Summary
이 프로토콜은 류마티스 관절염 환자를 위해 고안된 동적 운동 프로그램에 따라 생체 전기 임피던스 벡터 분석을 사용하여 수분 및 체세포 질량 상태의 변화를 평가합니다. 역동적인 운동 프로그램 자체는 심혈관 능력, 근력 및 조정에 중점을 둔 구성 요소를 강조하여 상세합니다. 프로토콜은 단계, 기기 및 제한 사항을 자세히 설명합니다.
Abstract
류마티스 관절염(RA)은 류마티스 악액질과 같은 합병증을 유발할 수 있는 쇠약해지는 질병입니다. 신체 운동은 류마티스 관절염 환자에게 도움이 되는 것으로 나타났지만, 수분 공급과 체세포 질량에 미치는 영향은 아직 불확실합니다. 통증, 염증 및 관절 변화의 존재는 종종 활동을 제한하고 수분 수준 변화로 인해 전통적인 체성분 평가를 신뢰할 수 없게 만듭니다. 생체전기임피던스는 체성분을 추정하기 위해 일반적으로 사용되는 방법이지만, 주로 일반인을 대상으로 개발되어 체성분의 변화를 고려하지 않기 때문에 한계가 있습니다. 반면에 생체 전기 임피던스 벡터 분석(BIVA)은 보다 포괄적인 접근 방식을 제공합니다. BIVA는 높이에 따라 조정된 저항(R)과 리액턴스(Xc)를 그래픽으로 해석하여 수화 상태와 세포 질량의 무결성에 대한 귀중한 정보를 제공합니다.
이 연구에는 류마티스 관절염을 앓고 있는 여성 12명이 포함되었다. 연구 초기에 BIVA 방법을 사용하여 수분 및 체세포 질량 측정을 수행했습니다. 그 후, 환자들은 심혈관 능력, 근력 및 협응력 훈련을 포함하는 6개월간의 역동적인 운동 프로그램에 참여했습니다. 수분 및 체세포 질량의 변화를 평가하기 위해 BIVA 신뢰도 소프트웨어를 사용하여 키에 맞게 조정된 R 및 Xc 매개변수의 차이를 비교했습니다. 그 결과 주목할 만한 변화가 나타났는데, 운동 프로그램 후 저항은 감소한 반면, 리액턴스는 증가했다. BIVA는 분류 방법으로 환자를 탈수, 과수, 정상, 운동선수, 마른 체형, 악액질 및 비만 범주로 효과적으로 분류할 수 있습니다. 따라서 체중이나 예측 방정식과 무관한 정보를 제공하기 때문에 RA 환자를 평가하는 데 유용한 도구입니다. 전반적으로, 이 연구에서 BIVA의 구현은 RA 환자의 수분 공급 및 체세포 질량에 대한 운동 프로그램의 효과를 밝혔습니다. 그 장점은 포괄적인 정보를 제공하고 전통적인 체성분 평가 방법의 한계를 극복할 수 있는 능력에 있습니다.
Introduction
류마티스 관절염(RA)은 급성 관절통, 근력 감소, 신체 기능 손상으로 인해 환자의 기능과 독립성에 영향을 미치는 장애 질환으로, 이 모든 것은 이 질병에 내재된 염증 과정과 관련이 있습니다 1,2. 진행된 단계에서 지속적인 염증은 기형, 관절 기능 장애 및 류마티스 악액질로 이어지는 구조적 변화를 유발하며, 이는 이러한 환자의 예후가 좋지 않습니다 3,4.
류마티스 악액질은 안정적인 체중과 체지방량 증가로 인한 근육 손실과 같은 신체 구성의 변화를 특징으로 하며, 이는 이러한 환자의 삶의 질에 상당한 영향을 미칠 수 있습니다 3,5,6. 체성분을 평가하기 위해 다양한 기술을 사용할 수 있으며, 가장 널리 사용되는 것은 생체 전기 임피던스 분석(BIA)입니다. 그러나, 종래의 BIA 분석이 변경된 체성분을 가진 피험자에 사용될 경우, 추정은 건강하거나 정상적으로 수분을 섭취한 인구에 대해 공식화된 예측 방정식을 기반으로 하기 때문에 제한될 수 있다 7,8.
BIVA(생체 전기 임피던스 벡터 분석)라고 하는 다른 접근 방식은 그래픽 RXc를 기반으로 하는 임피던스 벡터를 사용합니다. 높이에 대해 보정된 임피던스, 저항(R) 및 리액턴스(Xc) 데이터를 활용하여 세포 질량의 수화 상태 및 무결성에 대한 정보를 제공하는 벡터를 생성합니다. BIVA는 환자를 탈수, 과수, 정상, 운동선수, 마른 체형, 악액질, 비만과 같은 범주로 분류할 수 있어 RA 환자에게 유용한 도구입니다 8,9,10. 주축(타원의 왼쪽 또는 오른쪽 절반) 위 또는 아래에 위치한 벡터는 각각 연조직에서 더 높은 세포 질량과 더 낮은 세포 질량과 연관되어 있습니다. 장축에 평행한 벡터의 전방 및 후방 변위는 탈수 및 유체 과부하와 관련이 있습니다. 운동선수는 세포 질량이 더 높은 개인으로 정의되며 잠재적으로 탈수를 동반합니다. 마른 분류는 잠재적으로 탈수를 동반할 수 있는 낮은 세포 질량을 가진 사람들을 말하며, 비만 분류는 체액 과부하를 동반할 수 있는 높은 세포 질량을 가진 개인에게 적용됩니다. BIVA에 의한 악액질의 분류는 높은 저항과 낮은 리액턴스 값에 의해 결정되며, 이는 벡터가 그래프의 오른쪽으로 이동하는 것으로 표시되며, 이는 세포 질량의 감소를 나타내며, 잠재적으로 수화 상태11의 변화를 동반합니다(그림 1).
류마티스 관절염에 대한 기존의 약물 치료는 주로 통증, 염증 및 관절 손상 진행을 줄이는 데 초점을 맞추고 있으며, 체성분의 변화에는 제한적인 주의를 기울였다12. 이 인구에서 일반적으로 사용되는 비약물적 요법 중 운동 기반 중재는 기능, 피로, 통증, 관절 이동성, 유산소 능력, 근력, 지구력, 유연성 및 심리적 웰빙을 개선하는 데 긍정적인 결과를 보여주었습니다. 중요한 것은 이러한 중재가 증상을 악화시키거나 광범위한 기존 손상 없이 환자의 관절 손상을 유발하지 않으면서 이러한 이점을 달성하는 것으로 나타났다는 것입니다 13,14,15,16,17. 그러나 이 인구에서 운동 중재 후 수분 및 체세포 질량 상태의 변화를 구현하고 평가하는 것에 대한 지식은 제한적입니다. 이러한 환자는 종종 통증, 염증 및 관절 구조적 변화를 경험하여 참여할 수 있는 활동 유형을 제한하고 기존 접근 방식을 사용하여 체성분 평가를 더욱 복잡하게 만듭니다. 이 프로토콜은 류마티스 관절염 환자를 위한 동적 운동 프로그램을 구현한 후 생체 전기 임피던스 벡터 분석을 사용하여 수분 및 체세포 질량 상태의 변화를 평가하는 방법을 시연하는 것을 목표로 합니다. 또한 프로토콜은 심혈관 능력, 근력 및 조정 구성 요소뿐만 아니라 단계, 도구, 제한 사항 및 일반적인 고려 사항을 포함하여 동적 운동 프로그램에 대한 세부 정보를 제공합니다.
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Protocol
본 의정서는 살바도르 주비란(Salvador Zubirán) 국립의과학영양연구소(National Institute of Medical Sciences and Nutrition Salvador Zubirán)의 인간 연구 및 윤리 위원회(Human Research and Ethics Committee) 가이드라인(Ref.: 1347)에 의해 승인되고 이를 따랐다. 이 연구에 참여하기 전에 인간 참가자로부터 정보에 입각한 동의를 얻었습니다. 전체 또는 부분 인공관절 치환술이 없는 기능적 등급 I에서 III의 환자만18,19 및 보철물 후보가 아닌 환자만 이 연구에 포함되었습니다. 제외 기준에는 심혈관 질환, 암, 만성 신장 질환, 임신 또는 RA와 중복되는 기타 자가면역 질환이 있는 환자가 포함되었습니다.
1. 참가자 모집
- 환자를 모집합니다.
참고: 본 연구를 위해 류마티스 외래 환자 클리닉에서 RA를 앓고 있는 12명의 여성을 모집했습니다. - 환자가 지난 6개월 동안 안정적인 약물 치료를 받았는지 확인합니다. 여기에는 항말라리아 약물(예: 클로로퀸, 하이드록시클로로퀸), 질병 변형 항류마티스 약물(DMARD)(예: 메토트렉세이트, 레플루노마이드) 및 글루코코르티코이드(예: 프레드니손)가 포함될 수 있습니다20.
참고: 류마티스 전문의의 평가에 따르면 필요한 경우 중재 기간 동안 약리학적 치료에 변화가 있을 수 있습니다.
2. 참가자 사전 테스트
알림: 동적 운동 프로그램을 시작하기 1주일 전에 사전 테스트를 수행했습니다. 다중 주파수 생체 전기 임피던스 분석 장비( 재료 표 참조)를 사용하고, 4 내지 5시간 동안 금식하는 환자를 대상으로 측정을 수행하였다.
- 테스트 전 단계
- 이러한 측정은 광범위한 경험을 가진 표준화된 사람이 수행해야 합니다.
- 0.05% 클로르헥시딘을 사용하여 장비를 청소하고 손을 씻었는지 확인하십시오.
- 환자에게 시술을 설명하고 체중(kg)과 키(cm)의 측정값을 얻습니다.
- 환자에게 신발과 오른쪽 양말은 물론 피부에 닿는 금속 물체를 모두 제거하도록 요청합니다.
- 환자를 양쪽 다리와 팔을 쭉 뻗은 상태에서 5분 동안 누운 자세로 눕히고 신체의 어떤 부분에도 닿지 않는지 확인합니다.
- BIA 측정
- 손등과 오른발을 70% 알코올로 닦습니다.
- 손등에 두 개의 전극을 놓습니다: 하나는 세 번째 중수골 관절에, 다른 하나는 척골 머리 높이의 손목 중앙에 있습니다.
- 오른발에 두 개의 전극을 놓습니다: 하나는 세 번째 중족지골 관절에, 다른 하나는 내측과 외측 관절 사이에 있습니다. 전극 사이에 5-10cm의 간격이 있어야 합니다.
- 장비의 케이블 4개를 연결합니다. 연결되면 빨간색 cl을 놓습니다.amp손톱과 발톱에 가까운 전극의 s; 검은색 클램프를 나머지 전극에 놓습니다. 케이블은 서로 교차하지 않아야 합니다.
- 4개의 서로 다른 주파수(5, 50, 100 및 200kHz)의 임피던스 값(Z)이 장비 화면에 표시됩니다. 50kHz 주파수에 대한 저항 및 리액턴스 값을 확인합니다. 이 값은 악액질 환자를 분류하는 데 필요합니다.
알림: 사극 다중 주파수 장비를 사용한 생체 전기 임피던스 분석은 50kHz의 단일 주파수에서 정확한 저항 및 리액턴스 값과 200kHz와 5kHz 임피던스 값(200/5kHz) 간의 비율을 제공합니다.
- BIVA에 의한 악액질 분류
- BIVA 공차 R-Xc 그래프 소프트웨어( 재료 표 참조)를 다운로드하고 엽니다.
참고: 이 소프트웨어는 7개의 워크시트 하단에서 볼 수 있는 스프레드시트입니다. - 두 번째 워크시트인 Reference populations(참조 모집단)로 이동합니다. 참조 모집단에 해당하는 행을 선택합니다. 그것을 복사하십시오. 노란색으로 표시된 두 번째 행에 붙여넣습니다.
참고: 참조 모집단은 평가할 모집단의 연령 범위, 인종, 성별 및 BMI에 따라 선택됩니다. - 다섯 번째 워크시트인 Subjects로 이동하여 두 번째 행에 환자의 데이터를 삽입합니다. A 열에 환자의 ID를 입력합니다. B 열에 숫자 1을 입력하십시오. 그리고 다음 두 열의 경우 환자의 이름을 입력할지 여부를 선택할 수 있습니다.
- E 열에 환자의 성별을 입력하고 남성의 경우 M , 여성의 경우 F 를 사용합니다. F 및 G 열에 이전에 기록한 저항 및 리액턴스 값을 50kHz로 삽입합니다. 다음 두 열에 키(cm)와 무게(kg)를 입력합니다.
- J열에는 두 번째 워크시트에서 선택한 참조 모집단에 해당하는 숫자를 입력합니다.
- K 열에 1에서 10 사이의 숫자를 삽입합니다. "포인트 그래프" 시트에 필요합니다. 다음 열에 환자의 나이를 입력합니다.
참고: BIVA 허용 오차 소프트웨어에서 동시에 그래프로 표시할 수 있는 환자가 최대 10명까지 있을 수 있으므로 1에서 10 사이의 값을 선택할 수 있습니다. - 옵션 표시줄은 소프트웨어 상단에 있습니다. 보완 옵션을 찾아 클릭하십시오 . 그런 다음 표시될 계산 옵션을 선택하고 클릭합니다 . 높이와 위상각에 의해 조정된 저항과 리액턴스 값을 관찰하십시오.
- 그런 다음 시트 3, 포인트 그래프로 이동하여 선택한 참조 모집단에 따라 BIVA 그래프를 관찰합니다. 대화 상자가 표시됩니다. 2.3.6단계의 K 열에 입력된 그룹 코드를 선택합니다. OK를 선택하면 환자의 벡터가 기하학적 그림으로 그려진 BIVA 그래프가 표시됩니다.
- 50%, 75% 및 95%의 공차 타원과 BIVA 그래프의 사분면 I, II, III 및 IV를 관찰합니다. VIVA를 사용하여 악액질이 있는 환자를 분류하려면 벡터가 오른쪽 아래 사분면(사분면 IV)에 있어야 하고 75% 허용 타원 외부에 있어야 합니다(그림 1).
참고: 벡터가 <75% 허용 타원 내의 사분면에 속하는 환자는 정상 체성분 분류21로 간주됩니다.
- BIVA 공차 R-Xc 그래프 소프트웨어( 재료 표 참조)를 다운로드하고 엽니다.
3. 다이나믹 운동 프로그램
알림: 이 프로그램은 물리 치료사가 적용하고 감독했습니다. 환자당 48회의 중재 기간을 추정하였다. 운동 세션은 "INCMNSZ"의 류마티스 및 면역학 부서에 속한 물리 치료 영역 내의 기계 요법 체육관에서 일주일에 두 번 90 분 동안 수행되었습니다.
- 세션 평가
- 환자에게 관절에서 느끼는 통증이나 불편함에 대해 물어보십시오.
알림: VAS(Visual Analogue Scale)는 통증을 평가하는 데 사용되었습니다. 관절에서 VAS의 통증이 7/10 이상이라고 보고하면 물리치료과에서 보다 구체적인 평가를 수행했습니다(예: 통증만 있는 경우 전기 요법, 뻣뻣함이 있는 경우 온열 요법, 통증과 염증이 모두 있는 경우 냉동 요법 사용). - 각 운동 세션 전에 활력 징후를 측정하십시오.
- 환자에게 관절에서 느끼는 통증이나 불편함에 대해 물어보십시오.
- 워밍업
알림: 15분 동안 단계별로 나뉘어진 일반적인 동적 워밍업이 설정되었습니다. 활성화 단계: 10-15회 반복으로 정적 위치를 유지하면서 모든 이동 호에 대해 간단하고 부드러우며 전체적인 움직임이 수행되었습니다. 설정 단계: 이 마지막 부분에서는 작업 단계에서 구현될 움직임의 제스처를 10-15회 반복으로 시뮬레이션하는 부드러운 동적 운동이 수행되었습니다.- 활성화 단계
- 상지 및 하지 관절과 가동 범위를 포함하여 가장 적합한 워밍업 운동을 선택하십시오.
- 상지: 환자가 각 관절 움직임에 불편함 없이 가동 범위에 도달하도록 지시합니다. 강사는 정상 속도의 움직임을 통해 환자를 이끌고 환자에게 고통스러운 운동 범위를 피하도록 지시해야 합니다.
- 하지: 환자에게 두 발을 지면에 대고 안정된 표면에 서 있는 자세에서 워밍업을 수행하도록 지시합니다. 환자가 의자에 앉아 있는 동안 각 관절의 운동 범위를 통해 통증이 없는 이동 속도에 도달하도록 지시합니다.
알림: 일부 환자가 장시간 서 있을 수 있는 경우 등받이를 곧게 펴고 발을 바닥에 대고 안정된 의자를 고려하여 앉은 자세에 도달해야 합니다. 엉덩이, 무릎, 발목 및 발의 사용 가능한 가동 범위를 포함해야 합니다.
- 상지 및 하지 관절과 가동 범위를 포함하여 가장 적합한 워밍업 운동을 선택하십시오.
- 설정 단계
- 환자에게 분절당 두 개 이상의 관절(하지 또는 상지)을 포함하는 기능적 움직임 패턴을 수행하도록 지시합니다.
- 이 단계에서 감독을 제공하여 이동 중에 웰빙을 느끼고 환자가 불편함을 나타낼 때 운동 범위를 조정합니다.
- 활성화 단계
- 작업 단계
알림: 60분 동안 작업 단계는 각각 20분씩 세 단계로 나뉩니다.- 에어로빅: 러닝머신에서 작업을 수행합니다.
알림: 기본 기울기가 없는 트레드밀을 선택하십시오.- 비상 정지 장치가 올바르게 작동하는지 확인하고 환자에게 안전 조치를 설명하십시오. 환자에게 운동화를 착용하도록 조언하십시오.
- 트레드밀이 시작될 때 수행해야 하고 부자연스러운 보행 움직임을 피하기 위해 적절하게 수행해야 하는 적응에 대한 정보를 환자에게 제공합니다.
- 각 환자에 대한 기본 속도를 설정하여 걷는 동안 정상적인 느낌을 요청합니다.
- 트레드밀에서 5분 후에 속도를 조정하십시오. 맥박 산소 측정기(재료 표 참조)를 사용하여 HRmax의 55%에서 75%14,31 사이의 심박수 영역에 도달할 때까지 속도를 높이면서 심박수를 측정합니다.
알림: 환자의 심박수가 최대 75% HR을 초과하면 속도를 이상적인 심박수 영역으로 줄여야 합니다. 환자에게 편안한 페이스를 찾도록 지시하십시오. - 10분 후 환자에게 인지된 노력 평가 척도를 사용하여 평가를 요청합니다.
알림: 인지된 운동 척도의 수정된 Borg 등급은 인지된 노력을 평가하는 데 사용되었습니다. - 환자의 마지막 5분 동안 트레드밀 속도를 편안한 속도로 낮춥니다. 5분에 도달하면 속도를 완전히 정지해야 합니다.
- 트레드밀 사용 후 환자에게 통증이나 불편함이 있는지 물어보십시오.
- 저항 운동
참고: 지시된 관절 가동성 운동은 근력 운동과 함께 사용되었습니다. 운동은 운동 당 8-10 회 반복으로 구성되었습니다. 연성(0.5-2.6kg) 및 중형(0.7-3.2kg) 저항 밴드를 사용했으며 2주마다 저항을 점진적으로 증가시켰습니다. 운동의 복용량은 중재 당시 환자의 상태에 따라 달랐다.- 상지
- 환자에게 양손으로 나무 막대기(<1kg)를 다루면서 상지 이동을 수행하도록 지시합니다.
- 환자에게 두 개 이상의 관절의 가동 범위(예: 어깨 및 팔꿈치 굴곡)를 포함하는 복합 운동을 가르칩니다.
- 환자에게 끝 부분 위에 밴드를 잡도록 지시합니다. 환자는 그립을 보장하기 위해 밴드 끝으로 손을 말아야 합니다.
알림: 환자의 손에 불편함이 있는 경우 강사는 밴드를 손목에 부드럽게 고정해야 합니다. - 환자에게 밴드의 한쪽 끝을 바닥에 놓고 발로 밟도록 지시합니다. 그런 다음 밴드의 저항에 대해 팔꿈치 굴곡을 수행합니다. 팔꿈치 확장은 중립 위치로 돌아가는 동안 편심 수축에 작용해야 합니다.
알림: 환자는 안정적인 발바닥과 좋은 자세로 서 있어야 합니다. 환자가 약간의 불편함을 호소하는 경우 이 운동은 앉은 자세에서 수행해야 합니다. - 환자에게 손에 밴드를 감아 올리도록 지시하고 과도한 압력이 가해지지 않도록 합니다. 다른 쪽 끝은 엉덩이 높이에서 몸 옆에 있는 환자의 자유로운 손으로 잡아야 합니다. 그런 다음 환자에게 팔꿈치를 중립 위치에 두고 팔꿈치를 90°로 구부리도록 지시합니다.
알림: 환자는 움직임 사이에 20초 동안 쉴 수 있습니다.
- 하지(Lower Extremity)
- 환자에게 엉덩이와 무릎을 90° 구부린 안정된 의자에 앉히고 저항 밴드의 끝을 묶어 루프 밴드를 만들도록 지시합니다. 환자는 대퇴골의 원위부(무릎 위)에서 고무 밴드로 다리를 감싸야 합니다. 이 자세에서 환자에게 시작 위치에서 최대 20-30도까지 각 다리에 대해 고관절 굴곡을 수행하도록 지시합니다.
알림: 올바른 정렬을 위해 엉덩이 회전과 무릎 굴곡을 피하십시오. 환자가 불편함을 나타내면 운동 범위를 줄이십시오. - 환자에게 엉덩이와 무릎을 90° 구부린 안정된 의자에 앉히고 저항 밴드의 끝을 묶어 루프 밴드를 만들도록 지시합니다. 환자는 대퇴골의 원위부(무릎 위)에서 고무 밴드로 다리를 감싸야 합니다. 이 자세에서 환자에게 약간의 고관절 굴곡(기본 위치에서 10° 이상)과 고관절 외전을 수행하도록 지시합니다.
알림: 올바른 정렬을 위해 엉덩이 회전과 과도한 무릎 굴곡을 피하십시오. 환자가 불편함을 나타내면 운동 범위를 줄이십시오. - 환자에게 엉덩이와 무릎을 90° 구부린 안정된 의자에 앉히고 저항 밴드의 끝을 묶어 루프 밴드를 만들도록 지시합니다. 환자는 가장 가까운 의자 다리와 자신의 다리를 발목의 고무 밴드로 감싸야 합니다. 환자에게 느린 템포로 기본 위치로 돌아가도록 지시합니다.
알림: 올바른 정렬을 위해 환자는 편안한 앉은 자세를 유지하고 고관절 굴곡 보정을 피해야 합니다. 필요한 경우 환자는 더 많은 안정성을 위해 손으로 의자 바닥을 잡을 수 있습니다. 단계는 한 번에 한 다리로 수행하거나 측면을 변경하여 수행할 수 있습니다. - 환자에게 서 있는 자세를 취하도록 지시합니다. 그런 다음 환자에게 저항 밴드의 끝을 묶고 고리 밴드를 만들고 밴드를 발목에 두르도록 요청합니다. 환자에게 앉은 자세와 서 있는 자세를 바꾸는 반복을 수행하도록 지시합니다.
알림: 환자가 운동 중에 불편함을 느끼면 무릎 굴곡을 줄이기 위해 더 높은 의자를 사용하거나 환자가 자신을 지지하고 움직임을 촉진할 수 있는 두 번째 의자를 사용하여 운동을 재평가하고 쉽게 만드십시오.
- 환자에게 엉덩이와 무릎을 90° 구부린 안정된 의자에 앉히고 저항 밴드의 끝을 묶어 루프 밴드를 만들도록 지시합니다. 환자는 대퇴골의 원위부(무릎 위)에서 고무 밴드로 다리를 감싸야 합니다. 이 자세에서 환자에게 시작 위치에서 최대 20-30도까지 각 다리에 대해 고관절 굴곡을 수행하도록 지시합니다.
- 상지
- 레크리에이션 게임
참고: 축구, 농구 또는 배구와 같은 특정 스포츠에서 채택된 제스처 또는 움직임을 포함하는 운동 시리즈의 구현으로 구성되고 유연성 및 조정 구성 요소를 통합하고 다관절 움직임과 다양한 운동으로 구성된 4-7개의 스테이션이 생성되며 8-15회 반복의 두 가지 시리즈가 작동합니다(2주마다 어려움이 증가함).- 각 세션마다 환자에게 가장 적합한 운동을 선택하고 운동 스테이션을 만듭니다. 각 스테이션은 환자의 한계를 고려하여 설계되어야 합니다.
- 의자 두 개를 1.3m 간격으로 놓아 축구 골대를 만드세요.
- 환자에게 축구 골대 앞 3m 지점에서 발로 30cm 플라스틱 공을 치도록 지시합니다.
- 스테이션당 반복 또는 세트를 늘리고 회로에 새 스테이션을 추가하여 난이도를 제어하십시오.
참고: 스테이션 설계 예: (1) 1.3m 나무 막대기 끝에 "Ula Ula" 링을 부착하고 환자를 링 앞 2m 던지기 지점에 놓고 팔로 30cm 플라스틱 공을 "Ula Ula 링"에 던지도록 지시합니다. 각 환자는 최소 5회 점수를 받아야 하며 최대 10회까지 점수를 받을 수 있습니다. (2) 방 벽을 따라 밧줄을 부착하여 배구 네트를 시뮬레이션합니다. 로프의 최소 높이는 1이어야 합니다. 7m, 양쪽에 두 명의 환자가 있어야 합니다. 환자에게 40cm 길이의 풍선을 로프 위로 최소 10-15회 통과시키도록 지시합니다. (3) 두 명의 환자를 3m 간격으로 놓고 팔로 30cm 플라스틱 공을 던지도록 지시합니다. 각 환자는 팔당 최소 10번 이상 플라스틱 공을 던져야 합니다. 환자는 항상 감독해야 합니다.
- 에어로빅: 러닝머신에서 작업을 수행합니다.
- 냉각
알림: 냉각 시간은 15분이며 활성 정적 스트레치로 구성됩니다.- 전체적으로 스트레칭은 관절에 스트레스를 가하지 않고 부드럽게 수행되어야 합니다. 스트레칭은 환자에게 불편함을 유발해서는 안 됩니다.
- 각 스트레칭을 15-20초 동안 유지합니다.
4. 테스트 후 평가
참고: 테스트 후 평가는 마지막 연습 세션 다음 주에 예약해야 합니다.
- 사전 테스트에 설명된 대로 BIVA 분류를 얻기 위해 체성분 측정을 반복합니다.
참고: 동적 운동 프로그램 시행 전과 후를 비교하려면 저항 차이의 평균을 높이로 나눈 값(dR/H), 리액턴스 차이의 평균을 높이로 나눈 값(dXc/H), 표준 편차와 차이의 피어슨 상관 계수를 다음 방정식8과 함께 구해야 합니다.
- 저항 및 리액턴스의 변화를 얻으려면 BIVA 신뢰도 소프트웨어( 재료 표 참조)를 다운로드하여 엽니다.
참고: 소프트웨어는 스프레드시트입니다. 하단에서 5개의 워크시트를 볼 수 있습니다. - 네 번째 워크시트인 "쌍을 이루는 데이터"에서 요청된 데이터를 삽입해야 하는 10개의 열을 확인합니다.
- A열에 그룹 ID를 입력합니다. B열에 평가된 환자 수를 입력합니다.
- C 열에 이전에 얻은 d R/H의 평균을 삽입합니다. 다음 열에서 표준 편차를 추가합니다.
- E 열에는 d Xc/H의 평균을 삽입하고 다음 열에는 표준 편차를 삽입합니다. G 열에 이전에 얻은 상관 계수를 삽입합니다.
참고: H 열에서 차트에 신뢰 타원을 표시할 수 있는 1을 배치하거나 신뢰 타원과 차이 평균 벡터를 표시하려는 경우 옵션 2를 선택합니다. - 다음 두 열에서 그룹 이름과 측정에 사용된 장비를 배치할지 여부를 선택할 수 있습니다.
- 필요한 모든 데이터가 완료되면 시트 5, "쌍체 그래프"로 이동합니다. 거기에서 차이의 평균 그래프가 표시되며 신뢰 타원 외에도 저항 및 리액턴스 평균의 벡터를 찾을 수 있습니다.
- 변경 사항이 통계적으로 유의한지 여부를 평가하려면 도구 모음에서 보완 옵션을 찾아 클릭합니다 . 그러면 Hotelling의 T2 검정 통계량8이 있는 상자가 열리고, 이를 통해 p 값을 찾을 수 있습니다.
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Representative Results
결과는 48 세션 동적 운동 프로그램에 참여한 6 명의 여성 RA 환자에 대한 것입니다. 환자의 평균 연령은 52.7세± 13.1세였고, BMI는 26.8± 4.6이었다. 평균 질병 지속 기간은 15.5± 6.1년이었으며, 질병 활동 점수 28로 측정한 질병 활성도는 평균 1.9± 1로 낮은 활성도로 분류되었다. 장애와 관련하여, 건강 평가 설문지 장애는 평균 0.5점± 0.3점을 산출했다. 운동 프로그램을 받지 않은 참가자 6명의 평균 연령은 55.8± 7세였고, BMI는 27.2 ± 4.8이었다. 질병 지속 기간은 21.8± 10이었고, 질병 활성도는 동적 운동 프로그램을 받은 그룹과 유사했다.
표 1 은 그룹의 약리학적 처리와 C-반응성 단백질(CRP) 및 적혈구 침강 속도(ESR)의 농도를 보여줍니다. 치료 중인 류마티스 전문의에 따르면 중재 기간 동안 어떤 환자에게도 약물 치료의 변화가 필요하지 않았습니다.
그림 2A는 동적 운동 프로그램을 시행하기 전 6명의 환자의 초기 상태를 보여줍니다. 각 환자는 RXc 그래프의 75% 허용 오차 타원 외부에 위치하여 BIVA 분류에 따라 악액질을 나타냅니다. 운동 프로그램 전 평균 저항은 630 ± 88이었고 리액턴스는 46.5 ± 7.4였습니다. 그림 2B는 그림 2A에 표시된 6명의 환자에 대한 동적 운동 프로그램 시행 후 BIVA 분류의 변화를 보여줍니다. BIVA에 따르면 그들은 정상으로 재분류되었습니다. 평균 저항은 577 ± 54.9였고 리액턴스는 57.5 ± 11.4였습니다.
그림 3A는 운동 프로그램에 참여하지 않은 6명의 환자를 보여줍니다. 2명의 환자는 악액질, 1명은 정상, 2명은 마른 환자로 분류되었습니다. 그림 3B는 그림 3A에 표시된 환자에 대한 6개월 후 BIVA 분류의 변화를 보여줍니다. BIVA 분류에 따르면, 처음에 마른 체형으로 분류된 환자는 악액질로 이동했고, 처음에 정상 분류에 있던 환자도 악액질로 이동했습니다.
동적 운동 프로그램 시행 후 신장당 저항의 평균 변화(dR/H)는 -55.9 ± 51이었고, 신장당 리액턴스의 평균 변화(dXc/H)는 10.7 ± 10.3이었습니다. 이러한 변화는 체액 부피(R 성분)에 비해 세포막 표면 및 막 무결성(Xc 성분)이 증가한 것과 관련이 있으며, 이는 더 높은 체세포 질량과 향상된 세포 기능 및 근육 기능을 반영합니다(그림 4A). 동적 운동 프로그램을 받지 않은 그룹에서는 6개월 후 통계적으로 유의미한 변화가 관찰되지 않았습니다(그림 4B).
그림 1: BIVA에 의한 악액질 분류. RXc 그래프는 50%, 75% 및 95%의 공차 타원으로 사분면으로 나뉘어 표시됩니다. 오른쪽 하단에는 검은색 삼각형으로 표시된 악액질 BIVA 분류를 가진 환자가 예시되어 있습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 2: 동적 운동 프로그램을 구현하기 전과 후의 BIVA 분류. (A) 6명의 환자를 운동 프로그램에 통합하기 전에 분류한 내용을 보여주면 모든 환자가 악액질을 가지고 있음을 알 수 있습니다. (B) 동적 운동 프로그램의 48회 세션 후 BIVA 분류의 변화가 나타나며, 여기서 6명의 환자가 악액질로 분류되었다가 정상으로 분류된 것으로 관찰되었습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 3: 운동 프로그램이 없는 환자에서 6개월 후의 기초 BIVA 분류 및 분류. (A) 기준선 측정에서 6명의 환자 분류. (B) 6개월 후의 변화를 관찰할 수 있는데, 3명의 환자가 악액질로 분류를 바꾼 반면, 이미 악액질을 앓고 있는 환자는 변화가 없었다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 4: 운동 프로그램을 받은 환자와 그렇지 않은 환자의 R/H 및 Xc/H의 변화. (A) 그래프는 R/H 및 Xc/H의 평균과 신뢰 타원의 벡터를 보여줍니다. 운동 프로그램 후 저항은 감소한 반면 리액턴스는 증가했습니다. (B) 그래프는 R/H 및 Xc/H의 평균과 신뢰 타원의 벡터를 보여줍니다. 저항과 리액턴스는 6개월 후에 증가했습니다. 그러나 이러한 변화는 통계적으로 유의하지 않았습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
| 변수 | 다이나믹 운동 프로그램 | 동적 운동 프로그램 없음 |
| 나이, 년 | 52.7 ± 13.1 | 55.8 ± 7 |
| 질병 기간, 년 | 15.5 ± 6.1 | 21.8 ± 10 |
| 글로벌 기능 상태, % | ||
| 나는 | 33.3 | 33.3 |
| 2 세 | 66.6 | 33.3 |
| 3세 | - | 33.3 |
| 질병 활성 점수-28 | 1.9 ± 1 | 2.2 ± 0.8 |
| HAQ-Di, 점수 | 0.5 ± 0.3 | 0.25 |
| 체질량지수(BMI), kg/m2 | 26.8 ± 4.6 | 27.2 ± 4.8 |
| CRP, 밀리그램/dL | 1.2 ± 0.9 | 1.9 ± 1 |
| ESR, 밀리미터/h | 16.6 ± 8.5 | 12.5 ± 6.8 |
| 약물 치료, % | ||
| 메토트렉세이트 | 100 | 83.3 |
| 설파살라진 | 33.3 | 50 |
| 항말라리아제 | 66.6 | 16.6 |
| 레플루노마이드 | - | 50 |
| 글루코코르티코이드 | - | 33.3 |
| 글루코코르티코이드 용량, mg | 해당 없음 | 5 |
표 1: 참가자의 특성. 이 표는 48개 세션에 대해 동적 운동 프로그램을 받은 6명의 참가자와 운동 프로그램을 받지 않은 6명의 참가자의 특성을 보여줍니다. 연령, 체중, 질병 기간, 질병 활성도, 장애, CRP 및 ESR 농도, 처방된 약물 치료와 같은 데이터가 제공됩니다. 이 표를 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.
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Discussion
류마티스 관절염에서는 염증 메커니즘으로 인한 관절의 구조적 변화를 의미하는 질병의 악순환이 설명되었습니다. 이러한 변화는 만성 염증 상태와 함께 관절의 구조적 변화와 그에 따른 기능 장애와 함께 환자에게 큰 통증과 염증 단계를 겪게 하여 대사 및 심혈관 질환 발병 위험과 류마티스 악액질과 같은 신체 구성의 변화를 증가시킨다22. 운동은 이 질병의 증상을 완화하고, 삶의 질을 높이고, 다른 질병의 위험을 줄이고23 이러한 환자의 체성분에 긍정적인 영향을 미치는 것으로 나타났다. 체성분을 결정하는 방법에는 여러 가지가 있습니다. 그러나 BIA는 비침습적이고 쉽게 접근할 수 있으며 사용이 간편하기 때문에 가장 많이 사용되는 것 중 하나입니다. BIA를 통해 수행되는 체성분 분석은 저주파 전류를 사용합니다. 이 전류는 시스템의 유체를 통한 전류의 통과에 의해 생성된 R 값을 제공하며, 이는 세포내 및 세포외액(24)의 추정을 가능하게 한다. BIA 방법이 제공하는 또 다른 척도는 세포막을 통한 전류의 통과에 반대하고 개인의 세포 질량을 추정할 수 있는 힘인 Xc입니다. R, Xc 및 체중의 값을 사용하여 예측 방정식을 통해 무지방 질량, 총 체수분 및 체지방량24를 얻을 수 있습니다. 여러 유형의 BIA 장비에는 다양한 변동성이 있습니다. 이 프로토콜에 설명된 장비는 서로 다른 주파수(5, 50, 50, 100, 200 및 500kHz)에서 임피던스를 측정하는 다중 주파수 장비로, 낮은 주파수에서 전류 흐름에 대한 임피던스를 통해 세포 외 수분을 측정할 수 있는 반면, 더 높은 주파수에서는 임피던스를 사용하여 전체 체수를 측정할 수 있기 때문에 세포 내 수분과 세포 외 수분을 구별할 수 있습니다. 유도에 의해, 세포 내 수분25.
AR과 같은 임상 조건에서 BIA를 사용하는 것은 이러한 환자에서 전체 또는 부분 관절 치환술을 찾는 것이 일반적이기 때문에 몇 가지 제한 사항이 있습니다. 사용되는 외과용 임플란트는 주로 강철, 티타늄, 코발트 및 크롬과 같은 금속으로 만들어지며 세라믹, 하이드록시아파티트 및 폴리에틸렌과 같은 다른 재료를 사용합니다. 이러한 물질은 전기 전도도를 증가시키거나 감소시킬 수 있으며, 체성분추정치(26)에 어떤 영향을 미칠지 예측하기 어렵다. 반면에 손과 발의 기형은 빈번하며 전극의 올바른 해부학적 위치에 영향을 미칠 수 있으며, 이는 얻은 결과에 영향을 미칩니다. BIA 방법의 또 다른 중요한 한계는 체액 분포에 변화가 있거나 비정상적인 신체 형상이 있을 때 발생합니다. AR의 병태생리학으로 인해 BIA 방법을 통한 체성분 추정을 사용하는 것은 신뢰할 수 있는 데이터를 제공하지 않습니다. 이러한 제한을 피하고 이러한 변경이 있는 모집단에서 BIA 방법을 사용할 수 있도록 하기 위해, 특정 성별 및 인종을 나타내는 RXc 그래프와 비교 기준 모집단(27)의 허용 타원을 통해 데이터를 제시하는 BIVA를 통해 원시 임피던스 데이터를 사용하는 것이 제안되었다. 이 방법의 장점은 체중이나 예측 방정식과 무관한 정보를 제공하기 때문에 수분 상태나 신체 변화의 영향을 받지 않는다는 것입니다. 이 방법은 R/H 축을 통해 수화 상태를 식별하고 Xc/H 축(28) 상의 세포 질량을 식별할 수 있다. 또한 주제 내 및 주제 간 비교를 할 수 있습니다. 이러한 변수의 개입 후 변화를 평가합니다. AR29 환자에게 필수적인 근력 손실과 관련된 R/H의 증가와 근력 손실과 관련된 Xc/h의 감소로 반영되는 상태인 악액질 환자를 분류합니다. BIVA의 한계는 근육 기능을 평가하는 간접적인 방법입니다. 연구 결과를 뒷받침하기 위해 근육 기능이나 근력에 대한 평가는 실시하지 않았다. 그러나 연구 모집단에 대해 허용 오차 줄임표의 유효성을 검사해야 합니다. 서로 다른 모집단의 타원을 사용하면 잘못되고 잘못된 결론이 나올 수 있으며 BIVA 공차 R-Xc 그래프 소프트웨어를 사용하는 것도 중요합니다. 또한 이중 에너지 X선 흡수 측정법(DXA)이 체성분 측정의 황금 표준으로 널리 간주된다는 점은 주목할 가치가 있습니다. 이 두 기술 간의 일치도를 직접 비교하지는 않았지만 이러한 비교를 수행한 기존 연구가 있습니다. 이 연구는 BIVA 방법이 총 체수분(TBW), 세포 외 수분(ECW) 및 세포 내 수분(ICW)과 관련하여 DXA와 잘 일치한다는 것을 발견했습니다. 그러나, 우리가 아는 한, 세포 질량(30)에 관해서는 구체적인 비교가 이루어지지 않았다는 점에 유의해야 한다.
BIVA 방법의 한 가지 단점은 체지방량 또는 무지방 종량을 평가할 수 없다는 것입니다. 그럼에도 불구하고 세포 질량과 수화 상태에 따라 환자를 분류할 수 있는 장점이 있어 DXA와 구별됩니다.
BIVA를 사용한 수분 상태 및 세포 질량 측정은 질병의 병태생리학, 약리학적 치료, 식이 또는 운동 중재에서 파생될 수 있는 AR 환자의 체성분 변화를 평가하는 데 유용한 도구이므로 AR 환자 평가의 필수적인 부분으로 의료 서비스에 적용하는 것이 필수적입니다.
Hurkmans에 따르면, 동적 운동은 유산소 능력과 근력을 향상시키고 류마티스 관절염(RA) 환자의 기능에 긍정적인 영향을 미치기 위해 충분한 강도, 지속 시간 및 빈도를 포함하는 운동 요법을 특징으로 합니다13. 미국 스포츠 의학 대학(American College of Sports Medicine)에 따르면, 동적 운동은 최대 심박수(HRmax)가 55%에서 80% 사이로 유지되는 유산소 운동을 말합니다31.
이러한 유형의 운동은 신체 위치의 변화를 포함하므로 관절 가동 범위에 대한 목표 작업을 가능하게 합니다. 또한 유산소 운동, 근력 운동, 유연성 운동, 조정 운동 등 다양한 구성 요소를 결합합니다. 우리의 프로그램은 우리와 유사한 특성을 가진 환자에 대한 안전성과 효과를 입증한 RAPIT(Rheumatoid Arthritis Patients in Training) 프로토콜을 기반으로합니다 15.
여기에 제시된 운동 프로그램은 기능 등급 I에서 III까지의 RA 환자에게 적용되도록 설계되었습니다. 기능적 등급 IV를 가진 환자는 어떤 활동을 수행할 때 기능적 한계와 의존성으로 인해 이 프로그램을 수행하기에 적합하지 않다17. 이 운동 프로그램은 RA가 있는 과체중 또는 비만 환자에게 안전하게 적용할 수 있으며, 안전을 보장하기 위해 심혈관 요인을 고려합니다. 전체 또는 부분 인공관절 치환술을 받은 환자도 관절 역학이 변경되기 때문에 프로그램을 수행하기에 적합하지 않습니다. 관절에 스트레스를 주거나 관절에 통증이나 염증을 유발하지 않도록 관절 상황, 질병 활동 및 장애 수준을 이해해야 하므로 전문가의 사전 감독이나 지시 없이 이 운동 프로토콜을 수행하는 것은 권장하지 않습니다. 이 연구에서 제안한 운동 프로그램은 6개월로 연장되었습니다. 그러나 이 기간 이전에는 수분 공급이나 세포 질량의 변화를 평가하지 않았다. 따라서 향후 연구에서는 이러한 측면에서 변화가 발생하는지 확인하기 위해 더 짧은 기간의 개입을 탐색할 수 있습니다.
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Disclosures
저자는 공개할 것이 없습니다.
Acknowledgments
저자는 BIVA 소프트웨어를 제공해 주신 이탈리아 파도바 대학교 의학 및 외과 과학부의 Piccoli 교수와 Pastori 교수에게 감사의 뜻을 전합니다. 또한 Luis Llorente 박사와 Dra. 환자의 류마티스 평가를 위한 INCMNSZ 면역학 및 류마티스학과의 Andrea Hinojosa-Azaola. 이 연구는 Mariel Lozada Mellado의 박사 과정 연구와 연구 프로젝트 보조금 000000000261652를 통해 CVU 777701 장학금을 후원한 CONACyT의 지원을 받았습니다. 의뢰자는 연구 설계나 데이터 수집, 분석 또는 해석, 보고서 작성 및 출판을 위한 논문 제출 결정에 어떠한 역할도 하지 않았습니다.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Alcohol 70% swabs | NA | NA | Any brand can be used |
| bicycle ergometer | NA | NA | Any brand can be used |
| BIVA tolerance software 2002 | NA | NA | Is a sofware created for academic use, can be download in http://www.renalgate.it/formule_calcolatori/bioimpedenza.htm in "LE FORMULE DEL Prof. Piccoli" section |
| BIVA confidence software | NA | NA | Is a sofware created for academic use, can be download in http://www.renalgate.it/formule_calcolatori/bioimpedenza.htm in "LE FORMULE DEL Prof. Piccoli" section |
| Chair | NA | NA | Any brand can be used |
| Chlorhexidine | NA | NA | Any brand can be used, 0.05% |
| Examination table | NA | NA | Any brand can be used |
| Leadwires square socket | BodyStat | SQ-WIRES | |
| Long Bodystat 0525 electrodes | BodyStat | BS-EL4000 | |
| Plastic ball | NA | NA | Any brand can be used, 30 cm |
| Pulse oximeter | NA | NA | Any brand can be used |
| Quadscan 4000 equipment | BodyStat | BS-4000 | Impedance measuring range: 20 - 1300 Ω ohms Test Current: 620 μA Frequency: 5, 50, 100, 200 kHz Accuracy: Impedance 5 kHz: +/- 2 Ω Impedance 50 kHz: +/- 2 Ω Impedance 100 kHz: +/- 3 Ω Impedance 200 kHz: +/- 3 Ω Resistance 50 kHz: +/- 2 Ω Reactance 50 kHz: +/- 1 Ω Phase Angle 50 kHz: +/- 0.2° Calibration: A resistor is supplied for independent verification from time to time. The impedance value should read between 496 and 503 Ω. |
| Resistence bands | NA | NA | Any brand can be used, with resistence of 0.5 kg to 3.2 kg |
| Stationary bicycle | NA | NA | Any brand can be used |
| Treadmill | NA | NA | Any brand can be used |
| Wooden stick | NA | NA | Any brand can be used, 1.5m in large and <1kg |
References
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