Summary
Questo protocollo valuta le alterazioni dell'idratazione e dello stato di massa delle cellule corporee utilizzando l'analisi vettoriale dell'impedenza bioelettrica seguendo un programma di esercizi dinamici progettato per i pazienti con artrite reumatoide. Il programma di esercizi dinamici stesso è dettagliato, evidenziando i suoi componenti incentrati sulla capacità cardiovascolare, la forza e la coordinazione. Il protocollo descrive in dettaglio i passaggi, gli strumenti e le limitazioni.
Abstract
L'artrite reumatoide (AR) è una malattia debilitante che può causare complicazioni come la cachessia reumatoide. Mentre l'esercizio fisico ha mostrato benefici per i pazienti con AR, il suo impatto sull'idratazione e sulla massa cellulare del corpo rimane incerto. La presenza di dolore, infiammazione e alterazioni articolari spesso limita l'attività e rende inaffidabili le tradizionali valutazioni della composizione corporea a causa dell'alterazione dei livelli di idratazione. L'impedenza bioelettrica è un metodo comunemente usato per stimare la composizione corporea, ma presenta dei limiti poiché è stato sviluppato principalmente per la popolazione generale e non considera i cambiamenti nella composizione corporea. D'altra parte, l'analisi vettoriale dell'impedenza bioelettrica (BIVA) offre un approccio più completo. BIVA prevede l'interpretazione grafica della resistenza (R) e della reattanza (Xc), regolate per l'altezza, per fornire informazioni preziose sullo stato di idratazione e sull'integrità della massa cellulare.
Dodici donne con artrite reumatoide sono state incluse in questo studio. All'inizio dello studio, le misurazioni dell'idratazione e della massa cellulare corporea sono state ottenute utilizzando il metodo BIVA. Successivamente, i pazienti hanno partecipato a un programma di esercizi dinamici di sei mesi che comprendeva la capacità cardiovascolare, la forza e l'allenamento della coordinazione. Per valutare i cambiamenti nell'idratazione e nella massa cellulare del corpo, le differenze nei parametri R e Xc, regolati per l'altezza, sono state confrontate utilizzando il software di confidenza BIVA. I risultati hanno mostrato notevoli cambiamenti: la resistenza è diminuita dopo il programma di esercizi, mentre la reattanza è aumentata. BIVA, come metodo di classificazione, può classificare efficacemente i pazienti in categorie di disidratazione, iperidratazione, normale, atleta, magro, cactico e obeso. Questo lo rende uno strumento prezioso per valutare i pazienti con AR, in quanto fornisce informazioni indipendenti dal peso corporeo o dalle equazioni di previsione. Nel complesso, l'implementazione di BIVA in questo studio ha fatto luce sugli effetti del programma di esercizi sull'idratazione e sulla massa cellulare del corpo nei pazienti con AR. I suoi vantaggi risiedono nella sua capacità di fornire informazioni complete e superare i limiti dei metodi tradizionali di valutazione della composizione corporea.
Introduction
L'artrite reumatoide (AR) è una malattia invalidante che colpisce la funzionalità e l'indipendenza dei pazienti a causa di dolori articolari acuti, riduzione della forza muscolare e compromissione della funzione fisica, tutti associati al processo infiammatorio inerente alla malattia 1,2. Negli stadi avanzati, l'infiammazione persistente provoca alterazioni strutturali che portano a deformità, disfunzione articolare e cachessia reumatoide, che è un fattore prognostico sfavorevole per questi pazienti 3,4.
La cachessia reumatoide è caratterizzata da alterazioni della composizione corporea, come la perdita muscolare con peso stabile e l'aumento della massa grassa, che possono avere un impatto significativo sulla qualità della vita di questi pazienti 3,5,6. Sono disponibili varie tecniche per valutare la composizione corporea, la più utilizzata è l'analisi dell'impedenza bioelettrica (BIA). Tuttavia, quando l'analisi BIA convenzionale viene utilizzata in soggetti con composizioni corporee alterate, le stime possono essere limitate in quanto si basano su equazioni predittive formulate per una popolazione sana o normalmente idratata 7,8.
Un approccio diverso, chiamato analisi del vettore di impedenza bioelettrica (BIVA), utilizza il vettore di impedenza basato su RXc grafico. Utilizza i dati di impedenza, resistenza (R) e reattanza (Xc) corretti per l'altezza, risultando in un vettore che fornisce informazioni sullo stato di idratazione e sull'integrità della massa cellulare. BIVA è in grado di classificare i pazienti in categorie come disidratazione, iperidratazione, normale, atleta, magra, cachettica e obesa, rendendolo uno strumento prezioso per i pazienti con AR 8,9,10. I vettori situati sopra o sotto l'asse principale (la metà sinistra o destra delle ellissi) sono stati associati rispettivamente a una massa cellulare più alta e più bassa nei tessuti molli. Gli spostamenti in avanti e indietro dei vettori paralleli all'asse maggiore sono legati alla disidratazione e al sovraccarico di fluidi. Gli atleti sono definiti come individui con una massa cellulare più elevata, potenzialmente accompagnata da disidratazione. La classificazione magra si riferisce a quelli con una massa cellulare inferiore, potenzialmente accompagnata da disidratazione, e la classificazione degli obesi si applica agli individui con una massa cellulare più elevata, che può essere accompagnata da un sovraccarico di liquidi. La classificazione della cachessia da parte di BIVA è determinata da elevati valori di resistenza e bassa reattanza, rappresentati dal movimento del vettore verso destra del grafico, che indica una diminuzione della massa cellulare, potenzialmente accompagnata da un'alterazione dello stato di idratazione11 (Figura 1).
I trattamenti farmacologici convenzionali per l'artrite reumatoide si concentrano principalmente sulla riduzione del dolore, dell'infiammazione e della progressione del danno articolare, con un'attenzione limitata alle alterazioni della composizione corporea12. Tra le terapie non farmacologiche comunemente utilizzate in questa popolazione, gli interventi basati sull'esercizio fisico hanno mostrato risultati positivi nel migliorare la funzionalità, l'affaticamento, il dolore, la mobilità articolare, la capacità aerobica, la forza muscolare, la resistenza, la flessibilità e il benessere psicologico. È importante sottolineare che questi interventi hanno dimostrato di ottenere questi benefici senza esacerbare i sintomi o causare danni articolari in pazienti senza danni preesistenti estesi 13,14,15,16,17. Tuttavia, ci sono conoscenze limitate sull'implementazione e la valutazione dei cambiamenti nell'idratazione e nello stato di massa delle cellule corporee a seguito di interventi di esercizio in questa popolazione. Questi pazienti spesso sperimentano dolore, infiammazione e cambiamenti strutturali articolari, limitando i tipi di attività in cui possono impegnarsi e complicando ulteriormente le valutazioni della composizione corporea utilizzando approcci tradizionali. Questo protocollo mira a dimostrare come valutare i cambiamenti nell'idratazione e nello stato di massa delle cellule corporee utilizzando l'analisi vettoriale dell'impedenza bioelettrica dopo l'implementazione di un programma di esercizi dinamici per pazienti con artrite reumatoide. Inoltre, il protocollo fornisce dettagli sul programma di esercizi dinamici, comprese le componenti di capacità cardiovascolare, forza e coordinazione, nonché i passi, gli strumenti, le limitazioni e le considerazioni generali.
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Protocol
Il presente protocollo è stato approvato e ha seguito le linee guida del Comitato Etico e di Ricerca Umana dell'Istituto Nazionale di Scienze Mediche e Nutrizione Salvador Zubirán (Rif.: 1347). Il consenso informato è stato ottenuto dai partecipanti umani prima della partecipazione a questo studio. In questo studio sono stati inclusi solo pazienti di classe funzionale da I a III senza artroprotesi totali o parziali18,19 e che non erano candidati per le protesi. I criteri di esclusione includevano pazienti con malattie cardiovascolari, cancro, malattie renali croniche, gravidanza o altre malattie autoimmuni che si sovrappongono all'artrite reumatoide.
1. Reclutamento dei partecipanti
- Recluta pazienti.
NOTA: Per il presente studio, dodici donne con artrite reumatoide sono state reclutate dall'ambulatorio di reumatologia. - Assicurarsi che i pazienti ricevano un trattamento farmacologico stabile durante i 6 mesi precedenti; che potrebbe includere uno dei seguenti: farmaci antimalarici (ad es. clorochina, idrossiclorochina), farmaci antireumatici modificanti la malattia (DMARD) (ad es. metotrexato, leflunomide) e glucocorticoidi (ad es. prednisone)20.
NOTA: Secondo la valutazione del reumatologo, potrebbero essere apportate modifiche al trattamento farmacologico durante il periodo di intervento, se necessario.
2. Pre-test del partecipante
NOTA: I pre-test sono stati eseguiti 1 settimana prima di iniziare il programma di esercizi dinamici. È stata utilizzata un'apparecchiatura per l'analisi dell'impedenza bioelettrica multifrequenza (vedi Tabella dei materiali) e le misurazioni sono state eseguite con pazienti a digiuno per 4-5 ore.
- Passaggi prima del test
- Assicurarsi che queste misurazioni siano eseguite da una persona standardizzata con una vasta esperienza.
- Pulire l'apparecchiatura utilizzando clorexidina allo 0,05% e assicurarsi che le mani siano lavate.
- Spiegare la procedura al paziente e ottenere le misure per il peso (kg) e l'altezza (cm).
- Chiedere al paziente di togliersi sia le scarpe che il calzino destro, nonché tutti gli oggetti metallici che sono a contatto con la pelle.
- Posizionare il paziente in posizione supina per 5 minuti con entrambe le gambe e le braccia distese e verificare che non siano a contatto con nessuna parte del corpo.
- Misurazione del BIA
- Pulisci il dorso della mano e il piede destro con alcol al 70%.
- Posizionare due elettrodi sul dorso della mano: uno sulla terza articolazione metacarpo-falangea e l'altro al centro del polso a livello della testa dell'ulna.
- Posizionare due elettrodi sul piede destro: uno alla terza articolazione metatarso-falangea e l'altro tra i malleoli mediale e laterale. Dovrebbe esserci uno spazio di 5-10 cm tra gli elettrodi.
- Collegare i quattro cavi dell'apparecchiatura. Una volta collegati, posizionare i morsetti rossi sugli elettrodi vicino all'unghia delle mani e dei piedi; Posizionare i morsetti neri sugli elettrodi rimanenti. I cavi non devono incrociarsi.
- I valori di impedenza (Z) di quattro diverse frequenze (5, 50, 100 e 200 kHz) verranno visualizzati sullo schermo dell'apparecchiatura. Notare i valori di resistenza e reattanza per la frequenza di 50 kHz. Questi valori saranno necessari per classificare i pazienti con cachessia.
NOTA: L'analisi dell'impedenza bioelettrica mediante apparecchiature multifrequenza tetrapolari fornisce valori accurati di resistenza e reattanza a una singola frequenza di 50 kHz, nonché il rapporto tra i valori di impedenza di 200 kHz e 5 kHz (200/5 kHz).
- Classificazione della cachessia secondo BIVA
- Scaricare il software del grafico R-Xc della tolleranza BIVA (vedere la tabella dei materiali) e aprirlo.
NOTA: Il software è un foglio di calcolo che può essere visualizzato nella parte inferiore di sette fogli di lavoro. - Vai al secondo foglio di lavoro, Popolazioni di riferimento; scegliere una riga che corrisponda alla popolazione di riferimento; copiarlo; e incollalo nella seconda riga, contrassegnato in giallo.
NOTA: La popolazione di riferimento viene scelta in base alla fascia di età, alla razza, al sesso e all'indice di massa corporea della popolazione da valutare. - Vai al quinto foglio di lavoro, Soggetti, e inserisci i dati del paziente nella seconda riga: nella colonna A, inserisci l'ID del paziente; nella colonna B, inserire il numero uno; E per le due colonne successive, si può scegliere se inserire il nome del paziente.
- Nella colonna E, inserire il sesso del paziente, utilizzando M per gli uomini o F per le donne. Nelle colonne F e G, inserire i valori di resistenza e reattanza precedentemente annotati a 50 kHz. Immettere l'altezza (cm) e il peso (kg) nelle due colonne successive.
- Nella colonna J immettere il numero corrispondente alla popolazione di riferimento scelta nel secondo foglio di lavoro.
- Inserire un numero compreso tra 1 e 10 nella colonna K. Sarà necessario per il foglio "Grafico a punti"; Nella colonna successiva, inserisci l'età del paziente.
NOTA: È possibile scegliere valori compresi tra 1 e 10 perché possono esserci fino a 10 pazienti da rappresentare graficamente contemporaneamente nel software di tolleranza BIVA. - La barra delle opzioni si trova nella parte superiore del software. Trova l'opzione dei complementi e fai clic su di essa. Quindi, seleziona l'opzione di calcolo che verrà visualizzata e fai clic su di essa. Osservare i valori di resistenza e reattanza regolati in base all'altezza e all'angolo di fase.
- Successivamente, passare al foglio 3, Grafico a punti, e osservare un grafico BIVA in base alla popolazione di riferimento scelta. Verrà visualizzata una finestra di dialogo. Selezionare il codice di gruppo inserito nella colonna K per il passaggio 2.3.6. Selezionare OK e il grafico BIVA verrà visualizzato con il vettore del paziente disegnato come figura geometrica.
- Osservare le ellissi di tolleranza del 50%, 75% e 95% e i quadranti I, II, III e IV nel grafico BIVA. Per classificare un paziente con cachessia utilizzando BIVA, il vettore deve trovarsi nel quadrante in basso a destra (quadrante IV) e al di fuori dell'ellisse di tolleranza del 75% (Figura 1).
NOTA: I pazienti i cui vettori rientrano in uno qualsiasi dei quadranti all'interno delle ellissi di tolleranza del <75% saranno considerati con una classificazione di composizione corporea normale21.
- Scaricare il software del grafico R-Xc della tolleranza BIVA (vedere la tabella dei materiali) e aprirlo.
3. Programma di esercizi dinamici
NOTA: Il programma è stato applicato e supervisionato da un fisioterapista. È stata stimata una durata dell'intervento di 48 sessioni per paziente. Le sessioni di ginnastica sono state svolte in una palestra meccanoterapica all'interno di un'area fisioterapica appartenente al reparto di Reumatologia e Immunologia dell'"INCMNSZ" con una durata di 90 min, due volte a settimana.
- Valutazione della sessione
- Chiedi ai pazienti il dolore o il disagio che percepiscono nelle loro articolazioni.
NOTA: La scala analogica visiva (VAS) è stata utilizzata per valutare il dolore. Se riportavano dolore al VAS superiore a 7/10 in qualsiasi articolazione, veniva effettuata una valutazione più specifica dal reparto di fisioterapia (ad esempio, l'elettroterapia veniva utilizzata se c'era solo dolore, la termoterapia veniva utilizzata se era presente rigidità e la crioterapia veniva utilizzata quando c'era sia dolore che infiammazione). - Prendi i segni vitali prima di ogni sessione di allenamento.
- Chiedi ai pazienti il dolore o il disagio che percepiscono nelle loro articolazioni.
- Riscaldamento
NOTA: Con una durata di 15 min, è stato stabilito un riscaldamento dinamico generale suddiviso in fasi. Fase di attivazione: sono stati eseguiti movimenti semplici, delicati e globali per tutti gli archi di movimento rimanendo in posizione statica, con 10-15 ripetizioni. Fase di allestimento: in quest'ultima parte sono stati eseguiti esercizi dinamici dolci, che hanno simulato la gestualità dei movimenti che sarebbero stati attuati nella fase di lavoro, con 10-15 ripetizioni.- Fase di attivazione
- Scegli l'esercizio di riscaldamento più adatto, comprese le articolazioni degli arti superiori e inferiori e la loro gamma di movimento.
- Arto superiore: istruire il paziente a raggiungere una gamma di movimenti senza disagio per ogni movimento articolare. L'istruttore deve guidare il paziente attraverso un movimento a velocità normale e istruire il paziente ad evitare una gamma di movimenti dolorosa.
- Arti inferiori: Istruire il paziente a eseguire il riscaldamento in posizione eretta con entrambi i piedi a terra e su una superficie stabile. Istruire il paziente a raggiungere una velocità di movimento non dolorosa attraverso la gamma di movimento per ciascuna articolazione mentre il paziente è seduto su una sedia.
NOTA: Se alcuni pazienti riescono a stare in piedi a lungo, è necessario raggiungere una posizione seduta, considerando una sedia stabile con la schiena dritta e i piedi a terra. Devono essere incluse le gamme di movimento disponibili dell'anca, del ginocchio, della caviglia e dei piedi.
- Scegli l'esercizio di riscaldamento più adatto, comprese le articolazioni degli arti superiori e inferiori e la loro gamma di movimento.
- Fase di set-up
- Istruire il paziente a eseguire schemi di movimento funzionali che includano più di due articolazioni per segmento (arto inferiore o arto superiore).
- Fornire supervisione durante questa fase per portare un senso di benessere durante il movimento e regolare la gamma di movimento quando il paziente presenta disagio.
- Fase di attivazione
- Fase di lavoro
NOTA: Con una durata di 60 min, la fase di lavoro è suddivisa in tre fasi di 20 min ciascuna.- Aerobico: eseguire il lavoro su un tapis roulant.
NOTA: Selezionare un tapis roulant senza inclinazione predefinita.- Assicurarsi che il dispositivo di arresto di emergenza funzioni correttamente e spiegare al paziente le misure di sicurezza. Consigliare al paziente di indossare scarpe sportive.
- Fornire ai pazienti informazioni sugli adattamenti che devono essere eseguiti all'avvio del tapis roulant e che devono essere eseguiti correttamente per evitare movimenti innaturali dell'andatura.
- Stabilisci una velocità di base per ogni paziente, chiedendo una sensazione normale durante la deambulazione.
- Regolare la velocità dopo 5 minuti sul tapis roulant. Utilizzando un pulsossimetro (vedi Tabella dei materiali), misurare la frequenza cardiaca mentre la velocità viene aumentata fino a raggiungere una zona di frequenza cardiaca compresa tra il 55% e il 75%14,31 della FCmax.
NOTA: Se la frequenza cardiaca del paziente supera il 75% FCmax, la velocità deve essere ridotta alla zona di frequenza cardiaca ideale. Istruire il paziente a cercare un ritmo confortevole. - Dopo 10 minuti, chiedere al paziente una valutazione utilizzando una scala di valutazione dello sforzo percepito.
NOTA: La valutazione Borg modificata della scala dello sforzo percepito è stata utilizzata per valutare lo sforzo percepito. - Ridurre la velocità del tapis roulant a un ritmo confortevole per gli ultimi 5 minuti del paziente. La velocità deve essere ridotta fino all'arresto totale al raggiungimento di 5 min.
- Chiedere al paziente eventuali dolori o fastidi dopo l'uso del tapis roulant.
- Esercizi di resistenza
NOTA: Gli esercizi di mobilità articolare diretta sono stati utilizzati in combinazione con esercizi di forza muscolare. L'allenamento consisteva in una serie di 8-10 ripetizioni per esercizio. Sono state utilizzate bande di resistenza morbide (0,5-2,6 kg) e medie (0,7-3,2 kg) e la resistenza è stata gradualmente aumentata ogni 2 settimane. Il dosaggio dell'esercizio dipendeva dallo stato del paziente al momento dell'intervento.- Arto superiore
- Istruire il paziente a eseguire la mobilità degli arti superiori mentre maneggia un bastoncino di legno (<1 kg) con entrambe le mani.
- Insegnare al paziente esercizi combinati che includano la gamma di movimento di più di due articolazioni (ad esempio, flessione della spalla e del gomito).
- Istruire il paziente a tenere una fascia sopra le estremità. Il paziente deve arrotolare la mano con l'estremità della fascia per garantire la presa.
NOTA: Se le mani del paziente hanno fastidio, l'istruttore deve fissare delicatamente la fascia al polso. - Chiedi al paziente di appoggiare un'estremità della fascia sul pavimento e di calpestarla con il piede. Quindi, esegui la flessione del gomito contro la resistenza della fascia. L'estensione del gomito deve lavorare sulla contrazione eccentrica mentre si ritorna in posizione neutra.
NOTA: Il paziente deve stare in piedi con una base del piede stabile e una buona postura. Se il paziente indica un certo disagio, questo esercizio deve essere eseguito in posizione seduta. - Istruire il paziente ad arrotolare una fascia sulla mano, assicurandosi che non venga applicata una pressione eccessiva. L'altra estremità deve essere tenuta dalla mano libera del paziente vicino al corpo a livello dell'anca. Quindi, istruire il paziente a flettere il gomito a 90° con il gomito in posizione neutra.
NOTA: Il paziente può riposare per 20 s tra un movimento e l'altro.
- Arto inferiore
- Istruire il paziente a sedersi su una sedia stabile con flessione dell'anca e del ginocchio a 90° e legare le estremità della fascia di resistenza, creando una fascia ad anello. Il paziente deve circondare le gambe con l'elastico nella parte distale del femore (sopra il ginocchio). In questa posizione, istruire il paziente a eseguire flessioni dell'anca per ciascuna gamba fino a 20-30 gradi sopra la posizione di partenza.
NOTA: Per un corretto allineamento, evitare la rotazione dell'anca e la flessione del ginocchio. Se il paziente mostra disagio, ridurre il range di movimento. - Istruire il paziente a sedersi su una sedia stabile con flessione dell'anca e del ginocchio a 90° e legare le estremità della fascia di resistenza, creando una fascia ad anello. Il paziente deve circondare le gambe con l'elastico nella parte distale del femore (sopra il ginocchio). In questa posizione, istruire il paziente a eseguire una leggera flessione dell'anca (superiore a 10° rispetto alla posizione di base) e l'abduzione dell'anca.
NOTA: Per un corretto allineamento, evitare la rotazione dell'anca e l'eccessiva flessione del ginocchio. Se il paziente mostra disagio, ridurre il range di movimento. - Istruire il paziente a sedersi su una sedia stabile con flessione dell'anca e del ginocchio a 90° e legare le estremità della fascia di resistenza, creando una fascia ad anello. Il paziente deve circondare la gamba della poltrona più vicina e la propria gamba con l'elastico alla caviglia. Istruire il paziente a tornare, a un ritmo lento, alla posizione di base.
NOTA: Per un corretto allineamento, il paziente deve mantenere una posizione seduta confortevole ed evitare la compensazione della flessione dell'anca. Se necessario, il paziente può tenere la base della poltrona con le mani per una maggiore stabilità. I passi possono essere eseguiti con una gamba alla volta o cambiando lato. - Istruire il paziente a mantenere una posizione eretta. Quindi, chiedi al paziente di legare le estremità della fascia di resistenza, creare una fascia ad anello e posizionare la fascia intorno alle caviglie. Istruire il paziente a eseguire ripetizioni di cambio di posizione tra seduto e in piedi.
NOTA: Se il paziente avverte disagio durante l'esercizio, rivalutare e facilitare l'esercizio utilizzando una sedia più alta per ridurre la flessione del ginocchio o utilizzando una seconda sedia in cui il paziente possa sostenersi e facilitare il movimento.
- Istruire il paziente a sedersi su una sedia stabile con flessione dell'anca e del ginocchio a 90° e legare le estremità della fascia di resistenza, creando una fascia ad anello. Il paziente deve circondare le gambe con l'elastico nella parte distale del femore (sopra il ginocchio). In questa posizione, istruire il paziente a eseguire flessioni dell'anca per ciascuna gamba fino a 20-30 gradi sopra la posizione di partenza.
- Arto superiore
- Giochi ricreativi
NOTA: Consiste nell'implementazione di serie di esercizi che coinvolgono gesti o movimenti adattati da un particolare sport come il calcio, il basket o la pallavolo, integrando componenti di flessibilità e coordinazione, vengono create da 4 a 7 stazioni composte da movimenti poliarticolari e diversi esercizi e vengono lavorate due serie da 8 a 15 ripetizioni (con difficoltà che aumentano ogni 2 settimane).- Scegli l'esercizio più adatto in base a un gesto sportivo per i pazienti ad ogni sessione e crea una stazione di esercizio. Ogni postazione deve essere progettata tenendo conto delle limitazioni del paziente.
- Crea una porta da calcio con due sedie con una distanza di 1,3 m tra loro.
- Istruire i pazienti a colpire un pallone di plastica di 30 cm con i piedi in un punto di 3 m davanti alla porta da calcio.
- Controlla la difficoltà aumentando le ripetizioni o le serie per stazione e aggiungendo nuove stazioni al circuito.
NOTA: Esempi di design delle stazioni: (1) Attaccare un anello "Ula Ula" alla punta di un bastoncino di legno di 1,3 m, posizionare il paziente in un punto di lancio di 2 m davanti all'anello e istruirlo a lanciare una palla di plastica di 30 cm con le braccia all'anello "Ula Ula". Ogni paziente deve ottenere un punteggio di almeno 5 volte e può ottenere un punteggio fino a 10 volte. (2) Attacca una corda lungo le pareti della stanza per simulare una rete da pallavolo. La corda deve avere un'altezza minima di 1. 7 m e due pazienti devono essere in posizione su ciascun lato. Istruire i pazienti a far passare un pallone aerostatico di 40 cm sopra la corda almeno 10-15 volte ciascuno. (3) Posizionare due pazienti a una distanza di 3 m tra loro e istruire i pazienti a lanciare una palla di plastica di 30 cm con le braccia. Ogni paziente deve lanciare la palla di plastica almeno 10 volte per braccio. I pazienti devono sempre supervisionare.
- Aerobico: eseguire il lavoro su un tapis roulant.
- Raffreddamento
NOTA: Il raffreddamento ha una durata di 15 min ed è composto da allungamenti statici attivi.- Applicato globalmente, lo stretching deve essere eseguito delicatamente senza stressare l'articolazione. Lo stretching non deve produrre disagio per il paziente.
- Mantieni ogni allungamento per 15-20 secondi.
4. Valutazione post-test
NOTA: La valutazione post-test deve essere programmata durante la settimana successiva all'ultima sessione di allenamento.
- Ripetere la misurazione della composizione corporea per ottenere la classificazione BIVA, come descritto nel pre-test.
NOTA: Per effettuare un confronto tra prima e dopo l'implementazione del programma di esercizi dinamici, è necessario ottenere la media della differenza di resistenza divisa per l'altezza (dR/H), la media della differenza di reattanza divisa per l'altezza (dXc/H), la deviazione standard e il coefficiente di correlazione di Pearson delle differenze con la seguente equazione8:
- Per ottenere la variazione della resistenza e della reattanza, scaricare il software di confidenza BIVA (vedi Tabella dei materiali) e aprirlo.
NOTA: Il software è un foglio di calcolo; Nella parte inferiore sono visibili cinque fogli di lavoro. - Nel quarto foglio di lavoro, "Dati accoppiati", verificare la presenza di dieci colonne in cui sarà necessario inserire i dati richiesti.
- Nella colonna A, inserisci l'ID del gruppo. Nella colonna B, inserire il numero di pazienti che sono stati valutati.
- Nella colonna C, inserire la media di d R/H ottenuta in precedenza. Nella colonna successiva, aggiungi la deviazione standard.
- Nella colonna E, inserire la media di d Xc/H e nella colonna successiva inserire la deviazione standard. Nella colonna G inserire il coefficiente di correlazione ottenuto in precedenza.
NOTA: Nella colonna H, scegliere di posizionare 1, dove è possibile visualizzare l'ellisse di confidenza sul grafico, o l'opzione 2 se si desidera visualizzare l'ellisse di confidenza e il vettore medio della differenza. - Nelle due colonne seguenti si può scegliere se inserire i nomi del gruppo e l'attrezzatura che è stata utilizzata per effettuare le misurazioni.
- Una volta completati tutti i dati necessari, vai al foglio 5, "Grafico accoppiato". Lì è visibile un grafico delle medie della differenza, che sarà in grado di individuare il vettore della resistenza e della media di reattanza, oltre all'ellisse di confidenza.
- Per valutare se la modifica è statisticamente significativa, individuare l'opzione dei complementi nella barra degli strumenti e fare clic su di essa. Si aprirà una casella con la statistica8 del test T2 di Hotelling, che consente di individuare il valore di p.
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Representative Results
Vengono presentati i risultati di sei pazienti di sesso femminile con artrite reumatoide che hanno partecipato a un programma di esercizi dinamici di 48 sessioni. L'età media dei pazienti era di 52,7 ± 13,1 anni e il loro BMI era di 26,8 ± 4,6. La durata media della malattia è stata di 15,5 ± 6,1 anni e l'attività della malattia, misurata dal punteggio di attività della malattia 28, è stata classificata come bassa attività con una media di 1,9 ± 1. Per quanto riguarda la disabilità, l'Health Assessment Questionnaire Disability ha dato un punteggio medio di 0,5 ± 0,3. Per i sei partecipanti che non si sono sottoposti al programma di esercizi, l'età media era di 55,8 ± 7 anni e il loro BMI era di 27,2 ± 4,8. La durata della malattia è stata di 21,8 ± 10 e l'attività della malattia è stata simile a quella del gruppo che ha seguito il programma di esercizi dinamici.
La Tabella 1 mostra il trattamento farmacologico dei gruppi, nonché le concentrazioni di proteina C-reattiva (CRP) e la velocità di eritrosedimentazione (VES). Non sono stati necessari cambiamenti nel trattamento farmacologico per nessun paziente durante il periodo di intervento, secondo il reumatologo curante.
La Figura 2A illustra lo stato iniziale dei sei pazienti prima dell'implementazione del programma di esercizi dinamici. Ogni paziente è stato posizionato al di fuori delle ellissi di tolleranza del 75% nel grafico RXc, indicando cachessia secondo la classificazione BIVA. La resistenza media prima del programma di esercizi era di 630 ± 88 e la reattanza era di 46,5 ± 7,4. La Figura 2B mostra il cambiamento nella classificazione BIVA dopo l'implementazione del programma di esercizi dinamici per i sei pazienti mostrati nella Figura 2A. Sono stati riclassificati come normali, secondo BIVA. La resistenza media è stata di 577 ± 54,9 e la reattanza è stata di 57,5 ± 11,4.
La figura 3A mostra i sei pazienti che non hanno partecipato al programma di esercizi. Due pazienti sono stati classificati come cachessia, uno come normale e due come magri. La Figura 3B mostra il cambiamento nella classificazione BIVA dopo 6 mesi per i pazienti mostrati nella Figura 3A. Secondo la classificazione BIVA, i pazienti inizialmente classificati come magri sono passati alla cachessia e anche il paziente inizialmente nella classificazione normale è passato alla cachessia.
La variazione media della resistenza per altezza (dR/H) dopo l'implementazione del programma di esercizi dinamici è stata di -55,9 ± 51 e la variazione media della reattanza per altezza (dXc/H) è stata di 10,7 ± 10,3. Questi cambiamenti sono associati a un aumento della superficie della membrana cellulare e dell'integrità della membrana (componente Xc) rispetto al volume del fluido (componente R), riflettendo una maggiore massa cellulare corporea e un miglioramento della funzione cellulare e della funzionalità muscolare (Figura 4A). Nel gruppo che non è stato sottoposto al programma di esercizi dinamici, non sono stati osservati cambiamenti statisticamente significativi dopo 6 mesi (Figura 4B).
Figura 1: Classificazione della cachessia in base a BIVA. Viene mostrato un grafico RXc, diviso in quadranti, con ellissi di tolleranza del 50%, 75% e 95%. Nell'angolo in basso a destra, è esemplificato un paziente con una classificazione BIVA della cachessia, contrassegnato da un triangolo nero. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 2: Classificazione BIVA prima e dopo l'implementazione del programma di esercizi dinamici. (A) Viene mostrata la classificazione dei sei pazienti prima di incorporarli nel programma di esercizi e si può osservare che tutti avevano cachessia. (B) Vengono mostrati i cambiamenti nella classificazione BIVA dopo 48 sessioni del programma di esercizi dinamici, dove si osserva che i sei pazienti sono passati dall'essere classificati con cachessia all'essere classificati come normali. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 3: Classificazione BASALE BIVA e classificazione dopo sei mesi in pazienti senza un programma di esercizi . (A) Classificazione di sei pazienti alla misurazione basale. (B) Si possono osservare cambiamenti dopo sei mesi, in cui tre pazienti hanno spostato la loro classificazione in cachessia, mentre quelli che già l'avevano sono rimasti invariati. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 4: Variazioni di R/H e Xc/H dei pazienti sottoposti a un programma di esercizi e di quelli che non lo hanno fatto. (A) Il grafico mostra il vettore della media di R/H e Xc/H e l'ellisse di confidenza. La resistenza è diminuita dopo il programma di esercizi, mentre la reattanza è aumentata. (B) Il grafico mostra il vettore della media di R/H e Xc/H e l'ellisse di confidenza. La resistenza e la reattanza sono aumentate dopo sei mesi. Tuttavia, questi cambiamenti non erano statisticamente significativi. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
| Variabili | Programma di esercizi dinamici | Nessun programma di esercizi dinamici |
| Età, anni | 52,7 ± 13,1 | 55,8 ± 7 |
| Durata della malattia, anni | 15.5 ± 6.1 | 21.8 ± 10 |
| Stato funzionale globale, % | ||
| Io | 33.3 | 33.3 |
| II | 66.6 | 33.3 |
| III | - | 33.3 |
| Punteggio di attività della malattia-28 | 1.9 ± 1 | 2,2 ± 0,8 |
| HAQ-Di, punteggio | 0,5 ± 0,3 | 0.25 |
| BMI, kg/m2 | 26.8 ± 4.6 | 27,2 ± 4,8 |
| PCR, mg/dL | 1,2 ± 0,9 | 1.9 ± 1 |
| VES, mm/h | 16,6 ± 8,5 | 12.5 ± 6.8 |
| Trattamento farmacologico, % | ||
| Metotrexate | 100 | 83.3 |
| Sulfasalazina | 33.3 | 50 |
| Antimalarici | 66.6 | 16.6 |
| Leflunomide | - | 50 |
| Glucocorticoidi | - | 33.3 |
| Dose di glucocorticoidi, mg | NA | 5 |
Tabella 1: Caratteristiche dei partecipanti. La tabella mostra le caratteristiche di sei partecipanti che si sono sottoposti a un programma di esercizi dinamici per 48 sessioni e di sei partecipanti che non si sono sottoposti al programma di esercizi. Vengono presentati dati quali età, peso, durata della malattia, attività della malattia, disabilità, concentrazioni di CRP e VES e trattamento farmacologico prescritto. Clicca qui per scaricare questa tabella.
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Discussion
Nell'artrite reumatoide è stato descritto il circolo vizioso della malattia, che si riferisce ai cambiamenti strutturali delle articolazioni causati da meccanismi infiammatori; Questi cambiamenti, insieme allo stato infiammatorio cronico, portano i pazienti ad attraversare fasi di grande dolore e infiammazione, con alterazioni strutturali delle articolazioni e di conseguenza disabilità funzionale, che aumentano il rischio di sviluppare malattie metaboliche e cardiovascolari e alterazioni della composizione corporea come la cachessia reumatoide22. È stato dimostrato che l'esercizio fisico riduce i sintomi di questa malattia, aumenta la qualità della vita, riduce il rischio di altre malattie23 e ha un impatto positivo sulla composizione corporea di questi pazienti. Esistono diversi metodi per determinare la composizione corporea; tuttavia, BIA è uno dei più utilizzati perché non invasivo, facilmente accessibile e semplice da usare. Un'analisi della composizione corporea eseguita tramite BIA utilizza una corrente elettrica a bassa frequenza. Questa corrente fornisce valori R che vengono generati dal passaggio della corrente attraverso i fluidi del sistema, che consente una stima dei fluidi intracellulari ed extracellulari24. Un'altra misura fornita dal metodo BIA è la Xc, che è la forza che si oppone al passaggio della corrente attraverso le membrane cellulari e permette una stima della massa cellulare di un individuo; utilizzando i valori di R, Xc e peso corporeo, è possibile ottenere attraverso equazioni predittive la massa magra, l'acqua corporea totale e la massa grassa24. Diversi tipi di apparecchiature BIA presentano diverse variabilità. L'apparecchiatura descritta in questo protocollo è un'apparecchiatura multifrequenza che misura l'impedenza a diverse frequenze (5, 50, 50, 100, 200 e 500 kHz), che consente la differenziazione tra acqua intracellulare ed extracellulare perché a frequenze più basse, l'impedenza rispetto al flusso di corrente consente la determinazione dell'acqua extracellulare, mentre a frequenze più elevate l'impedenza può essere utilizzata per determinare l'acqua corporea totale e, per derivazione, acqua intracellulare25.
L'uso della BIA in condizioni cliniche come l'AR presenta alcune limitazioni perché è comune in questi pazienti trovare artroplastiche totali o parziali. Gli impianti chirurgici utilizzati sono realizzati principalmente con metalli come acciaio, titanio, cobalto e cromo, con l'utilizzo di altri materiali come ceramica, idrossiapatiti e polietileni. Questi materiali possono aumentare o diminuire la conduttività elettrica ed è difficile prevedere come influenzeranno le stime della composizione corporea26. D'altra parte, le deformità delle mani e dei piedi sono frequenti e possono influenzare le corrette posizioni anatomiche degli elettrodi, il che influisce sui risultati che si ottengono. Un'altra importante limitazione del metodo BIA si verifica quando ci sono alterazioni nella distribuzione dei fluidi corporei o geometrie corporee anomale. A causa della fisiopatologia dell'AR, l'utilizzo di stime della composizione corporea attraverso il metodo BIA non fornisce dati affidabili. Per ovviare a questa limitazione e per poter utilizzare il metodo BIA in popolazioni con queste alterazioni, è stato proposto di utilizzare i dati grezzi di impedenza tramite BIVA, che presenta i dati attraverso un grafico RXc che rappresenta sesso e razza specifici e le ellissi di tolleranza di una popolazione di riferimento comparativa27. Il vantaggio di questo metodo è che fornisce informazioni indipendenti dal peso corporeo o dalle equazioni di previsione, quindi non è influenzato dallo stato di idratazione o dalle alterazioni del corpo. Questo metodo è in grado di identificare lo stato di idratazione attraverso l'asse R/H e la massa cellulare sull'asse Xc/H28. Ci permette inoltre di fare confronti intra e intersoggetto; valutare i cambiamenti post-intervento di queste variabili; e classificare i pazienti con cachessia, una condizione che si riflette come un aumento di R/H che è stato associato a una diminuzione della funzione muscolare e una diminuzione di Xc/h che è stata associata a una perdita di forza muscolare, che è essenziale nei pazienti con AR29. Per quanto riguarda i limiti del BIVA, questo è un metodo indiretto per valutare la funzione muscolare. Non abbiamo condotto una valutazione della funzione muscolare o della forza per supportare i nostri risultati. Tuttavia, è necessario convalidare le ellissi di tolleranza per la popolazione in studio; l'utilizzo di ellissi di popolazioni diverse potrebbe portare a conclusioni errate e non valide, ed è anche essenziale disporre del software del grafo R-Xc con tolleranza BIVA. Inoltre, vale la pena notare che l'assorbimetria a raggi X a doppia energia (DXA) è ampiamente considerata il gold standard per la misurazione della composizione corporea. Sebbene non abbiamo confrontato direttamente l'accordo tra queste due tecniche, ci sono studi esistenti che hanno condotto tali confronti. Questi studi hanno scoperto che il metodo BIVA dimostra una buona concordanza con la DXA per quanto riguarda l'acqua corporea totale (TBW), l'acqua extracellulare (ECW) e l'acqua intracellulare (ICW). Tuttavia, va notato che, per quanto ne sappiamo, non è stato effettuato alcun confronto specifico per quanto riguarda la massa cellulare30.
Uno svantaggio del metodo BIVA è l'incapacità di valutare la massa grassa o la massa magra. Tuttavia, offre il vantaggio di classificare i pazienti in base alla loro massa cellulare e allo stato di idratazione, il che lo distingue dalla DXA.
La determinazione dello stato di idratazione e della massa cellulare mediante BIVA è uno strumento utile per valutare i cambiamenti nella composizione corporea nei pazienti con AR, che possono derivare dalla fisiopatologia della malattia, dai trattamenti farmacologici e dagli interventi dietetici o di esercizio fisico, quindi è essenziale applicarlo nei servizi sanitari come parte integrante della valutazione di un paziente con AR.
Secondo Hurkmans, l'esercizio dinamico è caratterizzato come una terapia di esercizio che comporta un'intensità, una durata e una frequenza sufficienti per migliorare la capacità aerobica e la forza muscolare e avere un impatto positivo sulla funzionalità dei pazienti con artrite reumatoide (RA)13. Sulla base dell'American College of Sports Medicine, l'esercizio dinamico si riferisce alla pratica dell'esercizio aerobico in cui la frequenza cardiaca massima (FCmax) viene mantenuta tra il 55% e l'80%31.
Questo tipo di esercizio comprende cambiamenti nelle posizioni del corpo, consentendo un lavoro mirato sulle gamme di mobilità articolare. Inoltre, combina vari componenti come l'esercizio aerobico, l'allenamento della forza, gli esercizi di flessibilità e gli esercizi di coordinazione. Il nostro programma si basa sul protocollo Rheumatoid Arthritis Patients in Training (RAPIT), che ha dimostrato la sua sicurezza ed efficacia per pazienti con caratteristiche simili al nostro15.
Il programma di esercizi qui presentato è stato progettato per essere applicato a pazienti con artrite reumatoide con classi funzionali da I a III. I pazienti con classe funzionale IV non sono idonei a svolgere questo programma a causa delle limitazioni funzionali e della dipendenza durante lo svolgimento di qualsiasi attività17. Il programma di esercizi può essere applicato in modo sicuro a pazienti in sovrappeso o obesi con AR, poiché i fattori cardiovascolari vengono presi in considerazione per garantire la sicurezza. Anche i pazienti con artroprotesi totale o parziale non sono idonei ad eseguire il programma poiché la dinamica articolare è alterata. Non è consigliabile eseguire questo protocollo di esercizi senza previa supervisione o istruzione da parte di un esperto poiché è necessario comprendere la situazione articolare, l'attività della malattia e il livello di disabilità per evitare di stressare le articolazioni o causare dolore o infiammazione alle articolazioni. Il programma di esercizi proposto in questo studio ha una durata estesa di 6 mesi. Tuttavia, non abbiamo valutato i cambiamenti nell'idratazione o nella massa cellulare prima di questo periodo. Pertanto, le indagini future potrebbero esplorare interventi di durata più breve per determinare se si verificano cambiamenti in questi aspetti.
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Disclosures
Gli autori non hanno nulla da rivelare.
Acknowledgments
Gli autori ringraziano i professori Piccoli e Pastori del Dipartimento di Scienze Mediche e Chirurgiche dell'Università di Padova per aver messo a disposizione il software BIVA. Inoltre, al Dr. Luis Llorente e a Dra. Andrea Hinojosa-Azaola del Dipartimento di Immunologia e Reumatologia dell'INCMNSZ per la valutazione reumatologica dei pazienti. Questo lavoro è stato sostenuto dal CONACyT che ha sponsorizzato la borsa di studio CVU 777701 per Mariel Lozada Mellado durante il suo corso di dottorato e attraverso il Research Project Grant 000000000261652. Lo sponsor non ha avuto alcun ruolo nella progettazione dello studio o nella raccolta, analisi o interpretazione dei dati, né nella stesura del rapporto e nella decisione di presentare l'articolo per la pubblicazione.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Alcohol 70% swabs | NA | NA | Any brand can be used |
| bicycle ergometer | NA | NA | Any brand can be used |
| BIVA tolerance software 2002 | NA | NA | Is a sofware created for academic use, can be download in http://www.renalgate.it/formule_calcolatori/bioimpedenza.htm in "LE FORMULE DEL Prof. Piccoli" section |
| BIVA confidence software | NA | NA | Is a sofware created for academic use, can be download in http://www.renalgate.it/formule_calcolatori/bioimpedenza.htm in "LE FORMULE DEL Prof. Piccoli" section |
| Chair | NA | NA | Any brand can be used |
| Chlorhexidine | NA | NA | Any brand can be used, 0.05% |
| Examination table | NA | NA | Any brand can be used |
| Leadwires square socket | BodyStat | SQ-WIRES | |
| Long Bodystat 0525 electrodes | BodyStat | BS-EL4000 | |
| Plastic ball | NA | NA | Any brand can be used, 30 cm |
| Pulse oximeter | NA | NA | Any brand can be used |
| Quadscan 4000 equipment | BodyStat | BS-4000 | Impedance measuring range: 20 - 1300 Ω ohms Test Current: 620 μA Frequency: 5, 50, 100, 200 kHz Accuracy: Impedance 5 kHz: +/- 2 Ω Impedance 50 kHz: +/- 2 Ω Impedance 100 kHz: +/- 3 Ω Impedance 200 kHz: +/- 3 Ω Resistance 50 kHz: +/- 2 Ω Reactance 50 kHz: +/- 1 Ω Phase Angle 50 kHz: +/- 0.2° Calibration: A resistor is supplied for independent verification from time to time. The impedance value should read between 496 and 503 Ω. |
| Resistence bands | NA | NA | Any brand can be used, with resistence of 0.5 kg to 3.2 kg |
| Stationary bicycle | NA | NA | Any brand can be used |
| Treadmill | NA | NA | Any brand can be used |
| Wooden stick | NA | NA | Any brand can be used, 1.5m in large and <1kg |
References
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