Le C-joint: un drain biofragmentables Protéger l'anastomose agrafés colorectal à partir de fuite

Summary

Le C-joint est un drain biofragmentables la protection de l'anastomose colorectale agrafées. Dans cette vidéo, les détails de la fabrication, le déploiement et l'utilisation sont affichés.

Abstract

Colorectal anastomotique fuite (AL) est une complication grave de la chirurgie colorectale menant à une forte morbidité et ^une mortalité. L'incidence de l'AL varie entre 2,5 et 20% ^2-5. Au fil des années, de nombreuses stratégies visant à réduire l'incidence de la fuite anastomotique ont été examinés ^{6, 7.}

La cause de l'AL est probablement multifactorielle. Les facteurs étiologiques sont insuffisants apport sanguin artériel, la tension sur l'anastomose, hématome et / ou une infection au site anastomotique, et co-morbides facteurs du patient que le diabète et l'athérosclérose ^8. En outre, certaines anastomoses peuvent être insuffisantes dès le départ en raison d'une défaillance technique.

Actuellement, un nouveau dispositif est développé dans notre institut visant à protéger l'anastomose colo-rectal et abaisser l'incidence de l'AL. Ce que l'on appelle C-joint est un drain biofragmentables, qui est agrafée à l'anastomose avec l'agrafeuse circulaire. Il couvre la face luminale de l'anastomose colo-ce qui empêche les fuites.

Le C-joint est une forme de tube à paroi mince de vidange, avec un diamètre approximatif de 4 cm et une longueur approximative de 25 cm (figure 1). Il s'agit d'un dispositif tubulaire composé de polyuréthane biodégradable. Deux rabats avec du ruban adhésif se trouvent au bout du tube. Ces volets sont utilisés pour fixer le C-joint à l'enclume de l'agrafeuse circulaire, de sorte que, après l'anastomose est faite de la C-joint peut être tiré à travers l'anus. Le C-joint reste en place pendant au moins 10 jours. Par la suite, il perdra la force et va se dégrader pour être sécrétée par le corps avec le contenu gastro-intestinal naturel.

Le C-joint n'empêche pas la formation de déhiscences. Cependant, il empêche l'extravasation des matières fécales dans la cavité péritonéale. Cela signifie que l'écart sur le site anastomotique ne conduit pas à une fuite.

Actuellement, une étude de phase II d'essai du C-joint chez 35 patients subissant (colo-) la résection rectale avec anastomose agrafée recrute. Le C-joint peut être utilisé dans les deux procédures ouvertes ainsi que les procédures laparoscopiques. Le C-joint est appliqué uniquement dans les anastomoses agrafées dans 15cm de la marge anale. Dans la vidéo, l'application de la C-joint est montré dans une résection sigmoïdienne ouverte prolongée dans un patient souffrant de maladie diverticulaire du colon avec une sténose.

Protocol

La fabrication de la C-joint

Le C-Seal est faite de polyuréthane biodégradable, composé de durs et mous composants moléculaires. La composante dure fournit le matériel des propriétés élastiques et mécaniques souhaitables. La composante dur se compose de liaisons polyuréthane (HNCO ₂₎ composé d'un di-isocyanate (NCO-NCO) et d'un diol (HO-OH).

Le segment des boissons détermine le comportement de dégradation du polyuréthane. Le segment des boissons est appelé le prépolymère et se compose de polyéther-ester chaînes. Le segment dur est incorporé dans le segment souple. Cette incorporation est appelé «allongement de chaîne» de la polymérisation.

Une fois que ces deux segments interagissent, un poly-éther-ester-uréthane est synthétisée et le polymère est prêt à être transformé en un C-Seal:

1. Le polymère est dilué à une concentration appropriée pour le revêtement par pulvérisation.
2. La solution de polyuréthane est pulvérisé sur un moule en rotation d'une certaine épaisseur.
3. Le moule est placé dans un bain d'eau afin de libérer le C-joint en toute sécurité à partir du moule sans causer de dommages.
4. Le C-joint est séché.
5. Le C-Seal est emballé dans un sachet en Tyvek et stérilisés à l'aide de gaz EtO.
6. Après stérilisation, le C-Seal est prêt à l'emploi.

Procédure chirurgicale

Le patient a donné son consentement éclairé pour la participation à l'étude C-joint.

1. Le patient est placé en position couchée dans les étriers, l'abdomen et du périnée est désinfectée et le patient est couvert avec des draps stériles.
2. Création du pneumopéritoine ou laparotomie par incision médiane.
3. Inspection du foie et de la cavité abdominale.
4. Mobilisation du côlon sigmoïde et la mobilisation de l'angle splénique.
5. En chirurgie ouverte: la division du côlon sigmoïde au niveau de la marge de résection proximale.
6. Incision paramédiane droite du péritoine, l'ouverture de l'avion présacrée; ligature et la division de l'artère rectale supérieure et la veine.
7. Mobilisation du mésorectum.
8. Division du rectum distal.
9. Dans un cadre laparoscopique: une incision sus-pubienne est réalisée pour extraire l'échantillon. Division du côlon proximal sigmoïde.
10. Le C-joint peut être utilisé si la longueur du moignon rectal est max. 15 centimètres.
11. Le diamètre du côlon détermine le diamètre agrafeuse; nous préférons utiliser une agrafeuse CEA avec un diamètre de 29 ou 33 mm.
12. Le C-joint et une stérilisation en marbre 12mm acier inoxydable sont déballées sur une surface propre et stérile à l'aide propre et gants chirurgicaux stériles.
13. Ouvrez le fichier C-joint, insérer le marbre et insérez l'enclume avec la goupille première connexion. Les deux volets de l'ouverture de la C-sont joints à l'enclume en utilisant les deux bandes de ruban adhésif.
14. L'enclume est avancé dans le C-joint afin que les «ponctions» de la broche de connexion de l'extrémité ouverte pointue de la C-joint. Doucement déplier le C-joint complètement et s'assurer que le marbre, se termine à l'intérieur du C-joint loin de l'enclume.
15. Tout type d'anastomose (bout à bout, bout-en-côte, côte-à-bout et côte à côte) peut être effectuée lorsque vous utilisez le C-joint, nous préférons créer une anastomose côté-à-bout . Il ya plusieurs stratégies pour insérer l'enclume dans la boucle de l'intestin proximal. Le C-joint n'interfère pas avec n'importe lequel de ces stratégies (fin ouverte avec suture intestinale pursestring / incision de l'intestin longitudinale)
16. Insérez l'enclume avec le C-joint en boucle de l'intestin proximal d'abord avancer le C-joint, avec l'aide de la bille et, si nécessaire, une pince émoussée. Veiller à la queue de la C-joint est placé haut dans l'intestin et vérifier que la queue de la C-joint est tendue; vérifier la position du marbre (le marbre doit être à une distance suffisante de l'enclume). Puis pénètrent la paroi intestinale avec des broches de l'enclume et de créer un fil de suture autour de l'axe pursestring.
17. Doucement dilater l'anus et insérez l'agrafeuse dans le moignon rectal. Connectez l'enclume avec l'agrafeuse. Vérifiez la torsion de l'intestin.
18. Incendie de l'agrafeuse circulaire. Maintenant, les extrémités sont reliées l'intestin et le C-joint est attaché à la agrafes
19. Tirez doucement sur l'agrafeuse hors de l'anus. Ne pas tourner l'agrafeuse plus de 180 degrés lors de l'arrachage (le twist C-joint peut). En supprimant l'agrafeuse à partir du rectum, le C-joint est tiré à travers l'anus. Couper le C-joint à une distance d'environ 4 cm de l'anus.
20. Retirez le marbre du rectum. Souvent, le marbre, sort avec le C-joint. Si non, doucement supprimer manuellement le marbre qui se trouve entre le C-joint et la paroi intestinale.
21. Vérifiez l'anastomose. Optionnellement, effectuez un air-test en remplissant le bassin avec une solution saline et injecter de l'air dans le canal anal (dans le C-joint et entre le C-joint et de l'intestin). L'ABSrence de bulles confirme une anastomose complète.
22. Si cela est indiqué, de créer une stomie de protection.
23. Dans un cadre laparoscopique: exsufflation de la cavité abdominale et de l'extraction des trocarts.
24. Fermer l'incision (s)
25. Phase post-opératoire:
    La récupération postopératoire est fonction de l'ERAS (récupération améliorée après la chirurgie) du protocole ^9. Le C-joint doit être laissé en place pendant au moins une semaine. Le patient n'a pas de restrictions et peuvent perdre de selles par la C-joint. Lorsque le patient a bien récupéré et aucune complication anastomotique sont soupçonnés, le C-joint peut être coupé au niveau de l'anus. Les autres C-joint va se dégrader et que le patient va perdre le C-joint avec les selles par la voie naturelle.

Les résultats représentatifs

Lorsque le C-joint est correctement appliquée (figure 2 et 3), il couvre l'anastomose. Si une déhiscence est formé sur le site anastomotique ou distal de l'anastomose dans le moignon proximal du rectum, une extravasation des selles est empêchée depuis le C-joint couvre les défauts et dirige les matières fécales par l'anus. Dans la phase post-opératoire, la saillie à C-joint de l'anus (figure 3).

Figure 1: Schéma de la C-joint.

Figure 2: Représentation schématique de la fixation du C-joint à la tête de l'agrafeuse.

Figure 3: Après avoir inséré l'agrafeuse-tête avec les attachés C-joint dans l'intestin proximal et l'agrafeuse dans le moignon rectal, l'agrafeuse est tiré et tire doucement par l'anus avec le C-joint.

Discussion

Le C-joint est une technique visant à prévenir la fuite anastomotique dans agrafées anastomoses colo-rectal. Il peut être utilisé en chirurgie laparoscopique ainsi que lors d'une laparotomie. Le C-joint n'empêche pas la déhiscence anastomotique, mais il empêche la fuite de matières fécales en dehors de la lumière intestinale.

Lors de l'application des C-joint, des précautions supplémentaires doivent être prises au moment de la C-joint est inséré dans la boucle de l'intestin proximal. Positionnement adéquat de la C-joint dans l'intestin proximal de la boucle est important, car il est théoriquement possible de doubler base du C-joint. Double agrafage de la C-joint se produit lorsque la queue de la C-joint est plié et finit entre l'agrafeuse et la tête de l'agrafeuse. Le marbre aide à déterminer la position de la C-joint dans la boucle de l'intestin proximal. Le marbre doit être placé à une distance suffisante de la tête de l'agrafeuse, pour garantir que la queue C-joint est tendu et ne peut pas devenir agrafées ensemble avec l'anastomose.

Le C-joint peut être positionné dans l'intestin proximal de la boucle de différentes manières. Si une anastomose côté-à-bout est préférée, nous vous conseillons d'effectuer cette selon le protocole suivant: Le C-joint est inséré par l'extrémité du côlon ouverte, la queue en premier, suivi par le chef de l'agrafeuse. Les broches de connexion est alors pénétré à travers la paroi intestinale en lui poignardant dans le sens de la fin du côlon ouvert. Par la suite, la fin du côlon ouverte est fermée et une suture pursestring est placé autour de la broche de connexion pour un soutien supplémentaire. La broche est connecté à l'agrafeuse, la position de la bille est vérifiée et l'agrafeuse est tiré.

Si une anastomose de bout en bout est préféré, le C-joint est inséré dans l'intestin proximal la fin ouverte, la queue en premier. Une suture pursestring encercle la fin du côlon autour de la broche de connexion. La broche est connecté à l'agrafeuse, la position de la bille est vérifiée et l'agrafeuse est tiré.

Dans une étude pilote initiée par le Centre médical universitaire de Groningen, le C-joint a été employée chez 15 patients subissant une résection du rectum suivie d'une anastomose agrafée ^10. Aucune clinique ou subclinique AL a été diagnostiquée chez ces patients. Actuellement, une étude de phase II d'essai du C-joint dans un autre 35 patients recrute.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Stainless Steel Marble
C-seal	Polyganics