Summary
Apresentada aqui é uma nova técnica de descompressão transtubular transtubular livre de braço C para estenose lombar e hérnia de disco lateral sob navegação de braço O.
Abstract
Relatamos uma nova técnica para descompressão do nervo L5 livre de braço C sob navegação baseada em TC para reduzir o risco de radiação. Este procedimento é realizado sob anestesia geral e neuromonitoramento. O paciente é colocado em uma posição propensa em uma mesa de carbono operacional. Um quadro de referência de navegação é colocado percutâneamente no processo de articulação sacroilácnea ou spinous contralateral. Em seguida, são obtidas imagens de tomografia computadorizada. Após o registro do instrumento, o nível foraminal L5-S1 é confirmado com uma sonda navegada, e o ponto de entrada é marcado. Usando uma incisão de pele de aproximadamente 2 cm, o tecido subcutâneo e os músculos são dissecados. O primeiro dilatador navegado é destinado ao triângulo de Kambin L5-S1, e a dilatação sequencial é realizada. O tubo de 18 mm é usado e fixado na estrutura. O osso ao redor do triângulo kambin é removido com uma rebarba navegada. Para hérnia de disco lateral, a raiz nervosa L5 é identificada e retraída, e o fragmento do disco é removido. A descompressão endoscópica tubular guiada pela navegação é um procedimento eficaz. Não há risco de radiação para o cirurgião ou a equipe da sala de cirurgia.
Introduction
O diagnóstico e as cirurgias para estenose lombar (LFS) e hérnia de disco lateral lombar (LLDH) no nível L5-S1 são desafiadores para os cirurgiões da coluna vertebral devido à estrutura únicadeste nível 1. A crista ilíaca, o amplo processo transverso L5 (TP), o pequeno espaço entre a ala sacral e o L5 TP, e osteófitos tornam a janela de operação muito estreita2. Se a ressecção óssea não for suficiente, a descompressão inadequada à raiz nervosa L5 pode levar a sintomas residuais. Remoção óssea maciça causa instabilidade pós-operatória. Essas questões limitam as competências dos cirurgiões com a descompressão da raiz L5 foraminal/extraforaminal. Vários relatos têm mostrado bons resultados com cirurgias minimamente invasivas da coluna vertebral, como procedimentos microscópicos ou endoscópicos nesta área para descomprimir a raiz nervosa L5 3,4. Recentemente, o uso da navegação para descompressão foraminal da raiz L5 tem sido relatado com bons desfechos cirúrgicos5.
A discectomia totalmente endoscópica está se tornando popular para remover hérnia de disco lombar lateral6. Além disso, procedimentos microendoscópicos em combinação com a navegação podem ajudar o cirurgião a descomprimir a raiz L5 com precisão2. Normalmente, essas técnicas requerem uso intraoperatório de braço C. O objetivo deste método é descomprimir a raiz L5 precisamente com ressecção óssea mínima sem um braço C.
As indicações para esta técnica são hérnia de disco lombar extraforaminal e hérnia/estenose da metade lateral do disco lombar foiinal. As contraindicações são hérnia/estenose do disco lombar medial porque o escopo não consegue atingir a área alvo2.
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Protocol
Este estudo foi aprovado pelo comitê de ética do Hospital Okayama Rosai (nº 305).
1. Histórico do paciente
- Certifique-se de que o paciente tenha uma hérnia de disco que cause dor ciática grave. Normalmente, o paciente terá um histórico de alguma dor lombar prodromal. Eles podem correlacionar seus sintomas com um episódio de trauma.
- Peça ao paciente para descrever sua dor irradiando nas pernas, incluindo sua localização. Pergunte também sobre as atividades que o tornam melhor ou pior quando se suspeita de LFS ou LLDH.
2. Exame físico
- Para determinar o nível nervoso, verifique se há sinais da perda de sensação e fraqueza na perna.
- Realize uma série de testes de movimento lombar pedindo ao paciente para se curvar para frente e para trás.
- Verifique a indução de dor lombar no paciente com um disco de hérnia quando a dobra dianteira é feita.
- Eleve a perna do paciente em uma posição supina. Se o ângulo entre a cama e a perna for inferior a 70° devido à ciática, esta é uma forte sugestão de que o paciente tenha uma hérnia de disco, o que significa que o teste de elevação da perna reta (SLR) é positivo.
NOTA: O teste de RS É muito útil para distinguir entre estenose do canal lombar (SLR-) e hérnia de disco lombar (SLR+).
- Faça um reflexo profundo do tendão e verifique a fraqueza muscular no paciente.
- Realize o teste Kemp7. Fixar o ísio oposto do paciente do lado que está sendo testado com uma mão em posição de pé. Pegue o ombro do paciente com a outra mão e leve o paciente à extensão, dobra lateral ipsilateral e rotação.
NOTA: O LFS é caracterizado pela exacerbação com estreitamento foraminal causado pela extensão lombar (sinal de Kemp)7. Se o teste kemp é positivo, a compressão do nervo foraminal por hérnia de disco ou estenose é provável.
3. Avaliação de radiogramas (XP) e ressonância magnética (RM)
- Realize radiografia anteroposterior e lateral em posição de pé para verificar a deformidade lombar e a espondiloestésia. Se o paciente tiver deformidade grave, a fusão espinhal é indicada.
- Realize radiografia funcional em posição. Verifique os radiogramas funcionais para confirmar a instabilidade lombar medindo o movimento anormal vertebral (Figura 1A, B).
NOTA: Se houver uma instabilidade severa que indique mais de 10° ou mais de 3 mm de deslizamento no nível L5-S1, deve-se considerar a fusão L5-S1. - Realize a ressonância magnética para avaliar com precisão o local de compressão nervosa.
- Para hérnia de disco lombar lateral (LLDH), tome uma imagem ponderada coronal T2 para identificar a localização do disco de hérnia (Figura 1C-E).
Figura 1: Radiogramas pré-operatórios e ressonância magnética. (A) Radiograma de extensão lateral, (B) Radiograma de flexão lateral, (C) Imagem de ressonância magnética ponderada parasagittal T2, (D) imagem de ressonância magnética ponderada coronal t2, (E) Axial T2 ponderada ressonância magnética no L5-S1. A seta indica FLDH. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
4. Avaliação de imagens de fusão computada (TC) e ressonância magnética
- Realize a tomografia para verificar se há um disco calcificado (Figura 2A, D) ou osteofito foraminal (Figura 2B, C) não pelo disco.
- Faça uma imagem de fusão de ressonância magnética-ct para entender a localização exata 3D do disco de hérnia (Figura 3).
Figura 2: CT pré-operatório( A,B) CT de reconstrução parasagital, (C) CT de reconstrução coronal, (D) Axial CT em L5-S1. As setas brancas indicam FLDH calcificado; uma seta preta mostra um osteofito. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 3: Imagens de fusão de ressonância magnética ct. (A) Visão posterior, (B) Visualização posterolateral. A seta branca indica FLDH. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
5. Posicionamento do paciente e neuromonitoramento (NM)
- Forneça anestesia geral ao paciente.
- Em seguida, coloque o paciente em uma posição propensa em uma mesa de carbono.
- Certifique-se de que os olhos do paciente não estão comprimidos com uma tampa facial especial. Preste atenção à posição de reforço para não comprimir o abdômen do paciente.
- Realizar o neuromonitoramento utilizando um sistema de monitoramento intraoperatório multimoda que avalia a integridade da medula espinhal e fornece um alerta de danos potenciais às vias neurais críticas (Figura 4A). O motor transcranário evocou potenciais (MEPs) gerando um estímulo no córtex motor.
- Use eletrodos de gravação para medir os sinais em locais de grupos de músculos periféricos predeterminados superior e inferior.
NOTA: Se o neuromonitoramento for usado, a descompressão nervosa também é confirmada com isso. Para um músculo do qual o nervo inervado é descomprimido adequadamente, a amplitude do MCV geralmente aumenta.
- Use eletrodos de gravação para medir os sinais em locais de grupos de músculos periféricos predeterminados superior e inferior.
6. Tomografia intraoperatória e navegação espinhal
- Coloque um quadro de referência de navegação (RF) percutâneamente no processo espinhoso ou na junta sacroilíaco. Obtenha imagens de tomografia intraoperatória com um scanner de tomografia móvel (Figura 4B).
- Transmita as imagens CT 3D para o sistema de navegação usando automaticamente um cabo (Figura 4C).
Figura 4: Neuromonitoramento, Braço O e navegação. (A) Neuromonitoramento, (B) Braço O, (C) Navegação. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
7. Registro de instrumentos navegado
- Registre o ponteiro navegado, o dilater e a rebarba de alta velocidade tocando na ponta do orifício RF manualmente. Em seguida, realize a verificação de precisão tocando na superfície óssea.
8. Incisão e dissecção muscular
- Com a ajuda de um ponteiro navegado, confirme a localização do nível foraminal L5-S1 por uma imagem estendida de 50-60 mm da ponta do ponteiro e marque o ponto de entrada para a incisão da pele (Figura 5A).
- Faça uma incisão de pele longitudinal de aproximadamente 2 cm e, em seguida, disseque o tecido subcutâneo, iliocostalis lombar e músculo multifidus ao longo das fibras musculares.
- Docas o primeiro dilatador navegado na base do processo transverso L5 usando um sistema de navegação (Figura 5B). Em seguida, insira os dilatadores sequenciais (5,3 mm, 9,4 mm).
- Insira o tubo final (14 mm) e fixe-o firmemente no conjunto flexível do braço (Figura 5C). Confirme a posição do tubo com um sistema de navegação e a anatomia através da endoscopia.
Figura 5: Incisão da pele e dilatação sequencial. (A) Ponteiro navegado, (B) Monitor de navegação, (C) retráor tubular. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
9. Ressecção óssea com a rebarba de alta velocidade navegada
- Verifique o nível com a sonda navegada. Verifique o nível L5-S1 com um ponteiro navegado no monitor de navegação.
- Remova o osso na base inferior do processo transversal e a parte lateral da articulação da faceta com uma rebarba de alta velocidade navegada ou rebarba convencional de alta velocidade (Figura 6).
NOTA: Outras etapas cirúrgicas são planejadas de acordo com a hérnia de disco ou estenose do canal. - No caso da estenose do canal, remova o elemento ósseo que comprime completamente a raiz nervosa.
ATENÇÃO: Antes de usar os instrumentos navegados, o cirurgião deve verificar a precisão da navegação, pois às vezes o quadro de referência é movido.
Figura 6: Rebarba de alta velocidade navegada (A,B): Imagem intraoperatória, (B): Rebarba de alta velocidade navegada. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
10. Ressecção de disco endoscópico
- Para LLDH, identifique a raiz nervosa L5 e retraia cranialmente por um retrátil nervoso. Em seguida, remova o fragmento do disco usando fórceps pituitários cuidadosamente.
- No caso do LFS, amplie o foramen L5 usando uma rebarba de alta velocidade navegada sob orientação de navegação.
- Remova todos os tecidos moles e elementos ósseos comprimidos por fórceps pituitários e rongeurs kerrison. Identifique a raiz L5 por sua gordura perineural circundante e vasos (Figura 7).
Figura 7: Descompressão da raiz nervosa. (A) Imagem do endoscópio; identificar e descomprimir a raiz L5 (seta branca); o foien interversal é ampliado pela rebarba dos osteófitos com a ajuda de uma rebarba navegada. (B) Monitor de navegação; durante a operação, os cirurgiões podem visualizar o único monitor indicando quatro peças de informação simultaneamente: o campo cirúrgico, neuromonitoramento intraoperatório, navegação intraoperatória e visão de microscópio. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
11. Fechamento da pele
- Após irrigação com água salina para remover os detritos, coloque um tubo de sucção na L5-S1.
- Em seguida, feche a pele com uma sutura absorvível.
- No pós-operatório, remova o dreno depois de 48 horas.
NOTA: As imagens pós-operatórias são mostradas na Figura 8.
Figura 8: Imagens pós-operatórias. (A) Imagem de tomografia Axial em L5-S1, (B) Ct de reconstrução parasagital, (C) Axial T2 ponderada ressonância magnética em L5-S1. As setas brancas indicam a área de descompressão. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
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Representative Results
Oito casos (quatro homens, quatro mulheres) foram submetidos a cirurgia utilizando essa nova técnica. A idade média foi de 72,0 anos, e o período médio de seguimento foi de 1,5 anos. Houve cinco pacientes com estenose de foraminal L5/S1, dois pacientes com hérnia discal L5/S e um paciente com hérnia de disco L3/4 foraminal. Poderíamos fazer todas as cirurgias sem um braço C. O tempo cirúrgico médio e a perda de sangue foram de 143 min ± 14 min e 134 ± 18 mL, respectivamente.
O percentual médio de recuperação obtido utilizando o escore da associação ortopédica japonesa (JOA) (avaliação da dor nas costas)8 foi de 72,3% (57%-88%). A escala analógica visual (VAS) para dor nas pernas foi reduzida de 63 mm para 12 mm em média. Não houve complicações cirúrgicas. Nenhum dos pacientes precisou de uma cirurgia de revisão devido à dor residual (Tabela 1).
| Homem | 4 |
| Mulher | 4 |
| Idade (ano) | 43-82 (média 72,0) |
| Tempo cirúrgico (min) | 143 +/- 14 |
| Perda sanguínea intraoperatória (mL) | 134 +/- 18 |
| Recuperação do JOA (%) | 57-88 (média 72,8) |
| Complicação | Não |
Tabela 1: Resultados representativos da descompressão da navegação na L5-S1.
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Discussion
Os sintomas radiculares L5 são causados principalmente por hérnia de disco L4-L5 ou estenose. Esses sintomas também podem ocorrer devido à estenose lombar L5 ou hérnia de disco lombar lateral L5-S1 (LLDH)9. De todas as hérnias sintomáticas de disco lombar, l5-S1 FLDH representa aproximadamente 3%10. Para lesões foraminais L5-S1, recomenda-se uma abordagem posterolateral ou transforaminal. Para essa abordagem, existem três técnicas principais, como o microscópico, tubo com abordagens endoscópicas e totalmente endoscópicas. A discectomia lombar microendoscópica (MED) com um tubo foi introduzida por Foley em 199711. Este sistema MED usa um tubo de 16 mm ou 18 mm com um pequeno endoscópio. Recentemente, a navegação espinhal tornou-se mais popular devido à tecnologia avançada12. No entanto, a navegação vertebral tem sido aplicada principalmente para a fusãoespinhal 13 porque a estrutura óssea é facilmente reconhecida no monitor de navegação.
A descompressão assistida por endoscópico para estenose do canal lombar foi relatada pela primeira vez em 200714. Com esta técnica, a estenose central do canal foi descomprimida através de uma abordagem unilateral com um escopo angular de 25°. A hérnia de disco lombar lateral também foi tratada com remoção aberta endoscopicamente assistida15. No entanto, o braço C é obrigatório para se aproximar do local exato com essas técnicas.
Com a técnica de descompressão microscópica para LLDH, a incisão da pele é relativamente longa, e a hérnia de disco foraminal é difícil de remover porque não tem escopo de ângulo adequado. A qualidade da imagem do microscópio é muito clara, mas os instrumentos podem perturbar o campo cirúrgico em comparação com o procedimento endoscópico. A remoção significativa da articulação da faceta pode levar à instabilidade espinhal pós-operatória e pode acelerar ainda mais a taxa de degeneração16. Pelo contrário, limitar a remoção óssea para evitar instabilidade pode acabar em descompressão inadequada da raiz nervosa. Entre elas, a abordagem transforaminal totalmente endoscópica ao L5-S1 foramen é uma das melhores opções para essas lesões devido à sua invasividade mínima6. No entanto, essa técnica tem uma curva de aprendizado íngreme, a navegação não está disponível, e uma crista ilíaca alta pode perturbar a abordagem transforaminal17.
Com nossa nova técnica, a navegação de braço O dá aos cirurgiões minimamente invasivos orientação de imagem 3D e, assim, ajuda na remoção precisa de elementos ósseos. A ressecção mínima da faceta evita instabilidade adicional pós-operatória2. Especificamente, o uso da rebarba navegada ajuda o feedback dinâmico em tempo real durante a ressecção do esporão ósseo. Outra vantagem é que essa nova técnica é realizada apenas sob orientação de navegação, portanto não há necessidade de usar um braço C durante a cirurgia. Usamos um pequeno campo de visão (FOV) e um modo de baixa resolução, de modo que uma tomografia computadorizada é inferior a 30 s. A radiação por segundo de um braço O 3D é quatro vezes maior que a da fluoroscopia, então uma varredura de braço O equivale a aproximadamente 1,5 min de fluoroscopia de acordo com a medição de radiação12.
Há vários passos críticos em nossa nova técnica. Em primeiro lugar, o primeiro dilater navegado não deve ser inserido muito profundo porque tem um diâmetro relativamente pequeno e, portanto, pode ferir a raiz nervosa L5. Em segundo lugar, se o paciente apresenta sintomas graves, a área foraminal L5-S1 deve ser muito estreita. Assim, a ressecção óssea adequada é necessária antes de remover os materiais de disco hérnia. Finalmente, o passo mais importante dentro do protocolo é que um ponteiro navegado deve ser usado com frequência para verificar o local para não remover muita ressecção óssea. Se houver uma preocupação de que a precisão da navegação esteja comprometida durante a cirurgia, outra tomografia do braço O deve ser feita.
Algumas modificações desta técnica estão disponíveis. Uma descompressão totalmente endoscópica também pode ser realizada se um ponteiro longo navegado e uma rebarba de alta velocidade navegada forem feitas. Para hérnia de disco cervical, a foraminotomia do buraco da fechadura com um retrátil tubular e a navegação é uma técnica muito útil. Com esta técnica, os autores realizaram biópsia vertebral percutânea percutânea13.
Existem várias limitações do procedimento. Hérnia/estenose do terço medial do disco lombar são contraindicações relativas para esta técnica porque o escopo não pode atingir a área alvo. Outra limitação é a incisão adicional de facada para a aplicação do quadro de referência de navegação. A precisão da navegação pode ser comprometida devido à movimentação do quadro de referência; um novo exame pode ser necessário em uma situação.
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Disclosures
Os autores declaram que não há conflitos de interesse.
Acknowledgments
Este estudo foi apoiado pelo Grupo Okayama Spine.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 1488 HD 3-Chip camera system | Stryker | 1000902487 | |
| 16mm Endoscope Attachment, Sterile | Medtronic | 9560160 | |
| 18mm Endoscope Attachment, Sterile | Medtronic | 9560180 | |
| 4K 32" surgical display | Stryker | 0240-031-050 | |
| Adjustable hinged operating carbon table | Mizuho OSI | 6988A-PV-ACP | OSI Axis Jackson table |
| L10 AIM light source | Stryker | 1000902487 | |
| METRx MED System Endoscope, Long | Medtronic | 9560102 | |
| METRx MED System Reusable Endoscope | Medtronic | 9560101 | Metrx |
| METRx MED System Reusable Endoscope | Medtronic | 9560101 M | |
| METRx MED System Reusable Endoscope, Long | Medtronic | 9560102 | |
| Navigated high speed bur | Medtronic | EM200N | Stelth |
| Navigated passive pointer | Medtronic | 960-559 | |
| NIM Eclipse system | Medtronic | ECLC | Neuromonitouring |
| O-arm | Medtronic | 224ABBZX00042000 | Intraoperative CT |
| Stealth station navigation system Spine 7R | Medtronic | 9733990 | Navigation |
| Surgical Carts | Stryker | F-NSK-006-00 | |
| Tubular Retractor, 16mm | Medtronic | 955-524 | |
| Tubular Retractor, 16mm, Long | Medtronic | 9560216 | |
| Tubular Retractor, 18mm | Medtronic | 9560118 | |
| Tubular Retractor, 18mm, Long | Medtronic | 9560218 |
References
- Shawky, A. A., Babic, D., Siam, A. E., Ezzati, A. Extraforaminal microscopic assisted percutaneous nucleotomy for foraminal and extraforaminal lumbar disc herniations. The Spine Journal. 18 (4), 620-625 (2018).
- Mehta, R., et al. Transtubular endoscopic posterolateral decompression of the L5 root under navigation and O-arm: A technical note. Acta Medica Okayama. 75 (5), 637-640 (2021).
- Pirris, S. M., Dhall, S., Mummaneni, P. V., Kanter, A. S. Minimally invasive approach to extraforaminal disc herniations at the lumbosacral junction using an operating microscope: Case series and review of the literature. Neurosurgical Focus. 25 (2), 10 (2008).
- Kotil, K., Akcetin, M., Bilge, T. A minimally invasive transmuscular approach to far-lateral L5-S1 level disc herniations: A prospective study. Journal of Spinal Disorders and Techniques. 20 (2), 132-138 (2007).
- Stavrinou, P., et al. Navigated transtubular extraforaminal decompression of the L5 nerve root at the lumbosacral junction: Clinical data, radiographic features, and outcome analysis. BioMed Research International. 2016, 3487437 (2016).
- Heo, D. H., Sharma, S., Park, C. K. Endoscopic treatment of extraforaminal entrapment of L5 nerve root (far out syndrome) by unilateral biportal endoscopic approach: Technical report and preliminary clinical results. Neurospine. 16 (1), 130-137 (2019).
- Watanabe, K., et al. Clinical outcomes of posterior lumbar interbody fusion for lumbar foraminal stenosis: preoperative diagnosis and surgical strategy. Journal of Spinal Disorders and Techniques. 24 (3), 137-141 (2011).
- Fukui, M., et al. Japanese Orthopaedic Association Back Pain Evaluation Questionnaire. Part 2. Verification of its reliability: The Subcommittee on Low Back Pain and Cervical Myelopathy Evaluation of the Clinical Outcome Committee of the Japanese Orthopaedic Association. Journal of Orthopaedic Science. 12 (6), 526-532 (2007).
- Wiltse, L. L., Guyer, R. D., Spencer, C. W., Glenn, W. V., Porter, I. S. Alar transverse process impingement of the L5 spinal nerve: The far-out syndrome. Spine. 9 (1), 31-41 (1984).
- Haher, T. R., et al. The role of the lumbar facet joints in spinal stability. Identification of alternative paths of loading. Spine. 19 (23), 2667-2670 (1994).
- Foley, K. T., Smith, M. M.
- Tanaka, M., et al. Comparison of navigated expandable vertebral cage with conventional expandable vertebral cage for minimally invasive lumbar/thoracolumbar corpectomy. Medicina. 58 (3), 364 (2022).
- Zhang, W., et al. Accuracy of pedicle screw insertion in posterior scoliosis surgery: A comparison between intraoperative navigation and preoperative navigation techniques. European Spine Journal. 26 (6), 1756-1764 (2017).
- Ikuta, K., et al. Surgical complications of microendoscopic procedures for lumbar spinal stenosis. Minimally Invasive Neurosurgery. 50 (3), 145-149 (2007).
- Frank, E. Endoscopically assisted open removal of laterally herniated lumbar discs. Surgical Neurology. 48 (5), 430-433 (1997).
- Li, Y. Z., et al. Efficacy and safety of percutaneous endoscopic decompression via transforaminal and interlaminar approaches for lumbar spine stenosis: Protocol for a systematic review and meta-analysis. Medicine. 99 (1), 18555 (2020).
- Prod'homme, M., Sans-Merce, M., Pitteloud, N., Damet, J., Lascombes, P. Intraoperative 2D C-arm and 3D O-arm in children: A comparative phantom study. Journal of Children's Orthopaedics. 12 (5), 550-557 (2018).
- Tanaka, M., et al. Percutaneous C-arm free O-arm navigated biopsy for spinal pathologies: A technical note. Diagnostics. 11 (4), 636 (2021).
