Summary
Burada O-kol navigasyonu altında lomber foraminal darlık ve lateral disk herniasyonu için C-kolsuz transtübüler posterolateral dekompresyonun yeni bir tekniği sunulmuştur.
Abstract
Radyasyon tehlikesini azaltmak için BT tabanlı navigasyon altında C-kolsuz transtübüler L5 sinir dekompresyonu için yeni bir teknik sunuyoruz. Bu işlem genel anestezi ve nöromonitörizasyon altında gerçekleştirilir. Hasta ameliyat karbon tablası üzerinde yüzüstü pozisyona yerleştirilir. Bir navigasyon referans çerçevesi, kontralateral sakroiliak eklem veya spinöz prosese perkütan olarak yerleştirilir. Daha sonra BT tarama görüntüleri elde edilir. Cihaz kaydından sonra, L5-S1 foraminal seviyesi navigasyonlu bir prob ile doğrulanır ve giriş noktası işaretlenir. Yaklaşık 2 cm'lik bir deri kesisi kullanılarak deri altı doku ve kaslar diseke edilir. Navigasyonlu ilk dilatör, L5-S1 Kambin üçgenine yöneliktir ve sıralı dilatasyon gerçekleştirilir. 18 mm'lik tüp kullanılır ve çerçeveye sabitlenir. Kambin üçgeninin etrafındaki kemik, gezginli bir çapak ile çıkarılır. Yanal disk herniasyonu için, L5 sinir kökü tanımlanır ve geri çekilir ve disk parçası çıkarılır. Navigasyon rehberliğinde tübüler endoskopik dekompresyon etkili bir işlemdir. Cerrah veya ameliyathane personeli için radyasyon tehlikesi yoktur.
Introduction
L5-S1 düzeyinde lomber foraminal stenoz (LFS) ve lomber lateral disk herniasyonu (LLDH) tanı ve ameliyatları, omurga cerrahları için bu seviyenin kendine özgü yapısı nedeniyle zordur1. İliak tepe, geniş L5 enine süreç (TP), sakral ala ve L5 TP arasındaki küçük boşluk ve osteofitler çalışma penceresini çok dar hale getirir2. Kemikli rezeksiyon yeterli değilse, L5 sinir köküne yetersiz dekompresyon artık semptomlara yol açabilir. Masif kemik çıkarılması postoperatif instabiliteye neden olur. Bu sorunlar cerrahların foraminal/ekstraforaminal L5 kök dekompresyonu ile yetkinliklerini sınırlar. Birçok rapor, L5 sinir kökü 3,4'ü açmak için bu alandaki mikroskobik veya endoskopik prosedürler gibi minimal invaziv omurga ameliyatlarıyla iyi sonuçlar göstermiştir. Son zamanlarda, L5 kökünün foraminal dekompresyonu için navigasyon kullanımı iyi cerrahi sonuçlarla bildirilmiştir5.
Tam endoskopik diskektomi, lateral lomber disk herniasyonunun giderilmesinde popüler hale gelmektedir6. Ayrıca, navigasyon ile birlikte mikroendoskopik prosedürler, cerrahın L5 kökünü hassasbir şekilde açmasına yardımcı olabilir 2. Genellikle bu teknikler intraoperatif C-kol kullanımını gerektirir. Bu yöntemin amacı, L5 kökünü C-kolu olmadan minimum kemikli rezeksiyonla tam olarak açmaktır.
Bu tekniğin endikasyonları ekstraforaminal lomber disk herniasyonu ve foraminal lomber diskin lateral yarısında fıtıklaşma/darlıktır. Kontrendikasyonlar foraminal lomber diskin medial üçte birinin herniasyonu/darlığıdır, çünkü kapsam hedeflenen bölgeye ulaşamaz2.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Bu çalışma Okayama Rosai Hastanesi etik kurulu tarafından onaylanmıştır (No. 305).
1. Hasta öyküsü alma
- Hastanın şiddetli siyatiklere neden olan fıtıklaşmış bir diske sahip olduğundan emin olun. Genellikle, hastanın bazı prodromal bel ağrısı öyküsü olacaktır. Semptomlarını bir travma atağı ile ilişkilendirebilirler.
- Hastadan, yeri de dahil olmak üzere yayılan bacak ağrısını tanımlamasını isteyin. Ayrıca, LFS veya LLDH'den şüphelenildiğinde onları daha iyi veya daha kötü hale getiren faaliyetleri de sorun.
2. Fizik muayene
- Sinir seviyesini belirlemek için, bacakta his kaybı ve zayıflık belirtileri olup olmadığını kontrol edin.
- Hastadan öne ve arkaya eğilmesini isteyerek bir dizi lomber hareket testi yapın.
- Öne eğilme yapıldığında bel fıtığı olan hastada bel ağrısının indüklenip indüklenmediğini kontrol edin.
- Hastanın bacağını sırtüstü pozisyonda yükseltin. Siyatik nedeniyle yatak ile bacak arasındaki açı 70 ° 'den azsa, bu hastanın fıtıklaşmış bir diske sahip olduğuna dair güçlü bir öneridir, bu da düz bacak kaldırma (SLR) testinin pozitif olduğu anlamına gelir.
NOT: SLR testi, lomber kanal darlığı (SLR-) ve lomber disk herniasyonu (SLR+) arasında ayrım yapmak için çok yararlıdır.
- Derin tendon refleksi uygulayın ve hastadaki kas zayıflığını kontrol edin.
- Kemp testi7'yi gerçekleştirin. Hastanın karşı iliumunu test edilen taraftan bir elinizle ayakta dururken sabitleyin. Diğer elinizle hastanın omzunu tutun ve hastayı uzatmaya, ipsilateral yana eğilmeye ve dönmeye yönlendirin.
NOT: LFS, lomber ekstansiyonun neden olduğu foraminal daralma ile alevlenme ile karakterizedir (Kemp işareti)7. Kemp testi pozitifse, disk herniasyonu veya darlığı ile foraminal sinir sıkışması muhtemeldir.
3. Radyogramların (XP) ve manyetik rezonans görüntülemenin (MRG) değerlendirilmesi
- Lomber deformiteyi ve spondilolistezi kontrol etmek için anteroposterior ve lateral radyografi yapın. Hastada ciddi deformite varsa spinal füzyon endikedir.
- Fonksiyonel radyografiyi ayakta durma pozisyonunda gerçekleştirin. Vertebral anormal hareketi ölçerek lomber instabiliteyi doğrulamak için fonksiyonel radyogramları kontrol edin (Şekil 1A, B).
NOT: L5-S1 seviyesinde 10°'den fazla veya 3 mm'den fazla kaymaya işaret eden ciddi instabilite varsa, L5-S1 füzyonu düşünülmelidir. - Sinir sıkışma bölgesini doğru bir şekilde değerlendirmek için MRG yapın.
- Lateral lomber disk herniasyonu (LLDH) için, fıtıklaşmış diskin yerini belirlemek için koronal T2 ağırlıklı bir görüntü alın (Şekil 1C-E).
Şekil 1: Preoperatif radyogramlar ve MRG. (A) Lateral ekstansiyon radyogramı, (B) Lateral fleksiyon radyogramı, (C) Parasagittal T2 ağırlıklı MRG görüntüsü, (D) Koronal T2 ağırlıklı MRG görüntüsü, (E) L5-S1'de Aksiyel T2 ağırlıklı MR görüntüleme. Ok FLDH'yi gösterir. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
4. Bilgisayarlı tomografi (BT) ve MRG-BT füzyon görüntülerinin değerlendirilmesi
- Diskin yanında kalsifiye disk (Şekil 2A, D) veya foraminal osteofit (Şekil 2B, C) olup olmadığını kontrol etmek için BT yapın.
- Fıtıklaşmış diskin tam 3D konumunu anlamak için bir MRI-BT füzyon görüntüsü alın (Şekil 3).
Şekil 2: Preoperatif BT (A,B) Parasagital rekonstrüksiyon BT, (C) Koronal rekonstrüksiyon BT, (D) L5-S1'de Aksiyel BT. Beyaz oklar kalsifiye FLDH'yi gösterir; siyah bir ok bir osteofit gösterir. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 3: BT MRG füzyon görüntüleri . (A) Arka görünüm, (B) Posterolateral görünüm. Beyaz ok FLDH'yi gösterir. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
5. Hasta konumlandırma ve nöromonitörizasyon (NM)
- Hastaya genel anestezi sağlayın.
- Ardından, hastayı bir karbon masa üzerinde eğilimli bir konuma getirin.
- Hastanın gözlerinin özel bir yüz örtüsü ile sıkıştırılmadığından emin olun. Hastanın karnını sıkıştırmamak için destek pozisyonuna dikkat edin.
- Omurilik bütünlüğünü değerlendiren ve kritik nöral yollara potansiyel zarar konusunda bir uyarı sağlayan çok modaliteli bir intraoperatif izleme sistemi kullanarak nöromonitörizasyon yapın (Şekil 4A). Transkraniyal motor uyarılmış potansiyeller (MEP'ler) motor kortekste bir uyaran üretir.
- Önceden belirlenmiş periferik üst ve alt ekstremite kas grubu bölgelerindeki sinyalleri ölçmek için kayıt elektrotlarını kullanın.
NOT: Nöromonitörizasyon kullanılıyorsa, sinir dekompresyonu da bununla doğrulanır. İnnerve sinirin yeterince sıkıştırıldığı bir kas için, MCV'nin genliği genellikle artar.
- Önceden belirlenmiş periferik üst ve alt ekstremite kas grubu bölgelerindeki sinyalleri ölçmek için kayıt elektrotlarını kullanın.
6. İntraoperatif BT taraması ve spinal navigasyon
- Dikenli prosese veya sakroiliak ekleme perkütan olarak bir navigasyon referans çerçevesi (RF) yerleştirin. Mobil BT tarayıcısı ile intraoperatif BT tarama görüntüleri elde edin (Şekil 4B).
- CT 3D görüntülerini bir kablo kullanarak navigasyon sistemine otomatik olarak aktarın (Şekil 4C).
Şekil 4: Nöromonitörizasyon, O-kol ve navigasyon. (A) Nöromonitörizasyon, (B) O-kol, (C) Navigasyon. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
7. Navigasyonlu enstrüman kaydı
- Uçtan RF deliğine manuel olarak dokunarak yönlendirilen işaretçiyi, bölücüyü ve yüksek hızlı çapağı kaydedin. Ardından, kemikli yüzeye dokunarak doğruluk kontrolünü gerçekleştirin.
8. Kesi ve kas diseksiyonu
- Gezginli bir işaretçi yardımıyla, L5-S1 foraminal seviyesinin konumunu, işaretçi ucundan 50-60 mm uzatılmış bir görüntü ile onaylayın ve cilt kesisi için giriş noktasını işaretleyin (Şekil 5A).
- Yaklaşık 2 cm uzunlamasına bir cilt kesisi yapın ve daha sonra kas lifleri boyunca deri altı dokusunu, lomber iliokostalis ve multifidus kasını disseke edin.
- Navigasyonlu ilk dilatör, bir navigasyon sistemi kullanarak L5 enine işlemin tabanına yerleştirin (Şekil 5B). Ardından, sıralı dilatörleri (5,3 mm, 9,4 mm) takın.
- Son boruyu (14 mm) takın ve esnek kol tertibatına sıkıca sabitleyin (Şekil 5C). Bir navigasyon sistemi ile tüpün konumunu ve anatomiyi endoskopi ile onaylayın.
Şekil 5: Cilt insizyonu ve sıralı genişleme . (A) Navigasyonlu işaretçi, (B) Navigasyon monitörü, (C) Boru şeklindeki retraktör. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
9. Navigasyonlu yüksek hızlı çapak ile kemik rezeksiyonu
- Gezilen prob ile seviyeyi kontrol edin. L5-S1 düzeyini, navigasyon monitöründe gezici bir işaretçiyle kontrol edin.
- Enine işlemin alt tabanındaki kemiği ve faset ekleminin yanal kısmını, gezginli bir yüksek hızlı çapak veya geleneksel yüksek hızlı çapak ile çıkarın (Şekil 6).
NOT: Disk herniasyonu veya kanal darlığına göre daha ileri cerrahi adımlar planlanır. - Kanal darlığı durumunda, sinir kökünü sıkıştıran kemikli elemanı tamamen çıkarın.
DİKKAT: Navigasyonlu aletleri kullanmadan önce, cerrah navigasyonun doğruluğunu kontrol etmelidir, çünkü bazen referans çerçevesi hareket ettirilir.
Şekil 6: Navigasyonlu yüksek hızlı çapak (A,B): İntraoperatif görüntü, (B): Navigasyonlu yüksek hızlı çapak. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
10. Endoskopik disk rezeksiyonu
- LLDH için, L5 sinir kökünü tanımlayın ve bir sinir retraktörü ile kraniyal olarak geri çekin. Ardından, hipofiz forsepslerini kullanarak disk parçasını dikkatlice çıkarın.
- LFS durumunda, navigasyon rehberliği altında navigasyonlu yüksek hızlı bir çapak kullanarak L5 foramenini genişletin.
- Her sıkıştırıcı yumuşak dokuyu ve kemikli elemanı hipofiz forseps ve Kerrison rongeurları ile çıkarın. L5 kökünü çevreleyen perinöral yağ ve damarlarla tanımlayın (Şekil 7).
Şekil 7: Sinir kökü dekompresyonu. (A) Endoskop görüntüsü; L5 kökünü tanımlamak ve sıkıştırmak (beyaz ok); intervertebral foramen, osteofitlerin gezici bir çapak yardımıyla çapaklanması ile genişletilir. (B) Navigasyon monitörü; Ameliyat sırasında, cerrahlar aynı anda dört bilgi parçasını gösteren bir monitörü görüntüleyebilirler: cerrahi alan, intraoperatif nöromonitörizasyon, intraoperatif navigasyon ve mikroskop görünümü. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
11. Cilt kapatma
- Enkazı gidermek için tuzlu suyla sulamadan sonra, L5-S1'e bir yara emme tüpü yerleştirin.
- Ardından, cildi emilebilir bir dikişle kapatın.
- Postoperatif olarak, 48 saat sonra dreni çıkarın.
NOT: Postoperatif görüntüler Şekil 8'de gösterilmiştir.
Şekil 8: Postoperatif görüntüler . (A) L5-S1'de aksiyel BT görüntüleme, (B) Parasagital rekonstrüksiyon BT, (C) L5-S1'de Aksiyel T2 ağırlıklı MR görüntüleme. Beyaz oklar dekompresyon alanını gösterir. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Sekiz olgu (dört erkek, dört kadın) bu yeni teknik kullanılarak ameliyat edildi. Ortalama yaş 72.0, ortalama takip süresi 1.5 yıldı. L5/S1 foraminal darlığı olan beş hasta, L5/S foraminal disk herniasyonu olan iki hasta ve L3/4 foraminal disk herniasyonu olan bir hasta vardı. Tüm ameliyatları C kolu olmadan da yapabildik. Ortalama cerrahi süre ve kan kaybı sırasıyla 143 dakika ± 14 dakika ve 134 ± 18 mL idi.
Japon ortopedik birliği (JOA) skoru (sırt ağrısı değerlendirmesi)8 kullanılarak elde edilen ortalama iyileşme yüzdesi %72.3 (%57-%88) idi. Bacak ağrısı için görsel analog skala (VAS) ortalama 63 mm'den 12 mm'ye düşürüldü. Cerrahi komplikasyon gelişmedi. Hastaların hiçbirinde rezidüel ağrı nedeniyle revizyon cerrahisine gerek yoktu (Tablo 1).
| Adam | 4 |
| Kadın | 4 |
| Yaş (yıl) | 43-82 (ortalama 72,0) |
| Ameliyat süresi (dk) | 143 +/- 14 |
| İntraoperatif kan kaybı (mL) | 134 +/- 18 |
| JOA kurtarma (%) | 57-88 (ortalama 72,8) |
| Komplikasyon | Hayır |
Tablo 1: L5-S1'de navigasyonel dekompresyonun temsili sonuçları.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
L5 radiküler semptomları esas olarak L4-L5 disk herniasyonu veya darlığından kaynaklanır. Bu semptomlar L5 lomber foraminal darlığı veya L5-S1 lateral lomber disk herniasyonu (LLDH)9 nedeniyle de ortaya çıkabilir. Tüm semptomatik bel fıtığı olgularının yaklaşık %3'ünü L5-S1 FLDH oluşturmaktadır10. L5-S1 foraminal lezyonlar için posterolateral veya transforaminal yaklaşım önerilir. Bu yaklaşım için mikroskobik, endoskopik tüp ve tam endoskopik yaklaşımlar gibi üç ana teknik vardır. Tüplü mikroendoskopik lomber diskektomi (MED) 1997 yılında Foley tarafından tanıtıldı11. Bu MED sistemi, küçük bir endoskopla 16 mm veya 18 mm'lik bir tüp kullanır. Son zamanlarda, spinal navigasyon ileri teknoloji nedeniyle daha popüler hale gelmiştir12. Bununla birlikte, spinal navigasyon esas olarak spinal füzyon13 için uygulanmıştır, çünkü kemikli yapı navigasyon monitöründe kolayca tanınmaktadır.
Lomber kanal darlığı için endoskopik yardımlı dekompresyon ilk olarak 2007 yılında bildirilmiştir14. Bu teknikle santral kanal darlığı 25° açılı skopla tek taraflı yaklaşımla dekompre edildi. Lateral lomber disk herniasyonu da endoskopik yardımlı açık çıkarma ile tedavi edildi15. Ancak bu tekniklerle kesin yere yaklaşmak için C-kolu zorunludur.
LLDH için mikroskobik dekompresyon tekniği ile cilt insizyonu nispeten uzundur ve foraminal disk herniasyonunun çıkarılması zordur çünkü yeterli açı kapsamına sahip değildir. Mikroskopun görüntü kalitesi çok nettir, ancak aletler endoskopik işleme kıyasla cerrahi alanı rahatsız edebilir. Faset ekleminin belirgin şekilde çıkarılması postoperatif spinal instabiliteye yol açabilir ve dejenerasyon oranını daha da hızlandırabilir16. Aksine, instabiliteyi önlemek için kemiklerin çıkarılmasının sınırlandırılması, yetersiz sinir kökü dekompresyonuna neden olabilir. Bunlar arasında, L5-S1 foramenine tam endoskopik transforaminal yaklaşım, minimal invazivliği nedeniyle bu lezyonlar için en iyi seçeneklerden biridir6. Bununla birlikte, bu tekniğin dik bir öğrenme eğrisi vardır, navigasyon mevcut değildir ve yüksek iliak bir tepe transforaminal yaklaşımı bozabilir17.
Yeni tekniğimizle, O-kol navigasyonu minimal invaziv cerrahlara 3D görüntü rehberliği sağlar ve böylece kemik elemanlarının doğru bir şekilde çıkarılmasına yardımcı olur. Minimum faset rezeksiyonu postoperatif spinal instabiliteyi önler2. Spesifik olarak, gezginli çapağın kullanımı, kemikli mahmuzunun rezeksiyonu sırasında gerçek zamanlı dinamik geri bildirime yardımcı olur. Diğer bir avantajı ise bu yeni tekniğin sadece navigasyon rehberliğinde gerçekleştirilmesidir, bu nedenle ameliyat sırasında C-kolu kullanmaya gerek yoktur. Küçük bir görüş alanı (FOV) ve düşük çözünürlüklü mod kullanıyoruz, bu nedenle bir BT tarama süresi 30 saniyeden az. Bir O-kol 3D taramasının saniyedeki radyasyonu, floroskopinin dört katıdır, bu nedenle bir O-kol taraması, radyasyon ölçümü12'ye göre yaklaşık 1,5 dakikalık floroskopiye eşdeğerdir.
Yeni tekniğimizde birkaç kritik adım var. İlk olarak, ilk navigasyonlu dilater çok derine yerleştirilmemelidir, çünkü nispeten küçük bir çapa sahiptir ve bu nedenle L5 sinir köküne zarar verebilir. İkincisi, hastanın şiddetli semptomları varsa, L5-S1 foraminal alanı çok dar olmalıdır. Bu nedenle, fıtıklaşmış disk materyallerini çıkarmadan önce yeterli kemik rezeksiyonu gereklidir. Son olarak, protokoldeki en önemli adım, çok fazla kemikli rezeksiyonu kaldırmamak için konumu kontrol etmek için navigasyonlu bir işaretçinin sık sık kullanılması gerektiğidir. Ameliyat sırasında navigasyon doğruluğunun tehlikeye girdiğine dair bir endişe varsa, başka bir O-kol taraması yapılmalıdır.
Bu tekniğin bazı modifikasyonları mevcuttur. Tam endoskopik dekompresyon, uzun navigasyonlu bir işaretçi ve navigasyonlu yüksek hızlı bir çapak yapılırsa da gerçekleştirilebilir. Servikal disk herniasyonu için, boru şeklindeki bir retraktör ve navigasyon ile anahtar deliği foraminotomi çok yararlı bir tekniktir. Bu teknikle yazarlar C-kolsuz navigasyonlu perkütan vertebral biyopsi13 gerçekleştirmişlerdir.
Prosedürün birkaç sınırlaması vardır. Lomber diskin medial üçte birinin fıtıklaşması/darlığı bu teknik için göreceli kontrendikasyonlardır, çünkü kapsam hedeflenen bölgeye ulaşamaz. Diğer bir sınırlama, navigasyon referans çerçevesinin uygulanması için ek bıçak kesisidir. Referans çerçevesinin hareketi nedeniyle navigasyonun doğruluğu tehlikeye girebilir; Böyle bir durumda yeni bir taramaya ihtiyaç duyulabilir.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Yazarlar çıkar çatışması olmadığını beyan ederler.
Acknowledgments
Bu çalışma Okayama Spine Group tarafından desteklenmiştir.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 1488 HD 3-Chip camera system | Stryker | 1000902487 | |
| 16mm Endoscope Attachment, Sterile | Medtronic | 9560160 | |
| 18mm Endoscope Attachment, Sterile | Medtronic | 9560180 | |
| 4K 32" surgical display | Stryker | 0240-031-050 | |
| Adjustable hinged operating carbon table | Mizuho OSI | 6988A-PV-ACP | OSI Axis Jackson table |
| L10 AIM light source | Stryker | 1000902487 | |
| METRx MED System Endoscope, Long | Medtronic | 9560102 | |
| METRx MED System Reusable Endoscope | Medtronic | 9560101 | Metrx |
| METRx MED System Reusable Endoscope | Medtronic | 9560101 M | |
| METRx MED System Reusable Endoscope, Long | Medtronic | 9560102 | |
| Navigated high speed bur | Medtronic | EM200N | Stelth |
| Navigated passive pointer | Medtronic | 960-559 | |
| NIM Eclipse system | Medtronic | ECLC | Neuromonitouring |
| O-arm | Medtronic | 224ABBZX00042000 | Intraoperative CT |
| Stealth station navigation system Spine 7R | Medtronic | 9733990 | Navigation |
| Surgical Carts | Stryker | F-NSK-006-00 | |
| Tubular Retractor, 16mm | Medtronic | 955-524 | |
| Tubular Retractor, 16mm, Long | Medtronic | 9560216 | |
| Tubular Retractor, 18mm | Medtronic | 9560118 | |
| Tubular Retractor, 18mm, Long | Medtronic | 9560218 |
References
- Shawky, A. A., Babic, D., Siam, A. E., Ezzati, A. Extraforaminal microscopic assisted percutaneous nucleotomy for foraminal and extraforaminal lumbar disc herniations. The Spine Journal. 18 (4), 620-625 (2018).
- Mehta, R., et al. Transtubular endoscopic posterolateral decompression of the L5 root under navigation and O-arm: A technical note. Acta Medica Okayama. 75 (5), 637-640 (2021).
- Pirris, S. M., Dhall, S., Mummaneni, P. V., Kanter, A. S. Minimally invasive approach to extraforaminal disc herniations at the lumbosacral junction using an operating microscope: Case series and review of the literature. Neurosurgical Focus. 25 (2), 10 (2008).
- Kotil, K., Akcetin, M., Bilge, T. A minimally invasive transmuscular approach to far-lateral L5-S1 level disc herniations: A prospective study. Journal of Spinal Disorders and Techniques. 20 (2), 132-138 (2007).
- Stavrinou, P., et al. Navigated transtubular extraforaminal decompression of the L5 nerve root at the lumbosacral junction: Clinical data, radiographic features, and outcome analysis. BioMed Research International. 2016, 3487437 (2016).
- Heo, D. H., Sharma, S., Park, C. K. Endoscopic treatment of extraforaminal entrapment of L5 nerve root (far out syndrome) by unilateral biportal endoscopic approach: Technical report and preliminary clinical results. Neurospine. 16 (1), 130-137 (2019).
- Watanabe, K., et al. Clinical outcomes of posterior lumbar interbody fusion for lumbar foraminal stenosis: preoperative diagnosis and surgical strategy. Journal of Spinal Disorders and Techniques. 24 (3), 137-141 (2011).
- Fukui, M., et al. Japanese Orthopaedic Association Back Pain Evaluation Questionnaire. Part 2. Verification of its reliability: The Subcommittee on Low Back Pain and Cervical Myelopathy Evaluation of the Clinical Outcome Committee of the Japanese Orthopaedic Association. Journal of Orthopaedic Science. 12 (6), 526-532 (2007).
- Wiltse, L. L., Guyer, R. D., Spencer, C. W., Glenn, W. V., Porter, I. S. Alar transverse process impingement of the L5 spinal nerve: The far-out syndrome. Spine. 9 (1), 31-41 (1984).
- Haher, T. R., et al. The role of the lumbar facet joints in spinal stability. Identification of alternative paths of loading. Spine. 19 (23), 2667-2670 (1994).
- Foley, K. T., Smith, M. M.
- Tanaka, M., et al. Comparison of navigated expandable vertebral cage with conventional expandable vertebral cage for minimally invasive lumbar/thoracolumbar corpectomy. Medicina. 58 (3), 364 (2022).
- Zhang, W., et al. Accuracy of pedicle screw insertion in posterior scoliosis surgery: A comparison between intraoperative navigation and preoperative navigation techniques. European Spine Journal. 26 (6), 1756-1764 (2017).
- Ikuta, K., et al. Surgical complications of microendoscopic procedures for lumbar spinal stenosis. Minimally Invasive Neurosurgery. 50 (3), 145-149 (2007).
- Frank, E. Endoscopically assisted open removal of laterally herniated lumbar discs. Surgical Neurology. 48 (5), 430-433 (1997).
- Li, Y. Z., et al. Efficacy and safety of percutaneous endoscopic decompression via transforaminal and interlaminar approaches for lumbar spine stenosis: Protocol for a systematic review and meta-analysis. Medicine. 99 (1), 18555 (2020).
- Prod'homme, M., Sans-Merce, M., Pitteloud, N., Damet, J., Lascombes, P. Intraoperative 2D C-arm and 3D O-arm in children: A comparative phantom study. Journal of Children's Orthopaedics. 12 (5), 550-557 (2018).
- Tanaka, M., et al. Percutaneous C-arm free O-arm navigated biopsy for spinal pathologies: A technical note. Diagnostics. 11 (4), 636 (2021).
