Introduction
De afgelopen decennia hebben laten zien een gestage toename in de incidentie van niertumoren 1,2. Tot nu toe renale massabehandeling beslissingen gemaakt voornamelijk op basis van MRI en CT imaging kenmerken leeftijd en comorbiditeit. Echter deze diagnostische methoden en klinische parameters missen de finesse om de maligne potentie van een renale massa echt detecteren. Een biopsie of punctie voldoende weefsel voor pathologische evaluatie (diagnostische) bepaald doel tumordifferentiatie met zowel gevoeligheid als specificiteit in het traject van 95-100% 3. Daarom biopsie steeds meer aanvaard bij de evaluatie van verdachte niertumoren 4,5. Echter, biopten onvoldoende weefsel diagnose of gewone nierparenchym (niet-diagnostische) optreden met een snelheid van 10-20% in totaal, en zelfs tot 30% kleine niertumoren (<4 cm, SRM) vaststellen, vertragen het diagnostisch proces vanwege de frequente noodzaak voor aanvullendebiopsieprocedures 3,5.
Optische coherentie tomografie (OCT) is een nieuwe beeldvormende modaliteit die het potentieel heeft om de voornoemde obstakels in de renale massa differentiatie overwonnen heeft. Op basis van de terugverstrooiing van nabij infrarood licht, oktober geeft beelden met een 15 urn axiale resolutie van een effectieve penetratie van 2-3 mm (figuur 1, 2). Het verlies van signaalintensiteit per millimeter weefselpenetratie, een resultante van weefselspecifieke lichtverstrooiing, uitgedrukt als de demping coëfficiënt (μ oktober: -1 mm) zoals beschreven door Faber et al. 6. Histologische kenmerken kunnen worden gecorreleerd oktober waarden verschaffen een kwantitatieve parameter voor weefseldifferentiatie (figuur 3) μ.
Tijdens carcinogenese, kwaadaardige cellen vertonen een toenemend aantal grotere en meer onregelmatig gevormde kernen met een hogere brekingsindex en actievere mitochondria. Door deze overexpressie van celbestanddelen, een verandering in μ oktober te verwachten bij het vergelijken kwaadaardige tumoren benigne tumoren of aangetast weefsel 7.
Onlangs hebben we de mogelijkheid van oppervlakkige oktober te maken tussen goedaardige en kwaadaardige niertumoren 8,9. Bij 16 patiënten, intra-operatieve oktober metingen van tumorweefsel werd verkregen met een extern geplaatste oktober probe. De bedieningsarm omvat oktober metingen van aangetast weefsel in dezelfde patiënten. Normaal weefsel toonde een significant lagere mediane verzwakkingscoëfficiënt opzichte van kwaadaardig weefsel, bevestigt het potentieel van oktober voor tumor differentiatie. Deze kwantitatieve analyse werd op soortgelijke wijze rang andere soorten kwaadaardig weefsel toegepast zoals urotheelcarcinoom 10,11 en vulvaire epitheliale neoplasie differentiatie 12.
ent "> Wij willen oktober ontwikkelen tot een optische biopsie, die real-time imaging gecombineerd met on-the-spot tumor differentiatie. Het doel van de huidige studie is om een percutane, naald gebaseerd beschrijven, oktober aanpak bij patiënten met een massief verbeterende renale massa. Deze methode beschrijving is, voor zover ons bekend, de eerste om de mogelijkheid van de naald gebaseerd oktober van niertumoren te beoordelen.Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
De gepresenteerde procedure vindt plaats onder een door de Institutional Review Board van het Academisch Medisch Centrum Amsterdam, registratienummer NL41985.018 goedgekeurd onderzoeksprotocol. Schriftelijk toestemming is vereist van alle deelnemers.
1. Systeem
- Voor dit experiment gebruikt een Fourier domein oktober systeem werkt bij een 1,280-1,350 nm golflengteband 13. Fourier domein lage coherentie interferometrie maakt continue scanning waarvoor de gegevensacquisitiesnelheid toeneemt in vergelijking met de eerste generatie tijddomein oktober systemen. Opmerking: De oktober-systeem is gekoppeld aan een vezellichtsonde, scannen spiraalvormig bij ~ hoek van 90 °. Het heeft een buitendiameter van 2.7F (0.9 mm) en een insteekbare lengte van 135 cm. De sonde wordt aangesloten op de oktober-console via een aandrijfmotor en optische controller (montage dock) met een pullback range van 54 mm. De overgenomen oktober datasets bestaan uit 541 cross-sectionele beelden (B-scans) with een axiale resolutie van 15 urn (figuur 1, 2).
- Om nauwkeurige en reproduceerbare verzwakkingsmetingen garanderen kalibreren door meting μ oktober voor toenemende concentraties basis van gewichtspercentage van een vetemulsie, (bijvoorbeeld Intralipid) zoals eerder beschreven door Kodach et al. 14, 15.
Kortom:- Verdun een standaard partij van 20% vetemulsie met gedemineraliseerd H 2 O concentraties van 0.125, 0.250, 0.5, 1.0, 2.0, 4.0, 10, 15 en 20 (voorraad) procent bereiken.
- Plaats de oktober sonde in 200 ml vet emulsiemengsel en het verwerven van een LGO meting.
- Kruisverwijzing gewonnen μ oktober waarden met bekende waarden in de literatuur.
- Verdun een standaard partij van 20% vetemulsie met gedemineraliseerd H 2 O concentraties van 0.125, 0.250, 0.5, 1.0, 2.0, 4.0, 10, 15 en 20 (voorraad) procent bereiken.
2. Time Out en Patient Positioning
- Voorafgaand aan het starten van de procedure, het uitvoeren van een "time-out" het controleren van naam, geboortedatum, procedure, procedural kant, antistollingsmiddel gebruikt, en allergieën.
- Afhankelijk van de tumor locatie, plaats de patiënt in een van beide gevoelig of laterale decubitus positie. Geef de patiënt adequaat ondersteunen en controleren of hij / zij verwacht comfortabel in deze positie gedurende 20 tot 40 minuten periode.
- Met behulp van echografie (US) 16, lokaliseren van de tumor en markeer de naald entry point op de huid met permanente inkt.
OPMERKING: Bij gebruik van computertomografie (CT), gebruik dan een flexibele naald begeleiding sjabloon om de gewenste positie van de toegang tot de naald te lokaliseren.
3. Ontsmetting en Steriele draperen
- Zet op een chirurgische cap en mond te bedekken.
- Het reinigen van de huid rond de prikplaats met een chloorhexidine / alcohol oplossing, het verzorgen van de eerder geplaatste naald binnenkomst merk niet te verwijderen (stap 2.3). Desinfecteren van een groot gebied zal de noodzaak voor extra schoonmaakkosten in geval van onverwachte toegang naald herpositionering voorkomen.
- Met reGard van de steriele inhoud, open de percutane punctie set bevat: een spuit 10 ml, een stompe naald aspiratie, een 21 G injectienaald, een scalpel, een 15 G co-axiale inbrengnaald, een 18 G trocar naald, en een 16 G kern biopsie pistool.
- Handen grondig wassen, het toepassen van de hand ontsmettingsmiddel achteraf. Zet op een chirurgische toga en steriele handschoenen.
- Bedek de patiënt in steriele doeken.
- Breng een steriel hoes rond de ultrasone sonde en bevestig de naald gids op zijn plaats.
4. oktober Voorbereiding
- Start de oktober-console en voer de patiënt gegevens in de gelabelde patiënt ID velden, achternaam, voornaam en DOB (geboortedatum) met behulp van de console-interface.
- Ten aanzien van de steriele inhoud, pak de oktober-pakket met daarin een LGO sonde, een steriele montage dock cover, en een 5 ml luerlockspuit.
- Breng de steriele afdekking van de oktober console montage dock. Het begeleiden van de niet-steriele montage dock vereist dehulp van een assistent.
- Vul de spuit 5 ml met 0,9% NaCl en bevestig deze aan het blozen poort. Spoel de sonde oktober tot er water verschijnt in het distale deel van de sonde te dekken.
- Laad de oktober sonde in de montage-dock. Na het laden van de sonde zal draaien en stoten rood licht bevestigt goede werking. Laat de sonde in de beschermhoes tijdens het spoelen en het laden van het risico van schade te minimaliseren.
- Verwijder de oktober sonde uit zijn dekking. Plaats de sonde op een harde ondergrond en gebruik een scalpel om de punt vermindert. Bevestig het distale gedeelte van de sonde tijdens het snijden om druk op de optische vezel en prisma minimaliseren. Snijd 5 mm distaal van prisma, met behulp van de uitgezonden (rood) licht voor oriëntatie.
5. Prik
- Verdoven de huid en diepe lagen met 2% lidocaïne (20 mg / ml). Wacht enkele minuten waardoor de lidocaïne door te voeren. Vraag de patiënt als er enige pijn.
- Met behulp van de naald gids, plaatst u de15 G co-axiale inbrengnaald verifiëren van de positie door middel van beeldvorming. Als plaatsing bevredigend is, verwijder de afsluiter (scherpe naald kern).
- Plaats de 18 G trocar naald door de inbrengnaald, het doorboren van de tumor. Opnieuw de positie van de naald met beeldvorming te controleren. Als plaatsing bevredigend is verwijder de afsluiter.
- Voeden de oktober sonde de trocar naald totdat het gevoel weerstand.
- Terwijl de vaststelling van de oktober sonde, trekken de trocar naald, het blootstellen van de oktober sonde naar het tumorweefsel. Houd de tip van de trocar naald in de tumor minimaliseert knikken van de oktober sonde tijdens de ademhaling cycli. Dit verlaagt de kans op beschadiging probe.
- Oktober Scan:
- Voer een oktober scan, met het ingesteld op 541 B-scans per dataset console. De oktober-systeem hier gebruikt zal een geautomatiseerde pullback te voeren over een lengte van 5,4 cm vereist geen specifieke parameter aanpassingen.
- Controleer de scan voor kwaliteit, artefacten en de verschijning van vast weefsel (Figuur 1A). Artefacten meestal weergegeven als cirkelvormige bands staan uit de normale oktober patroon (Figuur 1B).
- Vervang de sonde als artefacten aanhoudt na opnieuw scannen.
- Herhaal stap 5.6 tot een minimum van 3 oktober datasets worden verworven.
- Verwijder de oktober sonde en trocar naald, waardoor de inbrengnaald in-place.
- Bewapen de kern biopsie pistool en plaats deze via de inbrengnaald, het controleren van de positie op de beeldvorming.
- Als de positionering is bevredigend, brand de biopsie pistool.
- Plaats biopsie materiaal in container volgens afdeling pathologie protocol. Hier plaats biopten op een petrischaal met een papieren inlay, voldoende met 0,9% NaCl verzadigd.
- Controleer de kern biopsie kwaliteit en herhaal stap 5.9 en 5.10 totdat er voldoende materiaal wordt verkregen.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Van de eerste 25 tumoren (23 patiënten), een totaal van 24 succesvolle oktober procedures werden uitgevoerd. In één geval leidde een storing probe aan het onvermogen om een LGO scan verwerven. Twee bijwerkingen (AE) plaatsvond, die in detail beschreven in het hoofdstuk besproken. Algemene kenmerken van patiënten worden in tabel 1.
De LGO-console heeft vooraf geïnstalleerde software die real-time oktober afbeeldingen voor onmiddellijke kwalitatieve analyse van verkregen datasets. Voor verdere analyse en demping metingen kan de LGO gegevens worden geëxporteerd als ruwe data, TIFF, DICOM of AVI-formaat. Kwantitatieve analyse van μ oktober, van het LGO gegevens wordt gedaan met behulp van in-house ontwikkelde software.
Met planimetrische software, wordt een 3D volume gesmolten uit de ruwe data (Figuur 2A). Dit verschaft een 3D overzicht van de gescande traject met de mogelijkheid van orthoslicing langs 3 assen. De weergegeven dataset in Figuur 2 toont een goede kwaliteit over de volle lengte pullback. Kan duidelijk visueel onderscheid gemaakt tussen vast weefsel (Figuur 2B - C), perirenaal vetweefsel (figuur 2D) en de binnenkant van de trocart naald. Geëxporteerde TIFF-bestanden worden in een ImageJ gebaseerd softwarepakket geladen in 2D worden bekeken door te bladeren door de gestapelde B-scans. Het combineren van de 2D- en 3D-visualisatie van de oktober dataset een van belang (ROI) wordt geselecteerd.
Binnen de ROI gelijke afstand B-scans zijn geselecteerd (figuur 2, 3). Binnen de respectieve B-scant de verzwakkingscoëfficiënt wordt bepaald langs een rechte lijn naar buiten straalt vanuit het hart van de sonde (Figuur 3A, D). De ImageJ gebaseerd softwarepakket heeft de optie van het beramen van de data punten langs de demping lijn in een grafiek. De helling van de weergegeven grafiek geeft de verzwakking coeff icient (Figuur 3B, E).
Door correleren demping metingen om histopathologie resultaten (Figuur 3C, F), kan het weefsel specifieke cut-off-waarde worden afgeleid verstrekken van de middelen voor tumor differentiatie.
Figuur 1: (A) Oktober B-scan van vast weefsel. B) oktober B-scan met ronde artefact.
Figuur 2: (A) 3D-volume gemaakt van 541 gestapelde B-scans. (B - C) Geselecteerde B-scans tonen vast weefsel, wat aangeeft succesvolle oktober sonde plaatsing. (D) Geselecteerde B-scan toont perirenaal vetweefsel.
Figuur 3: oktober analyse en correlatie van een clear cell niercelcarcinoom (A - C) en een oncocytoma (D - E). Plotten van de punten langs de gemarkeerde lijn (A, D) levert de afgebeelde grafieken (B, E). De helling van de grafiek vertegenwoordigt de demping coëfficiënt. Vervolgens wordt de attenuatie coëfficiënt gecorreleerd aan de pathologie specimen van dezelfde locatie (C, F) om weefselspecifieke grenswaarden leiden.
| Patiënt No. | 23 |
| Tumor No. | 25 |
| Leeftijd (jaar): AVG (bereik) | 63,7 (32-83) |
| Max Tumor diameter (cm): AVG (bereik) | 3,5 (1,4-7,5) |
| Geslacht | |
| Man (%) | 17 (68) |
| Vrouw (%) | 8 (32) |
| Tumor kant | |
| Links (%) | 15 (60) |
| Rechts (%) | 10 (40) |
| Tumor locatie | |
| Geheel boven de bovenste poollijn of lager dan de onderste poollijn (%) | 8 (32) |
| Kruist poollijn (%) | 9 (36) |
| > 50% over poollijn of kruist axiale middellijn of tussen polaire lijnen (%) | 8 (32) |
| Exophytic / endofytisch eigenschappen | |
| ≥50% exophytic (%) | 10 (40) |
| <50% exophytic (%) | 14 (56) |
| Geheel endofytisch (%) | 1 (4) |
Tabel 1: Patiënt kenmerken.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
In deze publicatie wordt verslag gedaan van de haalbaarheid van percutane, naald gebaseerd, oktober van de nier. Dit is een essentiële eerste stap in de ontwikkeling van oktober tot een klinisch toepasbare techniek voor tumordifferentiatie, aangeduid als "Optical Biopsy". Onze eerste 25 patiënten hebben aangetoond percutane oktober om een gemakkelijke en veilige procedure. Een optische biopsie heeft twee voordelen ten opzichte van conventionele naaldbiopsiën. Eerst zal de werkelijke tijd verwerven en analyseren van oktober gegevens direct diagnostische resultaten, vergeleken met de 5-10 dagen verwerkingstijd conventionele pathologie. Tweede oktober heeft het potentieel om de hoeveelheid niet-diagnostische procedures, die 20% conventionele biopsieën verminderen. Wanneer een OCT scan onthult perirenaal vet of onaangetast nierweefsel (niet-diagnostische resultaten) de LGO operator kan de LGO sonde met succes richten op de tumor te herpositioneren.
Twee bijwerkingen (AE) plaatsgevonden onder de eerste 25 patiënten. Deeerste AE was postprocedure hypotensie, bij een patiënt met een bekende episodes van hypotensie, die verdween na rust en 0,9% NaCl infuus.
In de tweede AE een fragment van de oktober sonde geschoren van. Het verzoek van de patiënt om zijn adem in te houden tijdens de metingen gevraagd diepe inspiratie. Overmatige nier beweging veroorzaakt de oktober sonde te knikken en vervolgens scheren van aan de rand van de trocar naald. Een probe fragment van 1-2 mm bleef in situ, geen problemen of ongemak veroorzaakt. Deze AE vond plaats tijdens de oktober procedure van patiënt nummer 10. In de volgende patiënten de punt van de trocar naald werd in de tumor (protocol stap 5.5) minimaliseren knikken van de oktober sonde gehouden, aan de rand van de trocar naald, tijdens de ademhaling cycli. Deze wijziging van de oktober procedure heeft aangetoond aanzienlijk minder stress op de oktober sonde. Echter, verdere toekomstige evaluatie noodzakelijk.
De oktober probe gebruikt in deze studie is ontworpenvoor intravasculaire beeldvorming van de kransslagaders. De mogelijkheid van geautomatiseerde pullback scannen in combinatie met de diameter 2,7 F (0,9 mm) maakt deze sonde geschikt voor naald gebaseerd oktober van niertumoren. De delicate aard van de optische vezel en het prisma gefuseerd aan de distale punt maken de sonde gevoelig voor schade. In 3 gevallen, sonde manipulatie tijdens de procedure veroorzaakt sonde falen, in 1 geval voor een LGO dataset kon worden verworven. Microscopisch onderzoek van het prisma toonde geen abnormaliteiten, waardoor een breuk in de optische vezel de meest waarschijnlijke oorzaak van de storing.
Kwantitatieve data-analyse vereist afleiding van weefsel specifieke demping cut-off-waarden. Dit verschaft de middelen voor het doel weefsel differentiatie. Onze hypothese is dat oktober is in staat om onderscheid te maken tussen goedaardige en kwaadaardige laesies en vervolgens tussen de 3 belangrijkste kwaadaardige subgroepen van niercelcarcinoom. Momenteel worden demping waarden handmatig berekend uitgeselecteerde gebieden van belang, hetgeen een tijdrovend proces. We hebben software ontwikkeld voor het geautomatiseerd dempingsberekening. Dit vermindert de inter- en intra-observer variabiliteit ROI selectie, versnelt de analyse en verhoogt het aantal metingen per dataset. De integratie van deze software voor onmiddellijke attenuatie coëfficiënt berekening in de oktober console is een noodzakelijke stap in de toekomstige ontwikkeling van een volledig functioneel en klinisch toepasbare optische biopsie techniek.
Bovendien, een kwalitatieve analyse protocol noodzakelijk. Intra-procedurele erkenning van kenmerken van onaangetast weefsel (dwz erkenning van perirenaal vet) kon oktober sonde herpositionering prompt, het verminderen van het aantal niet-diagnostische procedures. Verder wordt kwalitatieve analyse nodig om een ROI voor attenuatiecoëfficiënt berekening selecteren. Momenteel ontwikkelen we een protocol bestaande uit voorgedefinieerde visuele aspecten worden gescoord. Wanneer sufficient datasets worden verworven, zal verblind waarnemers dit protocol te valideren.
Het succes van renale massa behandelingsstrategieën gebaseerd op een nauwkeurige afbakening en profiel bepalen, met behulp van slimme planning van de behandeling protocollen en real-time identificatie (subtypering en grading) en follow-up van de laesie. Zowel nieuwe strategieën en real-time identificatie van een laesie zijn onvervulde problemen met de huidige diagnostische technieken. Oktober in de vorm van een optische biopsie heeft het potentieel om deze eisen te voldoen, die minimaal invasieve analyse van carcinogenese gerelateerde verandering van optische eigenschappen en veranderingen van gelaagde weefselarchitectuur dwz visuele detectie van de structuren in beeld oktober.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 15 G/7.5 cm Co-Axial Introducer Needle | Angiotech, Gainesville, USA | MCXS1612SX | |
| 18 G/20 cm Trocar Needle | Cook medical, Bloomington, USA | DTN-18-20.0-U | |
| 16 G/20 cm Quick-Core Biopsy Gun | Cook Medical, Bloomington, USA | G07827 | |
| Ilumien Optis PCI Optimization System (OCT & FFR) | St. Jude medical, St. Paul, USA | C408650 | Part of Dragonfly Kit. St. Jude medical, St. Paul, USA. (C4088643) |
| Dragonfly Duo Imaging Catheter | LightLab Imaging, Westford, USA | C408644 | Part of Dragonfly Kit. St. Jude medical, St. Paul, USA. (C4088643) |
| Sterile Dock Cover | CFI Med. Solutions, Fenton, USA | 200-700-00 | Part of Dragonfly Kit. St. Jude medical, St. Paul, USA. (C4088643) |
| 5 ml Luer-lock Syringe | Merit Med. Syst., South Jordan, USA | C408647 | |
| 10 ml Syringe | BD, Franklin Lakes, USA | 300912 | |
| 18 G Blunt Fill Needle | BD, Franklin Lakes, USA | 305180 | |
| 21 G Injection Needle | BD, Franklin Lakes, USA | 301155 | |
| Sterile scalpel | BD, Franklin Lakes, USA | 372611 | |
| NaCl 0,9% solution | Braun, Melsungen AG, Germany | 222434 | |
| Lidocaïne HCl 2% (20 mg/ml) solution | Braun, Melsungen AG, Germany | 3624480 | |
| Sterile Ultrasound Gel, Aquasonic 100 | Parker Lab. Inc., Fairfield, USA | GE424609 | |
| Sterile Ultrasound Cover | Microtek Med., Alpharetta, USA | PC1289EU | |
| Pathology Container | |||
| AMIRA software package | FEI Visualization Sciences Group, Hillsboro, USA | Software platform for 3D data analysis | |
| FIJI software package (open source) | Open source, http://fiji.sc/Fiji | Open source image processing software |
References
- Jemal, A., Siegel, R., Xu, J., Ward, E.
- Mathew, A., Devesa, S. S., Fraumeni, J. F., Chow, W. H. Global increases in kidney cancer incidence, 1973-1992. Eur. J. Cancer Prev. 11, 171-178 (2002).
- Volpe, A., et al. Contemporary management of small renal masses. Eur. Urol. 60, 501-515 (2011).
- Ljungberg, B., et al. EAU guidelines on renal cell carcinoma: the 2010 update. Eur. Urol. 58, 398-406 (2010).
- Donat, S. M., et al. Follow-up for Clinically Localized Renal Neoplasms. AUA Guideline, J. Urol. 190, 407-416 (2013).
- Faber, D. J., van der Meer, F. J., Aalders, M. C. G., van Leeuwen, T. G. Quantitative measurement of attenuation coefficients of weakly scattering media using optical coherence tomography. Optics Express. 12, 4353-4365 (2004).
- Xie, T. Q., Zeidel, M. L., Pan, Y. T. Detection of tumorigenesis in urinary bladder with optical coherence tomography: optical characterization of morphological changes. Optics Express. 10, 1431-1443 (2002).
- Barwari, K., et al. Differentiation between normal renal tissue and renal tumours using functional optical coherence tomography: a phase I in vivo human study. BJU. Int. 110, E415-E420 (2012).
- Barwari, K., et al. Advanced diagnostics in renal mass using optical coherence tomography: a preliminary report. J. Endourol. 25, 311-315 (2011).
- Cauberg, E. C., et al. Quantitative measurement of attenuation coefficients of bladder biopsies using optical coherence tomography for grading urothelial carcinoma of the bladder. J. Biomed. Opt. 15, 066013 (2010).
- Bus, M. T., et al. Volumetric in vivo visualization of upper urinary tract tumors using optical coherence tomography: a pilot study. J. Urol. 190, 2236-2242 (2013).
- Wessels, R., et al. Optical coherence tomography in vulvar intraepithelial neoplasia. Journal of Biomedical Optics. 17, (2012).
- Yun, S. H., Tearney, G. J., de Boer, J. F., Iftimia, N., Bouma, B. E.
- Kodach, V. M., Kalkman, J., Faber, D. J., van Leeuwen, T. G. Quantitative comparison of the OCT imaging depth at 1300 nm and 1600 nm. Biomed. Opt. Express. 1, 176-185 (2010).
- Kinkelder, R., de Bruin, D. M., Verbraak, F. D., van Leeuwen, T. G., Faber, D. J. Comparison of retinal nerve fiber layer thickness measurements by spectral-domain optical coherence tomography systems using a phantom eye model. J. Biophotonics. 6, 314-320 (2013).
- Baxter, G. M., Sihdu, P. S. Ultrasound of the Urogenital System. , Thieme Medical Publishers Inc. New York, United States. (2006).
