Summary
Este protocolo evalúa las alteraciones en la hidratación y el estado de la masa celular corporal mediante análisis vectorial de impedancia bioeléctrica siguiendo un programa de ejercicio dinámico diseñado para pacientes con artritis reumatoide. Se detalla el programa de ejercicios dinámicos en sí, destacando sus componentes enfocados en la capacidad cardiovascular, la fuerza y la coordinación. El protocolo detalla los pasos, los instrumentos y las limitaciones.
Abstract
La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad debilitante que puede provocar complicaciones como la caquexia reumatoide. Si bien el ejercicio físico ha demostrado beneficios para los pacientes con AR, su impacto en la hidratación y la masa celular corporal sigue siendo incierto. La presencia de dolor, inflamación y cambios en las articulaciones a menudo restringe la actividad y hace que las evaluaciones tradicionales de la composición corporal sean poco confiables debido a los niveles alterados de hidratación. La impedancia bioeléctrica es un método comúnmente utilizado para estimar la composición corporal, pero tiene limitaciones, ya que se desarrolló principalmente para la población general y no considera los cambios en la composición corporal. Por otro lado, el análisis vectorial de impedancia bioeléctrica (BIVA) ofrece un enfoque más completo. BIVA consiste en interpretar gráficamente la resistencia (R) y la reactancia (Xc), ajustadas por altura, para proporcionar información valiosa sobre el estado de hidratación y la integridad de la masa celular.
Doce mujeres con AR fueron incluidas en este estudio. Al inicio del estudio, las mediciones de hidratación y masa celular corporal se obtuvieron mediante el método BIVA. Posteriormente, los pacientes participaron en un programa de ejercicios dinámicos de seis meses que abarcó el entrenamiento de la capacidad cardiovascular, la fuerza y la coordinación. Para evaluar los cambios en la hidratación y la masa celular corporal, se compararon las diferencias en los parámetros R y Xc, ajustados por la altura, utilizando el software de confianza BIVA. Los resultados mostraron cambios notables: la resistencia disminuyó después del programa de ejercicios, mientras que la reactancia aumentó. BIVA, como método de clasificación, puede clasificar eficazmente a los pacientes en categorías de deshidratación, sobrehidratación, normales, atletas, delgados, caquécticos y obesos. Esto lo convierte en una herramienta valiosa para evaluar a los pacientes con AR, ya que proporciona información independiente del peso corporal o de las ecuaciones de predicción. En general, la implementación de BIVA en este estudio arrojó luz sobre los efectos del programa de ejercicios sobre la hidratación y la masa celular corporal en pacientes con AR. Sus ventajas radican en su capacidad para proporcionar información completa y superar las limitaciones de los métodos tradicionales de evaluación de la composición corporal.
Introduction
La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad incapacitante que afecta la funcionalidad e independencia de los pacientes debido al dolor articular agudo, la disminución de la fuerza muscular y el deterioro de la función física, todos ellos asociados al proceso inflamatorio inherente a la enfermedad 1,2. En estadios avanzados, la inflamación persistente provoca alteraciones estructurales que conducen a deformidad, disfunción articular y caquexia reumatoide, lo que es un factor de mal pronóstico para estos pacientes 3,4.
La caquexia reumatoide se caracteriza por alteraciones en la composición corporal, como pérdida de masa muscular con peso estable y aumento de la masa grasa, lo que puede impactar significativamente en la calidad de vida de estos pacientes 3,5,6. Existen diversas técnicas para evaluar la composición corporal, siendo la más utilizada el análisis de impedancia bioeléctrica (BIA). Sin embargo, cuando se utiliza el análisis convencional de BIA en sujetos con composiciones corporales alteradas, las estimaciones pueden ser limitadas, ya que se basan en ecuaciones de predicción formuladas para una población sana o normalmente hidratada 7,8.
Un enfoque diferente, llamado análisis vectorial de impedancia bioeléctrica (BIVA), utiliza el vector de impedancia basado en RXc gráfico. Utiliza datos de impedancia, resistencia (R) y reactancia (Xc) corregidos por altura, lo que da como resultado un vector que proporciona información sobre el estado de hidratación y la integridad de la masa celular. BIVA es capaz de clasificar a los pacientes en categorías como deshidratación, sobrehidratación, normal, atleta, delgado, caquéctico y obeso, lo que lo convierte en una herramienta valiosa para los pacientes con AR 8,9,10. Los vectores situados por encima o por debajo del eje principal (las mitades izquierda o derecha de las elipses) se han asociado con una mayor y menor masa celular en los tejidos blandos, respectivamente. Los desplazamientos hacia adelante y hacia atrás de los vectores paralelos al eje mayor están relacionados con la deshidratación y la sobrecarga de líquidos. Los atletas se definen como individuos con mayor masa celular, potencialmente acompañada de deshidratación. La clasificación magra se refiere a aquellos con menor masa celular, potencialmente acompañada de deshidratación, y la clasificación de obesidad se aplica a individuos con mayor masa celular, que puede estar acompañada de sobrecarga de líquidos. La clasificación de la caquexia por BIVA está determinada por altos valores de resistencia y baja reactancia, representados por el movimiento del vector a la derecha del gráfico, lo que indica una disminución de la masa celular, potencialmente acompañada de una alteración en el estado de hidratación11 (Figura 1).
Los tratamientos farmacológicos convencionales para la artritis reumatoide se centran principalmente en reducir el dolor, la inflamación y la progresión del daño articular, con una atención limitada a las alteraciones en la composición corporal12. Entre las terapias no farmacológicas comúnmente utilizadas en esta población, las intervenciones basadas en el ejercicio han mostrado resultados positivos en la mejora de la funcionalidad, la fatiga, el dolor, la movilidad articular, la capacidad aeróbica, la fuerza muscular, la resistencia, la flexibilidad y el bienestar psicológico. Es importante destacar que se ha demostrado que estas intervenciones logran estos beneficios sin exacerbar los síntomas ni causar daño articular en pacientes sin daño preexistente extenso 13,14,15,16,17. Sin embargo, existe un conocimiento limitado sobre la implementación y evaluación de los cambios en la hidratación y el estado de la masa celular corporal después de las intervenciones de ejercicio en esta población. Estos pacientes a menudo experimentan dolor, inflamación y cambios estructurales en las articulaciones, lo que limita los tipos de actividades que pueden realizar y complica aún más las evaluaciones de la composición corporal con los enfoques tradicionales. Este protocolo tiene como objetivo demostrar cómo evaluar los cambios en la hidratación y el estado de la masa celular corporal mediante el análisis vectorial de impedancia bioeléctrica después de implementar un programa de ejercicio dinámico para pacientes con artritis reumatoide. Además, el protocolo proporciona detalles del programa de ejercicios dinámicos, incluidos los componentes de capacidad cardiovascular, fuerza y coordinación, así como los pasos, instrumentos, limitaciones y consideraciones generales.
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Protocol
El presente protocolo fue aprobado y siguió las directrices del Comité de Investigación y Ética en Seres Humanos del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán (Ref.: 1347). Se obtuvo el consentimiento informado de los participantes humanos antes de participar en este estudio. Solo se incluyeron en este estudio pacientes de clase funcional I a III sin artroplastias totales o parciales18,19 y que no eran candidatos a prótesis. Los criterios de exclusión incluyeron pacientes con enfermedad cardiovascular, cáncer, enfermedad renal crónica, embarazo u otras enfermedades autoinmunes que se superponen con la AR.
1. Reclutamiento de participantes
- Reclutar pacientes.
NOTA: Para el presente estudio, doce mujeres con AR fueron reclutadas en la consulta externa de reumatología. - Asegurar que los pacientes reciban tratamiento farmacológico estable durante los 6 meses previos; que podría incluir cualquiera de los siguientes: medicamentos antipalúdicos (p. ej., cloroquina, hidroxicloroquina), medicamentos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FARME) (p. ej., metotrexato, leflunomida) y glucocorticoides (p. ej., prednisona)20.
NOTA: Según la valoración del reumatólogo, se podrían realizar cambios en el tratamiento farmacológico durante el periodo de intervención, si fuera necesario.
2. Pre-test del participante
NOTA: Las pruebas previas se realizaron 1 semana antes de comenzar el programa de ejercicios dinámicos. Se utilizó equipo de análisis de impedancia bioeléctrica multifrecuencia (ver Tabla de Materiales) y las mediciones se realizaron con pacientes en ayunas de 4 a 5 h.
- Pasos antes de la prueba
- Asegúrese de que estas mediciones sean realizadas por una persona estandarizada con amplia experiencia.
- Limpie el equipo con clorhexidina al 0,05% y asegúrese de lavarse las manos.
- Explicar el procedimiento al paciente y obtener las medidas para el peso (kg) y la altura (cm).
- Pídale al paciente que se quite los zapatos y el calcetín derecho, así como cualquier objeto metálico que esté en contacto con su piel.
- Colocar al paciente en decúbito supino durante 5 min con las piernas y brazos extendidos y verificar que no esté en contacto con ninguna parte de su cuerpo.
- Medición de BIA
- Limpie el dorso de la mano y el pie derecho con alcohol al 70%.
- Coloque dos electrodos en el dorso de la mano: uno en la tercera articulación metacarpofalángica y el otro en el centro de la muñeca a la altura de la cabeza del cúbito.
- Colocar dos electrodos en el pie derecho: uno en la tercera articulación metatarsofalángica y el otro entre los maléolos medial y lateral. Debe haber un espacio de 5-10 cm entre los electrodos.
- Conecte los cuatro cables del equipo. Una vez conectado, coloque las pinzas rojas en los electrodos cerca de la uña de la mano y del pie; Coloque las pinzas negras en los electrodos restantes. Los cables no deben cruzarse entre sí.
- Los valores de impedancia (Z) de cuatro frecuencias diferentes (5, 50, 100 y 200 kHz) se mostrarán en la pantalla del equipo. Tenga en cuenta los valores de resistencia y reactancia para la frecuencia de 50 kHz. Estos valores serán necesarios para clasificar a los pacientes con caquexia.
NOTA: El análisis de impedancia bioeléctrica utilizando equipos multifrecuencia tetrapolares proporciona valores precisos de resistencia y reactancia a una sola frecuencia de 50 kHz, así como la relación entre los valores de impedancia de 200 kHz y 5 kHz (200/5 kHz).
- Clasificación de la caquexia por BIVA
- Descargue el software gráfico de tolerancia BIVA R-Xc (ver Tabla de materiales) y ábralo.
NOTA: El software es una hoja de cálculo que se puede ver en la parte inferior de siete hojas de trabajo. - Vaya a la segunda hoja de trabajo, Poblaciones de referencia; elegir una fila que corresponda a la población de referencia; copiarlo; y pegarlo en la fila dos, marcado en amarillo.
NOTA: La población de referencia se elige de acuerdo con el rango de edad, raza, sexo e IMC de la población a evaluar. - Vaya a la quinta hoja de trabajo, Asuntos, e inserte los datos del paciente en la segunda fila: en la columna A, ingrese la identificación del paciente; en la columna B, escriba el número uno; Y para las dos columnas siguientes, se puede elegir si se ingresa el nombre del paciente.
- En la columna E, ingrese el sexo del paciente, usando M para hombres o F para mujeres. En las columnas F y G, insértese los valores de resistencia y reactancia anotados anteriormente a 50 kHz. Introduzca la altura (cm) y el peso (kg) en las dos columnas siguientes.
- En la columna J, ingrese el número correspondiente a la población de referencia elegida en la segunda hoja de trabajo.
- Inserte un número entre 1 y 10 en la columna K. Será necesario para la hoja "Gráfico de puntos"; En la siguiente columna, ingrese la edad del paciente.
NOTA: Se pueden elegir valores entre 1 y 10 porque puede haber hasta 10 pacientes para graficar simultáneamente en el software de tolerancia BIVA. - La barra de opciones se encuentra en la parte superior del software. Busca la opción de complementos y haz clic en ella. A continuación, seleccione la opción de cálculo que se mostrará y haga clic en ella. Observe los valores de resistencia y reactancia ajustados por altura y ángulo de fase.
- A continuación, navegue hasta la hoja 3, Gráfico de puntos, y observe un gráfico BIVA de acuerdo con la población de referencia elegida. Aparecerá un cuadro de diálogo. Seleccione el código de grupo introducido en la columna K para el paso 2.3.6. Seleccione Aceptar y se mostrará el gráfico BIVA con el vector del paciente dibujado como una figura geométrica.
- Observe las elipses de tolerancia del 50%, 75% y 95%, así como los cuadrantes I, II, III y IV en el gráfico BIVA. Para clasificar a un paciente con caquexia mediante BIVA, el vector debe estar en el cuadrante inferior derecho (cuadrante IV) y fuera de la elipse de tolerancia del 75% (Figura 1).
NOTA: Los pacientes cuyos vectores caigan en cualquiera de los cuadrantes dentro de las elipses de tolerancia del <75% serán considerados con una clasificación de composición corporal normal21.
- Descargue el software gráfico de tolerancia BIVA R-Xc (ver Tabla de materiales) y ábralo.
3. Programa de ejercicios dinámicos
NOTA: El programa fue aplicado y supervisado por un fisioterapeuta. Se estimó una duración de la intervención de 48 sesiones por paciente. Las sesiones de ejercicio se realizaron en un gimnasio de mecanoterapia dentro de un área de fisioterapia perteneciente al departamento de Reumatología e Inmunología del "INCMNSZ" con una duración de 90 min, dos veces por semana.
- Evaluación de la sesión
- Pregunte a los pacientes sobre el dolor o la molestia que perciben en sus articulaciones.
NOTA: Se utilizó la escala visual analógica (EVA) para evaluar el dolor. Si informaban de dolor en la EVA por encima de 7/10 en cualquier articulación, el departamento de fisioterapia realizaba una evaluación más específica (p. ej., se utilizaba electroterapia si solo había dolor, se utilizaba termoterapia si había rigidez y se utilizaba crioterapia cuando había dolor e inflamación). - Tome los signos vitales antes de cada sesión de ejercicio.
- Pregunte a los pacientes sobre el dolor o la molestia que perciben en sus articulaciones.
- Calentamiento
NOTA: Con una duración de 15 min, se estableció un calentamiento dinámico general dividido en fases. Fase de activación: se realizaron movimientos simples, suaves y globales para todos los arcos de movimiento permaneciendo en posición estática, con 10 a 15 repeticiones. Fase de preparación: en esta última parte se realizaron ejercicios dinámicos suaves, que simulaban los gestos de los movimientos que se implementarían en la fase de trabajo, con 10-15 repeticiones.- Fase de activación
- Elija el ejercicio de calentamiento más adecuado, incluidas las articulaciones de las extremidades superiores e inferiores y su rango de movimiento.
- Extremidad superior: Instruya al paciente para que alcance un rango de movimiento sin molestias para cada movimiento articular. El instructor debe guiar al paciente a través de un movimiento de velocidad normal e indicarle que evite un rango de movimiento doloroso.
- Extremidad inferior: Instruya al paciente para que realice el calentamiento en posición de pie con ambos pies en el suelo y sobre una superficie estable. Instruya al paciente para que alcance una velocidad de movimiento no dolorosa a través del rango de movimiento de cada articulación mientras el paciente está sentado en una silla.
NOTA: Si algunos pacientes pueden estar de pie durante mucho tiempo, se debe alcanzar una posición sentada, considerando una silla estable con la espalda recta y los pies en el suelo. Se deben incluir los rangos de movimiento disponibles de la cadera, la rodilla, el tobillo y los pies.
- Elija el ejercicio de calentamiento más adecuado, incluidas las articulaciones de las extremidades superiores e inferiores y su rango de movimiento.
- Fase de puesta en marcha
- Instruya al paciente para que realice patrones de movimiento funcionales que incluyan más de dos articulaciones por segmento (miembro inferior o miembro superior).
- Dar supervisión durante esta etapa para brindar una sensación de bienestar durante el movimiento y ajustar el rango de movimiento cuando el paciente presente molestias.
- Fase de activación
- Fase de trabajo
NOTA: Con una duración de 60 min, la fase de trabajo se divide en tres etapas de 20 min cada una.- Aeróbico: realizar el trabajo en una cinta de correr.
NOTA: Seleccione una cinta de correr sin inclinación predeterminada.- Asegúrese de que el dispositivo de parada de emergencia funcione correctamente y explique las medidas de seguridad al paciente. Aconseje al paciente que use calzado deportivo.
- Dar a los pacientes información sobre las adaptaciones que se deben realizar cuando se pone en marcha la cinta de correr y que deben realizarse correctamente para evitar movimientos de marcha antinaturales.
- Establecer una velocidad base para cada paciente, preguntando por una sensación normal al caminar.
- Ajuste la velocidad después de 5 minutos en la cinta de correr. Utilizando un oxímetro de pulso (ver Tabla de Materiales), medir la frecuencia cardíaca mientras se aumenta la velocidad hasta alcanzar una zona de frecuencia cardíaca entre el 55% y el 75%14,31 de la FCmáx.
NOTA: Si la frecuencia cardíaca del paciente supera el 75% de FCmáx, la velocidad debe reducirse a la zona de frecuencia cardíaca ideal. Indíquele al paciente que busque un ritmo cómodo. - Después de 10 minutos, pida al paciente una evaluación utilizando una escala de valoración del esfuerzo percibido.
NOTA: Se utilizó la calificación de Borg modificada de la escala de esfuerzo percibido para evaluar el esfuerzo percibido. - Reduzca la velocidad de la cinta de correr a un ritmo cómodo durante los últimos 5 minutos del paciente. La velocidad debe reducirse hasta detenerse por completo cuando se alcanzan los 5 min.
- Pregúntele al paciente por cualquier dolor o molestia después del uso de la cinta de correr.
- Ejercicios de resistencia
NOTA: Los ejercicios de movilidad articular dirigida se utilizaron en combinación con ejercicios de fuerza muscular. El entrenamiento consistió en una serie de 8-10 repeticiones por ejercicio. Se utilizaron bandas de resistencia blandas (0,5-2,6 kg) y medias (0,7-3,2 kg), y la resistencia se incrementó gradualmente cada 2 semanas. La dosificación del ejercicio dependió del estado del paciente en el momento de la intervención.- Extremidad superior
- Instruya al paciente para que realice la movilidad de las extremidades superiores mientras maneja un palo de madera (<1 kg) con ambas manos.
- Enséñele al paciente ejercicios combinados que incluyan el rango de movimiento de más de dos articulaciones (p. ej., flexión de hombros y codos).
- Indíquele al paciente que sostenga una banda por encima de los extremos. El paciente debe enrollar la mano con el extremo de la banda para asegurar su agarre.
NOTA: Si las manos del paciente tienen molestias, el instructor debe asegurar suavemente la banda a su muñeca. - Indíquele al paciente que coloque un extremo de la banda en el piso y lo pise con el pie. Luego, realiza la flexión del codo contra la resistencia de la banda. La extensión del codo debe trabajar en la contracción excéntrica mientras se regresa a la posición neutra.
NOTA: El paciente debe estar de pie con una base estable y una buena postura. Si el paciente indica alguna molestia, este ejercicio debe realizarse en posición sentada. - Indíquele al paciente que enrolle una banda en su mano, asegurándose de que no se aplique una presión excesiva. El otro extremo debe sujetarse con la mano libre del paciente junto al cuerpo a la altura de la cadera. Luego, indíquele al paciente que flexione el codo a 90° con el codo en una posición neutral.
NOTA: El paciente puede descansar durante 20 s entre movimientos.
- Extremidad inferior
- Indique al paciente que se siente en una silla estable con una flexión de cadera y rodilla de 90° y ate los extremos de la banda de resistencia, haciendo una banda de bucle. El paciente debe rodear sus piernas con la banda elástica en la parte distal del fémur (por encima de la rodilla). En esta posición, indique al paciente que realice flexiones de cadera para cada pierna hasta 20 a 30 grados por encima de la posición inicial.
NOTA: Para una alineación correcta, evite la rotación de la cadera y la flexión de la rodilla. Si el paciente indica molestias, reduzca el rango de movimiento. - Indique al paciente que se siente en una silla estable con una flexión de cadera y rodilla de 90° y ate los extremos de la banda de resistencia, haciendo una banda de bucle. El paciente debe rodear sus piernas con la banda elástica en la parte distal del fémur (por encima de la rodilla). En esta posición, indique al paciente que realice una ligera flexión de cadera (por encima de 10° de la posición base) y abducción de cadera.
NOTA: Para una alineación correcta, evite la rotación de la cadera y la flexión excesiva de la rodilla. Si el paciente indica molestias, reduzca el rango de movimiento. - Indique al paciente que se siente en una silla estable con una flexión de cadera y rodilla de 90° y ate los extremos de la banda de resistencia, haciendo una banda de bucle. El paciente debe rodear la pata de la silla más cercana y su propia pierna con la banda elástica en el tobillo. Instruya al paciente para que regrese, a un ritmo lento, a la posición base.
NOTA: Para una correcta alineación, el paciente debe mantener una posición sentada cómoda y evitar la compensación de la flexión de la cadera. Si es necesario, el paciente puede sujetar la base de la silla con las manos para mayor estabilidad. Los pasos se pueden realizar con una pierna a la vez o cambiando de lado. - Indíquele al paciente que se mantenga de pie. Luego, pídale al paciente que ate los extremos de la banda de resistencia, haga una banda de bucle y coloque la banda alrededor de sus tobillos. Indíquele al paciente que realice repeticiones de cambio de posición entre estar sentado y de pie.
NOTA: Si el paciente siente molestias durante el ejercicio, vuelva a evaluar y facilite el ejercicio utilizando una silla más alta para reducir la flexión de la rodilla o utilizando una segunda silla donde el paciente pueda apoyarse y facilitar el movimiento.
- Indique al paciente que se siente en una silla estable con una flexión de cadera y rodilla de 90° y ate los extremos de la banda de resistencia, haciendo una banda de bucle. El paciente debe rodear sus piernas con la banda elástica en la parte distal del fémur (por encima de la rodilla). En esta posición, indique al paciente que realice flexiones de cadera para cada pierna hasta 20 a 30 grados por encima de la posición inicial.
- Extremidad superior
- Juegos recreativos
NOTA: Consistente en la implementación de series de ejercicios que involucran gestos o movimientos adaptados de un deporte en particular como fútbol, baloncesto o voleibol, integrando componentes de flexibilidad y coordinación, se crean de 4 a 7 estaciones que consisten en movimientos poliarticulares y diferentes ejercicios, y se trabajan dos series de 8 a 15 repeticiones (con dificultad creciente cada 2 semanas).- Elegir el ejercicio más adecuado en función de un gesto deportivo para los pacientes en cada sesión y realizar una estación de ejercicios. Cada estación debe diseñarse teniendo en cuenta las limitaciones del paciente.
- Haz una portería de fútbol con dos sillas con una separación de 1,3 m entre ellas.
- Indique a los pacientes que golpeen una pelota de plástico de 30 cm con los pies en un punto de 3 m frente a la portería de fútbol.
- Controla la dificultad aumentando las repeticiones o series por emisora y añadiendo nuevas emisoras al circuito.
NOTA: Ejemplos de diseños de estaciones: (1) Coloque un anillo "Ula Ula" en la punta de un palo de madera de 1,3 m, coloque al paciente en un punto de lanzamiento de 2 m frente al anillo e indíquele que lance una pelota de plástico de 30 cm con los brazos al "anillo Ula Ula". Cada paciente debe puntuar al menos 5 veces y puede puntuar hasta 10 veces. (2) Coloque una cuerda a lo largo de las paredes de la habitación para simular una red de voleibol. La cuerda debe tener una altura mínima de 1. 7 m, y dos pacientes deben estar en posición a cada lado. Indique a los pacientes que pasen un globo de aire de 40 cm por encima de la cuerda al menos de 10 a 15 veces cada uno. (3) Coloque dos pacientes con una separación de 3 m entre ellos e indique a los pacientes que lancen una pelota de plástico de 30 cm con los brazos. Cada paciente debe lanzar la pelota de plástico al menos 10 veces por brazo. Los pacientes siempre deben supervisar.
- Aeróbico: realizar el trabajo en una cinta de correr.
- Enfriamiento
NOTA: El enfriamiento tiene una duración de 15 min y se compone de estiramientos estáticos activos.- Aplicado globalmente, el estiramiento debe realizarse suavemente sin ejercer presión sobre la articulación. El estiramiento no debe producir molestias para el paciente.
- Mantenga cada estiramiento durante 15 a 20 s.
4. Evaluación post-test
NOTA: La evaluación post-test debe programarse durante la semana posterior a la última sesión de ejercicios.
- Repita la medición de la composición corporal para obtener la clasificación BIVA, como se describe en el pre-test.
NOTA: Para realizar una comparación entre antes y después de la implementación del programa de ejercicios dinámicos, es necesario obtener la media de la diferencia de resistencia dividida por la altura (dR/H), la media de la diferencia de reactancia dividida por la altura (dXc/H), y la desviación estándar y el coeficiente de correlación de Pearson de las diferencias con la siguiente ecuación8:
- Para obtener el cambio en la resistencia y la reactancia, descargue el software de confianza BIVA (ver Tabla de Materiales) y ábralo.
NOTA: El software es una hoja de cálculo; En la parte inferior, puede ver cinco hojas de trabajo. - En la cuarta hoja de trabajo, "Datos emparejados", marque si hay diez columnas en las que será necesario insertar los datos solicitados.
- En la columna A, coloque el ID de grupo. En la columna B, coloque el número de pacientes que fueron evaluados.
- En la columna C, insértese la media de d R/H obtenida anteriormente. En la siguiente columna, agregue la desviación estándar.
- En la columna E, inserte la media de d Xc/H, y en la columna siguiente inserte la desviación estándar. En la columna G, insértese el coeficiente de correlación obtenido anteriormente.
NOTA: En la columna H, elija colocar 1, donde se puede mostrar la elipse de confianza en el gráfico, o la opción 2 si desea mostrar la elipse de confianza y el vector de media diferencia. - En las dos columnas siguientes, se puede elegir si se colocan los nombres del grupo y el equipo que se utilizó para realizar las mediciones.
- Una vez que todos los datos necesarios estén completos, vaya a la hoja 5, "Gráfico pareado". Allí, se puede ver una gráfica de las medias de la diferencia, y se podrá localizar el vector de la resistencia y la media de reactancia, además de la elipse de confianza.
- Para evaluar si el cambio es estadísticamente significativo, busque la opción complementos en la barra de herramientas y haga clic en ella. Se abrirá un cuadro con el estadístico de prueba T2 8 de Hotelling, lo que permitirá localizar el valor de p.
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Representative Results
Se presentan los resultados de seis pacientes femeninas con AR que participaron en un programa de ejercicio dinámico de 48 sesiones. La edad media de los pacientes fue de 52,7 ± 13,1 años, y su IMC fue de 26,8 ± 4,6. La duración media de la enfermedad fue de 15,5 ± 6,1 años, y la actividad de la enfermedad, medida por la puntuación de actividad de la enfermedad 28, se clasificó como de baja actividad con una media de 1,9 ± 1. En cuanto a la discapacidad, el Cuestionario de Evaluación de la Salud Discapacidad arrojó una puntuación media de 0,5 ± 0,3. Para los seis participantes que no se sometieron al programa de ejercicios, la edad media fue de 55,8 ± 7, y su IMC fue de 27,2 ± 4,8. La duración de la enfermedad fue de 21,8 ± 10, y la actividad de la enfermedad fue similar a la del grupo que se sometió al programa de ejercicio dinámico.
En la Tabla 1 se muestra el tratamiento farmacológico de los grupos, así como las concentraciones de proteína C reactiva (PCR) y la velocidad de sedimentación globular (VSG). No se requirieron cambios en el tratamiento farmacológico para ningún paciente durante el período de intervención, según el reumatólogo tratante.
La Figura 2A ilustra el estado inicial de los seis pacientes antes de la implementación del programa de ejercicios dinámicos. Cada paciente se colocó fuera de las elipses de tolerancia del 75% en el gráfico RXc, lo que indica caquexia según la clasificación BIVA. La resistencia media antes del programa de ejercicios fue de 630 ± 88, y la reactancia fue de 46,5 ± 7,4. La Figura 2B muestra el cambio en la clasificación BIVA después de la implementación del programa de ejercicios dinámicos para los seis pacientes que se muestran en la Figura 2A. Fueron reclasificados como normales, según BIVA. La resistencia media fue de 577 ± 54,9, y la reactancia fue de 57,5 ± 11,4.
La figura 3A muestra los seis pacientes que no participaron en el programa de ejercicios. Dos pacientes fueron clasificados como caquexia, uno como normal y dos como delgados. La Figura 3B muestra el cambio en la clasificación de BIVA después de 6 meses para los pacientes que se muestran en la Figura 3A. De acuerdo con la clasificación BIVA, los pacientes inicialmente clasificados como delgados pasaron a la caquexia, y el paciente inicialmente en la clasificación normal también pasó a la caquexia.
El cambio medio en la resistencia por altura (dR/H) después de la implementación del programa de ejercicios dinámicos fue de -55,9 ± 51, y el cambio medio en la reactancia por altura (dXc/H) fue de 10,7 ± 10,3. Estos cambios se asocian con un aumento de la superficie de la membrana celular y de la integridad de la membrana (componente Xc) en relación con el volumen de líquido (componente R), lo que refleja una mayor masa celular corporal y una mejor función celular y funcionalidad muscular (Figura 4A). En el grupo que no se sometió al programa de ejercicio dinámico, no se observaron cambios estadísticamente significativos después de 6 meses (Figura 4B).
Figura 1: Clasificación de la caquexia por BIVA. Se muestra un gráfico RXc, dividido en cuadrantes, con elipses de tolerancia del 50%, 75% y 95%. En la esquina inferior derecha, se ejemplifica un paciente con caquexia de clasificación BIVA, marcado con un triángulo negro. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 2: Clasificación BIVA antes y después de implementar el programa de ejercicios dinámicos . (A) Se muestra la clasificación de los seis pacientes antes de incorporarlos al programa de ejercicios, y se puede observar que todos tenían caquexia. (B) Se muestran los cambios en la clasificación BIVA después de 48 sesiones del programa de ejercicio dinámico, donde se observa que los seis pacientes pasaron de ser clasificados con caquexia a ser clasificados como normales. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 3: Clasificación y clasificación de la BIVA basal a los seis meses en pacientes sin programa de ejercicios . (A) Clasificación de seis pacientes en la medición basal. (B) Se pueden observar cambios después de seis meses, donde tres pacientes cambiaron su clasificación a caquexia, mientras que los que ya la tenían permanecieron sin cambios. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 4: Cambios en la R/H y Xc/H de los pacientes que se sometieron a un programa de ejercicios y los que no lo hicieron. (A) El gráfico muestra el vector de la media de R/H y Xc/H y la elipse de confianza. La resistencia disminuyó después del programa de ejercicios, mientras que la reactancia aumentó. (B) El gráfico muestra el vector de la media de R/H y Xc/H y la elipse de confianza. La resistencia y la reactancia aumentaron después de seis meses. Sin embargo, estos cambios no fueron estadísticamente significativos. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
| Variables | Programa de ejercicios dinámicos | No hay programa de ejercicios dinámicos |
| Edad, años | 52,7 ± 13,1 | 55.8 ± 7 |
| Duración de la enfermedad, años | 15,5 ± 6,1 | 21.8 ± 10 |
| Estado funcional global, % | ||
| Yo | 33.3 | 33.3 |
| II | 66.6 | 33.3 |
| III | - | 33.3 |
| Puntuación de actividad de la enfermedad-28 | 1.9 ± 1 | 2,2 ± 0,8 |
| HAQ-Di, puntuación | 0,5 ± 0,3 | 0.25 |
| IMC, kg/m2 | 26,8 ± 4,6 | 27,2 ± 4,8 |
| PCR, mg/dl | 1.2 ± 0.9 | 1.9 ± 1 |
| ESR, mm/h | 16,6 ± 8,5 | 12,5 ± 6,8 |
| Tratamiento farmacológico, % | ||
| Metotrexato | 100 | 83.3 |
| Sulfasalazina | 33.3 | 50 |
| Antipalúdicos | 66.6 | 16.6 |
| Leflunomida | - | 50 |
| Glucocorticoides | - | 33.3 |
| Dosis de glucocorticoides, mg | NA | 5 |
Tabla 1: Características de los participantes. La tabla muestra las características de seis participantes que se sometieron a un programa de ejercicio dinámico durante 48 sesiones y seis participantes que no se sometieron al programa de ejercicios. Se presentan datos como la edad, el peso, la duración de la enfermedad, la actividad de la enfermedad, la discapacidad, las concentraciones de PCR y VSG, y el tratamiento farmacológico prescrito. Haga clic aquí para descargar esta tabla.
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Discussion
En la artritis reumatoide se ha descrito el círculo vicioso de la enfermedad, que se refiere a los cambios estructurales en las articulaciones causados por mecanismos de inflamación; Estos cambios, junto con el estado inflamatorio crónico, llevan a los pacientes a pasar por etapas de gran dolor e inflamación, con cambios estructurales en las articulaciones y como consecuencia discapacidad funcional, que aumentan el riesgo de desarrollar enfermedades metabólicas y cardiovasculares y alteraciones en la composición corporal como la caquexia reumatoide22. Se ha demostrado que el ejercicio reduce los síntomas de esta enfermedad, aumenta la calidad de vida, reduce el riesgo de otras enfermedades23 y tiene un impacto positivo en la composición corporal de estos pacientes. Existen varios métodos para determinar la composición corporal; sin embargo, BIA es uno de los más utilizados porque no es invasivo, es de fácil acceso y fácil de usar. Un análisis de la composición corporal que se realiza a través de BIA utiliza una corriente eléctrica de baja frecuencia. Esta corriente proporciona valores R que son generados por el paso de la corriente a través de los fluidos del sistema, lo que permite una estimación de los fluidos intracelulares y extracelulares24. Otra medida que aporta el método BIA es la Xc, que es la fuerza que se opone al paso de la corriente a través de las membranas celulares y permite estimar la masa celular de un individuo; utilizando los valores de R, Xc y peso corporal, es posible obtener a través de ecuaciones de predicción la masa libre de grasa, el agua corporal total y la masa grasa24. Varios tipos de equipos BIA presentan diferentes variabilidades. El equipo descrito en este protocolo es un equipo multifrecuencia que mide impedancia a diferentes frecuencias (5, 50, 50, 100, 200 y 500 kHz), lo que permite diferenciar entre agua intracelular y extracelular debido a que a frecuencias más bajas, la impedancia al flujo de corriente permite la determinación de agua extracelular, mientras que a frecuencias más altas la impedancia se puede utilizar para determinar el agua corporal total y, por derivación, agua intracelular25.
El uso de BIA en condiciones clínicas como la RA presenta algunas limitaciones, ya que es común en estos pacientes encontrar artroplastias totales o parciales. Los implantes quirúrgicos utilizados están hechos principalmente de metales como acero, titanio, cobalto y cromo, con el uso de otros materiales como cerámica, hidroxiapatitas y polietilenos. Estos materiales pueden aumentar o disminuir la conductividad eléctrica, y es difícil predecir cómo afectarán las estimaciones de la composición corporal26. Por otro lado, las deformidades en las manos y los pies son frecuentes y pueden influir en las correctas localizaciones anatómicas de los electrodos, lo que afecta a los resultados que se obtienen. Otra limitación importante del método BIA se produce cuando existen alteraciones en la distribución de los fluidos corporales o geometrías corporales anormales. Debido a la fisiopatología de la RA, el uso de estimaciones de la composición corporal a través del método BIA no proporciona datos fiables. Para evitar esta limitación y poder utilizar el método BIA en poblaciones con estas alteraciones, se ha propuesto utilizar los datos de impedancia bruta a través de BIVA, que presenta los datos a través de un gráfico RXc que representa sexo y raza específicos y las elipses de tolerancia de una población de referencia comparativa27. La ventaja de este método es que proporciona información independiente del peso corporal o de las ecuaciones de predicción, por lo que no se ve influenciado por el estado de hidratación ni por las alteraciones corporales. Este método puede identificar el estado de hidratación a través del eje R/H y la masa celular en el eje Xc/H28. También nos permite hacer comparaciones intra e intersujetos; evaluar los cambios posteriores a la intervención en estas variables; y categorizar a los pacientes con caquexia, condición que se refleja como un aumento de la R/H que se ha asociado con una disminución de la función muscular y una disminución de la Xc/h que se ha asociado con una pérdida de fuerza muscular, lo cual es esencial en pacientes con AR29. En cuanto a las limitaciones de BIVA, este es un método indirecto para evaluar la función muscular. No se realizó una evaluación de la función o la fuerza muscular para respaldar nuestros hallazgos. Sin embargo, es necesario tener validadas las elipses de tolerancia para la población de estudio; el uso de elipses de diferentes poblaciones podría llevar a conclusiones erróneas e inválidas, y también es esencial contar con el software de gráficos BIVA tolerance R-Xc. Además, vale la pena señalar que la absorciometría de rayos X de energía dual (DXA) se considera ampliamente el estándar de oro para medir la composición corporal. Aunque no se ha comparado directamente la concordancia entre estas dos técnicas, existen estudios que han realizado este tipo de comparaciones. Estos estudios han encontrado que el método BIVA demuestra una buena concordancia con DXA con respecto al agua corporal total (TBW), el agua extracelular (ECW) y el agua intracelular (ICW). Sin embargo, hay que tener en cuenta que, hasta donde sabemos, no se ha realizado ninguna comparación específica con respecto a la masa celular30.
Un inconveniente del método BIVA es la imposibilidad de evaluar la masa grasa o la masa libre de grasa. Sin embargo, ofrece la ventaja de categorizar a los pacientes en función de su masa celular y estado de hidratación, lo que lo distingue de la DXA.
La determinación del estado de hidratación y de la masa celular mediante BIVA es una herramienta útil para evaluar los cambios en la composición corporal en pacientes con RA, que pueden derivarse de la fisiopatología de la enfermedad, de los tratamientos farmacológicos y de las intervenciones dietéticas o de ejercicio, por lo que es fundamental aplicarla en los servicios de salud como parte integral de la evaluación de un paciente con RA.
De acuerdo con Hurkmans, el ejercicio dinámico se caracteriza por ser una terapia de ejercicio que involucra suficiente intensidad, duración y frecuencia para mejorar la capacidad aeróbica y la fuerza muscular e impactar positivamente en la funcionalidad de los pacientes con artritis reumatoide (AR)13. Según el Colegio Americano de Medicina del Deporte, el ejercicio dinámico se refiere a la práctica de ejercicio aeróbico donde la frecuencia cardíaca máxima (FCmáx) se mantiene entre el 55% y el 80%31.
Este tipo de ejercicio abarca cambios en las posiciones del cuerpo, lo que permite un trabajo específico en los rangos de movilidad articular. Además, combina varios componentes como el ejercicio aeróbico, el entrenamiento de fuerza, los ejercicios de flexibilidad y los ejercicios de coordinación. Nuestro programa se basa en el protocolo de Pacientes en Entrenamiento de Artritis Reumatoide (RAPIT), que ha demostrado su seguridad y eficacia para pacientes con características similares a las nuestras15.
El programa de ejercicios que aquí se presenta fue diseñado para ser aplicado a pacientes con AR con clases funcionales I a III. Los pacientes con clase funcional IV no son aptos para realizar este programa debido a las limitaciones funcionales y a la dependencia a la hora de realizar cualquier actividad17. El programa de ejercicios se puede aplicar de forma segura a pacientes con sobrepeso u obesidad con AR, ya que se tienen en cuenta los factores cardiovasculares para garantizar la seguridad. Los pacientes con artroplastias totales o parciales tampoco son aptos para llevar a cabo el programa ya que la dinámica articular está alterada. No se recomienda llevar a cabo este protocolo de ejercicios sin la supervisión previa o la instrucción de un experto, ya que es necesario comprender la situación articular, la actividad de la enfermedad y el nivel de discapacidad para evitar ejercer presión sobre las articulaciones o causar dolor o inflamación en las articulaciones. El programa de ejercicios propuesto en este estudio tiene una duración extendida de 6 meses. Sin embargo, no evaluamos los cambios en la hidratación o la masa celular antes de este período. Por lo tanto, futuras investigaciones podrían explorar intervenciones de menor duración para determinar si se produce algún cambio en estos aspectos.
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Disclosures
Los autores no tienen nada que revelar.
Acknowledgments
Los autores desean agradecer a los profesores Piccoli y Pastori del Departamento de Ciencias Médicas y Quirúrgicas de la Universidad de Padua, Italia, por proporcionar el software BIVA. También, al Dr. Luis Llorente y a la Dra. Andrea Hinojosa-Azaola del Departamento de Inmunología y Reumatología del INCMNSZ para la evaluación reumatológica de pacientes. Este trabajo contó con el apoyo del CONACyT que patrocinó la beca CVU 777701 para Mariel Lozada Mellado durante sus estudios de doctorado y a través de la Beca de Investigación 000000000261652. El patrocinador no tuvo ningún papel en el diseño del estudio ni en la recopilación, análisis o interpretación de los datos, ni en la redacción del informe ni en la decisión de presentar el artículo para su publicación.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Alcohol 70% swabs | NA | NA | Any brand can be used |
| bicycle ergometer | NA | NA | Any brand can be used |
| BIVA tolerance software 2002 | NA | NA | Is a sofware created for academic use, can be download in http://www.renalgate.it/formule_calcolatori/bioimpedenza.htm in "LE FORMULE DEL Prof. Piccoli" section |
| BIVA confidence software | NA | NA | Is a sofware created for academic use, can be download in http://www.renalgate.it/formule_calcolatori/bioimpedenza.htm in "LE FORMULE DEL Prof. Piccoli" section |
| Chair | NA | NA | Any brand can be used |
| Chlorhexidine | NA | NA | Any brand can be used, 0.05% |
| Examination table | NA | NA | Any brand can be used |
| Leadwires square socket | BodyStat | SQ-WIRES | |
| Long Bodystat 0525 electrodes | BodyStat | BS-EL4000 | |
| Plastic ball | NA | NA | Any brand can be used, 30 cm |
| Pulse oximeter | NA | NA | Any brand can be used |
| Quadscan 4000 equipment | BodyStat | BS-4000 | Impedance measuring range: 20 - 1300 Ω ohms Test Current: 620 μA Frequency: 5, 50, 100, 200 kHz Accuracy: Impedance 5 kHz: +/- 2 Ω Impedance 50 kHz: +/- 2 Ω Impedance 100 kHz: +/- 3 Ω Impedance 200 kHz: +/- 3 Ω Resistance 50 kHz: +/- 2 Ω Reactance 50 kHz: +/- 1 Ω Phase Angle 50 kHz: +/- 0.2° Calibration: A resistor is supplied for independent verification from time to time. The impedance value should read between 496 and 503 Ω. |
| Resistence bands | NA | NA | Any brand can be used, with resistence of 0.5 kg to 3.2 kg |
| Stationary bicycle | NA | NA | Any brand can be used |
| Treadmill | NA | NA | Any brand can be used |
| Wooden stick | NA | NA | Any brand can be used, 1.5m in large and <1kg |
References
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