Summary
Minimalt invasiv thumb-sized pterional kraniotomi för aneurysm klippning har gett våra patienter med en kortare sjukhusvistelse till en lägre kostnad jämfört med riksgenomsnittet.
Abstract
Mindre invasiva kirurgiska metoder för intrakraniell aneurysm klippning kan minska vårdtid, kirurgisk sjuklighet, behandling kostnad, och förbättra behandlingsresultat. Vi presenterar vår erfarenhet med en minimalinvasiv pterional strategi för främre cirkulations aneurysm utförs i ett stort tertiär cerebrovaskulär centrum och jämföra resultaten med en åldrad matchas dataset från Nation Slutenvård Sample (NIS). Från augusti 2008 till december 2012 har 22 valbara aneurysm Urklipp på patienter ≤55 år utförs av samma dubbla gemenskap utbildade cerebrovaskulär / endovaskulär neurokirurg. En patient (4,5%) upplevde övergående postoperativa komplikationer. 18 av 22 patienter återvände för uppföljning avbildning och det fanns inga återfall genom en genomsnittlig löptid på 22 månader. En sökning i NIS-databasen från 2008 till 2010 även för patienter i åldern ≤55 års ålder, gav 1341 sjukhus för kirurgisk klipp ligering av unruptURED cerebral aneurysm. Slutenvård vistelsens längd och sjukhusavgifter på vår institution använder minimalinvasiv tummen stora pterional teknik var nästan hälften av NIS (vistelsetid: 3,2 vs 5,7 dagar, sjukhusavgifter: $ 52.779 jämfört med $ 101.882). Den minimalt invasiva tummen stora pterional kraniotomi medger god exponering av ouppbrutna små och medelstora supraclinoid främre cirkulations aneurysm. Cerebrospinalvätska dränering från viktiga subaraknoidal cisterner och ständiga bimanuella mikrokirurgisk teknik undvika behovet av upprullningsdon som kan orsaka blåmärken, lokala venösa infarkter, och postoperativ hjärnödem på upprullningsdonet webbplatser. Med hjälp av denna uppsättning tekniker har gett våra patienter med en kortare sjukhusvistelse till en lägre kostnad jämfört med riksgenomsnittet.
Introduction
Kirurgisk klämma ligering hade varit grunden för behandling av intrakraniella aneurysm, men har nyligen ersatts främst med mindre invasiva endovaskulära tekniker. 1,2 Kliniska prövningar inklusive den internationella studien av ouppbrutna Intrakraniella Aneurysm (ISUIA-1 och ISUIA-2) och Internationella Subaraknoidal Aneurysm Trial (ISAT) har visat lägre sjuklighet och dödlighet, minskad vårdtid och lägre totala kostnaden, med endovaskulär behandling jämfört med kirurgisk klämma ligation 3 -. 5 har dock högre aneurysm återfallsfrekvensen efter endovaskulär behandling ledde till undersökning av den kumulativa risken för patienterna jämfört med kirurgisk klämma ligering. 3,4 Kirurgisk behandling är fortfarande en viktig modalitet för aneurysm terapi, i synnerhet för anterior cirkulations aneurysm som har morfologier som kan vara svåra att behandla med endovaskulära organ.
6 -. 8 Dessa mindre invasiva kirurgiska metoder kan minska längden på sjukhus stanna, kirurgisk sjuklighet, behandling kostnad, och förbättra behandlingsresultat. 9
Här presenterar vi vår erfarenhet med en minimalinvasiv metod för kirurgisk klämma ligering av ouppbrutna intrakraniella aneurysm med en pterional strategi för främre cirkulations aneurysm utförs i ett stort tertiär cerebrovaskulär centrum och jämföra resultaten med en åldersmatchade dataset från Nation Slutenvård Sample (NIS ). Den kirurgiska tekniken kommer att ses över, Inklusive patientförberedelse, hjärnan avkoppling, Sylvian spricka dissektion och stängning. Postoperativ vård och utsläppskrav kommer också att beskrivas.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
OBS: Innan du utför den här proceduren, få alla nödvändiga institutionella godkännande och patientens samtycke.
1. kirurgisk teknik
- Framkalla patient med narkos.
- Placera radiell arteriell linje för blodtrycksmätning.
- Placera patienten i ryggläge på operationssalen bordet.
- Efter huvudet är fastklämd i Mayfield Head innehavaren användning av standardtekniker för en pterional kraniotomi, placera huvudet 30 ° -45 ° med ipsilaterala sidan upp mot taket, med undantag för anteriora-kommunicera artär aneurysm där huvudet placeras på 60º för att möjliggöra bättre visualisering över interhemispheric spricka.
- Placera halsen mittlinjen och översätta anteriorly att maximera jugular venös dränering för att förhindra hjärnödem och sedan utöka huvudet att placera ipsilaterala zygoma på den högsta punkten, detta gör det möjligt för frontalloben avkoppling och elevation från orbital taket under dissektion utan användning av upprullare.
- Klipp håret i förberedelse för standard pterional hårbotten snitt; Använd om ett till två tums band bakom hårfästet.
- Sterilt prep huden och drapera det kirurgiska området enligt standardbehandling.
- Gör en vanlig böjd hårbotten snitt för en pterional strategi som sträcker sig från mittlinjen i hårbotten bakom hårfästet med en mjuk kurva posteriort och inferiorly mot tragus slutar det ca 3 mm främre till tragus och på samma nivå som den överlägsna kanten av zygoma . Utför detta snitt ner till skallen ovanför superior temp linjen och till muskeln fascia vid nivån för den temporalis muskel.
- Använd diatermi för hårbotten hemostas med den bipolära anordningen.
- Skär temporalis muskler ner till skallen med hjälp av BOVIE monopolär diatermi enhet.
- Höj en myocutaneous klaff håller temporalis muskel bifogasundersida i hårbotten för nu. Fiskkrokar används för att vränga luckan efter temporalis muskel höjs från skallen med en kombination av monopolär diatermi och periosteal hiss.
- Utför en inverterad subfascial dissektion i avaskulära planet från undersidan av myocutaneous luckan med Metzenbaum sax, hålla fascia och subfacsial fett pad med hårbotten för att undvika skador på ansiktsnerven.
- Säkra temporalis muskler posteriort och inferiorly att exponera pterional region med "stjärna" fiskkrokar.
- Förvara alla komponenter i myocutaneous fliken fuktig med våt gasväv.
- Borra ett enda tidsmässig 5 mm Burr-hål vid den bakersta aspekten av den planerade kraniotomi med en 2 mm skär Burr, så att fotplattan av sidoskärande borr kan insättas i detta hål och sedan använda en sidoskärande borr med en fotplatta för att avlägsna tummen stora (ca 3 x 4 cm) njurformade kraniotomi centeröd anteriort runt pterion.
- Med hjälp av en nr 1 Penfield, separera dura på alla sidor av pterion och har en assistent försiktigt dra tillbaka dura bort från benet yta som borras för att minimera risken för att tränga in i dura och orsakar kortikala skador.
- Avlägsna pterion med en borr: anteriort, tills de överlägsna och laterala aspekterna av den kretsande taket är släta och plattas ner till den yttre kortikala tabellen av ben, utan att komma in i omloppsbana, för att maximera subfrontal exponering; medialt, är borren tills den överlägsna omlopps spricka dura utsatta och ta bort eventuella små bitar av ben som skulle störa medial exponering med hjälp av antingen en borrkrona eller handhållna Lempert ben skäranordning. Se till att utmärkt hemostas av alla mjukdels och benytor har erhållits för att undvika blod droppande i intradural utrymmet under hjärnans dissektion och aneurysm exponering, med hjälp av electrocaurtery och benvax som behövs, innan du öppnar dura.
- Elevate Försiktigt dura och använder en nr 11 skalpell för att penetrera dura och sedan använda durala sax för att skapa en "C-formad" öppning i dura med basen vid pterion. Säkra dura platt mot den yttre kortikala benet av banan utan att ha redundanta durala broschyrer som annars dunkla visualisering av proximala Sylvian Fissur och subfrontal regionen. Detta kan göras genom att använda 4-0 Surgilons suturer att slå dura till hårbotten.
2. Brain Avslappning
- Ge 25-50 g Mannitol vid tidpunkten för benklaffen bort att slappna av hjärnan om anestesi håller med om att blodtrycket tolererar diures.
OBS: Detta kommer att ge tid för diures inträffa och i slutändan kommer att slappna av hjärnan för att maximera allvar beroende hjärnan indragning under dissekering. - Håll End-tidvatten PCO2 mellan 30-35 mm Hg för att uppnå lätt hypercapnea. OBS: Detta kommer säkert att möjliggöra hjärnan avkoppling och maximize gravitationen beroende hjärn indragning under dissekering.
- Evakuera cerebrospinalvätska (CSF) för att främja hjärnan avkoppling genom att öppna spindelvävshinnan cisterner i interoptic, halsoptiska och hals-oculomotor cisterner och tålmodigt sug CSF tills önskad hjärnan avkoppling har uppnåtts.
OBS: Detta tar typiskt ca 1 min; ingen ländryggen avlopp behövs med denna teknik och det dramatiskt öppnar kirurgiska korridorer.
3. Sylvian Fissure Dissektion
- Ta med intraoperativ mikroskop med munstycket i området med hjälp av sterila tekniker. Också sätta kirurgiska stolar med armstöd i fältet sterilt att maximera bimanual fingerfärdighet och för att förhindra kirurg arm och handtrötthet.
OBS: Munstycket bör justeras innan drapering så att kirurgen kan flytta mikroskopet med munnen samtidigt tittar genom de okulära bitar. - Utför dissekering.
OBS: Förfrämre kommunicera artär aneurysm, ingen Sylvian Fissure dissektion krävs och minimal (2-3 mm i bara extrema fall, men det är en sällsynt företeelse) ingen gyrus rectus resektion behövs med enbart subfrontal dissektion; alla andra supraclinoid främre cirkulations aneurysm platser (inklusive bakre kommunicera artär) kräver <1 cm proximal Sylivan Fissur dissektion att exponera supraclinoid inre halspulsådern, dess filialer (bakre kommunicera och främre koroidala artärer), den inre halspulsådern terminalen A1 och M1 ursprung, och den proximala A2 och M2 segment distala respektive förgreningar. Totalt Sylvian Fissure exponering var dime-storlek (1 cm x 1 cm) och inga hjärn upprullningsdon användes för något av de fall som rapporterats. Gravity beroende hjärnan avkoppling var tillräckligt för utmärkt exponering av mjukvävnadsstrukturer och kärl behövs för att utföra kirurgisk klämma ligation i de områden som diskuterats ovan. - Använda bimanual manipulation med kirurgiska microinstruments öppna försiktigt spindelvävshinnan korridorer, håller hjärnvävnaden undan med kanten av instrumentets handtag eller suganordning efter behov genom denna exponering.
OBS: De ledande författarens föredrar att använda en 4-fransk Fukishima sug spets i den icke-dominanta handen och i den dominerande handen bipolära bayonettes för dissektion eller microscissors för skarp dissektion. Fuktad Telfa Remsorna placeras på hjärnans yta vid platsen för manipulation för att förhindra kortikal skada. Cottonoids fastnar ofta till hjärnans yta och kan inte enkelt avancerat djupare som dissektionen fortskrider, utan att orsaka milda kortikal skada. - Använd munstycket på operationsmikroskop ofta för att justera omfattningen och fokus längd efter behov och samtidigt hålla båda händerna på området.
- Säkra aneurysmen på standardsätt, med användning av sugning oftast i den icke-dominanta handen för att behålla det kirurgiska korridor och visualisering fria från CSF.
- Efter klipp placering, utföra intraoperativ Doppler av aneurysmen kupolen att bekräfta upphörande av flödet samt in- och utflöde fartyg för att bekräfta flöde och noga undersöka aneurysm hals och moderfartyg. Vi förbehåller oss intraoperativ digital subtraktion angiografi (DSA) för främre kommunicera artär aneurysm och de klippta aneurysm där inflöde, utflöde, eller aneurysm hals inte kan visualiseras helt eller det finns en oro för intraoperativ Doppler. Intraoperativ DSA är att föredra framför indocyaningrönt (ICG) angiografi eftersom när flera aneurysmklämmor används för att rekonstruera aneurysm hals, kan klippet hindra visualisering. NOTERA: När aneurysmen har säkert fastklämd, är mikroskopet bort från fältet och hjärnan bevattnas med normal saltlösning för att minimera mängden av pneumocephalus efter förslutning.
- Efter att ha undersökt klippet för aneurysm ocklusion med Doppler är aneurysmet kupolen perforerade wit ha 22 G nål fäst vid intravenös slang och en 10 ml spruta och manuellt sug aspire att bekräfta aneurysm ocklusion.
- Reapproximate de infödda dura med 4-0 surgilon och täck med ett syntetiskt dural substitut om en vattentät förslutning inte kan erhållas på rätt sätt.
- Säker benplattor med metallplätering systemet per standardbehandling.
- Säkra den främre kanten på benfliken an mot eget ben för att undvika mellanrum mellan de två som inte skulle vara kosmetiskt tilltalande efter vävnaderna läka.
- Reapproximate den temporalis muskel fascia med avbrutna 2-0 Vicryl suturer. Säkra toppen av temporalis muskeln med en 2-0 Vicryl stygn mot frontmetallplattan för reapproximate den till superior temp linjen.
- Reapproximate den galea använder 3-0 Vicryl suturer och stäng hårbotten i en standardsätt med användning av antingen häftklamrar, nylon eller prolen. Klänning med sterila bandage per kirurgen föredrar.
- Erkänn patienten till intensivvårdsavdelningen efter behandling och mobilisera med vårdpersonalen så snart sedering eller narkos har avklingat nog att göra det, vanligtvis inom 6 timmar av extubation.
- Beställ fysisk och arbetsterapi för att börja postoperativ dag ett för att bedöma patienten för säker urladdning hem om det fanns några problem med vårdpersonalen.
- Ansvarsfrihet patienten när kriterierna är uppfyllda: smärta kontrolleras med enbart orala läkemedel, tömnings oberoende, ambulerande självständigt, och tolererar oral födointag.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
För närvarande på vår institution över 150 aneurysm behandlas årligen. Från augusti 2008 till december 2012 har 22 valbara aneurysm urklipp som använder den här minimalinvasiv tummen stora pterional kraniotomi teknik för supraclinoidal aneurysm på patientens ≤55 år utförs av samma dubbla gemenskap utbildade cerebrovaskulär / endovaskulär neurokirurg som utvecklade denna teknik (EMD ) (tabell 1). Denna åldersgrupp valdes som tidigare studier har visat att kirurgisk behandling av aneurysm i patienter över denna ålder resulterar i sämre utfall än endovaskulär behandling och därmed är det få patienter äldre än 55 behandlats med kirurgisk klämma ligering vid vår institution.
Endast en patient (4,5%) behandlas för en höger MCA aneurysm upplevt en postoperativ komplikation. Ett huvud datortomografi erhölls på grund av minskad vänster övre extremiteterna rörelse och avslöjade ischemiska förändringar i fördelningen av en rätt MCAgren mest överensstämmer med en tromboembolisk händelse under klipp ligation eller transitorisk vasospasm. Patienten förbättrades med fysisk och arbetsterapi och var vid baseline med två månaders uppföljning. 18 av 22 patienter återvände för uppföljning avbildning och det fanns inga återfall genom en genomsnittlig löptid på 22 månader.
För att representera det nationella genomsnittet, utnyttjade vi Nation Slutenvård Sample (NIS) från 2008 till 2010. NIS är en utskrivning från sjukhus databas som utgör cirka 20% av alla slutenvårds antagning till nonfederal sjukhus i USA. Vi fick NIS-databasen från byrån för sjukvårdforskning och kvalité s Healthcare Kostnad och Utilization Project (Rockville, MD). Detaljerad information om utformningen av NIS finns på http://www.hcup-us.ahrq.gov.
Hospitalizations för klippning av ouppbrutna cerebrala aneurysm samlades in från de nya oberoende staterna genom tvär matcha den internationella Classifiering av sjukdomar (ICD-9-CM) diagnos kod för en ouppbrutna cerebral aneurysm (437,3) med förfarandekoden för klippning (39.51) i en cerebral aneurysm. ICD-9-CM koder som används för aneurysm klippning har tidigare studerats och valideras 10 -. 16 Endast patienter under 55 års ålder ingick, att ålders matcha fall med vår interna dataset. Vi exkluderade patienter med "subaraknoidalblödning" (ICD-9-CM 430) och "intracerebral blödning" (ICD-9-CM 431). Vid jämförelse totala sjukhusavgifter över åren antog vi en 3% årlig inflationstakt för varje år och använde justerade avgifter i analyserna.
1341 sjukhusinläggningar för kirurgisk klämma ligering av ouppbrutna cerebrala aneurysm identifierades. Slutenvård vistelsens längd och sjukhusavgifter vid vår institution med hjälp av minimalinvasiv tummen stora pterional teknik jämfördes med NIS använder Mann-Whitney U test. Bådaeffektmått var signifikant reducerad vid vår institution i jämförelse med det nationella genomsnittet (tabell 2).
| Ålder, år | 47,5 (44-52) |
| Man | 4 (18%) |
| Aneurysm maximal dimension, mm | 6,3 (5,6-9,0) |
| Läge | |
| Carotis interna | 4 (18%) |
| Mellersta hjärnartären | 7 (32%) |
| Anterior cerebral artär | 2 (9%) |
| Anterior kommunicerande artären | 6 (27%) |
| Posterior kommunicerande artären | 3 (14%) |
| Kraniotomi storlek, mm 2 | 1.835 (1,370-2,133) |
| Postoperativa komplikationer | |
| Varaktighet uppföljning månader | 22 (14-28) |
| Återkommande | 0 (0% *) |
| Kontinuerliga variabler presenteras som median (intequartile intervall) | |
| Kategoriska variabler presenteras som n (%) | |
| * 4 patienter inte var tillgängliga för uppföljning avbildning | |
Tabell 1: Interna Dataset patientgrupper
| Internt datauppsättning | NIS | P-värde | |
| Ålder, år | 47,5 (44-52) | 47 (42-52) | 0,561 |
| Vistelsens längd, dagar | 2 (1 - 3) | 4 (3-6) | <0,001 |
| Sjukhus avgifter, $ | 49.040 (42.550 - 58.767) | 77.178 (55.778 - 121.461) | <0,001 |
| Kontinuerliga variabler presenteras som median (interkvartilt intervall) | |||
Tabell 2: inre datamängd jämfört med Nation Slutenvård Prov (NIS)
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Kirurgisk klämma ligering av intrakraniella aneurysm förblir en relevant och viktigt alternativ vid behandling av vissa typer av aneurysm, men denna roll har minskat under de senaste åren som endovaskulär teknik blir säkrare och mer effektiv. Endovaskulär behandling har överträffat kirurgi för cerebral aneurysm, men den högre återfallsfrekvensen efter endovaskulär behandling, enstaka behovet av kirurgisk behandling efter aneurysm återfall från misslyckade endovaskulär behandling, särskilda morfologier gör endovaskulär behandling högre risk som kräver stent, och en del nyare litteratur granskar den kumulativa Risken för endovaskulär behandling är högre än för kirurgisk behandling, alla håller kirurgisk klämma ligation är relevant för aneurysmbehandling. 17
Den subfrontal tillvägagångssätt beskrevs först som en ensidig strategi genom Krause 1908, och därefter modifierats av Dandy och Heuer för skador på hypofysen ochoptisk kanal. 18 År 1933 använde Dott detta tillvägagångssätt för klippning en aneurysm. 19 Genom denna teknik finns minimal brain exponering och bred tillgång till suprasellar region med minimalt behov av hjärn upprullningsdon. Dandy och senare ändrade Yasargil och använt denna teknik för att klippa främre kommunicera artär aneurysm. 20,21 Många andra neurokirurger har ändrat denna teknik beskriver den med olika villkor och har använt denna metod inte bara att nå vaskulär, men även främre skallbasen skador. Al-Mefti och Fox ändrat supraorbital förhållningssätt till supero-lateral orbital exponering. 22 Detta förlänger supraorbital kraniotomi att inkludera den laterala och överlägsen orbital vägg. Detta tillvägagångssätt användes för orbital och skallbasen tumörer såväl som för komplexa främre cirkulations aneurysm klippning. Framstegen inom neurokirurgi har återspeglar storleken på kraniotomi och exponering inte bara för kosmetiska fördelar, men också för att undvika complications såsom epidural hematom, oavsiktlig kortikal skada, hjärna indragning, och tiden för exponering för rumsluft.
Van Lindert et al., rapporterade en serie av 139 patienter med totalt 197 aneurysm som behandlades med klippning genom supraorbital nyckelhål strategi. 18 I denna studie inga komplikationer i samband med exponeringen rapporterades, och endast fyra patienter upplevde aneurysmal bristning under klippning. De brott tillskrevs aneurysm dissektion eller ett resultat av klipp ansökan, och inte på grund av hjärnan indragning. Författarna beskriver att flera aneurysm kan säkert klippt i samma förfarande och att kontra aneurysm kan säkert nås. Petraglia et al. Rapporterade en serie av 28 patienter med främre kommunicera artär aneurysm som behandlades med klippning genom subfrontal strategi. 8 De beskriver denna teknik så säker och med färre komplikationer jämfört medtraditionell pterional tillvägagångssätt.
Några av begränsningarna i samband med nyckelhålet supraorbital strategi är: (1) nyckelhålet inte alltid utförs i samma anatomiska läge. Den litet snitt och kraniotomi kräver god preoperativ planering med MRI och CT rekonstruktioner som skildrar aneurysm orientering och benstrukturer. På detta sätt snittet och kraniotomi behöva anpassas individuellt för varje patient anatomi. (2) Riktningen av instrumenten och ljus måste vara i samma plan och kan kräva speciella klipp som möjliggör bättre visualisering av målet. (3) Det finns en ökad risk för öppning av front sinus, som kan omintetgöra de kosmetiska fördelar jämfört med pterional strategi. 23 (4) Kräver en välutbildad vaskulär neurokirurg.
Vid vår institution, senior författare (EMD) strategi för klippning främre intrakraniella aneurysm innebär tum stora pterional craniotomiesutan hjärn upprullare. Det är viktigt att använda ett munstycke på det operativa mikroskop för kontinuerlig anpassning av fokus och synvinkeln att upprätthålla konstant bimanual manipulation av hjärnvävnad utan upprullningsdon. Detta anses mindre invasiv än standardmetoden och hindrar många postoperativa komplikationer och ger en snabbare återhämtning. Vi tror att detta återspeglas i den kortare postoperativ vårdtid och lägre totala sjukhusavgifter, i jämförelse med riksgenomsnittet från NIS.
Det är viktigt att notera att de patienter som behandlades med vår institution hade supraclinoid aneurysm. Vi behandlar inte aneurysm under kommunicerande segmentet av den inre halsartären med hjälp av den beskrivna klippning teknik eftersom borrningen av främre clinoid process skulle kräva en större kraniotomi och livmoderhalscancer hals skära ner för proximal artär kontroll. Dessutom har ingen av aneurysm behandlas i denna studie anses jätteaneurysmer (> 20 mm). I vår erfarenhet, dessa större aneurysm kräver normalt mer omfattande exponering för att möjliggöra bypass och dissektion att identifiera in- och utflöde zoner och inte skulle behandlas väl med en mini-kraniotomi. Dessutom innebär detta mindre storlek kraniotomi lätt möjliggöra för flera klipp placeringar när det behövs och ger tillräcklig exponering för proximal och distal kontroll av moder artärerna i samband med supraclinoid aneurysm i förberedelse för eventuell aneurysm brott under dissektion eller klippet placering. Man undviker att använda normalstor kraniotomi flik för att minimera all onödig exponering av kortikala ytan som kan skadas under inflygningen. Det minimerar även potentiella utrymmet för flytande och blodsamlingar bildas i subdural och epidurala utrymmena.
Det är viktigt att inse dock att detta är en enkelcentrum, enkel kirurg, retrospektiv studie med en relativt liten provstorlek. Behandlingen var inte slumpmässigttecknad och detta kan vara en risk för selektionsbias. Vi försökte minimera partiskhet genom att matcha grupper med endast patienter under 55 års ålder; att veta att hög ålder är en kontraindikation för klippning av en ouppbrutna cerebral aneurysm. 3 På grund av begränsningar i de nya oberoende staterna, kunde vi inte kontrollera för viktiga confounders såsom aneurysm storlek och placering, vilket begränsar de slutsatser som kan dras i våra jämförelser med det nationella genomsnittet. De lägre kostnader och kortare vårdtid på vår institution, i jämförelse med de nationella genomsnitten, också kan delvis tillskrivas institutionella resurser. Centers hanterar en stor mängd ärenden för aneurysmbehandling har sannolikt en engagerad personal och en standardiserad uppsättning protokoll. En prospektiv randomiserad multicenterstudie som omfattar kostnaderna för långtidsuppföljning, återfallsfrekvens, och återgå till arbetet kommer bättre ta itu med dessa begränsningar och utvidga studien.
Slutligen är vibetona att denna teknik redovisas för kirurgisk behandling av ouppbrutna supraclinoid främre cirkulations aneurysm mäter inte större än 20 mm. Större eller brustna aneurysm, inte utvärderades i denna studie eftersom dessa aneurysm kräver ofta större craniotomies för bypass och korrekt exponering och när det gäller subaraknoidalblödning är större craniotomies krävs på grund av hjärnsvullnad, potentiella craniectomy, och tillgång till lobära intraparenkymal blödningar. Även denna exponering har använts i låga Hunt-Hess klass subaraknoidalblödning patienter med små och medelstora främre cirkulations aneurysm på de platser som beskrivs ovan, har dessa uppgifter inte studerat här och rekommenderas inte förrän kirurgen har etablerat en viss komfort med kirurgiska exponering först, med de ouppbrutna aneurysm. Den minimalt invasiva tummen stora pterional kraniotomi medger god exponering av små och medelstora supraclinoid främre cirkulations aneurysms. Dessutom, minimal eller ingen Sylvian Fissur dissektion kan förvärvas med denna kraniotomi när du närmar dig främre kommunicera artär aneurysm. Den ledande författare har funnit att detta tillvägagångssätt är mycket effektiva när du närmar dig både brustna och ouppbrutna främre kommunicera artär aneurysm, särskilt de som pekar inferiorly och anteriorly där halsen och inflöde och utflöde fartyg kunde lätt identifieras. Detta tummen stora kraniotomi tillåter en subfrontal strategi med minimal eller ingen dissektion av Sylvian Fissur eller resektion av gyrus Rectus.
Vi rekommenderar att neurokirurger som inte rutinmässigt använder dessa kirurgiska tekniker, omdömesgillt och gradvis införliva dessa minimalt invasiva och mindre vävnads skadliga manövrar i sin strategi som bygger på komfort nivå. Cerebrospinalvätska dränering från viktiga subaraknoidal cisterner och ständiga bimanuella mikrokirurgisk teknik undvika behovet av upprullningsdon som kan orsaka contusions, lokaliserad venösa infarkter, och postoperativ hjärnödem på upprullningsdonet webbplatser. Med hjälp av denna uppsättning tekniker har gett våra patienter med en kortare sjukhusvistelse till en lägre kostnad jämfört med riksgenomsnittet.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Eric Deshaies är en läkare konsult för MicroVention, Covidien neurovaskulär, Integra Lifesciences Corporation.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Mayfield Infinity skull clamp | Integra | A-1114 | |
| Mayfield table attachment | Integra | A-1018 | |
| 4-French Fukishima suction tip | Integra | R-8986 | |
| Periosteal elevator (Langenbeck) | Codman | 65-1116 | |
| Metzenbaum scissors | Codman | 36-5023 | |
| Malis dissector, round angled | Codman | 80-1541 | |
| Penfield dissector, style 1 | Codman | 65-1015 | |
| Lempert bone rongeur | Codman | 19-1232 | |
| Malis Irrigation Module | Codman | Module 1000 | |
| Bovie monopolar electrocautery device | Codman | ||
| Insulated blade for electrocautery device | Covidien | E1455 | |
| Fish-hook retractors | Lone Star | 3350-8G | |
| Pneumatic drill | Medtronic | Midas Rex MR7 | |
| Side-cutting drill | Medtronic | F2/8TA23 | |
| Fluted legend match head tool | Medtronic | 10MH30 | |
| Surgical scalpel No. 10, 11, 15 | Bard-Parker | 0029064 (No.10), 0018291 (No.11), 0018043 (No.15) | |
| Intra-operative microscope with mouthpiece | Leica | ||
| Microscissors | V. Mueller | NL3785-034(st), NL3785-035(cvd) | |
| Rhoton dissector, #2 | V. Mueller | NL3785-002 | |
| Telfa strips | American Surgical | #80-09 (1/2x3), #80-04 (1/4x3) | |
| Aneurysm clip | Aesculap | ||
| Raney clip applier | Aesculap | FF012R | |
| Synthes Matrix metal plating system | Synthes | ||
| Braided absorbable surgical sutures (Vicyrl) | Ethicon | J790D (3-0), J743D (4-0) | |
| Braided nylon nonabsorbable surgical sutures (Nurolon) 4-0 | Ethicon | C584D | |
| Doppler System | Mizuho | 07-150-02 |
References
- Guglielmi, G., Viñuela, F., Dion, J., Duckwiler, G. Electrothrombosis of saccular aneurysms via endovascular approach. Part 2: Preliminary clinical experience. Journal of neurosurgery. 75 (1), 8-14 (1991).
- Hoh, B. L., Chi, Y. -Y., Dermott, M. A., Lipori, P. J., Lewis, S. B. The effect of coiling versus clipping of ruptured and unruptured cerebral aneurysms on length of stay, hospital cost, hospital reimbursement, and surgeon reimbursement at the university of Florida. Neurosurgery. 64 (4), 614-619 (2009).
- Wiebers, D. O., Whisnant, J. P., et al. Unruptured intracranial aneurysms: natural history, clinical outcome, and risks of surgical and endovascular treatment. Lancet. 362 (9378), 103-110 (2003).
- Molyneux, A., Kerr, R., et al. International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: a randomised trial. Lancet. 360 (9342), 1267-1274 (2002).
- Spetzler, R. F., McDougall, C. G., et al. The Barrow Ruptured Aneurysm Trial: 3-year results. Journal of neurosurgery. , (2013).
- Spetzler, R. F., Sanai, N. The quiet revolution: retractorless surgery for complex vascular and skull base lesions. Journal of neurosurgery. 116 (2), 291–-300 (2012).
- Chalouhi, N., Jabbour, P., et al. Surgical treatment of ruptured anterior circulation aneurysms: comparison of pterional and supraorbital keyhole approaches. Neurosurgery. 72 (3), 437-441 (2013).
- Petraglia, A. L., Srinivasan, V., et al. Unilateral subfrontal approach to anterior communicating artery aneurysms: A review of 28 patients. Surgical neurology international. 2, 124 (2011).
- Goettel, N., Chui, J., Venkatraghavan, L., Tymianski, M., Manninen, P. H. Day Surgery Craniotomy for Unruptured Cerebral Aneurysms: A Single Center Experience. Journal of neurosurgical anesthesiology. , (2013).
- Andaluz, N., Zuccarello, M. Recent trends in the treatment of cerebral aneurysms: analysis of a nationwide inpatient database. Journal of neurosurgery. 108 (6), 1163-1169 (2008).
- Barker, F. G. 2nd, Amin-Hanjani, S., et al. Age-dependent differences in short-term outcome after surgical or endovascular treatment of unruptured intracranial aneurysms in the United States. Neurosurgery. 54 (1), 18-28 (1996).
- Cowan, J. A., Ziewacz, J., Dimick, J. B., Upchurch, G. R., Thompson, B. G. Use of endovascular coil embolization and surgical clip occlusion for cerebral artery aneurysms. Journal of neurosurgery. 107 (3), 530-535 (2007).
- Crowley, R. W., Yeoh, H. K., Stukenborg, G. J., Ionescu, A. A., Kassell, N. F., Dumont, A. S. Influence of weekend versus weekday hospital admission on mortality following subarachnoid hemorrhage. Clinical article. Journal of neurosurgery. 111 (1), 60-66 (2009).
- Hoh, B. L., Chi, Y. -Y., Lawson, M. F., Mocco, J., Barker, F. G. 2nd Length of stay and total hospital charges of clipping versus coiling for ruptured and unruptured adult cerebral aneurysms in the Nationwide Inpatient Sample database 2002 to 2006. Stroke; a journal of cerebral circulation. 41 (2), 337-342 (2010).
- Hoh, B. L., Rabinov, J. D., Pryor, J. C., Carter, B. S., Barker, F. G. 2nd In-hospital morbidity and mortality after endovascular treatment of unruptured intracranial aneurysms in the United States, 1996-2000: effect of hospital and physician volume. AJNR. American journal of neuroradiology. 24 (7), 1409-1420 (2003).
- Shea, A. M., Reed, S. D., Curtis, L. H., Alexander, M. J., Villani, J. J., Schulman, K. A. Characteristics of nontraumatic subarachnoid hemorrhage in the United States in 2003. Neurosurgery. 61 (6), 1131-1137 (2007).
- Rodríguez-Hernández, A., Sughrue, M. E., Akhavan, S., Habdank-Kolaczkowski, J., Lawton, M. T. Current management of middle cerebral artery aneurysms: surgical results with a “clip first” policy. Neurosurgery. 72 (3), 415-427 (2013).
- Van Lindert, E., Perneczky, A., Fries, G., Pierangeli, E. The supraorbital keyhole approach to supratentorial aneurysms: concept and technique. Surgical neurology. 49 (5), 489-490 (1998).
- Dott, N. Intracranial aneurysms: cerebral arteriography:surgical treatment. Edinb Med J. 40, 219-234 (1933).
- Dandy, W. E. Aneurysm of the anterior cerebral artery. Journal of the American Medical Association. 119 (16), 1253-1254 (1942).
- Yasargil, M., Fox, J., Ray, M. The operative approach to aneurysms of the anterior communicating artery. Advances and Technical Standards in Neurosurgery. 2, 113-170 (1975).
- Al-Mefty, O., Fox, J. L. Superolateral orbital exposure and reconstruction. Surgical neurology. 23 (6), 609-613 (1985).
- Heros, R. C. The supraorbital “keyhole” approach. Journal of neurosurgery. 114 (3), 850-851 (2011).
