Supervisión efectiva de laboratorio integral y costo del VIH / SIDA: un modelo a seguir de África

Summary

La terapia antirretroviral para tratar el VIH / SIDA se controla en el sur de África a gran escala. La citometría de flujo se combina para hematología (CD45), la inmunología (CD4) y ​​carga viral ensayo relacionado CD38. Grabado en NHLS-SA laboratorios, Johannesburgo, estos métodos modernos son costo-eficientes, con mayor control local de calidad interno, que sirven como modelos a imitar por los limitados recursos de diagnóstico.

Abstract

Presentamos el video de ayudar a la terapia antirretroviral (ART) por un servicio de laboratorio apt - lo que representa un modelo sudafricano para las pruebas de diagnóstico de gran escala económica. En los países de bajos ingresos económicos ART ha transformado las perspectivas para la supervivencia de los pacientes seropositivos al VIH, pero existen dudas sobre si es necesario para la vigilancia de laboratorio de arte y en lo que los costos - en situaciones en las que la calidad general de los servicios de patología todavía puede ser muy bajo. La respuesta adecuada es el establecimiento de servicios económicamente viables, con una mejor coordinación y más estricta evaluación de la calidad interna que se ve en los países occidentales. Este video, fotografiado en el lugar de los Servicios de Laboratorio Nacional de Salud (NHLS-SA) en la Universidad de Witwatersrand, Johannesburgo, Sudáfrica, proporciona un esquema coordinado ampliación de la original de dos colores CD4-CD45 estrategia PanLeucoGating (PLG). Así, los seis módulos de la presentación del vídeo revelan la sencillez de un ensayo de flujo de 4 colores citometría de combinar pruebas hematológicas, inmunológicas y virológicas relacionadas en un solo tubo. Estos módulos de vídeo son los siguientes: (i) la puesta en marcha de instrumentos, (ii) la preparación de la muestra, (iii) pruebas de recuentos absolutos y monitoreo de la calidad de cada muestra de cordón-cuenta-tasa, (iv) la prueba de heamatological CD45 de células blancas cuenta las diferencias y, (v) el recuento de células CD4, y (vi) la activación de células T CD8 + CD38 medido por la pantalla, un parámetro relacionado con la carga viral. El potencial de ahorro de costes es notable. Este acuerdo es un claro ejemplo de la factibilidad de realizar> 800-1000 pruebas por día, con un control de calidad más estrictas que las aplicadas en los laboratorios occidentales, y también con la transferencia de tecnología a otros laboratorios dentro de una red NHLS-SA. Expertos asesores, directores de laboratorios y responsables de las políticas que llevan a la obligación de tomar decisiones sobre la introducción de la tecnología médica moderna no suele estar en condiciones para ver los últimos detalles técnicos que lleva a cabo en los grandes laboratorios regionales con enormes cargas de trabajo. Por lo tanto, este video muestra los detalles de estos nuevos desarrollos.

Protocol

Introducción

Los esfuerzos de la ciencia moderna en el área de la biomedicina conducir a ventajas prácticas como la introducción de diagnóstico eficaz para las enfermedades infecciosas. De alta calidad y un diagnóstico rápido son necesarios debido al peligro de propagación de enfermedades debido a los viajes globales y el impacto devastador de la actual infecciones virales y bacterianas en las áreas afectadas por la pobreza del mundo ^1.

En los países de escasos recursos de tratamiento de los pacientes VIH positivos con terapia antirretroviral (ART) se ha introducido con éxito ^2,3. Los protocolos de la terapia antirretroviral se basa actualmente en (i) las pruebas serológicas de individuos VIH +, (ii) las combinaciones de una vez al día de los regímenes de medicamentos genéticos utilizados como arte "primera línea" y (iii) el recuento de CD4 y / o ensayos de carga viral para decidir cuándo iniciar el tratamiento antirretroviral. Los protocolos son, sin embargo, cambiando a medida que el alcance de la ART ahora puede ser ampliado aún más con las directrices más relajado para iniciar el TARV antes en altas CD4 ^2. Es importante destacar que el aumento del número de pacientes VIH + que reciben TAR en el más alto de células CD4 + / l de sangre, incluso puede frenar la propagación del VIH a pesar de la actual falta de vacunas contra el VIH ^{4, 5.}

Por lo tanto la infección por VIH está a punto de convertirse en una enfermedad crónica en un número creciente de sobrevivientes, lo que requiere la medicina organizada, más que nunca, pero el mal estado de la medicina de laboratorio en África puede aún siguen siendo una barrera de atención de salud eficaz ^6. Hay voces que destacar que la provisión de becas de corto plazo no ofrece soluciones sostenibles ^7-9, y las subvenciones relacionadas con el VIH suministrados por los países occidentales en la escala actual no puede continuar para siempre ^8,9. En el año 2008 USD 15,6 millones se gastaron en programas contra el sida en países de ingresos bajos y medianos, y aproximadamente el 50% de estos eran de exterior, incluyendo América del Norte, las fuentes. Las tendencias calculadas demuestran que este gasto es aumentar hasta el nivel de 2.3 veces mayor, y que la epidemia todavía estará con nosotros en el año 2031 a menos que haya un cambio en el enfoque actual en general ^9.

Así, los países africanos debe contribuir con una mejor prevención del VIH y más sabio ahorro de costes ^9. Aquí se sugiere que los "modelos" de la inventiva más reciente para el trabajo rutinario se establecerá y se introdujo en países de escasos recursos (por ejemplo, en África o la India). Estas son las áreas del mundo donde los científicos aprenderán a beneficiarse plenamente del apoyo internacional actual y después de utilizar sus habilidades para mejorar aún más todos los días, la tecnología, contribuyendo a un desarrollo global.

En la medicina occidental las actividades de diagnóstico en los grandes centros académicos y los hospitales son a menudo "en departamentos", es decir, separar las "zonas de interés" pueden existir para las diferentes disciplinas que conduce a una fragmentación en la hemato-, viro, retroviro, bacteriológica, sero- , inmuno-, y los laboratorios de citología en vez de realizar un enfoque unificador con un conjunto mínimo de pruebas de diagnóstico multidisciplinario en un laboratorio de enfermedades infecciosas. Además, las pruebas de diagnóstico también puede ser demasiado complicado y costoso. Es evidente que tales servicios deben estar mejor coordinadas, pero estos esfuerzos unificadores es poco probable que venir enteramente de direcciones occidental. En consecuencia, los principales laboratorios e institutos, como el Servicio Nacional de Salud Laboratorio (NHLS-SA), en colaboración con la Universidad de Witwatersrand en Johannesburgo, Sudáfrica, se enfrentan a una tarea extra para desarrollar, modificar, reorientar y mejorar su costo-efectivas de diagnóstico basados ​​en la tecnología moderna.

En el vídeo actual se describen los métodos de citometría de flujo para controlar la terapia anti-retroviral (TAR) en pacientes infectados por VIH. Esta tecnología se presenta paso a paso en seis módulos de una combinación de relevantes hemato-, inmuno-, y los ensayos virológicos en un solo tubo, combinada con el control esencial de calidad interno (QC) para asegurar la reproducibilidad de la prueba ^10. El uso de anticuerpos monoclonales empleados aquí son científicamente establecido plenamente. El reactivo CD45 es para recuento de glóbulos blancos ^11-13, junto con CD4 para enumerar la "ayuda" los linfocitos T, que son los principales objetivos para el VIH ^12-14. Se trata de un "truco constructivo" que en el mismo tubo del marcador de activación CD38 se detecta en las células T CD8 + como VIH carga viral (VL) de ensayo relacionados con ^15-17. Con el fin de destacar la contribución de Sudáfrica, que señalan que estos conceptos y su relación coste-eficacia combinaciones práctica han sido elaborados en NHLS-Wits colaboraciones basadas en tecnologías líderes occidentales ^{10,12,13,16,17.}

Estos ensayos, llevados a cabo en combinación, van a ser necesarios para el adecuado seguimiento de los pacientes que se someten a largo plazo ART. Cuando la relación costo-efficiencia es la lupa, esta coordinado la tecnología de citometría de flujo ha demostrado ser rentable ^16,18,19. Estos ensayos de un solo tubo de representar ahorro de costes sobre sus variantes occidentales y sobre las pruebas similares realizadas por instrumentos separados y / o llevado a cabo diferentes pruebas como sustituto utilizando otros métodos. Estos ahorros se desglosan en la discusión.

Para la aceptación de esta tecnología, básicamente, simplemente, que utiliza cuatro colores citometría de flujo en un solo tubo, es esencial para mostrar los pasos técnicos en un formato de vídeo. Expertos asesores, directores de laboratorios y responsables de las políticas que llevan a la obligación de tomar decisiones sobre la introducción de la tecnología médica moderna no suele estar en condiciones para ver los últimos detalles técnicos que lleva a cabo en los grandes laboratorios regionales con enormes cargas de carga de trabajo. Por lo tanto, este video muestra los detalles de las novedades que han introducido en el sur de África para optimizar el flujo de trabajo para las pruebas de> 1000 muestras clínicas de cada jornada de trabajo ^10,13,16,17.

Protocolo

Citometría de flujo

Las pruebas se llevaron a cabo en 4 colores citometría de flujo, pero las pruebas también se pueden realizar utilizando dos colores, en dos tubos paralelos (ver más abajo). El Beckman-Coulter XL-MCL, un citómetro de fluidos estables ^21, pero se utiliza la misma tecnología también puede ser aplicable a los citómetros de otros. La tecnología descrita maneja grandes cargas de trabajo diario de ~ 800-1100 muestras / día ^10,13.

Módulo 1: Puesta en marcha de instrumentos

Todos los días en la casa de mantenimiento de limpieza realizan dos veces al día: en el arranque y la finalización de la muestra del paciente anterior. Esto incluye el lavado de las líneas de vacío y la adquisición de Clenz (hipoclorito de sodio al 5%, BC, Miami, FL). Además, al final de cada Clenz de 30 tubos de carrusel y el agua destilada se ejecuta a través del sistema para minimizar la acumulación de la proteína.

Una vez al día la puesta en marcha de las lecturas de vacío y presión están marcadas. Se ha confirmado que los recuentos de fondo siguen siendo aceptables (<100 eventos en 100 segundos). Después de ejecutar la primera muestra de sangre se establece que en una alícuota de fluido de vaina de la prórroga es <1%. Luego de alineación láser de fluorescencia y la sensibilidad son monitoreados diariamente utilizando una muestra de FlowCheck ^21. Se observa que los números de canal promedio son consistentes (500 ± 50) con una variación baja (la mitad de los valores máximos de CV <2%). La compensación se revisa semanalmente, cuentas FlowSet se trazan para ver si los valores del canal significa que están dentro del 1% de los valores objetivo preestablecido ^22. Para confirmar visualmente la precisión de Levey-Jennings, los números de canal medio y el coeficiente máximo de la mitad de la variación (HPCV) los valores de los cuatro canales de fluorescencia (FL1-FL4) se muestran todos los días. A continuación la exactitud de los recuentos de CD4 se confirma en los dos niveles de CD4. Durante una prueba de CD4 PLG-estabilizado procesos de control de sangre (IMMUNOTROL) se utilizan bajo la normal (450 a 700 células CD4 / l) y los niveles bajos (100 a 200 células CD4 / l, en función de lote; ref 23). Estos valores Immunotrol están obligados a estar dentro de 0,5 DE de la media con un CV% de <5% de lo solicitado por la comunidad internacional BC-IQAP programa ^{24, 25} y Reino Unido NEQAS AFREQAS ^26. Es importante que con estas medidas organizadas simple como se muestra en el video de la citómetros de flujo sólido puede mantener la estabilidad necesaria tanto para contar de celda absoluta como las pruebas de CD4 y de las mediciones de intensidad de fluorescencia utilizada para el marcador de activación CD38. Esta estabilidad ha sido recientemente documentado en detalle ¹⁷ confirmando estudios previos con otros citómetros de ^15,27.

Durante el mantenimiento semanal de los datos de lista de modo (LMD) los archivos están comprimidos para futuras referencias y este material de archivo se elimina de la unidad de disco duro citómetro.

Mensual de mantenimiento incluye la limpieza de los contenedores de reactivos, la vaina, Clenz y depósitos de residuos. La cabeza muestra el modo de carrusel mientras se limpia todos los filtros también se quitan y se lavan. Esta limpieza se extiende también a la preparación de las estaciones de TQPrep y PrepPlus2 (BC, FL). Las pipetas usadas para la preparación manual son validados en casa por lo menos cada 3 meses, pero si se sospecha de inexactitud pipetear la pipeta es inmediatamente puesto fuera de servicio para la acción correctiva. Seis de mantenimiento mensual es programada por el Beckman Coulter, SA.

Módulo 2: Preparación de muestras

Para el CD45/CD4 dos colores PanLeucogated protocolo ⁵ de la Beckman Coulter FlowCARE kit ²⁸ se utiliza en un procedimiento de lisis-no-lavado (IMMUNOPREP, Beckman Coulter, FL). Este kit contiene CD45-isotiocianato de fluoresceína (FITC, de color verde) y CD4-ficoeritrina (PE, de color anaranjado). Flow-Count ²⁹ cuentas se compran a granel y se añaden a jugar un especial papel amigable para el operador como Numbe conocidors de granos en un volumen conocido con pipeta en el mismo lugar en la muestra ^30. Esto se hace con el pipeteado que utiliza para entregar el volumen de sangre. Así, la tasa de conteo de bolas (BCR) en el rango esperado muestra que la pipeta en la muestra dada es, precisamente, hacer, como se describe en el Módulo 3. Es importante destacar aquí el método de pipeteo simple, conocido como 'adelante pipeteo, funciona mejor, siempre que el cordón y sangre volúmenes se entregan con la misma pipeta y la punta y con un manejo idéntico 30. Se encontró que las proyecciones de pipeteo dado uniformidad optimización general de los laboratorios, tanto con respecto a los operadores de alcanzar los objetivos de pipeteado dentro de los límites de tolerancia aceptables y reproducibilidad de la dosificación repetida, medida por la variación del coeficiente de (CV%) ^10,31,32. Este método, presentado en congresos locales ^{de 32 años,} está aprobado para uso en el sur de África Plan Nacional de Acreditación (SANAS, www.SANAS.co.za) directrices. Este uso de cuentas de BCR es diferente de los otros métodos de conteo volumétrico, donde más frecuentemente se utilizan el producto liofilizado de cuentas, tales como los preparativos de SDE Trucount que contienen un número conocido de cuentas. Estas preparaciones son excelentes para documentar la estabilidad de los fluidos de los instrumentos de flujo por la velocidad de recuento de flujo (FCR) método de ^20,31. Sin embargo, el uso de ready made de cuentas que contienen los tubos hace que la tecnología sea más complicado, porque aquí es esencial para proporcionar el volumen de sangre en los tubos con absoluta precisión extrema. En general se acepta que para que el único propósito de la "inversa pipeteo" La tecnología es aceptable después de la formación correspondiente. Nuestro método BCR es por lo tanto, menos costoso, más informativo, más simple y más fácil de aprender, como se muestra en el video -. En comparación con los métodos alternativos similares ^10,31,32 También encontramos que los operadores que utilizan el avance de pipeteo es menos probable que extraer la muestra en la pipeta que con pipeteo inverso puede conducir tanto a los daños en el mecanismo interno y la necesidad de volver a calibrar lo que es difícil en lugares remotos. Nuestro método BCR también evita la necesidad de sistemas automáticos de pipeteo en los laboratorios de las pequeñas y medianas (Lista 1).

Las muestras de sangre se procesan siempre en la categoría II gabinetes de bioseguridad. Con el fin de evitar el ruido extensa durante la filmación, el video que se muestra es una reconstrucción con materiales seguros fuera de estos gabinetes. El protocolo de adquisición PLG-CD4 en los citómetros permite un tiempo de detenerse en un determinado plazo, o continuar con la adquisición de 5.000 eventos de linfocitos para mejorar la precisión de las muestras con recuentos bajos de CD4.

Módulo 3: la tasa de conteo de bolas (BCR)

Vigilando las tasas de recuento de las microesferas (BCR) en nuestro sistema o cada muestra de control se calcula utilizando la fórmula de cuentas eventos / segundo ^{10,13,30,32,33.} La media, desviación estándar y los valores de CV% se utilizan en una hoja de cálculo para generar un diagrama de secuencia para identificar valores atípicos ³⁰ BCR. Estos confirman el óptimo funcionamiento de los tres sistemas de pipeteo, procesamiento y análisis a que se refiere como la verificación de preparación de muestras (SPV), aplicado tanto a las muestras de una pipeta de forma manual o mediante el uso de la PrepPlus2 instrumento automático de pipeteo ^10.

Durante la adquisición de los resultados BCR están directamente consultar en tiempo real en los monitores. En la citómetros de BC el valor de la BCR media es de 80 ± 5 eventos / seg. Se demuestra que el aberrante BCR-s se identifican y volver a ejecutar antes de que los resultados del paciente son puestos en libertad. El algoritmo de árbol de decisión se ilustra en la Figura 1 (véase también ref.10).

Mal funcionamiento del instrumento se indica por las fluctuaciones en el BCR al realizar los controles durante la verificación de la precisión longitudinal (LPV) para detectar las tendencias de pipeteo, los patrones y los cambios repentinos ^10. Verificación de fluidos de precisión (FPV) es una opción en el procedimiento interno en el que se alícuotas una sola dilución de cuentas en 10 tubos para la adquisición de serie para confirmar los signos de inestabilidad de fluidos en un instrumento potencialmente mal comportamiento ^10.

Módulo 4: CD45

Para la rutina recuentos absolutos en nuestros estudios un analizador de sangre cuenta completa LH-750 (Beckman Coulter), calibrado mensuales, se utiliza a diario como una referencia para el conteo de células blancas (WCC) en contra de los citómetros de flujo que se comparan. El CD45 generado CMI-s en el citómetros de flujo son también la validez de todos los días, en comparación con los tres niveles de estabilización de Beckman Coulter 5C todo control de las células sanguíneas. Los límites aceptables de acuerdo CMI entre el flujo de CD45 y cuenta con analizadores de conteo sanguíneo completo es <5% ^10. Esto indica que cuando las restricciones de recursos es más grave, entonces en nuestro servicio de un solo instrumento, como un citómetro de flujo, parece ser suficiente para que el CMI sea clínicamente apropiado, incluyendo recuentos de células CD4.

Ce blancocuenta ll diferencial se realizan en diversos analizadores hematológicos que se diferencian, sobre todo en la evaluación de los recuentos de monocitos. El patrón de expresión diferencial de CD45 es un uso clásico de la tecnología de flujo de diferencial del CMI ^{11,12, 34.} A medida que el citómetro de flujo derivado de CD45 CMI y los recuentos diferenciales han demostrado ser exactos, precisos y robustos, estos pueden ser incorporados en forma rutinaria el método de ensayo PLG-CD4 y también a disposición de los médicos sin ningún costo adicional.

CD45 patrones anormales se observan en los diagramas de dispersión CD45/side del protocolo de PLG-CD4 y dio seguimiento a una película teñida de sangre para impulsar una mayor investigación clínica. Este método detecta la infección (bacterias y virus), la leucemia y el linfoma en el VIH-negativas y los pacientes VIH + ^{34, 35.} En un laboratorio de seguimiento de rutina en los pacientes VIH + de la cuenta de sangre completa no es solicitada con frecuencia desde el laboratorio de hematología. Por lo tanto, lo anormal CD45 patrones de diagnóstico cuando franqueza en las muestras enviadas para el recuento de CD4. Una ventaja adicional es que el recuento de CD4 absoluta exacta todavía se puede hacer, incluso en pacientes con hallazgos del linfoma de leucemia o en la sangre ^35.

Flujo de CD45 es muy adecuado para normalizar la hematología. Los instrumentos hematológicos significativamente diferentes entre sí. Le sugerimos la introducción del control de flujo basado en la calidad de CD45 por citometría de los diferenciales de glóbulos blancos para comparar y estandarizar los analizadores hematológicos ^10,36.

Módulo 5: CD4

El Protocolo de PLG-CD4 introducido en el software Beckman Coulter XL se compone de ocho puntos-parcelas. De estos cuatro se utilizan para determinar el recuento de células CD4 y 4 son para vigilancia de la calidad ^12,13. Entre estos, los dos puntos, se muestra en la Fig. 2 parcelas son importantes. Todos los glóbulos blancos se identifican con CD45 y dispersión lateral (zona A 2 punto de parcelas), mientras que los desechos, las células rojas de la sangre / los fantasmas y las plaquetas se tienen en cuenta. El CD45 + eventos se transfieren a punto de parcelas 3, donde los linfocitos CD4 + se identifican por su expresión de CD4 brillante y dispersión lateral baja (zona C). Absoluta CD4 + linfocitos se calculan a partir del número de eventos en la región C y el CMI (en la región F Conde de flujo de calibración). Los valores de% CD4 de los linfocitos se obtienen de la región B punto de parcelas 2. El CD4 + fuertemente los linfocitos T y los linfocitos CD4 + débilmente monocitos son discriminados por CD4-intensidad de fluorescencia y las características de dispersión, sin necesidad de utilizar un extra de CD3 de las células T específicas en el cóctel de reactivo (revisado en ref.13).

Módulo 6: CD8/CD38

CD8-CD38 tinción es una parte de la tinción de 4 colores con CD45-FITC/CD4-PE/CD8-ECD/CD38-PC5. El CD4/CD45 es el mismo que el anterior (flujo de Atención PLG-CD4), y los dos reactivos adicionales se agregan CD8-ECD/CD38-PC5 ^17. Si se ejecuta un citómetro de sólo dos colores, un tubo extra se añade al realizar CD8-FITC/CD38-PE dos colores manchas, utilizando de nuevo el procedimiento de lisis-no-lavado (IMMUNOPREP, Beckman Coulter, FL). Una estrategia similar a la compuerta de CD4 se utiliza para identificar las células CD8 + T CD8-ECD con dispersión lateral frente (Figura 3). CD38 expresión en los linfocitos CD8 + se representa gráficamente como histograma único parámetro de CD38-PC5 media intensidad de fluorescencia (MFI) vs recuento de células ^16,17. El CD38 valores de MFI se trazan de forma secuencial por cada visita del paciente mismo. La primera visita (antes del tratamiento) es la "base" el valor de las IFM a las que se compara cada visita de otros CD38 IMF de la misma persona ^16.

Controles y estabilidad del instrumento como se describe en el Módulo 1 se basa en la adquisición diaria de flujo Compruebe para controlar la alineación láser y estabilidad de la tensión. Definir el flujo establece la compensación de color para los cuatro canales de fluorescencia (ver arriba). Immunotrol es el "negativo" de la muestra de control de procesos. Los "positivos" los controles son los monocitos en sangre normal expresar 9 x 10 ³ moléculas CD38 por célula, y un conocido de la muestra del VIH + sin tratamiento ^17.

La red de la South African National Health Laboratory Service (SA-NHLS) ha adoptado los laboratorios

métodos de control de calidad estandarizados a través de 70 laboratorios de ^{13, 33,} con una base de datos centralizada que contenga los procedimientos operativos estándar y material didáctico. Laboratorios de la red son ayudados por los debates, la formación continua y la audición normal incluyendo el control de la tecnología de pipeteo ^32,33. El programa de evaluación de la calidad es monitoreado mensualmente. De esta manera, la gestión de calidad es delegada regional, pero los altos estándares se mantienen con la colaboración del Departamento de control de calidad NHLS ^{SA-13, 26.}

Lista de un potencial de ahorro de costes con la citometría de coordinación en la enfermedad del VIH.:

1. El uso de un instrumento único con la familiaridad y el contrato de servicio, en lugar de apnavegan varios instrumentos hematológicos, inmunológicos y virológicos
2. La realización de ensayos en un solo tubo, sin costes adicionales y sin tener que enviar las muestras hacia y desde lugares diferentes, incluyendo tanto del CMI, fórmula leucocitaria cuenta las pruebas de CD4 y la supervisión CD38MFI para predecir la respuesta a la terapia antirretroviral
3. Notificación inmediata de la respuesta a la terapia antirretroviral con CD38 informantes de las IFM, mejorando significativamente los tiempos de respuesta en relación a los tradicionales informes VIH VL (en tiempo real)
4. El uso de la claridad y la clínica de la valoración conjunta de los resultados en los formularios mismo
5. La necesidad de instrumentos de pipeteo automático puede ser negada como el simple método de "forward-pipeteo" se utiliza y las muestras son vigiladas por BCR,
6. Durante la operación, la manipulación incorrecta de las muestras se identificaron y los resultados se corrigen antes de problemáticas resultados están autorizados
7. La gestión proactiva de prevención de mal funcionamiento del instrumento que lleva a servicio de reserva anticipada antes de un accidente grave
8. El diagnóstico de los casos sospechados de la leucemia / linfomas durante la actividad de servicios de rutina
9. Extensión de la tecnología de flujo similares a la leucemia y el fenotipo de vigilancia
10. Coordinación de la prueba de CD38 con el almacenamiento de muestras de sangre seca (DBS) para la prueba del VIH de la LV en todos los pacientes y el ahorro de costes mediante el envío de DBS para la evaluación sólo si hay clínica o CD38 indicaciones para hacerlo
11. La tecnología de flujo similar para reemplazar el interferón-γ ELISPOT método en los ensayos de la tuberculosis
12. Control de calidad para los laboratorios periféricos que realizan el "punto de atención" pruebas de CD4
13. Ahorro de los costos de "no deseados", como los anticuerpos reactivos al CD3 y marcadores subconjunto (CD38, pero la compra en su lugar)
14. Compra al por mayor de cuentas de bajo costo para las pruebas de BCR (en lugar de comprar costosos pre-pipeta contar los tubos)
15. En una red, la negociación conjunta de precios al por mayor ventaja con las empresas comerciales

Figura 1. Un árbol de decisión / algoritmo que se utiliza cuando una muestra de prueba muestra un resultado periféricas de la tasa de conteo de bolas (BCR). La tarea principal consiste en excluir el error de pipeteo contra el fracaso volumétrica intermitente. El diagrama muestra las posibles causas de errores. También se indica que los histogramas estadísticas del protocolo y se ven afectados ^10.

Figura 2 Un ejemplo del protocolo que incorpora PLG CD4 CD45-FITC (verde, eje x). Dispersión vs lado (complejidad, eje y) y CD4 PE-; (naranja, eje X) frente a dispersión lateral ( complejidad, eje y). La puerta de 'A' es la población total de glóbulos blancos con la puerta del seleccionado de 'B' linfocitos. La puerta de 'A' es trasladado al segundo diagrama de la derecha con el fin de identificar a los linfocitos CD4 + en 'C' puerta.

Figura 3 La combinación de CD45/CD4 ensayo panleucogating. (En los diagramas de '2 'y '3', véase también Fig. 2) con el ensayo de CD8/CD38 (en los diagramas de '4 'y '6). Cuando los leucocitos totales ('A' de la puerta) se transfieren al diagrama de '4 ', aquí los linfocitos CD8 + son separadas en la base de CD8-ECD (' eje x ') y dispersión lateral (' y'-eje, como se muestra en "D" de la puerta). A continuación, las células CD8 + se transfieren al diagrama de '6 'para visualizar la intensidad de la tinción CD38-PC5 en un diagrama de un solo parámetro. Esto se muestra como "G" el parámetro en el diagrama de '6 '. La media de fluorescencia de CD38-PC5 intensidad (IMF) se registra. El arte de este valor disminuye gradualmente ^16,17.

Discussion

En los últimos años los programas impulsados ​​por la caridad y la subvención concedida, han ayudado a la creación de unas excelentes prácticas clínicas en áreas de recursos limitados del planeta con alta carga de VIH. Los programas de arte han tenido éxito en la reducción de la mortalidad y ahora se están iniciando en el recuento de CD4 superior ^2,3. Ya hay indicios de que estas nuevas medidas será disminuir la propagación de la infección por VIH ^4,5, a pesar de la falta de una vacuna específica contra el VIH. En el video se documenta que al seguimiento de los pacientes en tratamiento antirretroviral, estas técnicas pueden ser mejor enfocado y ser más rentable que la observada en la práctica de rutina en los laboratorios occidentales (Lista 1).

Tal enfoque dirigida por África y puede ser esencial para apoyar la modernización de los servicios de laboratorio en un momento en que la infección por VIH, tratados con ART, se está convirtiendo en una enfermedad crónica. Como un seguimiento de la terapia antirretroviral requiere CD4 preciso contar y de carga viral relacionados con la tecnología, una tarea más exigente que para llevar a cabo un simple recuento de CD4-para colocar a los pacientes en grupos arbitrarios con el fin de ayudar a una decisión sobre el inicio ART ^16. Con la ayuda de estos diagnósticos, es decir, mediante la prueba de CD8/CD38, es posible reducir los costos de supervisión VL-relacionados en> 60% de los pacientes en tratamiento antirretroviral ^16,19. También es importante destacar que es la prueba de CD8/CD38 ^16,17, y no el recuento de CD4 ^{de 37 años,} que es probable que recoger los primeros signos de rebotes VL y / o la falta de cumplimiento del paciente en la toma de la medicación.

Un elemento esencial de una estrategia coordinada rentable servicio central es la disponibilidad de una red a gran escala nacional o regional con el apoyo de expertos y asesores académicos que están familiarizados con los aspectos técnicos y médicos de la operación. Esto se demuestra por las actividades de la red de Sudáfrica NHLS y los programas de formación CD4-PLG.net ^{33, 36,} que proporcionan el estímulo, la educación y la evaluación de la calidad de los centros más pequeños y estos también pueden ser "el punto de atención" de servicios.

Es importante destacar que las operaciones de los laboratorios centrales y puntos de atención son complementarias. Mientras que el primero tiene la doble función de proporcionar una solución rentable operación a gran escala de servicios, así como la formación básica / avanzada para el periférico laboratorios de ^33,38, en que éste contribuye a contener la propagación de la terapia antirretroviral mediante el reclutamiento de los pacientes VIH + que son elegibles para ART a partir de una base más amplia, incluyendo las clínicas rurales. Aquí cierta cautela es necesaria porque el punto de atención de diagnóstico puede ser mucho más costoso y no garantiza automáticamente la precisión ^38. Por tanto, es razonable mantener el sistema de dos niveles y para facilitar la coordinación entre los dos niveles sin permitir que ninguno de los brazos a disminuir.

En conclusión, en el ámbito del control diagnóstico del manejo clínico de las enfermedades infecciosas es necesario un ahorro de costes se puede lograr por los servicios de apt que utilizan la tecnología moderna más barato y mejor coordinados con una calidad mucho mejor ^13,39. Bien organizados nacionales (y regionales) las disposiciones de diagnóstico de servicio debe recibir un mayor apoyo por ^6-8 evitar un escenario en que prácticamente todo el apoyo de subvención se pierde en los métodos caros y / o no probadas tan pronto como éstos son importados de los países ricos sin un cuidado pre- escrutinio constructivo preventivo. Del mismo modo, un diseño más flexible de los ensayos clínicos terapéuticos con la plena participación de los médicos locales y el personal sanitario debe conducir a la reducción de la frecuencia innecesariamente y / o demasiado ambiciosos pruebas de laboratorio ^3. Esta política le daría más oportunidad de un mejor aprovechamiento de los resultados disponibles de diagnóstico preciso en una evaluación coordinada clínica / laboratorio de los pacientes en tratamiento antirretroviral. Estos diagnósticos inteligentes también puede ser iniciado por los países de escasos ^recursos-8 en las áreas de la tuberculosis y las leucemias con una plataforma existente flujo de citometría de ⁴⁰ familiares.