Summary
Minimamente invasiva craniotomia pterional pollice dimensioni da aneurisma clipping ha offerto i nostri pazienti con una degenza ospedaliera più breve ad un costo inferiore rispetto alla media nazionale.
Abstract
Approcci chirurgici meno invasivi per intracranica aneurisma ritaglio possono ridurre la durata del soggiorno in ospedale, la morbilità chirurgica, costo di trattamento, e migliorare i risultati dei pazienti. Vi presentiamo la nostra esperienza con un approccio mini-invasivo per pterional anteriori circolazione aneurismi eseguite in un importante centro cerebrovascolare terziario e confrontare i risultati con un set di dati abbinato di età compresa tra Nationwide ospedaliera di esempio (NIS). Da agosto 2008 a dicembre 2012, 22 ritagli aneurisma elettive in pazienti ≤55 anni di età sono stati eseguiti dallo stesso duplice fellowship addestrati cerebrovascolari / neurochirurgo endovascolare. Un paziente (4,5%) ha sperimentato transitori complicanze post-operatorie. 18 dei 22 pazienti tornati per il follow-up di immagini e non c'erano recidive attraverso una durata media di 22 mesi. Una ricerca nel database di NIS 2008-2010, anche per i pazienti con età ≤55 anni di età, ha prodotto 1.341 ricoveri per chirurgico clip di legatura di unruptaneurismi cerebrali Ured. Lunghezza ospedaliera di soggiorno e le spese ospedaliere presso il nostro istituto con il mini-invasiva tecnica pterional pollice dimensioni erano circa la metà di quella di NIS (durata del soggiorno: 3,2 contro 5,7 giorni; le spese ospedaliere: $ 52.779 vs $ 101.882). Il mini-invasiva pollice dimensioni craniotomia pterional consente una buona esposizione di piccole e medie imprese sopraclinoidea aneurismi circolazione anteriore unruptured. Il drenaggio del liquido cerebrospinale dai principali cisterne subaracnoidea e costanti tecniche microchirurgiche bimanuali evitare la necessità di avvolgitori che possono causare contusioni, infarti venose localizzate, e post-operatoria edema cerebrale nei siti retrattore. Utilizzando questo insieme di tecniche ha offerto i nostri pazienti con una degenza ospedaliera più breve ad un costo inferiore rispetto alla media nazionale.
Introduction
Clip chirurgica legatura era stato il cardine del trattamento per aneurismi intracranici, ma è stato recentemente soppiantato lo più da tecniche endovascolari meno invasive. 1,2 Gli studi clinici, tra cui lo Studio Internazionale di non rotto intracraniche aneurismi (ISUIA-1 e ISUIA-2), e l'International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) hanno dimostrato una minore morbilità e mortalità, riduzione della durata del soggiorno in ospedale, e la spesa complessiva inferiore, con trattamento endovascolare rispetto al chirurgico clip di legatura. 3 - 5 Tuttavia, il più alto tasso di recidiva dell'aneurisma dopo la terapia endovascolare ha portato alla esame del rischio cumulativo per i pazienti rispetto ai chirurgica fermaglio legatura. 3,4 trattamento chirurgico rimane una modalità importante per la terapia aneurisma, in particolare per aneurismi circolazione anteriore che hanno morfologie che possono essere difficili da trattare con mezzi endovascolari.
6 -. 8 Questi approcci chirurgici meno invasivi possono ridurre la lunghezza di ospedale stare, la morbilità chirurgica, costo di trattamento, e migliorare i risultati dei pazienti. 9
Qui vi presentiamo la nostra esperienza con un approccio mini-invasivo di chirurgia clip di legatura degli aneurismi intracranici unruptured utilizzando un approccio pterional per anteriori circolazione aneurismi eseguite in un importante centro cerebrovascolare terziario e confrontare i risultati con un'età abbinati dataset dal Nationwide ospedaliera di esempio (NIS ). La tecnica chirurgica sarà rivisto, Compresa la preparazione del paziente, il rilassamento del cervello, Sylvian fessura dissezione, e la chiusura. Saranno inoltre illustrati i requisiti di assistenza e di scarico post-operatorie.
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Protocol
NOTA: Prima di eseguire questa procedura, ottenere tutte approvazione istituzionale necessario e il consenso del paziente.
1. Tecnica chirurgica
- Indurre paziente con anestesia generale.
- Posizionare linea arteriosa radiale per il monitoraggio della pressione arteriosa.
- Posizionare il paziente in posizione supina sul tavolo operatorio.
- Dopo che la testa è bloccato nel supporto Mayfield Testa utilizzando tecniche standard per una craniotomia pterional, posizionare la testa di 30 ° -45 ° con il lato omolaterale verso il soffitto, tranne-comunicante anteriore aneurismi in cui la testa è posto a 60 ° per consentire una migliore visualizzazione attraverso la fessura interemisferica.
- Posizionare la linea mediana del collo e tradurre anteriormente per massimizzare il drenaggio venoso giugulare per prevenire l'edema cerebrale e quindi estendere la testa per posizionare zigomo omolaterale al più alto punto-questo permette di relax lobo frontale e elevation dal tetto orbitale durante la dissezione senza l'uso di divaricatori.
- Agganciare i capelli, in preparazione per lo standard incisione cuoio pterional; utilizzare circa uno a striscia di due pollici dietro l'attaccatura dei capelli.
- Sterilmente preparare la pelle e drappeggio l'area chirurgica secondo standard di cura.
- Eseguire un cuoio capelluto incisione curva standard per un approccio pterional estende dalla linea mediana del cuoio capelluto dietro la linea sottile con una curva dolce posteriormente ed inferiormente verso la trago porvi fine circa 3 mm anteriormente al trago e al livello del bordo superiore dello zigomo . Eseguire questa incisione fino al cranio sopra la linea temporale superiore e alla fascia muscolare a livello del muscolo temporale.
- Utilizzare elettrobisturi per cute emostasi con il dispositivo bipolare.
- Tagliare il muscolo temporale fino al cranio con il dispositivo di elettrocauterizzazione monopolare Bovie.
- Sollevare un lembo miocutaneo mantenendo il muscolo temporale attaccato alinferiore del cuoio capelluto per ora. Ami sono utilizzati per rovesciare il lembo dopo il muscolo temporale è elevata dal cranio con una combinazione di elettrocauterizzazione monopolare e un scollaperiostio.
- Eseguire una dissezione sottofasciale inversa nel piano avascolare dalla superficie inferiore del lembo miocutaneo con le forbici Metzenbaum, mantenendo la fascia e cuscinetto adiposo subfacsial con il cuoio capelluto per evitare lesioni al nervo facciale.
- Fissare il muscolo temporale posteriormente ed inferiormente per esporre la regione pterional con "stella" ami.
- Tenere tutti i componenti del lembo miocutaneo umido con una garza bagnata.
- Praticare un singolo temporale 5 millimetri bava fori nel lato posteriore-maggior parte del craniotomia pianificata con da 2 mm taglio bava in modo che la piastra di fondo del trapano laterale di taglio può essere inserita in questo foro e quindi utilizzare un trapano side-Taglio con una pedana per rimuovere il pollice dimensioni (circa 3 x 4 cm) a forma di rene craniotomia centecolore rosso anteriormente intorno al pterion.
- Utilizzando un No. 1 Penfield, separare la dura su tutti i lati del pterion e hanno un assistente ritrarre delicatamente la dura dalla superficie dell'osso che viene forato per minimizzare il rischio di penetrazione della dura e causando lesioni corticale.
- Rimuovere il pterion con un trapano: anteriormente, fino a quando gli aspetti superiori e laterali del tetto orbitali sono lisci e appiattiti verso il basso per la tabella esterna corticale dell'osso, senza entrare nell'orbita, per massimizzare l'esposizione subfrontale; medialmente, trapano fino a quando la fessura orbitale superiore dura è esposto e rimuovere eventuali piccoli pezzi di osso che potrebbero interferire con l'esposizione mediale utilizzando una punta da trapano o un dispositivo di taglio portatile Lempert osso. Assicurarsi che eccellente emostasi di tutte le superfici dei tessuti molli e delle ossa sono state ottenute al fine di evitare il sangue che cola nello spazio intradurale durante la dissezione del cervello e l'esposizione aneurisma, utilizzando electrocaurtery e cera osso, se necessario, prima di aprire la dura.
- Elevare delicatamente la dura e utilizzare un bisturi No. 11 per penetrare la dura e quindi utilizzare le forbici durale per creare un'apertura "a C" nella dura con la base al pterion. Fissare il piano dura contro l'osso corticale esterna dell'orbita senza dover volantini ridondante durale che sarebbero visualizzazione altrimenti oscuro prossimale Sylvian Abisso e regione subfrontale. Ciò può essere eseguito utilizzando 4-0 Surgilons suture a virare la dura al cuoio capelluto.
2. Cervello Relax
- Dare 25-50 g di mannitolo al momento della rimozione lembo osseo per rilassare il cervello, se anestesia concorda sul fatto che la pressione del sangue tollererà diuresi.
NOTA: Questo permetterà di tempo per la diuresi a verificarsi e in ultima analisi, sarà rilassare il cervello per aiutare a massimizzare la gravità dipende retrazione del cervello durante la dissezione. - Tenere fine espirazione pCO2 tra 30-35 mm Hg per raggiungere lieve ipercapnia. NOTA: Questo permetterà in modo sicuro per il relax e il cervello maximize gravità dipendente retrazione del cervello durante la dissezione.
- Evacuare liquido cerebrospinale (CSF) per favorire il rilassamento del cervello aprendo le cisterne aracnoide nel interoptic, carotide ottica, e cisterne carotide-oculomotorie e pazientemente CSF aspirazione fino al raggiungimento del rilassamento del cervello desiderato.
NOTA: Questo richiede in genere circa 1 min; senza scarico lombare è necessaria con questa tecnica e si apre drammaticamente corridoi chirurgiche.
3. Sylvian Fissure Dissection
- Portare il microscopio intraoperatorio con il boccaglio nel campo usando tecniche sterili. Anche portare sedie chirurgici con supporto braccio nel campo sterilmente per massimizzare destrezza bimanuale e per prevenire il braccio chirurgo e l'affaticamento della mano.
NOTA: Il boccaglio deve essere regolata prima drappeggio in modo che il chirurgo può spostare il microscopio con la bocca contemporaneamente guardando attraverso i pezzi oculari. - Eseguire dissezione.
NOTA: percomunicante anteriore aneurismi dell'arteria, senza dissezione Sylvian Abisso è necessario e il minimo (2-3 mm solo in casi estremi, ma questo è un evento raro) o nessuna resezione giro retto è necessaria utilizzando dissezione solo subfrontale; tutte le altre località circolo anteriore aneurisma sopraclinoidea (compresi comunicante posteriore) richiedono <1 cm prossimalmente Sylivan Abisso dissezione per esporre il sopraclinoidea arteria carotide interna, i suoi rami (comunicante posteriore e anteriore arterie della coroide), l'interno capolinea carotide, la A1 e M1 origini e prossimali A2 e segmenti M2 distali ai rispettivi biforcazioni. Complessivamente, l'esposizione Sylvian Abisso era dime-size (1 cm x 1 cm) e nessun divaricatori cerebrali sono stati utilizzati per uno dei casi segnalati. Gravity dipendente relax cervello era sufficiente per ottima esposizione delle strutture dei tessuti molli e vasi necessarie per eseguire la clip legatura chirurgica nei settori di cui sopra. - Utilizzando manipula bimanualzione con microstrumenti chirurgici aprire delicatamente i corridoi aracnoide, tenendo il tessuto cerebrale da parte con il bordo del dispositivo maniglie strumento o di aspirazione, se necessario attraverso questa esposizione.
NOTA: la preferenza dell'autore anziano è quello di utilizzare una punta di aspirazione 4-Francese Fukishima nella mano non dominante e nella mano baionette bipolari dominanti per scollamento o microscissors per la dissezione tagliente. Strisce inumidito Telfa sono collocati sulla superficie del cervello nel sito di manipolazione per evitare lesioni corticale. Cottonoids spesso attaccano alla superficie del cervello e non possono essere facilmente avanzati profondo come la dissezione progredisce, senza causare lievi lesioni corticale. - Utilizzare il boccaglio sul microscopio operatorio frequente per regolare la portata e concentrarsi lunghezza come necessario allontanare le mani nel settore.
- Fissare l'aneurisma in modo standard, utilizzando l'aspirazione più spesso in mano non dominante per mantenere il corridoio chirurgica e la visualizzazione gratuita di CSF.
- Dopo la clip di collocamento, effettuare Doppler intraoperatoria della cupola dell'aneurisma di confermare la cessazione del flusso, così come i vasi di afflusso e deflusso per confermare il flusso ed esaminare con attenzione i vasi del collo dell'aneurisma e genitori. Ci riserviamo intra-operatoria angiografia digitale (DSA) per comunicante anteriore aneurismi e quelle aneurismi tagliate dove afflusso, deflusso, o al collo dell'aneurisma non possono essere visualizzati in tutto o c'è un problema con Doppler intra-operatoria. DSA intra-operatoria è preferito su verde indocianina (ICG) angiografia perché quando più clip da aneurisma sono utilizzate per ricostruire il collo dell'aneurisma, la clip può ostacolare la visualizzazione. NOTA: Una volta che l'aneurisma è stato tagliato in modo sicuro, il microscopio è rimossa dal campo e il cervello irrigato con soluzione fisiologica per minimizzare la quantità di pneumocefalo dopo la chiusura.
- Dopo aver ispezionato la clip per aneurisma occlusione con il Doppler, la cupola aneurisma è il motto di spirito perforata ha 22 ago G attaccato al tubo per via endovenosa e una siringa da 10 ml e aspirazione manualmente aspirato per confermare aneurisma occlusione.
- Reapproximate la dura nativa con 4-0 surgilon e coprire con un sostituto sintetico durale se una chiusura stagna non è in grado di ottenere correttamente.
- Placche ossee sicuri con un sistema di metallizzazione per standard di cura.
- Fissare il bordo frontale del filo lembo osseo contro l'osso nativo per evitare spazio tra i due che non sarebbe esteticamente gradevole dopo i tessuti guariscono.
- Reapproximate la fascia muscolo temporale con interrotti 2-0 punti di sutura Vicryl. Fissare la parte superiore del muscolo temporale con un Vicryl punto 2-0 alla piastra metallica frontale per reapproximate alla linea temporale superiore.
- Reapproximate la galea con 3-0 punti di sutura Vicryl e chiudere il cuoio capelluto in modo standard utilizzando graffette, nylon o prolene. Condite con bende sterili per preferenza del chirurgo.
- Ammettere paziente al reparto di terapia intensiva dopo il trattamento e mobilitare con il personale infermieristico, non appena la sedazione o anestesia generale ha portato fuori abbastanza per farlo, in genere entro 6 ore di estubazione.
- Ordine di terapia fisica e occupazionale per iniziare post-operatorio primo giorno, al fine di valutare il paziente per lo scarico sicuro da casa, se ci fossero dubbi da parte del personale infermieristico.
- Scaricare il paziente quando sono soddisfatti i criteri: dolore controllato solo con farmaci per via orale, minzionali in modo indipendente, deambulazione in modo indipendente, e tollerare l'assunzione di cibo per via orale.
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Representative Results
Attualmente, presso il nostro istituto oltre 150 aneurismi sono trattati ogni anno. Da agosto 2008 a dicembre 2012, 22 ritagli di aneurisma elettive che utilizzano questa tecnica mini-invasiva craniotomia pterional pollice dimensioni per aneurismi supraclinoidal sul paziente ≤55 anni di età sono stati eseguiti dallo stesso duplice fellowship addestrati cerebrovascolari / neurochirurgo endovascolare che ha sviluppato questa tecnica (EMD ) (Tabella 1). Questo gruppo di età è stata scelta come studi precedenti hanno dimostrato che il trattamento chirurgico degli aneurismi in pazienti sopra questo risultato età nei risultati peggiori di trattamento endovascolare e quindi, pochi pazienti di età superiore a 55 sono trattati con chirurgia clip di legatura presso il nostro istituto.
Solo un paziente (4,5%) trattati per un diritto aneurisma MCA sperimentato una complicazione postoperatoria. Una scansione TC testa è stato ottenuto a causa della diminuzione di sinistra il movimento degli arti superiori e ha rivelato alterazioni ischemiche nella distribuzione di un diritto MCAramo più coerente con un evento tromboembolico durante la clip legatura o vasospasmo transitorio. Il paziente è migliorato con la terapia fisica e occupazionale ed era al basale a due mesi di follow-up. 18 dei 22 pazienti tornati per il follow-up di immagini e non c'erano recidive attraverso una durata media di 22 mesi.
Per rappresentare la media nazionale, abbiamo utilizzato Nationwide ospedaliera di esempio (NIS) dal 2008 al 2010. Il NIS è un database dimissione ospedaliera che rappresenta circa il 20% di tutti i ricoveri ospedalieri negli ospedali non federali negli Stati Uniti. Abbiamo ottenuto il database NIS dalla Agenzia per la Ricerca e sanità Costi e Utilizzazione del progetto di qualità (Rockville, MD). Informazioni dettagliate sul progetto del NIS è disponibile all'indirizzo http://www.hcup-us.ahrq.gov.
Ricoveri per clipping di aneurismi cerebrali unruptured sono stati raccolti dalla NIS incrociando le Classi internazionalezione delle malattie (ICD-9-CM) Codice diagnosi per un aneurisma cerebrale non rotto (437,3) con il codice procedura per il clipping (39.51) di un aneurisma cerebrale. I codici ICD-9-CM utilizzati per aneurisma ritaglio sono stati precedentemente studiati e validati. 10 - 16 solo sono stati inclusi pazienti di età inferiore a 55 anni, come l'età, abbinare i casi con il nostro set di dati interna. Sono stati esclusi i pazienti con "emorragia subaracnoidea" (ICD-9-CM 430) e "emorragia intracerebrale" (ICD-9-CM 431). Nel confronto tra le spese ospedaliere complessive attraverso gli anni abbiamo assunto un tasso di inflazione annuo del 3% per ogni anno e abbiamo usato le cariche regolati nelle analisi.
Sono stati identificati 1.341 ricoveri per chirurgia Clip legatura di aneurismi cerebrali unruptured. Lunghezza ospedaliera di soggiorno e ospedaliere spese presso il nostro istituto con il mini-invasiva tecnica pterional pollice dimensioni sono stati confrontati a NIS usando test Mann-Whitney U. Entrambimisure di esito sono stati significativamente ridotti nel nostro istituto, rispetto alla media nazionale (tabella 2).
| Età, yrs | 47,5 (44-52) |
| Maschio | 4 (18%) |
| Aneurisma dimensioni massime, mm | 6.3 (5,6-9,0) |
| Posizione | |
| Carotide interna | 4 (18%) |
| Dell'arteria cerebrale media | 7 (32%) |
| Anteriore arteria cerebrale | 2 (9%) |
| Anteriore dell'arteria comunicante | 6 (27%) |
| Posteriore dell'arteria comunicante | 3 (14%) |
| Dimensioni Craniotomia, mm 2 | 1.835 (1,370-2,133) |
| Le complicanze postoperatorie | |
| Durata del follow-up, mesi | 22 (14-28) |
| Ricorrenza | 0 (0% *) |
| Le variabili continue presentati come mediana (range intequartile) | |
| Le variabili categoriali presentate come n (%) | |
| * 4 pazienti non erano disponibili per l'imaging di follow-up | |
Tabella 1: Internal Dataset Caratteristiche dei pazienti
| Dataset interno | NIS | P Valore | |
| Età, yrs | 47,5 (44-52) | 47 (42-52) | 0,561 |
| Durata del soggiorno, giorni | 2 (1 - 3) | 4 (3-6) | <.001 |
| Spese ospedaliere, $ | 49.040 (42.550 - 58.767) | 77.178 (55.778 - 121.461) | <.001 |
| Le variabili continue presentati come mediana (range interquartile) | |||
Tabella 2: Dataset interno rispetto al campione nazionale ospedaliera (NIS)
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Discussion
Clip chirurgica legatura di aneurismi intracranici rimane un'opzione rilevante e importante nel trattamento di alcuni tipi di aneurismi, anche se questo ruolo è stato diminuendo nel corso degli ultimi anni, come la tecnologia endovascolare diventa più sicuro e più efficace. Il trattamento endovascolare ha superato un intervento chirurgico per aneurismi cerebrali, ma il tasso di recidiva più alto dopo il trattamento endovascolare, la necessità occasionale per il trattamento chirurgico dopo aneurisma recidiva dal trattamento endovascolare fallito, morfologie specifiche facendo terapia endovascolare alto rischio che richiedono il posizionamento dello stent, e una certa letteratura recente revisione del cumulativo rischio di trattamento endovascolare essere superiore a quello per il trattamento chirurgico, tutti a mantenere chirurgico Clip legatura rilevanti per il trattamento dell'aneurisma. 17
L'approccio subfrontale è stato descritto come un approccio unilaterale da Krause nel 1908, e poi modificato da Dandy e Heuer per le lesioni della ghiandola pituitaria ecanale ottico. 18 Nel 1933, il Dott utilizzato questo approccio per il ritaglio di un aneurisma. 19 Attraverso questa tecnica c'è l'esposizione minima del cervello e un ampio accesso alla regione soprasellare con il minimo bisogno di divaricatori cerebrali. Poi Dandy e Yasargil modificato e utilizzato questa tecnica per ritagliare comunicante anteriore aneurismi. 20,21 Molti altri neurochirurghi hanno modificato questa tecnica descrivendola con termini differenti e hanno utilizzato questo approccio non solo per raggiungere vascolare, ma anche le lesioni basicranio anteriore. Al-Mefti e Fox modificato l'approccio sopraorbitale all'esposizione orbitale supero-laterale. 22 Questo si estende la craniotomia sopraorbitale per includere la parete orbitale laterale e superiore. Questo approccio è stato utilizzato per tumori della base orbitale e cranio nonché per complesso circolo anteriore aneurisma clipping. I progressi in neurochirurgia sono state riflettono le dimensioni della craniotomia e esposizione non solo per il vantaggio estetico, ma anche per evitare complications come ematomi epidurale, volute lesioni corticale, retrazione del cervello, e il tempo di esposizione all'aria.
Van Lindert et al. riportato una serie di 139 pazienti con un totale di 197 aneurismi che sono stati trattati con un tracciato attraverso il buco della serratura approccio sopraorbitale. 18 In questo studio sono stati segnalati complicazioni legate all'esposizione, e solo quattro pazienti hanno avuto la rottura aneurismatica durante clipping. Le rotture sono stati attribuiti a dissezione aneurisma o un risultato di un'applicazione clip, e non a causa di retrazione cervello. Gli autori descrivono che più aneurismi possono essere tagliati in modo sicuro nella stessa procedura e che aneurismi controlaterali possono essere raggiunti in modo sicuro. Petraglia et al. Ha riportato una serie di 28 pazienti con comunicante anteriore aneurismi dell'arteria che sono stati trattati con un tracciato attraverso l'approccio subfrontale. 8 Descrivono questa tecnica il più sicuro e con meno complicazioni rispetto alapproccio tradizionale pterional.
Alcuni dei limiti legati all'approccio sopraorbitale keyhole sono: (1) la serratura non avviene sempre nella stessa posizione anatomica. La piccola incisione e craniotomia richiede una buona pianificazione preoperatoria con MRI e CT ricostruzioni che raffigurano l'orientamento dell'aneurisma e le strutture ossee. In questo modo l'incisione e necessità craniotomia per essere individualizzate per l'anatomia di ogni paziente. (2) La direzione degli strumenti e luce deve essere nello stesso piano e può richiedere clip speciali che permettono una migliore visualizzazione del bersaglio. (3) Esiste un rischio maggiore di apertura del seno frontale, che può negare i vantaggi estetici rispetto all'approccio pterional. 23 (4) Richiede un neurochirurgo vascolare ben addestrato.
Nel nostro istituto, (EMD) l'approccio dell'autore senior per il clipping aneurismi intracranici anteriori coinvolge craniotomie pterional pollice dimensionisenza divaricatori cerebrali. È importante utilizzare un boccaglio sul microscopio operatorio per riaggiustamento continuo fuoco e l'angolo di vista di mantenere costante la manipolazione bimanuale dei tessuti cerebrali senza divaricatori. Questo è considerato meno invasivo rispetto al metodo standard e impedisce a molte complicanze post operatorie e fornisce un recupero più veloce. Crediamo che questo si riflette nella lunghezza post-operatorio più breve di soggiorno e minori oneri totali di ospedale, in confronto alla media nazionale da NIS.
E 'importante notare che i pazienti trattati presso il nostro istituto ha avuto aneurismi sopraclinoidea. Non trattiamo aneurismi sotto il segmento comunicante della carotide interna usando la tecnica descritta clipping causa perforazione del processo clinoid anterior richiederebbe una craniotomia grande e cervicale carotide cut-down per il controllo arteriosa prossimale. Inoltre, nessuno degli aneurismi trattati in questo studio sono stati considerati giganteaneurismi (> 20 mm). Nella nostra esperienza, questi aneurismi più grandi in genere richiedono una più ampia esposizione per consentire l'esclusione e la dissezione di individuare le zone di afflusso e deflusso e non sarebbero trattati bene con un mini-craniotomia. Inoltre, questo craniotomia di dimensione minore non facilmente consentire più posizionamenti di clip in caso di necessità e fornisce un'adeguata esposizione per prossimale e distale il controllo delle arterie padre associato con aneurismi sopraclinoidea in preparazione per una possibile rottura dell'aneurisma durante la dissezione o clip posizionamento. Si evita di usare il lembo craniotomia di dimensioni standard per ridurre al minimo l'esposizione non necessaria della superficie corticale, che possono essere danneggiati durante l'avvicinamento. Minimizza anche lo spazio potenziale di raccolte fluide e sangue per formare negli spazi subdurale ed epidurale.
È importante riconoscere tuttavia, che questo è un singolo centro, singolo chirurgo, studio retrospettivo con un campione relativamente piccolo. Il trattamento non è stata casualezato e questo potrebbe essere un potenziale bias di selezione. Abbiamo cercato di ridurre al minimo distorsione facendo corrispondere i gruppi con solo pazienti di età inferiore a 55 anni; sapendo che l'età avanzata è una controindicazione alla ritaglio di un aneurisma cerebrale non rotto. 3 Tuttavia, a causa delle limitazioni dei NSI, non potevamo controllare per i fattori confondenti importanti come la dimensione dell'aneurisma e la posizione, limitando le conclusioni che si possono trarre nei nostri confronti con la media nazionale. I costi più bassi e più breve durata del soggiorno presso il nostro istituto, rispetto alle medie nazionali, possono essere in parte attribuiti a risorse istituzionali. Centri di gestione di un grande volume di casi per il trattamento dell'aneurisma probabilmente hanno uno staff dedicato e una serie standardizzata di protocolli. Uno studio multicentrico prospettico randomizzato che include il costo del follow-up a lungo termine, i tassi di recidiva, e il ritorno al lavoro sarà meglio affrontare tali limiti e ampliare la portata dello studio.
Infine,sottolineare che questa tecnica sono stati segnalati per il trattamento chirurgico di unruptured sopraclinoidea aneurismi circolazione anteriore che misurano non più grande di 20 mm. Larger o aneurismi rotti, non sono stati valutati in questo studio, perché questi aneurismi spesso richiedono craniotomie più grandi per bypass e una corretta esposizione e in caso di emorragia subaracnoidea, craniotomie più grandi sono necessari a causa del rigonfiamento del cervello, il potenziale craniectomy, e l'accesso alle emorragie lobare intraparenchimali. Anche se tale esposizione è stato usato in basse Hunt-Hess pazienti grade emorragia subaracnoidea con dimensioni anteriori aneurismi piccole e medie circolazione nelle posizioni sopra descritte, questi dati non sono stati studiati e qui non sono raccomandati finché il chirurgo ha stabilito un grado di comfort con chirurgica l'esposizione prima, con gli aneurismi unruptured. Il mini-invasiva pollice dimensioni craniotomia pterional consente una buona esposizione di piccole e medie anteriore sopraclinoidea circolazione aneurismas. Inoltre, la bassa o assente dissezione Sylvian fessure possono essere acquisite con questo craniotomia quando si avvicina comunicante anteriore aneurismi dell'arteria. L'anziano autore ha trovato che questo approccio è molto efficace quando si avvicina sia comunicante anteriore aneurismi rotti e unruptured, in particolare quelle che punta inferiormente e anteriormente dove il collo e le navi di afflusso e deflusso potrebbero essere facilmente identificati. Questo craniotomia pollice dimensioni permette un approccio subfrontale con minima o nessuna dissezione del Sylvian fessure o la resezione del giro retto.
Si consiglia di neurochirurghi che non abitualmente utilizzano queste tecniche chirurgiche, con giudizio e progressivamente incorporano questi tessuti manovre dannose mini-invasive e meno nel loro approccio in base al livello di comfort. Il drenaggio del liquido cerebrospinale dai principali cisterne subaracnoidea e costanti tecniche microchirurgiche bimanuali evitare la necessità di avvolgitori che possono causare contusions, localizzato infarti venosi, e post-operatoria edema cerebrale nei siti retrattore. Utilizzando questo insieme di tecniche ha offerto i nostri pazienti con una degenza ospedaliera più breve ad un costo inferiore rispetto alla media nazionale.
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Disclosures
Eric Deshaies è un consulente medico per MicroVention, Covidien neurovascolare, Integra LifeSciences Corporation.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Mayfield Infinity skull clamp | Integra | A-1114 | |
| Mayfield table attachment | Integra | A-1018 | |
| 4-French Fukishima suction tip | Integra | R-8986 | |
| Periosteal elevator (Langenbeck) | Codman | 65-1116 | |
| Metzenbaum scissors | Codman | 36-5023 | |
| Malis dissector, round angled | Codman | 80-1541 | |
| Penfield dissector, style 1 | Codman | 65-1015 | |
| Lempert bone rongeur | Codman | 19-1232 | |
| Malis Irrigation Module | Codman | Module 1000 | |
| Bovie monopolar electrocautery device | Codman | ||
| Insulated blade for electrocautery device | Covidien | E1455 | |
| Fish-hook retractors | Lone Star | 3350-8G | |
| Pneumatic drill | Medtronic | Midas Rex MR7 | |
| Side-cutting drill | Medtronic | F2/8TA23 | |
| Fluted legend match head tool | Medtronic | 10MH30 | |
| Surgical scalpel No. 10, 11, 15 | Bard-Parker | 0029064 (No.10), 0018291 (No.11), 0018043 (No.15) | |
| Intra-operative microscope with mouthpiece | Leica | ||
| Microscissors | V. Mueller | NL3785-034(st), NL3785-035(cvd) | |
| Rhoton dissector, #2 | V. Mueller | NL3785-002 | |
| Telfa strips | American Surgical | #80-09 (1/2x3), #80-04 (1/4x3) | |
| Aneurysm clip | Aesculap | ||
| Raney clip applier | Aesculap | FF012R | |
| Synthes Matrix metal plating system | Synthes | ||
| Braided absorbable surgical sutures (Vicyrl) | Ethicon | J790D (3-0), J743D (4-0) | |
| Braided nylon nonabsorbable surgical sutures (Nurolon) 4-0 | Ethicon | C584D | |
| Doppler System | Mizuho | 07-150-02 |
References
- Guglielmi, G., Viñuela, F., Dion, J., Duckwiler, G. Electrothrombosis of saccular aneurysms via endovascular approach. Part 2: Preliminary clinical experience. Journal of neurosurgery. 75 (1), 8-14 (1991).
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