Summary
O C-selo é um dreno biofragmentável proteger a anastomose grampeada colo-retal. Neste vídeo, detalhes da produção, implantação e utilização são mostrados.
Abstract
Deiscência de anastomose colorretal (AL) é uma complicação séria da cirurgia colorectal levando a uma alta morbidade e mortalidade 1. A incidência de AL varia entre 2,5 e 20% 2-5. Ao longo dos anos, muitas estratégias que visem reduzir a incidência de deiscência de anastomose foram examinados 6, 7.
A causa da AL é provavelmente multifatorial. Fatores etiológicos incluem fornecimento insuficiente de sangue arterial, a tensão na anastomose, hematoma e / ou infecção no local da anastomose, e co-mórbidas fatores do paciente como diabetes e aterosclerose 8. Além disso, alguns anastomoses pode ser insuficiente, desde o início devido a uma falha técnica.
Atualmente um novo dispositivo é desenvolvido em nosso instituto que visa proteger a anastomose colo-retal e diminuição da incidência da AL. Este assim chamado C-selo é um dreno biofragmentável, que é grampeado para a anastomose com o grampeador circular. Ele cobre o lado luminal da anastomose colorretal evitando fugas.
O C-selo é um tubo de paredes finas, como drenagem, com um diâmetro aproximado de 4 cm e uma duração aproximada de 25 cm (figura 1). É um dispositivo tubular composto de poliuretano biodegradável. Duas abas com fita adesiva são encontrados em uma extremidade do tubo. Estes retalhos são usados para prender o selo C para a bigorna do grampeador circular, de modo que após a anastomose é feita a C selo pode ser retirado através do ânus. O C-vedação permanece no local por pelo menos 10 dias. A partir daí ele vai perder força e irá degradar a ser secretada a partir do corpo juntamente com o conteúdo gastrointestinal natural.
O C-vedação não impede a formação de deiscências. No entanto, ele evita o extravasamento de fezes para a cavidade peritoneal. Isto significa que uma lacuna no local da anastomose não levar a fugas.
Atualmente, um estudo de fase II de testes do C-selo em 35 pacientes submetidos (colo) ressecção retal com anastomose grampeada está recrutando. O C-selo pode ser usado em ambos os concursos públicos, bem como os procedimentos laparoscópicos. O C-selo só é aplicada em anastomoses agrafado dentro de 15 centímetros da borda anal. No vídeo, a aplicação do C-selo é mostrado em uma ressecção estendida aberta sigmóide em um paciente que sofre de doença diverticular do cólon com uma estenose.
Protocol
Fabricação do C-seal
O C-Seal é feita de poliuretano biodegradável, composto de hard e soft componentes moleculares. O componente duro fornece o material as propriedades desejáveis elástica e mecânica. O componente rígido consiste em ligações de poliuretano (HNCO 2) composto por um di-isocianato (OCN-NCO) e um diol (HO-OH).
O segmento macio determina o comportamento de degradação do poliuretano. O segmento macio é chamado de pré-polímero e consiste de poliéster-éster de cadeias. O segmento rígido é incorporado ao segmento flexível. Essa incorporação é chamada 'cadeia-extensão "da polimerização.
Uma vez que estes dois segmentos interagem, um poli-éter-uretano-éster é sintetizado eo polímero está pronto para ser transformado em um C-Seal:
- O polímero é diluída a uma concentração adequada para o revestimento de pulverização.
- A solução de poliuretano é pulverizado sobre um molde giratório a uma determinada espessura.
- O molde é colocado em um banho de água a fim de liberar o selo de segurança C-do molde sem causar danos.
- O C-selo é seco.
- O C-Seal é embalado em uma bolsa de Tyvek e esterilizado com gás EtO.
- Após a esterilização, o C-Seal está pronto para uso.
Procedimento Cirúrgico
O paciente deu consentimento para a participação no estudo C-selo.
- O paciente é posicionado em decúbito dorsal em estribos, do abdômen e do períneo é desinfetada eo paciente é coberta com campos estéreis.
- Estabelecimento de pneumoperitônio ou laparotomia através de incisão mediana.
- Inspeção do fígado e cavidade abdominal.
- Mobilização do cólon sigmóide e mobilização da flexura esplênica.
- Na cirurgia aberta: a divisão do cólon sigmóide ao nível da margem de ressecção proximal.
- Incisão paramediana direita do peritônio, a abertura do plano pré-sacral; ligadura e divisão da artéria e veia retal superior.
- Mobilização da mesorectum.
- Divisão do reto distal.
- Em um cenário laparoscópica: uma incisão suprapúbica é realizado para extrair a amostra. Divisão do cólon sigmóide proximal.
- O C-selo pode ser usado se o comprimento do coto retal é max. 15 centímetros.
- O diâmetro do intestino determina o diâmetro grampeador; nós preferimos usar um grampeador CEA com um diâmetro de 29 ou 33 mm.
- O C-selo e um esterilizados em mármore de aço inoxidável 12 milímetros são descompactados em uma superfície limpa e estéril limpo e usando luvas cirúrgicas estéreis.
- Abrir o C-selo, insira o mármore e inserir a bigorna com o pino primeira conexão. Os dois flaps na abertura da C-selo estão ligados à bigorna usando as duas tiras de fita adesiva.
- A bigorna é avançado no C-vedação para que end 'furos' o pino de conexão ao ar livre apontado do C-selo. Gentilmente se revelará o C selo completamente e certifique-se o mármore acaba dentro do C-selo de distância da bigorna.
- Qualquer tipo de anastomose (end-to-end, end-to-side, lado-a-ponta e lado-a-lado) pode ser realizada quando se utiliza o C-selo; nós preferimos criar uma anastomose lateral-de-final . Existem várias estratégias para inserir a bigorna no circuito do intestino proximal. O C-seal não interfere com qualquer uma dessas estratégias (final do intestino aberto com sutura em bolsa / incisão longitudinal do intestino)
- Inserir a bigorna em conjunto com o C-selo de alças intestinais em proximal, primeiro avanço do C-selo com a ajuda do mármore e, se necessário, uma pinça sem corte. Garantir a cauda do C-selo é colocado para cima no intestino e verificar que a cauda do C-selo é esticada; verificar a posição do mármore (o mármore deve ser a distância adequada da bigorna). Em seguida, penetrar na parede do intestino com o pino a bigorna e criar uma sutura em bolsa ao redor do pino.
- Suavemente dilatar o ânus e inserir o grampeador no coto retal. Conectar a bigorna com o grampeador. Verifique se há torção do intestino.
- Fogo o grampeador circular. Agora, as extremidades do intestino estão conectados e os C-selo é anexado ao grampos
- Puxe o grampeador para fora do ânus. Não vire o grampeador mais de 180 graus quando puxar (o C-selo pode torcer). Ao remover o grampeador do reto, o C-selo é puxada através do ânus. Cortar o C selo a uma distância de aproximadamente 4 cm do ânus.
- Remover o mármore do reto. Muitas vezes, o mármore vem em conjunto com o C-selo. Se não, delicadamente remover manualmente o mármore que se situa entre o C-selo ea parede intestinal.
- Verificar a anastomose. Opcionalmente, realizar um test-ar preenchendo a pelve com uma solução salina e injetar ar no canal anal (dentro do C-lacre e selo entre o C-e intestino). O abssença de bolhas confirma uma anastomose completa.
- Se indicado, criar um estoma de proteção.
- Em um cenário laparoscópica: exsuflação da cavidade abdominal e extração trocartes.
- Fechar a incisão (s)
- Pós-operatório:
Recuperação pós-operatória é de acordo com o ERAS (aprimorados de recuperação após a cirurgia) protocolo 9. O C-selo deve ser deixado no local por pelo menos uma semana. O paciente não tem restrições e pode perder fezes através do C-selo. Quando o paciente se recuperou bem e sem complicações de anastomose são suspeitos, o C-selo pode ser cortado ao nível do ânus. Os restantes C selo e irá degradar o paciente perderá o C-selo juntamente com as fezes por via natural.
Resultados representante
Quando o C-selo é aplicado corretamente (figura 2 e 3), que abrange a anastomose. Se uma deiscência é formada no local da anastomose ou distal da anastomose do coto proximal do reto, o extravasamento de fezes é impedido desde o C-selo cobre o defeito e dirige a matéria fecal através do ânus. Na fase pós-operatória, o projeta C-selo do ânus (figura 3).
Figura 1: Desenho esquemático do C-selo.
Figura 2: Representação esquemática de prender o C selo para a cabeça do grampeador.
Figura 3: Depois de inserir o grampeador de cabeça juntamente com o anexo C selo no intestino proximal e do grampeador no coto retal, o grampeador é demitido e gentilmente puxado através do ânus junto com o C-selo.
Discussion
O C-selo é uma técnica destinada a evitar deiscência de anastomose grampeada em anastomoses colo-retal. Ele pode ser usado na cirurgia laparoscópica, bem como durante uma laparotomia. O C-vedação não impede a deiscência da anastomose, no entanto, impede o vazamento de fezes fora do lúmen intestinal.
Ao aplicar o C-selo, cuidado extra deve ser tomada no momento em que o C-selo é inserido no circuito do intestino proximal. Posicionamento adequado do C selo no circuito do intestino proximal é importante, uma vez que é teoricamente possível dobrar o grampo C selo. Grampeamento duplo do C-selo ocorre quando a cauda do C-Seal é dobrada e acaba entre o grampeador ea cabeça do grampeador. O mármore ajuda a determinar a posição do C-selo no circuito do intestino proximal. O mármore deve ser posicionado a uma distância adequada da cabeça grampeador, para garantir que a cauda C-selo é esticada e não pode tornar-se grampeada em conjunto com a anastomose.
O C-selo pode ser posicionado no circuito do intestino proximal de diferentes maneiras. Se uma anastomose lado-a-fim é o preferido, aconselha-se realizar este acordo com o protocolo a seguir: A C-selo é inserido através da extremidade do intestino aberto, cauda primeiro, seguido pelo chefe grampeador. O pino de conexão é então penetrado através da parede intestinal por esfaqueá-la na direção da extremidade do intestino aberto. Posteriormente, no final do intestino aberta é fechada e uma sutura em bolsa é colocada em volta do pino de conexão para apoio extra. O pino é ligado ao grampeador, a posição do mármore é verificado e do grampeador é acionado.
Se uma anastomose fim-de-final é o preferido, o C-selo é inserido na extremidade do intestino proximal aberta, cauda primeiro. A sutura em bolsa envolve o final do intestino em torno do pino de ligação. O pino é ligado ao grampeador, a posição do mármore é verificado e do grampeador é acionado.
Em um estudo-piloto iniciado pelo Centro Médico Universitário de Groningen, o C-selo foi empregada em 15 pacientes submetidos a ressecção do reto seguido por um anastomoses agrafado 10. Não AL clínica ou subclínica foi diagnosticada nestes pacientes. Atualmente, um estudo de fase II de testes do C-selo em outros 35 pacientes está recrutando.
Disclosures
Aprovação IRB: Procedimentos envolvendo seres humanos foram aprovados pelo Institutional Review Board (IRB) no Centro Médico Universitário de Groningen e do Comité Central Holandês de Pesquisa inv. Seres Humanos (CCMO). Não há conflitos de interesse declarados.
Acknowledgments
O projeto C-selo é uma parte da colaboração entre o departamento de cirurgia do Centro Médico Universitário de Groningen (UMCG) e BV Polyganics. O projeto foi inicialmente apoiado por uma Grant SenterNovem do Ministério holandês dos Assuntos Económicos. Propriedade intelectual, interesse comercial e patentes são detidas por Polyganics BV. Interesse intelectual é realizada pela UMCG. Polyganics BV fabrica os dispositivos para este estudo. O estudo foi realizado na UMCG.Materials
Name | Company | Catalog Number | Comments |
Stainless Steel Marble | |||
C-seal | Polyganics |
References
- Peeters, K. C. Risk factors for anastomotic failure after total mesorectal excision of rectal cancer. Br. J. Surg. 92, 211-216 (2005).
- Dehni, N. Influence of a defunctioning stoma on leakage rates after low colorectal anastomosis and colonic J pouch-anal anastomosis. Br. J. Surg. 85, 1114-1117 (1998).
- Matthiessen, P. Risk factors for anastomotic leakage after anterior resection of the rectum. Colorectal Dis. 8, 366-366 (2006).
- Laxamana, A. Long-term results of anterior resection using the double-stapling technique. Dis. Colon Rectum. 38, 1246-1250 (1995).
- Jung, S. H. Risk factors and oncologic impact of anastomotic leakage after rectal cancer surgery. Dis. Colon Rectum. 51, 902-908 (2008).
- Ravo, B.
The intracolonic bypass procedure. Int. J. Colorectal Dis. 2, 38-42 (1987). - Ye, F., Wang, D., Xu, X., Liu, F., Lin, J. Use of intracolonic bypass secured by a biodegradable anastomotic ring to protect the low rectal anastomosis. Dis. Colon Rectum. 51, 109-115 (2008).
- Hawley, P. R. Causes and prevention of colonic anastomotic breakdown. Dis. Colon Rectum. 16, 272-277 (1973).
- Lassen, K. Consensus review of optimal perioperative care in colorectal surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Group recommendations. Arch. Surg. 144, 961-969 (2009).
- Kolkert, J. L. Protection of stapled colorectal anastomoses with a biodegradable device: the C-seal feasibility study. Am J of Surg. , Forthcoming Forthcoming.