Summary
동맥류 클리핑 최소 침습 엄지 손가락 크기의 pterional 개두술은 전국 평균에 비해 저렴한 비용으로 짧은 입원 기간과 환자를 여유있다.
Abstract
두개 내 동맥류 클리핑 덜 침습적 인 수술 방법은 입원, 수술 사망률, 치료 비용의 길이를 줄이고, 환자의 결과를 향상시킬 수 있습니다. 우리는 고등 뇌 혈관 센터에서 수행 전방 순환 동맥류에 대한 최소 침습 pterional 접근 방식으로 우리의 경험을 제시하고 전국 입원 환자 샘플 (NIS)에서 세 일치하는 데이터 세트와 결과를 비교. 2008 년 8 월부터 2012 년 12 월에, 환자 나이의 ≤55 년에 22 과목 동맥류 스크랩은 동일한 이중 교제 훈련 뇌 혈관 / 혈관 신경 외과 의사에 의해 수행되었다. 한 환자 (4.5 %)이 과도 수술 후 합병증을 경험했다. 22 환자 (18)는 후속 영상에 대해 반환, 22 개월 평균 기간을 통해 재발은 없었다. 2,008에서 2,010 사이 NIS 데이터베이스에서 검색, 또한 나이 ≤55 세의 환자, unrupt의 외과 용 클립 결찰술을 위해 1,341 입원을 산출ured 대뇌 동맥류. (:; 병원 비용 3.2 5.7 대 일 : 5만2천7백79달러 대 10만1천8백82달러 투숙 기간) 최소 침습 엄지 손가락 크기의 pterional 기술을 사용하여 우리 기관의 숙박 및 병원 비용의 입원 환자 길이는 거의 절반 국정원했다. 최소 침습 엄지 손가락 크기의 pterional 개두술은 파열 중소 supraclinoid 전방 순환 동맥류의 좋은 노출을 할 수 있습니다. 키 지주막 탱크와 일정한 bimanual 미세 수술 기법에서 뇌척수액 배수 권취 부위에서 타박상, 지역화 된 정맥 경색 및 수술후 뇌부종을 일으킬 수 견인기에 대한 필요성을 피한다. 이 일련의 기술을 활용하여 전국 평균에 비해 저렴한 비용으로 짧은 입원 기간과 환자를 여유있다.
Introduction
외과 용 클립 결찰술은 두개 내 동맥류 치료의 의지가 있었다 그러나 최근에 덜 침습적 혈관 내 기술로 대부분 대체되었다. 국제 파열 두개 내 동맥류의 연구 (ISUIA-1과 ISUIA-2), 국제 포함, 2 임상 시험을 지주막 하 동맥류 시험 (ISAT)은 외과 용 클립 결찰술에 비해 혈관 내 치료, 낮은 이환율과 사망률, 입원 기간의 감소 길이 및 전반적인 비용을 증명하고있다 (3) -. 5 그러나, 혈관 내 치료 후 더 높은 동맥류의 재발을하게되었다 환자에 누적 위험의 검사는 외과 용 클립 결찰술에 비해. 3,4 수술 적 치료는 특히 혈관 수단을 치료하기 어려울 수 있습니다 모폴로지가 전방 순환 동맥류에 대한 동맥류 치료의 중요한 양상 남아있다.
6 -. 8이 덜 침습적 수술 방법은 병원의 길이를 줄일 수 있습니다 머물 수술 사망률, 치료 비용, 환자의 결과를 향상시킬 수있다. (9)
여기, 우리가 고등 뇌 혈관 센터에서 수행 전방 순환 동맥류에 대한 pterional 접근 방식을 사용하여 파열 두개 내 동맥류의 수술 적 클립 결찰술에 대한 최소 침습적 방법으로 우리의 경험을 제시하고 시대와 결과를 비교가 전국 입원 환자 샘플에서 데이터 집합을 일치 (NIS ). 수술 기법이 검토 될 것입니다환자 준비, 뇌의 휴식, 실비 균열 박리, 닫는 포함. 수술 후 관리 및 방전 요구 사항도 설명한다.
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Protocol
참고 :이 절차를 수행하기 전에, 필요한 모든 기관의 승인과 환자의 동의를 구하십시오.
1. 수술 기법
- 전신 마취 환자를 유도한다.
- 혈압 모니터링을위한 요골 동맥 라인을 놓습니다.
- 수술실 테이블에 앙와위에서 환자를 놓습니다.
- 헤드 pterional 개두술을위한 표준 기술을 이용하여 메이필드 헤드 홀더에 고정 된 후, 헤드가 60 °에 위치되는 전방 연통 동맥류 제외 천장 향해 동측으로 헤드 30 ° -45 °의 위치 반구 균열에서 더 나은 시각화를 허용합니다.
- 목의 중간 선을 놓고 대뇌 부종을 방지하고 가장 높은에서 동측 관골의 위치를 머리를 확장하기 위해 경정맥 정맥 배수를 극대화하기 위해 전방 번역 점을-이 전두엽의 휴식과 엘 가능견인기를 사용하지 않고 해부 동안 궤도 지붕에서 evation.
- 표준 pterional 두피 절개를위한 준비에 머리를 클립; 헤어 라인 뒤에 두 인치 스트립 하나에 대해 사용합니다.
- 무균 피부 수험 및 관리의 기준에 따라 수술 영역을 드레이프.
- 약 3mm 앞쪽에 tragus와 관골의 우수한 가장자리의 수준에서 종료 tragus 향해 후방 및 하방 부드러운 곡선으로 헤어 라인 뒤쪽 두피의 중간 선에서 연장 pterional 접근 방식에 대한 표준 곡선 두피 절개를 수행 . 우수한 시간적 라인 위 측두근 근육의 수준에서 근육의 근막에 두개골까지이 절개를 수행합니다.
- 바이폴라 디바이스와 두피 지혈을 위해 전기 소를 사용합니다.
- bovie 모노 폴라 전기 소 장치를 이용하여 두개골까지 측두근을 잘라.
- 에 부착 된 측두근 근육을 유지 myocutaneous 플랩을 올립니다지금은 두피의 저면. 물고기 - 후크 측두근이 모노 폴라 전기 소 및 골막 엘리베이터의 조합을 이용하여 두개골에서 승온 후 플랩 에버트하는데 사용된다.
- 안면 신경에 손상을 방지하기 위해 두피와 근막과 subfacsial 지방 패드를 유지, Metzenbaum 가위를 사용하여 myocutaneous 플랩의 저면에서 무혈성면에서 역 subfascial 절개를 수행합니다.
- "스타"낚시 바늘에 pterional 영역을 노출하는 후방 및 하방 측두근 근육을 고정합니다.
- 젖은 거즈와 촉촉한 myocutaneous 플랩의 모든 구성 요소를 유지합니다.
- 측면 절삭 드릴의 발판이 구멍에 삽입 될 수 있도록 버어 절단 2mm와 계획된 개두술의 후방 가장 양태에서 단일 시간적 5mm 버 홀을 드릴 후 측면 절삭 드릴을 사용하여 발 판으로 엄지 손가락 크기 (약 3 × 4cm) 신장 모양 개두술의 cente를 제거pterion 주위에 전방 레드.
- 제 1 펜 필드를 사용하여 pterion의 모든면에 경질을 분리하고 보조 부드럽게 떨어져 경질을 관통 대뇌 피질의 손상을 유발의 위험을 최소화하기 위해 드릴되는 뼈 표면에서 경질을 철회해야합니다.
- 드릴 pterion 제거 : 전방, 궤도 지붕의 우수하고 측면 측면이 원활하고 subfrontal 노출을 극대화하기 위해, 궤도를 입력하지 않고, 뼈의 바깥 쪽 피질 테이블 아래로 평평하게 될 때까지; 내측, 우수한 궤도 균열의 경질까지 드릴 노출 드릴 비트 또는 휴대용 Lempert 뼈 절단 장치를 사용하여 내측 노출 방해 뼈의 작은 조각을 제거한다. 모든 연부 조직과 뼈 표면의 우수한 지혈을 확인하는 경질를 열기 전에, 필요에 따라 electrocaurtery 뼈 왁스를 사용하여, 뇌의 해부 및 동맥류 노출시 경 막내 공간으로 혈액 떨어지는을 피하기 위해 얻을 수있다.
- 조심스럽게 경질 상승과 경질을 관통하고 pterion에서베이스와 경질에 "C 모양"구멍을 만드십시오 경막 가위를 사용하는 11 호 메스를 사용합니다. 그 것 중복 경막 전단지를하지 않고 궤도의 바깥 쪽 피질골에 대한 경질 평면을 고정 근위 실비 열구 및 subfrontal 지역의 다른 모호한 시각화. 이것은 두피 경질 가용 접 4-0 Surgilons 봉합사를 사용하여 수행 될 수있다.
2. 뇌의 휴식
- 마취는 혈압이 이뇨를 허용 것을 동의 한 경우 뇌에 휴식을 뼈 플랩 제거시 만니톨 25~50g을 준다.
참고 :이 해부하는 동안 중력에 의존하는 뇌 수축을 최대화 할 수 있도록 뇌를 휴식을 취할 것입니다 궁극적으로 발생하는 이뇨 시간을 허용하고 있습니다. - 약간의 hypercapnea를 달성하기 위해 30-35mm 수은 사이 기말 PCO (2)를 유지합니다. 참고 :이 안전하게 뇌의 휴식과 엄마에 대한 수해부하는 동안 중력에 의존하는 뇌 수축을 ximize.
- 원하는 뇌의 휴식이 달성 될 때까지 뇌척수액 interoptic, 경동맥 광학에서 지주막 물 탱크를 열어 뇌의 이완을 촉진하기 위해 유체 (CSF) 및 경동맥 - 안구 운동 탱크와 끈기 흡입 CSF 대피.
참고 :이 일반적으로 약 1 분 소요; 더 요추 드레인이 기술 불필요하고 극적 수술 통로를 연다.
3. 실비 열구 해부
- 멸균 기법을 이용하여 필드에 마우스 피스 인트라 수술 현미경을 준비한다. 또한 bimanual 민첩성을 극대화하고 의사의 팔과 손의 피로를 방지하기 위해 무균 필드에 팔을 지원하는 수술 의자를 가져다.
참고 : 마우스 피스는 동시에 눈 조각을 통해 보는 동안 외과 의사가 입으로 현미경을 이동할 수 있도록 드레이프 전에 조정되어야한다. - 절개를 수행합니다.
참고 : 용동맥 동맥류를 전달 전방, 아니 실비 열구 절개가 필요하지 않으며 최소한의 (극단적 인 경우에만 2-3mm, 그러나 이것은 드문 경우) 만 subfrontal 해부를 사용하여 필요없는 이랑의 직근 절제하는 것입니다; (후방 통신 동맥을 포함한) 다른 모든 supraclinoid 전방 순환 동맥류의 위치는 supraclinoid 내 경동맥, 그 가지 (후방가 통신 및 맥락막 동맥 전방), 내 경동맥의 말단, A1과 M1을 노출 <1cm 근위 Sylivan 열구 절개를 필요로 기원 및 근위의 A2와 각각의 분기점에 말초 M2 세그먼트. 총 실비 열구 노출은 한푼도 크기 (1cm X 1cm) 더 뇌 견인기를보고 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에 사용되지 않았다이었다. 중력 의존 뇌 이완 상술 분야에서 외과 용 클립 결찰을 수행하는데 필요한 연조직 구조와 맥관 구조의 우수한 노광에 충분했다. - bimanual manipula 사용수술 microinstruments와 기 부드럽게이 노출을 통해 필요에 따라 장비의 핸들이나 흡입 장치의 가장자리 옆으로 뇌 조직을 잡고, 지주막 복도를 엽니 다.
참고 : 수석 저자의 기본 설정은 비 지배적 인 손에 날카로운 해부에 대한 무딘 절개 또는 microscissors에 대한 지배적 인 손 바이폴라 bayonettes에 4 프랑스어 Fukishima 흡입 팁을 사용하는 것입니다. 습 Telfa 스트립은 대뇌 피질의 손상을 방지하기 위해 조작의 사이트에서 뇌 표면에 배치됩니다. Cottonoids 종종 뇌 표면에 달라 붙어 박리의 진행에 따라 용이하게 온화한 피질 손상시키지 않고, 더 깊이 전진 할 수 없다. - 범위를 조정하고 현장에서 양손을 유지하면서 필요에 따라 길이 초점을 자주 운영 현미경에 마우스 피스를 사용합니다.
- C 프리 외과 복도 및 시각화를 유지하는 비 - 지배적 인 손 수시로 흡인을 이용하여 표준 방식으로 동맥류 확보SF.
- 클립을 배치 한 후, 흐름을 확인하고 신중하게 동맥류 목 부모 혈관을 검사하는 흐름의 중단뿐만 아니라 유입과 유출 선박을 확인 동맥류 돔의 내부 수술 도플러를 수행합니다. 우리는 앞쪽에 통신 동맥 동맥류 유입, 유출, 또는 동맥류의 목을 완전히 시각화 또는 내 수술 도플러와 우려가 할 수없는 그립니다 동맥류에 대한 (DSA) 내 수술 디지털 감산 혈관 조영술을 보유하고 있습니다. 여러 동맥류 클립 동맥류의 목을 재구성하는데 사용되는 경우, 클립이 시각화를 방해 할 수 있기 때문에 수술 중 DSA는 인도 사이 아닌 그린 (ICG) 조영술보다 선호된다. 주 : 동맥류 단단히 클립핑되면 현미경 분야에서 제거되고 생리 식염수 관개 뇌 폐쇄 후 pneumocephalus의 양을 최소화한다.
- 도플러와 동맥류 폐색의 클립을 검사 한 후, 동맥류 돔 천공 기지입니다 하 22 G 바늘 정맥 튜브와 10 ML의 주사기 및 동맥류 폐색을 확인하기 위해 흡입 수동 흡입에 연결합니다.
- 4-0 surgilon와 네이티브 경질를 Reapproximate 및 수밀 폐쇄 올바르게 얻어 질 수없는 경우, 합성 경막 대용으로 커버.
- 주의 기준 당 금속 도금 시스템 보안 뼈 플레이트.
- 조직 치유 후 미용 기쁘게되지 않을 것 둘 사이의 공간을 피하기 위해 기본 뼈에 뼈 플랩 높이의 정면 가장자리를 고정합니다.
- 중단 2-0 Vicryl의 봉합과 측두근 근육의 근막을 Reapproximate. 우수한 시간적 라인에 reapproximate에 정면 금속 플레이트에 2-0 Vicryl 스티치와 측두근 근육의 상단을 고정합니다.
- 3-0 Vicryl 봉합사를 사용하여 머리 덮개를 Reapproximate과 하나 스테이플, 나일론, 또는 prolene의를 사용하여 표준 방식으로 두피를 닫습니다. 외과 의사의 선호도에 따라 멸균 붕대 드레스.
- 치료 후 중환자 실에 환자를 인정하고 즉시 진정 또는 전신 마취는 일반적으로 발관의 6 시간 내, 그렇게 할 충분한을 착용하고있다으로 간호 직원 동원.
- 간호 직원 우려가 있다면 집에 안전하게 방전 환자를 평가하기 위해 수술 후 하루 일을 시작하기 위해 물리 및 작업 요법을 주문.
- 유일한 경구 용 약물, 독립적으로 배뇨 독립적으로 ambulating, 경구 음식 섭취를 용인으로 제어 통증 : 조건이 충족 환자를 방전 시키십시오.
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Representative Results
현재, 우리의 기관에서 150 개 이상의 동맥류는 매년 처리됩니다. 2008 년 8 월부터 2012 년 12 월에, 나이의 환자의 ≤55 년에 supraclinoidal 동맥류이 최소 침습 엄지 손가락 크기의 pterional 개두술 기술을 사용하여 22 과목 동맥류 스크랩이 기술을 개발 한 동일한 이중 교제 훈련 뇌 혈관 / 혈관 신경 외과 (EMD에 의해 수행되었다 ) (표 1). 이전 시험은 혈관 내 치료 따라서, 55 세 이상 소수의 환자가 본원에서 수술 적 클립 결찰술로 치료보다 더 나쁜 결과이 세 결과 위의 환자에서 동맥류의 수술 적 치료를 보였다으로이 연령대가 선택되었다.
만 오른쪽 MCA 동맥류 치료 한 환자 (4.5 %)이 수술 후 합병증을 경험했다. 오른쪽 MCA의 분포에 허혈성 변화를 왼쪽 상지의 움직임을 감소 공개로 인해 머리 CT 검사를 얻었다클립 결찰술 또는 일시적인 혈관 경련 동안 혈전 이벤트와 가장 일치하는 지점입니다. 환자는 물리 및 작업 치료 개선 및 2 개월의 추적 관찰에서베이스 라인에 있었다. 22 환자 (18)는 후속 영상에 대해 반환, 22 개월 평균 기간을 통해 재발은 없었다.
전국 평균을 표현하기 위해, 우리는 국정원이 미국에서 nonfederal 병원에 대한 모든 입원 환자 입학의 약 20 %를 차지 퇴원 데이터베이스입니다 2010 년에 2008 년 전국 입원 환자 샘플 (NIS)를 이용했다. 우리는 의료 연구 및 품질의 의료 비용과 활용 프로젝트 (락빌, MD)에 대한 기관에서 NIS 데이터베이스를 얻을. 국정원의 디자인에 대한 자세한 정보는 http://www.hcup-us.ahrq.gov에서 확인할 수있다.
파열 대뇌 동맥류의 클리핑 입원 간 일치하는 국제 따라 분류하여 NIS에서 수집뇌동맥 류의 (39.51) 클리핑 절차 코드 파열 뇌동맥 류 (437.3)에 대한 질병 (ICD-9-CM) 진단 코드의 문법 없애기. 동맥류 클리핑에 사용되는 ICD-9-CM 코드는 이전 연구와 검증 된 10 -. (16) 만 55 세 미만의 환자가 포함되었다에 우리의 내부 데이터 세트와 사례를 연령 일치합니다. 우리는 "지주막 하 출혈"(ICD-9-CM 430) 및 "뇌출혈"(ICD-9-CM 431) 환자를 제외. 년에 걸쳐 총 병원 요금 비교에서 우리는 매년 3 %의 연간 물가 상승률을 가정하고 분석에서 조정 비용을 사용했다.
파열 대뇌 동맥류의 수술 적 클립 결찰술에 대한 1,341 입원이 확인되었다. 최소 침습 엄지 손가락 크기의 pterional 기술을 사용하여 우리 기관의 숙박 및 병원 비용의 입원 환자 길이는 맨 - 휘트니 U 테스트를 사용하여 NIS 비교 하였다. 양자 모두결과 측정은 크게 전국 평균 (표 2)에 비해 우리의 기관에서 감소되었다.
| 나이, 세 | 47.5 (44-52) |
| 남성 | 4 (18 %) |
| 동맥류의 최대 치수, MM | 6.3 (5.6-9.0) |
| 위치 | |
| 내 경동맥 | 4 (18 %) |
| 중대 뇌동맥 | 7 (32 %) |
| 전방 뇌동맥 | 2 (9 %) |
| 앞쪽에 통신 동맥 | 6 (27 %) |
| 후방 통신 동맥 | 3 (14 %) |
| 개두술 크기, MM (2) | 1835 (1,370-2,133) |
| 수술 후 합병증 | |
| 후속, 달의 기간 | 22 (14-28) |
| 회귀 | 0 (0 % *) |
| 중간 값으로 표시하고 연속 변수 (intequartile 범위) | |
| N으로 표시 범주 형 변수 (%) | |
| * 4 명의 환자는 추적 영상을 사용할 수 없습니다했다 | |
표 1 : 내부 데이터 집합 환자 특성
| 내부 데이터 집합 | NIS | P 값 | |
| 나이, 세 | 47.5 (44-52) | 47 (42-52) | 0.561 |
| 투숙 기간, 일 | 2 (1-3) | 4 (3-6) | <.001 |
| 병원 비용, $ | 49,040 (42,550 - 58,767) | 77,178 (55,778 - 121,461) | <.001 |
| 중간 값으로 표시하고 연속 변수 (사 분위 범위) | |||
표 2 : 전국 입원 환자 샘플에 비해 내부 데이터 집합 (NIS)
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Discussion
혈관 기술은보다 안전하고 효과가수록이 역할은 지난 몇 년 동안 감소되었지만 두개 내 동맥류의 수술 적 클립 결찰술은 동맥류의 특정 유형의 치료에 관련된 중요한 옵션이 남아있다. 혈관 내 치료는 대뇌 동맥류에 대한 수술을 능가하고, 아직 혈관 내 치료 후 더 높은 재발 속도는 실패 혈관 내 치료에서 동맥류의 재발 후 수술 적 치료에 대한 가끔 필요가 특정 모폴로지는 스텐트 삽입술을 필요로하는 혈관 내 치료에 높은 위험을, 그리고 최근의 문학은 누적를 검토 혈관 내 치료는 수술 적 치료보다 더 높은 존재의 위험은 모두 동맥류 치료에 관련된 외과 용 클립 결찰술을 유지한다. (17)
subfrontal 방법은 먼저 뇌하수체의 병변에 대한 댄디과 호이어에 의해 1908 년 크라우스에 의한 일방적 인 방식으로 설명하고 수정과광학 운하. 1933 년 18 Dott는 동맥류 클리핑을 위해이 방법을 사용했다. (19)이 기술을 통해 최소한의 뇌 노출과 뇌 견인기를위한 최소한의 필요와 터어키 안 상부 지역에 대한 폭 넓은 접근이있다. 댄디 이상 Yasargil 수정 및 전방은 동맥 동맥류 통신. (20, 21) 다른 많은 신경 외과는 다른 용어로 그것을 설명하는이 기술을 수정 한 혈관에 도달 할뿐만 아니라 전방 두개골의 기본 병변뿐만 아니라이 방법을 사용한 클립이 기술을 사용했다. 알 - Mefti과 폭스 supero-측면 궤도 노출 supraorbital 접근 방식을 수정했습니다. (22)이 측면과 우수한 안와을 포함하도록 supraorbital 개두술을 확장합니다. 이 접근법은 궤도 및 두개골베이스 종양뿐만 아니라 복잡한 전방 순환 동맥류 클리핑에 사용 하였다. 신경 외과의 발전은 개두술의 크기와 노출 화장품 우위뿐만 아니라 C를 방지 할뿐만 아니라 반사 된이러한 경막 외 혈종, 의도하지 않은 대뇌 피질의 손상, 뇌 수축 및 실내 공기에 노출되는 시간으로 omplications.
반 Lindert 등. 노출과 관련된 합병증은보고되지 않았다 본 연구에서는. supraorbital 열쇠 구멍 접근 방식을 통해 클리핑 처리 한 197 동맥류의 총 18 139 환자의 시리즈를보고 만 명의 환자 클리핑 중 동맥류 파열을 경험했다. 파열은 뇌 수축에 의한 해부 또는 클립 응용 프로그램의 결과, 그리고를 동맥류에 기인했다. 저자는 여러 동맥류가 안전하게 동일한 절차에 클리핑 할 수 있고 반대측 동맥류 안전하게 도달 할 수 있음을 설명합니다. Petraglia 등은. 전방은 subfrontal 접근 방식을 통해 클리핑 처리 하였다 동맥 동맥류 통신과 28 명의 시리즈를 발표했다. 8 그들은에 비해 적은 합병증을 안전이 기술을 설명하고 함께전통적인 pterional 방법.
키홀 supraorbital 접근법에 관련된 제한 사항 중 일부는 다음과 같다 : (1) 키홀은 항상 같은 해부학 적 위치에서 실행되지 않는다. 작은 절개와 개두술은 동맥류의 방향과 뼈 구조를 묘사 MRI 및 CT 복원과 좋은 수술 전 계획이 필요합니다. 이러한 방식으로 절개 개두술 필요성 각 환자의 해부학 적 구조에 대해 개별화 될 수있다. (2) 기기 및 빛의 방향이 동일 평면이어야하며, 타겟의보다 나은 시각화를 허용 특별한 클립을 요구할 수있다. (3) pterional 방식에 비해 어떤 화장품의 장점을 부정 할 수 정면 부비동의 개구부의 높은 위험이 있습니다. 23 (4) 잘 훈련 된 혈관 신경 외과 의사가 필요합니다.
우리 기관에서, 전방 두개 내 동맥류 클리핑의 수석 저자의 (EMD) 접근 방법은 엄지 손가락 크기의 pterional craniotomies을 포함한다뇌 견인기없이. 그것은 초점 및 견인기없이 뇌 조직의 일정한 bimanual 조작을 유지하기 화각의 연속 재조정에 대한 수술 현미경에 마우스 피스를 사용하는 것이 중요합니다. 이것은 표준 접근 방식보다 덜 침습적으로 간주하고 많은 수술 후 합병증을 방지하고 빠른 복구를 제공합니다. 우리는이 NIS에서 전국 평균에 비해, 숙박 및 낮은 총 병원 요금의 짧은 수술 후 길이에 반영됩니다 생각합니다.
그것은 우리의 기관에서 치료를 환자 supraclinoid 동맥류를 가지고 있음을 주목하는 것이 중요하다. 전방 clinoid 과정의 시추가 큰 개두술 및 근위 동맥 제어를위한 자궁 경부 경동맥 절단 다운을 필요로하기 때문에 우리는 기술 클리핑 기술을 사용하여 내 경동맥의 통신 세그먼트 아래 동맥류를 치료하지 않습니다. 또한, 본 연구에서 치료 동맥류 중 어느 것도 고려되지 않았다 거대한동맥류 (> 20mm). 우리의 경험에 의하면, 이러한 큰 동맥류는 일반적으로 유입과 유출 영역을 식별하기 위해 바이 패스 및 해부를 할 수 있도록 더 광범위한 노출을 필요로 미니 개두술과 잘 치료되지 않습니다. 또한,이 작은 크기의 개두술 쉽게 필요한 경우 여러 클립 게재를 허용하고 근위 및 해부 또는 클립을 배치하는 동안 가능한 동맥류 파열에 대비 supraclinoid 동맥류와 관련된 부모 동맥의 말단 제어를위한 적절한 노출을 제공 않습니다. 이 접근법 중에 손상 될 수 피질 표면 불필요한 노출을 최소화하기 위해 표준 크기 개두술 플랩을 사용 피한다. 유체 및 혈액 수집은 경막 및 경막 외 공간에 형성하는 것도 가능한 공간을 최소화한다.
이것이 단일 중심, 단일 외과, 상대적으로 작은 샘플 크기와 후 향적 연구 것을 그러나 인식하는 것이 중요하다. 치료는 임의 아니었다화된 이것은 선택 편견을 유발할 수있는 위험이 될 수있다. 우리는 55 세에서 만 환자 그룹을 일치시켜 바이어스를 최소화하기 위해 노력; 고령이 파열 뇌동맥 류의 클리핑에 금기 인 것을 알고. (3) 그러나, 국정원의 제한으로, 우리는 우리의 비교에 그려 질 수있는 결론을 제한하는 등 동맥류의 크기와 위치 같은 중요한 혼란 변수를 통제 할 수 없습니다 전국 평균. 비용 절감 및 국가 평균에 비해 우리의 기관에서 숙박 짧은 길이는, 부분적으로 제도적 자원에 기인 할 수있다. 동맥류 치료의 경우 많은 양의 처리 센터 가능성 전용 직원 및 프로토콜 표준 집합을 갖는다. 장기 추적, 재발 비율의 비용을 포함, 더 나은 이러한 한계를 해결하고 연구의 범위를 확대 할 작업으로 돌아 전향 적 무작위 다기관 시험.
마지막으로,이 기술이 더보다 큰 20mm를 측정하지 파열 supraclinoid 전방 순환 동맥류의 수술 적 치료에 대해보고되고 있음을 강조한다. 크거나 파열 동맥류, 이러한 동맥류가 자주 우회 적절한 노출과 지주막 하 출혈의 경우 더 큰 craniotomies을 필요로하기 때문에 본 연구에서 평가되지 않은, 큰 craniotomies 때문에 엽성 실질 내출혈의 출혈에 붓기 뇌, 잠재적 두개 절제술 및 액세스 요구된다. 이 노출 위에서 설명한 위치에 중소 전방 순환 동맥류 낮은 헌트 - 헤스 학년 지주막 하 출혈 환자에서 사용 하였지만, 이러한 데이터는 여기에 연구되지 않은 및 외과 의사가 수술과 편안함의 정도를 확립 할 때까지 사용하지 않는 것이 좋습니다 파열 동맥류와 첫 노출. 최소 침습 엄지 손가락 크기의 pterional 개두술은 중소 supraclinoid 전방 순환 동맥류의 좋은 노출을 할 수 있습니다의. 동맥 동맥류 통신 앞쪽에 접근 할 때 또한, 아니 실비 열구 해부 최소한이 개두술로 얻을 수있다. 수석 저자는 목과 유입과 유출 혈관이 쉽게 식별 할 수있는 곳 하방 및 전방 가리키는 특히, 모두 파열 및 파열 전방 통신 동맥 동맥류를 접근 할 때 매우 효과적이 방법을 발견했다. 이 엄지 손가락 크기의 개두술은 뇌회 직근없이 실비 열구의 절개 또는 절제 최소화와 subfrontal 접근 할 수 있습니다.
우리는 것이 좋습니다 정기적으로 신중하게, 이러한 수술 기법을 사용하고 점진적으로 안락 수준에 따라 자신의 방식으로 이러한 최소 침습 적은 조직 손상 기동을 포함하지 않는 신경 외과. 키 지주막 물 탱크 및 일정 bimanual 미세 수술 기법에서 뇌척수액 배수 contusio 발생할 수 있습니다 견인기에 대한 필요성을 피하기NS는, 트랙터 사이트에서 정맥 경색, 및 수술 후 뇌부종 지역화. 이 일련의 기술을 활용하여 전국 평균에 비해 저렴한 비용으로 짧은 입원 기간과 환자를 여유있다.
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Disclosures
에릭 Deshaies의는 MicroVention, 코비 디엔 신경 혈관, 인테그라 생명 과학 회사에 대한 의사 컨설턴트이다.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Mayfield Infinity skull clamp | Integra | A-1114 | |
| Mayfield table attachment | Integra | A-1018 | |
| 4-French Fukishima suction tip | Integra | R-8986 | |
| Periosteal elevator (Langenbeck) | Codman | 65-1116 | |
| Metzenbaum scissors | Codman | 36-5023 | |
| Malis dissector, round angled | Codman | 80-1541 | |
| Penfield dissector, style 1 | Codman | 65-1015 | |
| Lempert bone rongeur | Codman | 19-1232 | |
| Malis Irrigation Module | Codman | Module 1000 | |
| Bovie monopolar electrocautery device | Codman | ||
| Insulated blade for electrocautery device | Covidien | E1455 | |
| Fish-hook retractors | Lone Star | 3350-8G | |
| Pneumatic drill | Medtronic | Midas Rex MR7 | |
| Side-cutting drill | Medtronic | F2/8TA23 | |
| Fluted legend match head tool | Medtronic | 10MH30 | |
| Surgical scalpel No. 10, 11, 15 | Bard-Parker | 0029064 (No.10), 0018291 (No.11), 0018043 (No.15) | |
| Intra-operative microscope with mouthpiece | Leica | ||
| Microscissors | V. Mueller | NL3785-034(st), NL3785-035(cvd) | |
| Rhoton dissector, #2 | V. Mueller | NL3785-002 | |
| Telfa strips | American Surgical | #80-09 (1/2x3), #80-04 (1/4x3) | |
| Aneurysm clip | Aesculap | ||
| Raney clip applier | Aesculap | FF012R | |
| Synthes Matrix metal plating system | Synthes | ||
| Braided absorbable surgical sutures (Vicyrl) | Ethicon | J790D (3-0), J743D (4-0) | |
| Braided nylon nonabsorbable surgical sutures (Nurolon) 4-0 | Ethicon | C584D | |
| Doppler System | Mizuho | 07-150-02 |
References
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