발 전위 (MEPs)는 운동 피질에서 자극을 생성합니다.
- 기록 전극을 사용하여 미리 결정된 주변 상지 및 하지근 그룹 부위에서 신호를 측정합니다.
참고 : 신경 모니터링을 사용하면 신경 감압도 이것으로 확인됩니다. 신경질화된 신경이 적절하게 압축해제되는 근육의 경우, MCV의 진폭은 일반적으로 증가한다.
- 기록 전극을 사용하여 미리 결정된 주변 상지 및 하지근 그룹 부위에서 신호를 측정합니다.
6. 수술 중 CT 스캔 및 척추 내비게이션
- 네비게이션 기준 프레임(RF)을 스핀 프로세스 또는 sacroiliac 관절에 경피적으로 배치합니다. 모바일 CT 스캐너로 수술 중 CT 스캔 이미지를 가져옵니다(그림 4B).
- CT 3D 이미지를 케이블을 사용하여 내비게이션 시스템으로 자동으로 전송합니다(그림 4C).
그림 4: 신경 모니터링, O-암 및 탐색. (A) 신경 모니터링, (B) O-arm, (C) 네비게이션. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
7. 네비게이션 장비 등록
- 팁을 RF 구멍에 수동으로 탭하여 탐색된 포인터, 디나레이터 및 고속 버를 등록합니다. 그런 다음 뼈 표면을 만져서 정확도 검사를 수행하십시오.
8. 절개 및 근육 해부
- 탐색 포인터를 사용하여 포인터 팁에서 50-60mm 확장 이미지로 L5-S1 포라미널 레벨의 위치를 확인하고 피부 절개에 대한 진입점을 표시합니다(그림 5A).
- 약 2cm 세로 피부 절개를 한 다음 근육 섬유를 따라 피하 조직, 요추 장골 늑골 및 다발성 근육을 해부하십시오.
- 네비게이션 시스템을 사용하여 L5 횡단 공정의 베이스에 네비게이션된 첫 번째 딜레이터를 도킹합니다(그림 5B). 그런 다음 순차 확장기 (5.3 mm, 9.4 mm)를 삽입하십시오.
- 최종 튜브(14mm)를 삽입하고 유연한 암 어셈블리에 단단히 고정합니다(그림 5C). 내시경 검사를 통해 내비게이션 시스템과 해부학으로 튜브의 위치를 확인하십시오.
그림 5: 피부 절개 및 순차적 확장 . (A) 네비게이션 포인터, (B) 네비게이션 모니터, (C) 관형 리트랙터. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
9. 탐색 된 고속 버로 뼈 절제술
- 탐색된 프로브로 레벨을 확인합니다. 탐색 모니터에서 탐색된 포인터로 L5-S1 레벨을 확인합니다.
- 횡단 공정의 하부 베이스와 패싯 조인트의 측면 부분에 있는 뼈를 탐색된 고속 버 또는 기존의 고속 버로 제거합니다(그림 6).
참고 : 추가 수술 단계는 디스크 탈출증 또는 운하 협착증에 따라 계획됩니다. - 운하 협착증의 경우, 신경 뿌리를 완전히 압축하는 뼈 요소를 제거하십시오.
주의: 내비게이션 장비를 사용하기 전에 외과의는 때때로 기준 프레임이 이동되기 때문에 내비게이션의 정확성을 확인해야 합니다.
그림 6: 고속 버 탐색(A,B): 수술 중 이미지, (B): 고속 버 탐색. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
10. 내시경 디스크 절제술
- LLDH의 경우, L5 신경 뿌리를 확인하고 신경 수축기에 의해 두개골로 후퇴하십시오. 그런 다음 뇌하수체 포셉을 사용하여 디스크 조각을 조심스럽게 제거하십시오.
- LFS의 경우, 네비게이션 안내에 따라 탐색된 고속 버를 사용하여 L5 포라멘을 넓힙니다.
- 뇌하수체 포셉과 케리슨 롱거로 모든 압축 연조직과 뼈 요소를 제거하십시오. L5 뿌리는 주변 신경망 지방과 혈관으로 확인합니다(그림 7).
도 7: 신경 뿌리 감압. (A) 내시경 이미지; L5 루트를 식별하고 압축을 푸는 단계(흰색 화살표); 추간 포라멘은 항해 된 버의 도움으로 osteophytes를 파묻음으로써 넓어집니다. (b) 네비게이션 모니터; 수술 중에 외과의는 수술 분야, 수술 중 신경 모니터링, 수술 내 탐색 및 현미경 내시경 보기의 네 가지 정보를 동시에 나타내는 하나의 모니터를 볼 수 있습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
11. 피부 폐쇄
- 이물질을 제거하기 위해 식염수로 관개 한 후, 상처 흡입 튜브를 L5-S1에 놓습니다.
- 그런 다음 흡수 가능한 봉합사로 피부를 닫으십시오.
- 수술 후 48 시간 후에 배수구를 제거하십시오.
참고: 수술 후 이미지는 그림 8에 나와 있습니다.
그림 8: 수술 후 이미지. (A) L5-S1에서의 축방향 CT 이미지, (B) Parasagittal 재구성 CT, (C) L5-S1에서의 축방향 T2 가중 MR 이미징. 흰색 화살표는 감압 영역을 나타냅니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
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Representative Results
여덟 가지 사례 (네 명의 남성, 네 명의 여성)가이 새로운 기술을 사용하여 수술을 받았습니다. 평균 연령은 72.0 세였으며 평균 추적 관찰 기간은 1.5 세였습니다. L5 / S1 foraminal 협착증 환자는 5 명, L5 / S foraminal disc herniation 환자는 두 명, L3 / 4 foraminal disc herniation을 앓고있는 환자는 1 명이었습니다. 우리는 C 팔없이 모든 수술을 수행 할 수 있습니다. 평균 수술 시간 및 혈액 손실은 각각 18 mL± 143 분 및 134 ± 18 분이었다.
일본 정형외과 협회(JOA) 점수(요통 평가)8 를 사용하여 얻은 평균 회복 백분율은 72.3%(57%-88%)였다. 다리 통증에 대한 시각적 아날로그 스케일 (VAS)은 평균 63mm에서 12mm로 감소했습니다. 수술 합병증은 없었다. 환자 중 누구도 잔여 통증으로 인해 개정 수술이 필요하지 않았습니다 (표 1).
| 남자 | 4 |
| 여자 | 4 |
| 나이 (년) | 43-82(평균 72.0) |
| 수술 시간(분) | 143 +/- 14 |
| 수술 중 혈액 손실 (mL) | 134 +/- 18 |
| 조아 회수율(%) | 57-88(평균 72.8) |
| 복잡 | 아니요 |
표 1: L5-S1에서의 네비게이션 감압의 대표적인 결과.
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Discussion
L5 방사상 증상은 주로 L4-L5 디스크 탈출증 또는 협착증으로 인해 발생합니다. 이러한 증상은 L5 요추 포라미날 협착증 또는 L5-S1 측방 요추 디스크 탈장 (LLDH)9로 인해 발생할 수도 있습니다. 모든 증상이있는 요추 디스크 탈출증 중 L5-S1 FLDH는 약 3 % 10을 차지합니다. L5-S1 포라미날 병변의 경우, 후방성 또는 경포라미날 접근법이 권장됩니다. 이 접근법에는 현미경, 내시경이있는 튜브 및 완전 내시경 접근법과 같은 세 가지 주요 기술이 있습니다. 튜브를 이용한 미세내시경 요추 절제술 (MED)은 1997 년 Foley에 의해 소개되었습니다11. 이 MED 시스템은 작은 내시경이있는 16mm 또는 18mm 튜브를 사용합니다. 최근에, 척추 항법은 첨단 기술(12)로 인해 더욱 대중화되고 있다. 그러나, 척추 내비게이션은 내비게이션 모니터에서 뼈 구조가 쉽게 인식되기 때문에 척추 융합(13 )에 주로 적용되고 있다.
요추관 협착증에 대한 내시경 보조 감압은 2007년 14 년에 처음보고되었습니다. 이 기술로 중앙 운하 협착증은 25 ° 각도의 범위를 가진 일방적 인 접근법을 통해 압축이 풀렸다. 측방 요추 디스크 탈장은 또한 내시경 보조 개방 제거(15)로 치료되었다. 그러나 C-arm은 이러한 기술을 사용하여 정확한 위치에 접근해야합니다.
LLDH에 대한 현미경 감압 기술을 사용하면 피부 절개가 비교적 길며 포라미날 디스크 탈출증은 적절한 각도 범위가 없기 때문에 제거하기가 어렵습니다. 현미경의 이미지 품질은 매우 명확하지만 내시경 절차와 비교하여 수술기구가 수술 분야를 방해 할 수 있습니다. 패싯 관절의 현저한 제거는 수술 후 척추 불안정을 야기할 수 있고, 퇴행(16)의 속도를 더욱 가속화시킬 수 있다. 반대로, 불안정을 방지하기 위해 뼈 제거를 제한하는 것은 부적절한 신경 뿌리 감압으로 끝날 수 있습니다. 그 중에서도, L5-S1 포라멘에 대한 완전 내시경 경포라미날 접근법은 최소 침습성 때문에 이러한 병변에 대한 최상의 옵션 중 하나입니다6. 그러나, 이 기술은 가파른 학습 곡선을 가지며, 네비게이션은 이용가능하지 않으며, 높은 장골 크레스트는 트랜스포라미날 접근법(17)을 교란시킬 수 있다.
우리의 새로운 기술로, O-arm 네비게이션은 최소 침습 외과 의사에게 3D 이미지 안내를 제공하므로 뼈 요소를 정확하게 제거하는 데 도움이됩니다. 최소 패싯 절제술은 추가적인 수술 후 척추 불안정을 피한다2. 특히, 네비게이션 버의 사용은 뼈 박차를 절제하는 동안 실시간 동적 피드백을 돕습니다. 또 다른 장점은이 새로운 기술이 내비게이션 안내하에 만 수행되므로 수술 중에 C-arm을 사용할 필요가 없다는 것입니다. 우리는 작은 시야각 (FOV)과 저해상도 모드를 사용하므로 하나의 CT 스캔 시간이 30 초 미만입니다. O-arm 3D 스캔의 초당 방사선은 형광 검사의 네 배이므로 하나의 O-arm 스캔은 방사선 측정 (12)에 따른 약 1.5 분의 형광 검사와 같습니다.
우리의 새로운 기술에는 몇 가지 중요한 단계가 있습니다. 첫째, 첫 번째 탐색 된 디나터는 비교적 작은 직경을 가지고 있기 때문에 너무 깊게 삽입해서는 안되며 L5 신경 뿌리를 손상시킬 수 있습니다. 둘째, 환자가 심한 증상이있는 경우 L5-S1 포라미날 영역이 매우 좁아야합니다. 따라서 허리 디스크 재료를 제거하기 전에 적절한 뼈 절제술이 필요합니다. 마지막으로, 프로토콜 내에서 가장 중요한 단계는 탐색 포인터를 자주 사용하여 너무 많은 뼈 절제술을 제거하지 않도록 위치를 확인하는 것입니다. 수술 중 탐색 정확도가 저하될 우려가 있는 경우 다른 O-arm 스캔을 수행해야 합니다.
이 기술의 일부 수정을 사용할 수 있습니다. 긴 탐색 포인터와 탐색 된 고속 버가 만들어지면 완전 내시경 감압을 수행 할 수도 있습니다. 자궁 경부 디스크 탈장의 경우, 관형 리트랙터 및 네비게이션이있는 키홀 foraminotomy는 매우 유용한 기술입니다. 이 기술을 통해 저자들은 C-arm 프리 네비게이션 경피 척추 생검13을 수행했습니다.
절차에는 몇 가지 제한 사항이 있습니다. 요추 디스크의 내측 삼분의 일의 탈장 / 협착증은 범위가 대상 영역에 도달 할 수 없기 때문에이 기술에 대한 상대적 금기 사항입니다. 또 다른 한계는 네비게이션 기준 프레임의 적용을 위한 추가적인 찌르기 절개이다. 네비게이션의 정확도는 기준 프레임의 움직임으로 인해 손상 될 수 있습니다. 이러한 상황에서 새로운 스캔이 필요할 수 있습니다.
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Disclosures
저자는 이해 상충이 없다고 선언합니다.
Acknowledgments
이 연구는 오카야마 척추 그룹에 의해 지원되었다.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 1488 HD 3-Chip camera system | Stryker | 1000902487 | |
| 16mm Endoscope Attachment, Sterile | Medtronic | 9560160 | |
| 18mm Endoscope Attachment, Sterile | Medtronic | 9560180 | |
| 4K 32" surgical display | Stryker | 0240-031-050 | |
| Adjustable hinged operating carbon table | Mizuho OSI | 6988A-PV-ACP | OSI Axis Jackson table |
| L10 AIM light source | Stryker | 1000902487 | |
| METRx MED System Endoscope, Long | Medtronic | 9560102 | |
| METRx MED System Reusable Endoscope | Medtronic | 9560101 | Metrx |
| METRx MED System Reusable Endoscope | Medtronic | 9560101 M | |
| METRx MED System Reusable Endoscope, Long | Medtronic | 9560102 | |
| Navigated high speed bur | Medtronic | EM200N | Stelth |
| Navigated passive pointer | Medtronic | 960-559 | |
| NIM Eclipse system | Medtronic | ECLC | Neuromonitouring |
| O-arm | Medtronic | 224ABBZX00042000 | Intraoperative CT |
| Stealth station navigation system Spine 7R | Medtronic | 9733990 | Navigation |
| Surgical Carts | Stryker | F-NSK-006-00 | |
| Tubular Retractor, 16mm | Medtronic | 955-524 | |
| Tubular Retractor, 16mm, Long | Medtronic | 9560216 | |
| Tubular Retractor, 18mm | Medtronic | 9560118 | |
| Tubular Retractor, 18mm, Long | Medtronic | 9560218 |
References
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