Summary
Minimal invasiv tommelstore pterional craniotomy for aneurisme klipping har gitt våre pasienter med et kortere sykehusopphold til en lavere pris i forhold til landsgjennomsnittet.
Abstract
Mindre invasive kirurgiske tilnærminger for intrakraniell aneurisme klipping kan redusere liggetid, kirurgisk sykelighet, behandling kostnader og forbedre pasientens utfall. Vi presenterer vår erfaring med en minimal invasiv pterional tilnærming for fremre sirkulasjons aneurismer utført i en større tertiær cerebrovaskulær sentrum og sammenligne resultatene med en gammel matchet datasett fra Nationwide Inpatient Sample (NIS). August 2008 til desember 2012 ble 22 valgfrie aneurisme utklipp på pasienter ≤55 år utføres av samme dual fellesskap trente cerebrovaskulær / endovaskulær nevrokirurg. En pasient (4,5%) opplevde forbigående postoperative komplikasjoner. 18 av 22 pasienter som returneres for oppfølging bildebehandling og det var ingen tilbakefall gjennom en gjennomsnittlig varighet på 22 måneder. Et søk i NIS databasen fra 2008 til 2010 også for pasienter i alderen ≤55 år, ga 1341 sykehusinnleggelser for kirurgisk klipp ligation av unruptfigurert cerebrale aneurismer. Innleggelse liggetid og sykehus avgifter ved vår institusjon ved hjelp av minimal invasiv tommelstore pterional teknikken var nesten halvparten av NIS (lengde på oppholdet: 3,2 vs 5,7 dager, sykehus avgifter: $ 52 779 vs $ 101 882). Den minimalt invasive tommelfingerstore pterional craniotomy gir god eksponering av unruptured små og mellomstore supraclinoid anterior opplags aneurismer. Cerebrospinalvæsken drenering fra sentrale subarachnoid sisterner og stadige bimanual mikrokirurgiske teknikker unngå behovet for Saker som kan føre til blåmerker, lokalisert venøse infarkter, og postoperativ hjerneødem ved tilbaketrekkingshylsen nettsteder. Utnytte denne sett av teknikker har gitt våre pasienter med et kortere sykehusopphold til en lavere pris i forhold til landsgjennomsnittet.
Introduction
Kirurgisk klipp ligation hadde vært en bærebjelke i behandling for intrakraniale aneurismer men har nylig blitt fortrengt det meste av mindre invasive endovaskulære teknikker. 1,2 Kliniske studier inkludert International Study of Unruptured Intrakraniale aneurismer (ISUIA-1 og ISUIA-2), og International subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) har vist lavere sykelighet og dødelighet, redusert liggetid og lavere total kostnad, med endovaskulær behandling i forhold til kirurgisk klipp ligation 3 -. 5 Men jo høyere aneurisme tilbakefall etter endovaskulær terapi har ført til undersøkelse av den kumulative risiko for pasientene sammenlignet med kirurgiske klips ligering. 3,4 Kirurgisk behandling er fremdeles et viktig modalitet for aneurisme terapi, spesielt for fremre sirkulasjons aneurismer som har morfologier som kan være vanskelige å behandle med endovaskulære midler.
6 -. 8 Disse mindre invasive kirurgiske tilnærminger kan redusere lengden på sykehus bo, kirurgisk sykelighet, behandling kostnader og forbedre pasientens utfall. 9
Her presenterer vi vår erfaring med en minimal invasiv tilnærming til kirurgisk klipp ligation av unruptured intrakranielle aneurismer med en pterional tilnærming for fremre sirkulasjons aneurismer utført i en større tertiær cerebrovaskulær sentrum og sammenligne resultatene med en alder matchet datasett fra Nationwide Inpatient Sample (NIS ). Den kirurgiske teknikken vil bli anmeldt, Inkludert pasient forberedelse, hjerne avslapning, Sylvian sprekken disseksjon, og nedleggelse. Postoperativ behandling og utslippskravene vil også bli skissert.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
MERK: Før du utfører denne prosedyren, innhente all nødvendig institusjonell godkjenning og pasienten samtykke.
1. kirurgisk teknikk
- Indusere pasient med narkose.
- Plasser radial arteriell linje for blodtrykksmåling.
- Plasser pasienten i liggende stilling på operasjonsbordet.
- Etter at hodet er festet i Mayfield hodet holder med standard teknikker for en pterional craniotomy, plasserer hodet 30 ° -45 ° med ipsilaterale side opp mot taket, med unntak av fremre-kommuniserende arterie aneurismer der hodet er plassert ved 60º for å gi bedre visualisering over interhemispheric fissur.
- Plasser halsen midtlinjen og oversette anteriorly å maksimere vena venøs drenering for å hindre hjerneødem og deretter utvide hodet til å plassere ipsilaterale zygoma på det høyeste punktet-gjør dette for frontallappen avslapning og elevation fra orbital taket under disseksjon uten bruk av haker.
- Klippet håret i forberedelsene til standard pterional skalp snitt; bruker omtrent ett til to tommers stripe bak hårfestet.
- Sterilely prep huden og legg den kirurgiske området i henhold til standardbehandling.
- Utføre en standard buet hodebunnen innsnitt for en pterional tilnærming som strekker seg fra midtlinjen av hodebunnen bak hårfestet med en svak kurve baktil og nedentil mot tragus slutter det omtrent 3 mm anterior til tragus og på nivå med den overlegne kant av zygoma . Utføre dette innsnitt ned til skallen over den overlegne temp linjen og til muskelen fascia ved nivået for den temporalis muskelen.
- Bruk electrocautery for hodebunnen hemostase med bipolar enheten.
- Kutt temporalis muskelen ned til skallen med Bovie monopolart electrocautery enhet.
- Heve en myocutaneous klaff holder temporalis muskelen festet tilundersiden av hodebunnen for nå. Fiskekroker blir brukt til å vrenge klaffen etter at temporalis muskelen er hevet fra skallen ved hjelp av en kombinasjon av monopolar elektrokirurgi og periosteal heis.
- Utfør en invers subfascial disseksjon i avascular flyet fra undersiden av myocutaneous klaff hjelp Metzenbaum saks, holde fascia og subfacsial fettpute med hodebunnen for å unngå skade på ansiktsnerven.
- Fest temporalis muskelen baktil og inferiorly å eksponere pterional regionen med "stjerne" fiskekroker.
- Hold alle komponenter i myocutaneous klaff fuktig med fuktet kompress.
- Bor et enkelt tidsmessig 5 mm grad hull i bakre lengst aspekt av den planlagte kraniotomi med en 2 mm skjære Burr, slik at fotplaten på side-skjære drill kan settes inn i dette hullet, og deretter bruke en side-skjære drill med en fotplate for å fjerne tommelen størrelse (ca. 3 x 4 cm) nyreformede kraniotomi centerød anteriorly rundt pterion.
- Ved hjelp av en No. 1 Penfield, separere dura på alle sider av den pterion og har en assistent forsiktig trekke dura bort fra benet overflate som bores for å minimalisere risikoen for å trenge inn i dura og forårsaker kortikale skade.
- Fjern pterion med en drill: anteriorly, inntil den overlegne og laterale aspekter av orbital taket er glatt og flat ned til den ytre kortikale bordet av bein, uten å gå inn i bane, for å maksimere subfrontal eksponering; medialt, er øvelsen til den overlegne orbital sprekken dura eksponert og fjerne små biter av bein som ville forstyrre medial eksponering ved hjelp av enten en borekrone eller håndholdt Lempert bein kutte enhet. Sørg for at utmerket hemostasis av alle myke vev og bein overflater er innhentet for å unngå blod dryppende inn i intradural plass under hjernen disseksjon og aneurisme eksponering, bruker electrocaurtery og bein voks etter behov, før du åpner dura.
- Forsiktig heve dura og bruke en nr 11 skalpell for å trenge inn i dura og deretter bruke durale saks for å lage en "C-formet" åpning i dura med base på pterion. Sikre dura flatt mot ytre kortikale benet av banen uten å ha redundante dural brosjyrer som ellers obskure visualisering av den proksimale Sylvian Fissure og subfrontal regionen. Dette kan gjøres ved å bruke 4-0 Surgilons sting å tråkle dura til hodebunnen.
2. Brain Avslapping
- Gi 25-50 g Mannitol ved tidspunktet for fjerning av ben klaff til å slappe av hjernen dersom anestesien er enig i at blodtrykket vil tolerere diurese.
MERK: Dette vil gi tid til diurese å skje, og til slutt vil slappe av hjernen for å bidra til å maksimere tyngdekraften avhengig hjernen tilbaketrekking under disseksjon. - Hold End-Tidal pCO 2 mellom 30-35 mm Hg å oppnå liten hypercapnea. MERK: Dette vil sikkert gi rom for hjernen avslapping og maximize tyngdekraften avhengig hjernen tilbaketrekking under disseksjon.
- Evakuere cerebrospinalvæsken (CSF) for å fremme hjernen avslapning ved å åpne araknoide cisterner i interoptic, carotis-optikk, og carotis-oculomotor sisterner og tålmodig suge CSF til ønsket hjernen avslapning er oppnådd.
MERK: Dette tar vanligvis ca 1 min; ingen lumbar avløp er nødvendig med denne teknikken, og det dramatisk åpner kirurgiske korridorer.
3. Sylvian Fissure Dissection
- Ta med intraoperativ mikroskop med munnstykket inn i feltet ved hjelp av sterile teknikker. Også ta med kirurgiske stoler med støtte arm inn i feltet sterilely å maksimere bimanual fingerferdighet og for å hindre kirurg arm og hånd tretthet.
MERK: Munnstykket skal justeres før draperinger slik at kirurgen kan flytte mikroskopet med munnen samtidig ser gjennom okulær stykker. - Utføre disseksjon.
MERK: Foranterior kommunisere arterien aneurismer, er ingen Sylvian Fissure disseksjon nødvendig og minimal (2-3 mm på bare ekstreme tilfeller, men dette er en sjelden forekomst) til ingen gyrus rectus reseksjon er nødvendig å bruke kun subfrontal disseksjon; alle andre supraclinoid anterior sirkulasjon aneurisme steder (inkludert posterior kommunisere arterie) krever <1 cm proksimalt Sylivan Fissure disseksjon å eksponere supraclinoid arteria carotis interna, dets grener (posterior kommunisere og fremre koroidal arterier), den interne carotisar endestasjonen, A1 og M1 opprinnelse, og den proksimale A2 og M2 distale segmenter til sine respektive bifurcations. Total Sylvian Fissure eksponering var krone-størrelse (1 cm x 1 cm) og ingen hjerneSaker ble brukt for noen av tilfellene meldt. Gravity avhengige hjernen avslapping var tilstrekkelig for god eksponering av bløtvev strukturer og blodkar for å utføre kirurgiske klipp ligation i de områdene som er omtalt ovenfor. - Bruke bimanual manipulasjon med kirurgiske microinstruments forsiktig åpne araknoide korridorer, holder hjernevevet til side med kanten på instrument håndtak eller suge enheten ved behov gjennom denne eksponeringen.
MERK: senior forfatterens preferanse er å bruke en 4-fransk Fukishima sugespissen i den ikke-dominante hånd og i de dominerende hånd bipolare bayonettes for stump disseksjon eller microscissors for skarp disseksjon. Fuktet Telfa strimler er plassert på hjernens overflate på stedet av manipulasjon for å hindre kortikal skade. Cottonoids ofte holde seg til hjernen overflaten og kan ikke være lett avansert dypere som disseksjon utvikler seg, uten å forårsake mild kortikal skade. - Bruk av munnstykket på operasjonsmikroskop ofte for å justere omfanget og fokus lengde etter behov, samtidig som begge hendene i felten.
- Fest aneurisme i standard måte, ved hjelp av suge oftest i den ikke-dominerende hånd for å opprettholde den kirurgiske korridoren og visualisering fri for CSF.
- Etter klipp plassering, utføre intraoperativ Doppler av aneurisme dome å bekrefte opphør av flyten samt tilsig og utstrømningen fartøy for å bekrefte flyt og nøye undersøke aneurisme nakke og foreldre fartøy. Vi forbeholder intraoperativ digital subtraksjon angiografi (DSA) for fremre kommunisere arterie aneurismer og de klippet aneurismer hvor tilsig, strøm, eller aneurisme halsen ikke kan visualiseres helt eller er det en bekymring med intraoperativ Doppler. Intra-operative DSA er å foretrekke fremfor indocyanine grønn (ICG) angiografi fordi når flere aneurisme klipp brukes til å rekonstruere aneurisme halsen, kan klippet hindre visualisering. Merk: Når aneurisme er sikkert festes, blir mikroskop fjernes fra feltet og hjernen irrigert med normal saltløsning for å minimalisere mengden av pneumocephalus etter lukking.
- Etter å ha inspisert klippet for aneurisme okklusjon med Doppler, er aneurisme dome perforert vidd ha 22 G nål festet til intravenøs slange og en 10 ml sprøyte og manuelt sug aspirert å bekrefte aneurisme okklusjon.
- Reapproximate mors dura med 4-0 surgilon og dekk med et syntetisk dural erstatning hvis en vanntett nedleggelse er ikke i stand til å oppnå riktig.
- Sikre bein plater med en metallplate system per standard vare.
- Sikre frontal kanten av beinet klaff flush mot naturlig ben å unngå mellomrom mellom de to som ikke ville være kosmetisk tiltalende etter vevet gro.
- Reapproximate temporalis muskelen fascia med avbrutte 2-0 Vicryl sting. Fest toppen av temporalis muskelen med en 2-0 Vicryl sting til frontal metallplate for å reapproximate det til overlegen timelinjen.
- Reapproximate den Galea bruker 3-0 Vicryl sting og lukke skalp i en standard måte å bruke enten stifter, nylon eller prolene. Kjole med sterile bandasjer per kirurg preferanse.
- Innrømme pasient til intensivavdelingen etter behandling og mobilisere med pleiepersonell så snart sedasjon eller narkose har slitt av nok til å gjøre det, vanligvis innen seks timer fra extubation.
- Bestille fysiske og ergoterapi til å begynne postoperativ dag én for å vurdere pasienten om sikker utslipp til hjemme hvis det var noen bekymringer av pleiepersonalet.
- Ut pasienten når kriteriene er oppfylt: smerte styres med bare muntlig medisiner, annullere uavhengig, ambulating selvstendig, og tolerer oral matinntak.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Foreløpig ved vår institusjon over 150 aneurismer behandles årlig. August 2008 til desember 2012 ble 22 valgfrie aneurisme klipp som bruker dette minimalt invasive tommelfingerstore pterional craniotomy teknikk for supraclinoidal aneurismer på pasientens ≤55 år utføres av samme dual fellesskap trente cerebrovaskulær / endovaskulær nevrokirurg som utviklet denne teknikken (EMD ) (tabell 1). Denne aldersgruppen ble valgt som tidligere studier har vist at kirurgisk behandling av aneurismer hos pasienter over denne alderen resultat i dårligere resultater enn endovaskulær behandling og dermed er det få pasienter eldre enn 55 behandlet med kirurgisk klipp ligation ved vår institusjon.
Bare én pasient (4,5%) som ble behandlet for en høyre MCA aneurisme opplevd en postoperativ komplikasjon. Et hode CT scan ble oppnådd på grunn av reduksjon i venstre øvre ekstremitet bevegelse og avslørte iskemiske endringer i fordelingen av en rett MCAgren mest konsekvente med tromboemboliske hendelser under klippet ligation eller forbigående vasospasme. Pasienten forbedret med fysiske og ergoterapi og var i utgangspunktet på to måneders oppfølging. 18 av 22 pasienter som returneres for oppfølging bildebehandling og det var ingen tilbakefall gjennom en gjennomsnittlig varighet på 22 måneder.
Å representere det nasjonale gjennomsnittet, benyttet vi Nationwide Inpatient Sample (NIS) fra 2008 til 2010. NIS er et sykehus utslipp database som representerer ca 20% av alle innleggelse innleggelser på nonfederal sykehus i USA. Vi fikk NIS database fra Agency for Healthcare Research and Quality Healthcare Cost and Utnyttelse Project (Rockville, MD). Detaljert informasjon om utformingen av NIS er tilgjengelig på http://www.hcup-us.ahrq.gov.
Sykehusinnleggelser for klipping av unruptured cerebrale aneurismer ble samlet inn fra NIS av kryss matche International Classification of Diseases (ICD-9-CM) diagnose kode for en unruptured cerebral aneurisme (437,3) med prosedyrekode for klipping (39.51) av en cerebral aneurisme. ICD-9-CM kodene som brukes for aneurisme klipping har tidligere blitt undersøkt og godkjent 10 -. 16 Kun pasienter under 55 år ble inkludert, som til alders matche tilfeller med vår interne datasettet. Vi ekskluderte pasienter med "subaraknoid blødning" (ICD-9-CM 430) og "intracerebral blødning" (ICD-9-CM 431). I sammenligne totale sykehus kostnader på tvers av årene antok vi en 3% årlig inflasjon for hvert år, og brukt de justerte kostnader i analysene.
1341 sykehusinnleggelser for kirurgisk klipp ligation av unruptured cerebrale aneurismer ble identifisert. Innleggelse liggetid og sykehusgebyrer ved vår institusjon ved hjelp av minimal invasiv tommel-sized pterional teknikken ble sammenlignet med NIS hjelp Mann-Whitney U-tester. Beggeutfallsmål ble betydelig redusert ved vår institusjon i forhold til landsgjennomsnittet (tabell 2).
| Alder, år | 47,5 (44-52) |
| Mann | 4 (18%) |
| Aneurisme maksimal dimensjon, mm | 6,3 (5,6 til 9,0) |
| Beliggenhet | |
| Arteria carotis interna | 4 (18%) |
| Middle cerebral arterie | 7 (32%) |
| Anterior cerebral arterie | 2 (9%) |
| Anterior kommunisere arterien | 6 (27%) |
| Posterior kommunisere arterie | 3 (14%) |
| Kraniotomi størrelse, mm 2 | 1.835 (1,370-2,133) |
| Postoperative komplikasjoner | |
| Varighet av oppfølging, måneder | 22 (14-28) |
| Tilbakefall | 0 (0% *) |
| Kontinuerlige variabler presentert som median (intequartile range) | |
| Kategoriske variabler presenteres som n (%) | |
| * 4 pasienter var ikke tilgjengelig for oppfølging bildebehandling | |
Tabell 1: Intern Datasett pasientkarakteristikker
| Intern datasettet | NIS | P Verdi | |
| Alder, år | 47.5 (44-52) | 47 (42-52) | 0,561 |
| Liggetid, dager | 2 (1 - 3) | 4 (3 - 6) | <.001 |
| Sykehus avgifter, $ | 49 040 (42 550 - 58 767) | 77 178 (55 778 - 121 461) | <.001 |
| Kontinuerlige variabler presentert som median (interkvartilt område) | |||
Tabell 2: Intern Datasett forhold til Nationwide Innleggelse Sample (NIS)
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Kirurgisk klipp ligation av intrakranielle aneurismer fortsatt et relevant og viktig alternativ i behandling av visse typer av aneurismer, men denne rollen har vært avtagende de siste årene som endovaskulær teknologien blir tryggere og mer effektiv. Endovaskulær behandling har overgått kirurgi for cerebrale aneurismer, men jo høyere tilbakefall etter endovaskulær behandling, sporadisk behov for kirurgisk behandling etter aneurisme tilbakefall fra mislykkede endovaskulær behandling, bestemte morfologi gjør endovaskulær terapi høyere risiko krever stent, og noen nyere litteratur gjennomgå den kumulative Risikoen for endovaskulær behandling er høyere enn for kirurgisk behandling, alle holde kirurgiske klipp ligation relevant for aneurisme behandling. 17
Den subfrontal tilnærmingen ble først beskrevet som en ensidig tilnærming ved Krause i 1908, og deretter modifisert av Dandy og Heuer for lesjoner i hypofysen ogoptisk kanalen. 18 i 1933, Dott brukt denne tilnærmingen for å klippe en aneurisme. 19 Gjennom denne teknikken er det minimal eksponering hjernen og bred tilgang til suprasellar regionen med minimalt behov for hjerne haker. Dandy og senere Yasargil modifisert og brukt denne teknikken til å klippe anterior kommunisere arterien aneurismer. 20,21 Mange andre nevrokirurger har endret denne teknikken beskriver det av ulike vilkår, og har brukt denne tilnærmingen ikke bare å nå vaskulær, men også fremre skallebasis lesjoner. Al-Mefti og Fox endret supraorbital tilnærming til Supero-lateral orbital eksponering. 22 Dette utvider supraorbital craniotomy å inkludere den laterale og overlegen orbital veggen. Denne tilnærmingen ble anvendt for orbital og skalle basis svulster samt for komplekse anterior sirkulasjon aneurisme klipping. Fremskritt i nevrokirurgi har vært reflekterer størrelsen av kraniotomi og eksponering ikke bare for kosmetiske fordel, men også for å unngå complications eksempel epidural hematomer, utilsiktet kortikal skade, hjerne tilbaketrekking, og tidspunktet for eksponering for romluft.
Van Lindert et al. rapportert en serie av 139 pasienter med totalt 197 aneurismer som ble behandlet med klipping gjennom supraorbital nøkkelhull metode. 18 I denne studien er ingen komplikasjoner knyttet til eksponeringen ble rapportert, og bare fire pasienter opplevde aneurysmal brudd under klipping. De rupturer ble tilskrevet aneurisme disseksjon eller et resultat av klipp søknaden, og ikke på grunn av hjerne dementi. Forfatterne beskriver at multiple aneurismer trygt kan festes i samme prosedyre og som kontralaterale aneurismer trygt kan nås. Petraglia et al., Rapporterte en serie av 28 pasienter med fremre kommuniserer arterie aneurismer som ble behandlet med klipping gjennom subfrontal tilnærming. 8 De beskriver denne teknikken som trygt og med færre komplikasjoner sammenlignettradisjonelle pterional tilnærming.
Noen av begrensningene knyttet til nøkkelhullet supraorbital tilnærming er: (1) den nøkkelhull ikke alltid utføres i den samme anatomisk lokalisering. Den lite snitt og craniotomy krever god preoperativ planlegging med MR og CT-rekonstruksjoner som skildrer aneurisme orientering og benete strukturer. På denne måten snitt og craniotomy behov for å tilpasses individuelt for hver pasient anatomi. (2) Retningen på instrumenter og lys må være i samme plan og kan kreve spesielle klipp som gir bedre visualisering av målet. (3) Det er en høyere risiko for åpning av frontal sinus, som kan negere noen kosmetiske fordeler sammenlignet med pterional tilnærming. 23 (4) Krever en godt trent vaskulær nevrokirurg.
På vår institusjon, senior forfatterens (EMD) tilnærming for klipping fremre intrakraniale aneurismer innebærer tommelstore pterional craniotomiesuten hjerne haker. Det er viktig å bruke et munnstykke på den operative mikroskop for kontinuerlig omstilling av fokus og synsvinkel for å opprettholde konstant bimanual manipulering av hjernen vev uten haker. Dette regnes som mindre inngripende enn standardmetoden og hindrer mange postoperative komplikasjoner og gir en raskere restitusjon. Vi tror dette er reflektert i kortere postoperativ liggetid og lavere total sykehus avgifter, i forhold til landsgjennomsnittet fra NIS.
Det er viktig å merke seg at pasienter behandlet ved vår institusjon hadde supraclinoid aneurismer. Vi vil ikke behandle aneurismer under kommuniserer segment av den indre halsarterie ved hjelp av den beskrevne klipping teknikken fordi boring av fremre clinoid prosess ville kreve en større kraniotomi og cervical carotis kutte ned for proksimale arteriell kontroll. I tillegg ble ingen av aneurismer behandlet i denne studien anses gigantenaneurismer (> 20 mm). Vår erfaring er disse større aneurismer vanligvis krever mer omfattende eksponering for å tillate bypass og disseksjon å identifisere tilsig og utløpssoner og ville ikke bli behandlet godt med en mini-kraniotomi. I tillegg betyr dette mindre størrelse craniotomy lett tillate flere klipp plasseringer når det trengs og gir tilstrekkelig eksponering for proksimale og distale kontroll av foreldre arteriene forbundet med supraclinoid aneurismer i forberedelse til mulig aneurisme ruptur under disseksjon eller klipp plassering. Det unngår bruk av standard størrelse craniotomy klaff for å minimere unødvendig eksponering av kortikale overflate som kan bli skadet under innflygingen. Det minimerer også potensial plass for væske og blod samlinger for å danne i subdurale og epidural mellomrom.
Det er viktig å erkjenne men at dette er en enkelt-senter, singel kirurg, retrospektiv studie med en forholdsvis liten prøvestørrelse. Behandlingen var ikke tilfeldigsert og dette kan være et potensial for utvalgsskjevhet. Vi prøvde å minimere skjevhet ved å matche grupper med kun pasienter under 55 år; vitende om at høy alder er en kontraindikasjon for klipping av en unruptured cerebral aneurisme. 3 Men på grunn av begrensninger i NIS, kan vi ikke kontrollere for viktige confounders som aneurisme størrelse og plassering, noe som begrenser konklusjonene som kan trekkes i våre sammenligninger med landsgjennomsnittet. De lavere kostnader og kortere liggetid ved vår institusjon, i forhold til de nasjonale gjennomsnitt, kan også delvis tilskrives institusjonelle ressurser. Sentre håndtering et stort volum av saker for aneurisme behandling sannsynligvis ha en dedikert stab og et standardisert sett av protokoller. En prospektiv randomisert multisenterstudie som inkluderer kostnadene for langsiktig oppfølging, gjentakelse priser, og gå tilbake til arbeidet vil bedre adressere disse begrensningene og utvide omfanget av studien.
Til slutt, viunderstreke at denne teknikken blir rapportert for kirurgisk behandling av unruptured supraclinoid anterior opplags aneurismer måle ingen større enn 20 mm. Større eller ødelagte aneurismer, ble ikke vurdert i denne studien fordi disse aneurismer ofte krever større craniotomies for bypass og riktig eksponering og i tilfelle av subaraknoidalblødning, er større craniotomies nødvendig på grunn av hjernen hevelse, potensial craniectomy, og tilgang til lobar intraparenchymal blødninger. Selv om denne eksponeringen har vært brukt i lave Hunt-Hess grade subaraknoidalblødning pasienter med små og mellomstore fremre opplags aneurismer i de stedene som er beskrevet ovenfor, ble disse dataene ikke studert her, og anbefales ikke til kirurgen har etablert en grad av komfort med kirurgisk eksponering først, med unruptured aneurismer. Den minimalt invasive tommelfingerstore pterional craniotomy gir god eksponering av små og mellomstore supraclinoid anterior sirkulasjon aneurismes. I tillegg minimal eller ingen Sylvian Fissure disseksjon kan bli kjøpt med denne kraniotomi når du nærmer anterior kommunisere arterien aneurismer. Senior forfatteren har funnet denne tilnærmingen å være svært effektive når det nærmer seg både sprukket og unruptured anterior kommunisere arterien aneurismer, spesielt de peker inferiorly og anteriorly hvor nakken og tilsig og utløps fartøy kan lett identifiseres. Denne tommelfingerstore craniotomy tillater en subfrontal tilnærming med minimal eller ingen disseksjon av Sylvian Fissure eller reseksjon av Gyrus Rectus.
Vi anbefaler at nevrokirurger som ikke rutinemessig benytter disse kirurgiske teknikker, judiciously og gradvis innlemme disse minimalt invasive og mindre vev skadelige manøvrer i sin tilnærming basert på komfort nivå. Cerebrospinalvæsken drenering fra sentrale subarachnoid sisterner og stadige bimanual mikrokirurgiske teknikker unngå behovet for Saker som kan føre contusions, lokalisert venøse infarkter, og postoperativ hjerneødem ved tilbaketrekkingshylsen nettsteder. Utnytte denne sett av teknikker har gitt våre pasienter med et kortere sykehusopphold til en lavere pris i forhold til landsgjennomsnittet.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Eric Deshaies er en lege konsulent for MicroVention, Covidien neurovaskulær, Integra Lifesciences Corporation.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Mayfield Infinity skull clamp | Integra | A-1114 | |
| Mayfield table attachment | Integra | A-1018 | |
| 4-French Fukishima suction tip | Integra | R-8986 | |
| Periosteal elevator (Langenbeck) | Codman | 65-1116 | |
| Metzenbaum scissors | Codman | 36-5023 | |
| Malis dissector, round angled | Codman | 80-1541 | |
| Penfield dissector, style 1 | Codman | 65-1015 | |
| Lempert bone rongeur | Codman | 19-1232 | |
| Malis Irrigation Module | Codman | Module 1000 | |
| Bovie monopolar electrocautery device | Codman | ||
| Insulated blade for electrocautery device | Covidien | E1455 | |
| Fish-hook retractors | Lone Star | 3350-8G | |
| Pneumatic drill | Medtronic | Midas Rex MR7 | |
| Side-cutting drill | Medtronic | F2/8TA23 | |
| Fluted legend match head tool | Medtronic | 10MH30 | |
| Surgical scalpel No. 10, 11, 15 | Bard-Parker | 0029064 (No.10), 0018291 (No.11), 0018043 (No.15) | |
| Intra-operative microscope with mouthpiece | Leica | ||
| Microscissors | V. Mueller | NL3785-034(st), NL3785-035(cvd) | |
| Rhoton dissector, #2 | V. Mueller | NL3785-002 | |
| Telfa strips | American Surgical | #80-09 (1/2x3), #80-04 (1/4x3) | |
| Aneurysm clip | Aesculap | ||
| Raney clip applier | Aesculap | FF012R | |
| Synthes Matrix metal plating system | Synthes | ||
| Braided absorbable surgical sutures (Vicyrl) | Ethicon | J790D (3-0), J743D (4-0) | |
| Braided nylon nonabsorbable surgical sutures (Nurolon) 4-0 | Ethicon | C584D | |
| Doppler System | Mizuho | 07-150-02 |
References
- Guglielmi, G., Viñuela, F., Dion, J., Duckwiler, G. Electrothrombosis of saccular aneurysms via endovascular approach. Part 2: Preliminary clinical experience. Journal of neurosurgery. 75 (1), 8-14 (1991).
- Hoh, B. L., Chi, Y. -Y., Dermott, M. A., Lipori, P. J., Lewis, S. B. The effect of coiling versus clipping of ruptured and unruptured cerebral aneurysms on length of stay, hospital cost, hospital reimbursement, and surgeon reimbursement at the university of Florida. Neurosurgery. 64 (4), 614-619 (2009).
- Wiebers, D. O., Whisnant, J. P., et al. Unruptured intracranial aneurysms: natural history, clinical outcome, and risks of surgical and endovascular treatment. Lancet. 362 (9378), 103-110 (2003).
- Molyneux, A., Kerr, R., et al. International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: a randomised trial. Lancet. 360 (9342), 1267-1274 (2002).
- Spetzler, R. F., McDougall, C. G., et al. The Barrow Ruptured Aneurysm Trial: 3-year results. Journal of neurosurgery. , (2013).
- Spetzler, R. F., Sanai, N. The quiet revolution: retractorless surgery for complex vascular and skull base lesions. Journal of neurosurgery. 116 (2), 291–-300 (2012).
- Chalouhi, N., Jabbour, P., et al. Surgical treatment of ruptured anterior circulation aneurysms: comparison of pterional and supraorbital keyhole approaches. Neurosurgery. 72 (3), 437-441 (2013).
- Petraglia, A. L., Srinivasan, V., et al. Unilateral subfrontal approach to anterior communicating artery aneurysms: A review of 28 patients. Surgical neurology international. 2, 124 (2011).
- Goettel, N., Chui, J., Venkatraghavan, L., Tymianski, M., Manninen, P. H. Day Surgery Craniotomy for Unruptured Cerebral Aneurysms: A Single Center Experience. Journal of neurosurgical anesthesiology. , (2013).
- Andaluz, N., Zuccarello, M. Recent trends in the treatment of cerebral aneurysms: analysis of a nationwide inpatient database. Journal of neurosurgery. 108 (6), 1163-1169 (2008).
- Barker, F. G. 2nd, Amin-Hanjani, S., et al. Age-dependent differences in short-term outcome after surgical or endovascular treatment of unruptured intracranial aneurysms in the United States. Neurosurgery. 54 (1), 18-28 (1996).
- Cowan, J. A., Ziewacz, J., Dimick, J. B., Upchurch, G. R., Thompson, B. G. Use of endovascular coil embolization and surgical clip occlusion for cerebral artery aneurysms. Journal of neurosurgery. 107 (3), 530-535 (2007).
- Crowley, R. W., Yeoh, H. K., Stukenborg, G. J., Ionescu, A. A., Kassell, N. F., Dumont, A. S. Influence of weekend versus weekday hospital admission on mortality following subarachnoid hemorrhage. Clinical article. Journal of neurosurgery. 111 (1), 60-66 (2009).
- Hoh, B. L., Chi, Y. -Y., Lawson, M. F., Mocco, J., Barker, F. G. 2nd Length of stay and total hospital charges of clipping versus coiling for ruptured and unruptured adult cerebral aneurysms in the Nationwide Inpatient Sample database 2002 to 2006. Stroke; a journal of cerebral circulation. 41 (2), 337-342 (2010).
- Hoh, B. L., Rabinov, J. D., Pryor, J. C., Carter, B. S., Barker, F. G. 2nd In-hospital morbidity and mortality after endovascular treatment of unruptured intracranial aneurysms in the United States, 1996-2000: effect of hospital and physician volume. AJNR. American journal of neuroradiology. 24 (7), 1409-1420 (2003).
- Shea, A. M., Reed, S. D., Curtis, L. H., Alexander, M. J., Villani, J. J., Schulman, K. A. Characteristics of nontraumatic subarachnoid hemorrhage in the United States in 2003. Neurosurgery. 61 (6), 1131-1137 (2007).
- Rodríguez-Hernández, A., Sughrue, M. E., Akhavan, S., Habdank-Kolaczkowski, J., Lawton, M. T. Current management of middle cerebral artery aneurysms: surgical results with a “clip first” policy. Neurosurgery. 72 (3), 415-427 (2013).
- Van Lindert, E., Perneczky, A., Fries, G., Pierangeli, E. The supraorbital keyhole approach to supratentorial aneurysms: concept and technique. Surgical neurology. 49 (5), 489-490 (1998).
- Dott, N. Intracranial aneurysms: cerebral arteriography:surgical treatment. Edinb Med J. 40, 219-234 (1933).
- Dandy, W. E.
- Yasargil, M., Fox, J., Ray, M. The operative approach to aneurysms of the anterior communicating artery. Advances and Technical Standards in Neurosurgery. 2, 113-170 (1975).
- Al-Mefty, O., Fox, J. L. Superolateral orbital exposure and reconstruction. Surgical neurology. 23 (6), 609-613 (1985).
- Heros, R. C.
