Summary
Хирургия является золотым стандартом для доступной arteriovenious мальформации (ПТрМ), и предоперационной эмболизации могут упростить эту процедуру. Мы описывают наш подход поставил Эндоваскулярная эмболизация и открытые резекции ПТрМ и предоставляют представитель клинический пример, подчеркнув преимущества всесторонне подготовленных нервно-сосудистого хирурга, ведущей многопрофильной клинической команды .
Abstract
Arteriovenious пороки (ПТрМ) связаны с значительным заболеваемости и смертности и риск разрыва ~ 3% в год. Лечение ПТрМ должны разрабатываться специально для поражения, с хирургической резекции является золотым стандартом для малых, доступной поражений. Предоперационная эмболизация ПТрМ может уменьшить Нидал кровотока и удалить риска ПТрМ функции, такие как intranidal или венозного аневризм, тем самым упрощая сложной нейрохирургические процедуры. Здесь мы опишем наш подход поставил Эндоваскулярная эмболизация и открытые резекции ПТрМ и подчеркнуть преимущества наличия всесторонне подготовленных нервно-сосудистого хирурга, ведущей многопрофильной клинической команды. Это включает в себя планирование краниотомии и резекции немедленно следовать стадии окончательного эмболизации, таким образом с помощью одной сессии анестезии для агрессивных эмболизации и быстрое резекции. Наконец мы предоставляем является показательным примером 22-летняя женщина с неразорвавшийся правой лобной ПТрМ, диагностированного во время захвата реакционной, который был успешно вылечен посредством поэтапной embolizations следуют открытые хирургические резекция.
Introduction
Церебральный артериовенозные мальформации (ПТрМ), Аномальные соединения между артерий и вен без промежуточных нормальной капиллярные кровати, представляют уникальные нейрохирургических проблемы. Классифицируются на основе размера, наличие глубоких вен крылом и участие красноречивым коры,1 риск возникновения кровотечений для ПТрМ, ранее неразорвавшийся колеблется от 0.9 до 8% в год,2 с годовой средний разрыв риском ~ 3%. 3 кровотечения из ПТрМ связаны с почти 10% смертности и значительную заболеваемость, до 34% больных с умеренными и тяжелыми формами инвалидности. 4 ранее разрыв ПТрМ увеличились темпы кровоизлияния,2 , но относительно низкой непосредственная опасность повторного разрыва. Если массовый эффект от гематомы требует острый вмешательство, лечение часто проводится на выборной основе после взвешивания ожидаемый естественной истории поражения против его лечение связанные риски. 5 , 6
Хирургическая резекция является препаратом выбора для небольших ПТрМ, доступных как он немедленно и окончательно исключает риск кровоизлияния в будущем. Однако высокий расход ПТрМ, а также повышенный риск АВМ связанные аневризм,4,7 делает хирургическая резекция всех нейрохирургических случаев среди самых сложных. Предоперационная эмболизация ПТрМ уменьшить поток крови и удалить риска ПТрМ функции может значительно снизить технические проблемы резекции.
Всесторонне подготовленных сосудистой нейрохирургов находятся в уникальном положении окончательно лечить ПТрМ, выполняя предоперационное Ангиограмма и Эндоваскулярная эмболизация, а также открытой хирургической резекции. Здесь мы описывают протокол для управления хирургически доступным мозгового ПТрМ (как определено установленным классификации весы1,8 , а также хирург и междисциплинарной конференции оценок) в нашем заведении.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
все описанные ниже процедуры выполняются как стандарт медицинской помощи для пациентов с церебральным ПТрМ, после получения осознанного согласия согласно институциональных руководящих.
1. Первоначальные оценки пациента и изображений
Примечание: с неразорвавшийся ПТрМ часто пациенты после обнаружения пороков на изображения для головной боли или захват реакционной. У больных с разрывом ПТрМ часто присутствуют с острым началом головная боль, тошнота, рвота, слабость, онемение или изменения видения.
- Получить тщательную историю путем опроса пациента и/или семьи (чтобы определить предыдущий разрыв статус, Семейные истории) и выполнять подробную Неврологический экзамен, оценки уровня сознания и ориентации, функции черепных нервов, конечности моторные и сенсорные функции и рефлексы. Этот экзамен может идентифицировать неврологического дефицита в результате оккультных сосудистой украсть, местные масс эффект или визуальные изменения (с затылочной ПТрМ). В случае разрыва ПТрМ, признать пациента в отделении интенсивной терапии (ОРИТ) и уход за по данным Американской ассоциации сердца (AHA) / руководящие принципы Американской ассоциации инсульта (ASA) в сочетании с neurocritical уход команды. 9
- получить-контраст головы компьютерная томография (КТ) в институциональных протокол для оценки для острой кровотечения, т.е., площадь аномальные внутричерепного hyperdensity, часто с масс эффект. Получение сосудистой изображений через CT - или магнитный резонанс (МР)-ангиография за институциональные протокол для определения церебрального сосудистую и любой базовый сосудистые аномалии. 10 выполняет интерпретации всех изображений, нейрохирургические и радиологии команд.
- Если пациент неврологически стабильна, получения информированного согласия и книга пациента для окончательного сосудистой изображений через шесть судно катетер ангиографии ± эмболизации (см. разделы 2 и 3 ниже). Если пациент имеет прогрессивный неврологического снижение от кровоизлияния, место контроля внутричерепного давления и/или инициировать осмотический терапии в соответствии с AHA/ASA рекомендации 9. Проводить гематомы эвакуации ± ПТрМ резекция (см. раздел 4 ниже) до или сразу после диагностики шесть судно катетер ангиографии.
2. Шесть сосудистой ангиографии
- положении пациента лежа на рентгеноскопии таблицы после приема света успокаивающее средство при стабильным, либо под общим наркозом, если нестабильно при помощи команды анестезиологии (типичный индукции для интубации с фентанилом [5-10 ucg/кг], мидазолама [0,2-0,4 мг/кг] и 0,5 мг/кг рокурония, следуют поддержания анестезии с пропофола в 50 -150 ucg/кг/мин и ремифентанил на 0,1-0,5 ucg/кг/мин). 11
- место правой бедренной артерии оболочкой, с помощью набор micropuncture пах доступ и изменение методики Seldinger. 12
- Clean (с 2% хлоргексидин глюконат и 70% изопропиловый спирт) и среду драпировка пах.
- Пальпировать бедренной артерии в паховой складке. Придать 1-2 мл 1% HCl лидокаина как под местной анестезией в поверхностных подкожной клетчатки. Вставьте микро иглы в Люмене бедренной артерии с иглой под углом 45° на кожу.
- Заранее микро провод через микро иглы и удалите микро иглы, сохраняя микро провода на месте. Сделать 0,5 см прокола кожи с лезвием # 11 на сайте микропровода удалились кожи.
- Вставить судно расширитель, а затем удалить микро проволока и внутренняя часть судна расширитель, сохраняя внешняя часть расширитель сосуда в месте,.
- J-проволоку через просвет расширитель сосуда и Удалить расширитель судна, сохраняя J-провод в месте.
- Вставить 5 или 6-французский Платье J-проводам в бедренной артерии. Удаление J-провод, сохраняя оболочки в месте в артерии.
- Заранее 0,035 проволочного проводника и 4-французский диагностический катетер краниально под моно - или биплан рентгеноскопии (3-5 кадров в секунду) восходящей части аорты и выборочно catheterize и изображения через внутримышечно по 5-8 мл агента (рентгеноконтрастное контраст 240 мг/мл) право внешних и внутренних сонных артерий, правой позвоночной артерии, левой внутренней сонной артерии, внешней левой сонной артерией и левой позвоночной артерии.
- Обзор Записанная ангиографические изображения выше работает судно, чтобы определить кормления судах и дренирующие Вены ПТрМ.
- Если острый эмболизации не преследовал, удалите диагностический катетер и проволочного проводника и обеспечить бедренной артерии с устройством герметик в соответствии с инструкциями производителя, 13 или путем проведения давления для по крайней мере 10 мин.
3. Эмболизация АВМ
Примечание: Если ПТрМ поддается эндоваскулярные и последующих хирургического лечения (как это определено установленными классификации весы 1 , 8, а также хирург и междисциплинарной конференции оценок), первоначальный эмболизации может осуществляться в режиме задержки или в той же сессии, диагностическая ангиография. Embolizations часто помещаются уменьшить разрыв и инсульта риск от динамики потока быстро изменены.
- Получения осознанного согласия. С помощью анестезии место пациента под общим наркозом, как 2.1 и положение пациента лежа на столе рентгеноскопии (если не одновременно как первоначальный Ангиограмма).
- В сочетании с командой нейро мониторинг, создание базовой neuromonitoring через соматосенсорные вызванные потенциалы (SSEPs), транскраниальная моторные вызванные потенциалы (TcMEPs), визуальные вызванных потенциалов (вепсы), слуховой мозга ответов (ABR), и/или электроэнцефалография (ЭЭГ). Продолжить, нейро мониторинг всей случай для отслеживания в режиме реального времени функция критического нервные пути. SSEPs, TcMEPs и ЭЭГ используются как часть стандартного протокола нейро мониторинг, с добавлением abr для поражения позвоночника/базилярной артерии и вепсов для поражения зрительной коры. 14
- получить бедренной артериальной доступа, используя измененный метод Seldinger и вставьте 6-французский бедренной оболочка как 2.2.
- Ввести собранном коаксиальная система, состоящая из 6-французский руководство катетер (больших родила катетер на внешней системе для стабилизации), 4-французский диагностический катетер (меньший родила катетер, дислоцированные 6-французский руководство для Катетеризация селективного судна) и 0,035 проволочного проводника (располагаться внутри просвета 4-французский диагностический катетер для системы наведения) как единое целое в бедренной оболочка.
- Как в 2.3 заранее коаксиальная система краниально и избирательно catheterize большого калибра шейки матки судна (то есть левой или правой внутренней сонной и позвоночной артерии) источника с диагностический катетер желаемый питания ПТрМ судна и заранее руководство катетер соответствующие шейного сегмента для поддержки. Удаление диагностический катетер, обеспечить достаточное судно стока через быстрое рассеивание небольшой инъекции контрастного и выполнять диагностические Ангиограмма (под моно - или биплан рентгеноскопии, 3-5 кадров в секунду) путем инъекций радио укрывистая контраста (5-8 мл 240 мг/мл) для оценки кровоснабжение ПТрМ. Образ перекрытия руководство (наложение желаемого судно с реального времени рентгеноскопии) или дорожную карту изображения (судно вычитание шаблон) затем создается для оказания помощи микро катетеризация судна цели ПТрМ.
- Ввести диметилсульфоксида (ДМСО) совместимый microcatheter и микропровода в руководстве катетера в паху и заранее краниально к выборочно catheterize желаемого кормления артерии, с помощью наложения или план руководства.
- При достижении позицией эмболизация с microcatheter, которую он промывается (ДМСО). После покраснел, embolize ПТрМ очагов и желаемый питания артерии через контролируемые инъекции рентгеноконтрастное жидкого тромбоэмболические агента под отрицательным дорожную карту изображения, пока не будет достигнуто рефлюкс терпимости. Общий объем embolisate используется это продиктовано размер очага поражения, проникновения очагов и допустимых рефлюкса. Позаботьтесь, чтобы избежать embolisate рефлюкс в не АВМ артерии, или дистальной эмболизации в сливной Вены. После завершения эмболизации, обратно аспирации на шприц эмболизации проводится и катетер удаляется под флюорографическая визуализация.
- Повторить при необходимости катетеризация других кормления судов, с целью по крайней мере 50% предоперационная эмболизация Нидал. 15 как правило, только один или два кормления судов и < 40% очагов эмболизации в единой процедуры, делая общей постановке embolizations.
- Выполнять финал сосудистой контрастом воображения инъекции через катетер руководство как шаг 3.5 для оценки эмболизации АВМ и обеспечения проходимости родителя судов.
- Снимать катетер руководство и закрыть бедренной артерии как шаг 2,5. Если пациент принимает непосредственно или для резекции, бедренной оболочка может оставаться на месте для перчаток Ангиограмма (описано в шаге 4.8).
4. Резекцию АВМ
- получения информированного согласия, при помощи от анестезии места пациента под общим наркозом, как шаг 2.1, и положение пациента на основе местоположения ПТрМ и желаемого краниотомии. Согласия крови и продуктов доступны.
- В сочетании с командой neuromonitoring, установить базовые neuromonitoring как описано в 3.2, с продолжение мониторинга во всем деле.
- Синхронизации Предоперационная визуализация интраоперационная нейро навигационной системой с помощью поверхности соответствия, маркер или указатель регистрации согласно спецификации системы нейронавигация.
- Получить доступ пах как в шаге 2.2, если оболочка уже не на месте.
- Выполнить краниотомии с учетом местоположения ПТрМ внутри черепной коробки, с помощью мощных дрель системы, обеспечивая широкий костлявые воздействия.
- Надрезать кожу и Галеа, используя лезвие #15. Получите гемостаза путем размещения Raney клипов по краям кожи и/или с electrocautery Бови, с помощью параметра свёртываемость (Бови медицинской продукции, Clearwater, FL). Если запланированное разрез включает основные мышцы, надрезать фасции/мышцы с электрокоагуляции. Предоставить черепной коробки, подъемные лоскут резаная мягких тканей от кости с периостальная Лифт. Кроме того pericranial трансплантат могут быть отдельно собраны в это время, чтобы помочь позже с закрытием. Крючки используются для мягких тканей Ретракция. полива и получать гемостаз.
- Создать один или несколько отверстий заусенцев на периферии желаемого краниотомии с спички диаметром 3 мм сверлить бит, используя дрель системы. Дополнительные Берр отверстия позволит короче костлявые сокращений и дура быть лишен multifocally перед выполнением краниотомии.
- Стрип Дура локально из внутри черепа, соскоб на внутренней поверхности кости с кости Лифт или подножка вложения и завершить краниотомии, подключив Берр отверстия коническим сверлом с насадкой Подножка для твердой мозговой оболочки защиты. Если возможно, план краниотомии для обеспечения раннего доступа к спинномозговой жидкости (CSF) цистерн для дренажа.
- В качестве альтернативы, место внешней желудочков стока в боковой желудочек в любом Фрейзер ' s или Kocher ' s точки (после создания небольшой Берр отверстие как 4.5.1 и открытия Дура, резко с помощью лезвия #11) Дренаж CSF. Поясничного дренаж помещается в поясничного гнойный мешок, после пункции с большим отверстием туи иглы в приблизительно L3-L4 или L4-L5 стреловидного может также использоваться для Дренаж CSF.
- После удаления костного лоскута и получения гемостаз через биполярной электрокоагуляции, место дурального швы Галс вверх чтобы закрыть эпидуральное пространство путем бурения маленькие отверстия в кости вокруг краниотомии сверлом C1 и дура к кости на этих участках, с использованием 4-0 швы. Затем откройте Дура, резко с помощью #11 или #15 лезвия. Проявлять большую осторожность, чтобы не повредить основные коры или корковых сосудов. После того, как был создан небольшой durotomy, откройте оставшиеся открытыми Дура в либо крестообразной или c образный моды Metzenbaum ножницами, пинцетом Джеральд, используемый для поднять дурального края и визуализировать советы ножницы во время резки для сохранения подчиненным корковых структур.
- С использованием операционных микроскопов с переменным увеличением мощностью приблизительно 1,5 X до 17,0 X с 10 X окуляр, акцизный ПТрМ. 5 другие виды Хирургическое увеличение, например exoscope, может также использоваться.
- Начала микрохирургическое резекции, первый рассечения в субарахноидальное пространство (используя комбинацию тупые и острые техники с биполярного пинцета, изогнутые диссектор и microscissors) для определения ПТрМ анатомии и подвергать его поля, бесплатно дренирующие Вены и получить проксимального отдела управления путем выявления и бесплатно пройдя все кормления артерии.
- Взять большую осторожность, чтобы выявить и сохранить осушение вен в начале ПТрМ рассечение, как непроходимость венозный дренаж до артериальной питатели результаты в нагрубание АВМ и увеличение разрыва риска.
- После определения этого анатомии, коагулировать артериальной питания артерий, как они входят ПТрМ в проксимальнее дистальной моды с помощью биполярного электрокоагуляции, нежно держа судна между советы биполярного пинцета и используя до 30 Вт мощности, или путем размещение малых аневризмы клипов.
- Нактоузах окружности в пределах паренхимы мозга немедленно вокруг очагов АВМ с помощью биполярного пинцета (для рассечения и электрокоагуляции) и переменная действий всасывающий наконечник. Мозг втягивающего устройства могут быть использованы для облегчения визуализации для глубокого вскрытия.
- После завершения рассечение ПТрМ, свертывается с помощью биполярного электрокоагуляции как шаг 4.7.3 или клип любого слива вен. Удалите из полости резекции ПТрМ. Важно, чтобы удалить весь поражением для устранения риска будущих кровоизлияние.
- Если хирургическая резекция выполняется попытка после кровоизлияния, выполнить удаление гематом, удаленных от AVM очагов пока мозг распаковывается, и определены кормления судах и дренирующие Вены. После этих достопримечательностей определены, АВМ-прежнему Нидал резекции как шаг 4.7.
- После удаления ПТрМ, выполняют интраоперационная Ангиограмма как шаги 2.1-2.4, используя артериальной оболочкой, помещены в шаге 4.4. Используйте интраоперационной одно - или Би плоскость ангиографии или C-рука рентгеноскопии для обеспечения полной резекции Нидал.
- Получить тщательный гемостаз, с помощью биполярного электрокоагуляции как шаг 4.7.4 и осторожно подкладки полости резекция с рассасывающиеся Кровоостанавливающие препараты. Закрыть или повторно приблизительное Дура, используя 4-0 швы и, при необходимости, Пери черепной или синтетических дурального трансплантата. Заменить и обеспечения лоскут кости с помощью покрытия системы и закройте galea кожи, используя прерванный рассасывающиеся швы для глубоких слоев и скобы или выполнение шва для кожи. Извлеките футляр паха и защитить пах как шаг 2.5.
- Экстубаций если состоянии и передавать СИС пристальное наблюдение за неврологической и восстановления пациента.
5. Долгосрочной перспективе следить
- после рентгенологически подтвердил полную ПТрМ резекция (либо через перчаток или послеоперационных катетер ангиографии), получить удаленный изображений через катетер ангиографии в 1 - й и 5-й год после лечения.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
22-летнего ранее здоровых женщин с новым наступлением изъятий. Non контраст голову CT был отрицательным для острой кровотечения, но показали неполно характеризуется прямо фронтального поражения. МРТ продемонстрировали примерно 2,9 x 2,4 см АВМ 3 класс Spetzler-Мартин внутри право Улучшенный лобной извилины (рис. 1), с большим крылом корковых вен, собирается в превосходной синуса сагиттальной и артериальной питания через большие ветви от права средней мозговой артерии. Пациент прошел несколько поставил эндоваскулярных embolizations, кульминацией эмболизации ножке правой передней мозговой артерии (рис. 2). По завершении этих поставил embolizations был остаточного в отеле nidus через дистальной правой средней и передней мозговой артерии ветви (рис. 3) и косвенное питание от левой наружной сонной артерии через дистальный Улучшенный височной артерии ветви, которые анастамозные к средней менингеальной артерии через чрескостного коллатералей.
Пациент затем прошли frontotemporal краниотомии же всесторонне подготовленных нервно-сосудистого хирурга, которой медиальной крылом Вены были выявлены рано и защищены. Все артериальной питатели были определены, bipolared и отрезать для достижения последовательного деваскуляризацию до удаления очагов ПТрМ. Интраоперационная и послеоперационные катетер Ангиограмма (рис. 4) подтвердил полную резекцию. Один месяц постоперационно пациент был стабильным неврологических и отлученных от Антиконфискации лекарства, с планами для задержки цереброваскулярные изображений на один год.
Рисунок 1: Неразорвавшийся первоначальный изображений 3 класс Spetzler-Мартин правой лобной ПТрМ.
) серийный осевые (i-iii) и b) корональный после контраст изображения T1-взвешенный МРТ, демонстрируя ПТрМ очагов и медиальной дренирующие Вены. c) redemonstration очагов и дренирующие Вены на осевой T2 чутье МРТ томографии. d) серийный AP (i-ii) и боковой (iii-iv) правой внутренней сонной катетер Ангиограмма запускается вновь демонстрируя ПТрМ очагов и дренирующие Вены. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы посмотреть большую версию этой фигуры.
Рисунок 2: Катетер Ангиограмма изображения от окончательного ПТрМ эмболизации.
) серийный косые взгляды (i-ii) microcatheter исследования дистальных правой передней мозговой артерии (ACA) при установлении эмболизации позиции в правой ножке ACA, исключительно поставки ПТрМ. (b) косой unsubtracted изображение, демонстрируя Оникс бросили в течение АВМ на заключение окончательного эмболизации. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы посмотреть большую версию этой фигуры.
Рисунок 3: Катетер Ангиограмма опубликовать окончательный поставил эмболизации, демонстрируя остаточного ПТрМ Нидал наполнения.
) серийный косые взгляды правой внутренней сонной инъекции (i-vi) после эмболизации Оникс правой передней мозговой артерии ножке через левой внутренней сонной артерии и передней соединительной артерии. b) серийный AP взгляды левой внутренней сонной инъекции после выше эмболизации (i-ii). Остаточные питания в отеле nidus рассматривается от дистальной прямо средней мозговой артерии, дистальная правой передней мозговой артерии филиалах и заполнение из левой и правой внутренней аорт. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы посмотреть большую версию этой фигуры.
Рисунок 4: Ангиограмма послеоперационные катетер, демонстрируя полную резекцию АВМ.
Серийный косые взгляды правой внутренней сонной инъекции (i-v) на демонстрируя послеоперационный день 1 полный резекцию АВМ. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы посмотреть большую версию этой фигуры.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Здесь мы демонстрируем всеобъемлющий подход к церебральным ПТрМ через комбинированные эндоваскулярные и открытые хирургические управления. Катетер ангиографии является золотым стандартом для визуализации ПТрМ и имеет решающее значение для хирургической оценки и планирования. Предоперационное embolizations можно упростить хирургическая резекция, но требует связи между командами хирургической и интервенционной для разработки оптимального стратегического подхода. Например ПТрМ артериальной кормушки наиболее легко эмболизации также могут быть наиболее хирургически доступны. Если, однако, они являются эмболизации до разработки плана комплексного лечения, оставив только глубже труднее получить доступ к артериальной кормушки, хирургия становится все труднее без дальнейшего эмболизации и предоставляет пациенту потенциально избежать процедуры.
Основным преимуществом всесторонне подготовленных нервно-сосудистого хирурга является, что тот же человек выполняет все из вышеуказанных процедур. Нет двух ПТрМ, точно так, и эта разнородность требует гибкого, индивидуализированного лечения подход, основанный на поражения морфологии, пациент характеристики и клинической картины. Выше протокол гарантирует не только, что оптимальный предоперационная эмболизация стратегия осуществляется, но и дает хирург замысловатые понимание поражения перед попыткой резекции. Кроме того как увеличивается риск венозного оттока обструкции и разрыв с прогрессивной embolizations АВМ, этот комбинированный подход позволяет запланированных краниотомии и резекции немедленно следовать окончательный агрессивной эмболизации, все в течение одного анестезия сессии.
Важнейшие шаги для предотвращения осложнений в рамках настоящего Протокола включают в себя: i) необходимости отбора пациентов, на основании заданной ПТрМ ожидается естественной истории против лечение риски,5,6 ii) селективного ПТрМ эмболизации без компромисс артериальной питания нормального мозга (для предотвращения ятрогенные штрихов) или жертву дренирующие Вены (для минимизации риска связанного лечения кровотечений) и iii) поэтапно хирургическая резекция избежать массивные кровоизлияния или повреждения окружающих паренхимы. Поскольку конечной целью такой комбинированный подход является безопасной хирургической резекции, он хорошо подходит для меньших, более поверхностным ПТрМ, не связанных с красноречивым коры. Для хирургически недоступных поражений радиохирургия часто является препаратом выбора в отличие от эмболизации/хирургической резекции протокол, описываемые.
Как свидетельствует этот протокол многоступенчатый, лечение ПТрМ является сложным и требует сотрудничества между несколькими командами. В дополнение к нейрососудистой хирургии команды критические взносы включают neuroanesthesia контролировать внутричерепное давление и обеспечить стабильность гемодинамики в случае AVM разрыв, neuromonitoring для идентификации в реальном времени неврологические изменения и разрешить соответствующие изменения хирургического или эндоваскулярных план и neurocritical уход чтобы помочь управлять интенсивной терапии (ОРИТ) потребности этих трудных пациентов. Таким образом Управление ПТрМ лучше всего осуществлять в центрах больших объемов, где этой многопрофильной инфраструктура находится в месте.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
AAK проводит консультационные механизмы для врача, обучение с Covidien. AAK имеет без прямых финансовых интересов, связанных с этой работой. Остальные авторы имеют не раскрытия, касающиеся материалов или методы, используемые в данном исследовании или выводы, указанные в настоящем документе.
Acknowledgments
Авторы благодарят всех клинических групп, войска ежедневно заботиться о больных АВМ в UCSD.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| ChloraPrep Sterilization Solution | BD, Franklin Lakes, NJ | 260815 | For skin sterilization |
| Lidocaine Hcl 1% | ACE Surgical Supply, Inc, Brockton, MA | 001-1421 | For local anesthetic |
| Micropuncture Groin Access Kit | Cook Medical, Bloomington, IN | G56202 | Used for femoral artery access |
| 0.035 Guidewire | Terumo Medical, Somerset, NJ | GR3506 | Used in conjunction with diagnostic catheters for cerebral angiography |
| Cerebral Angiography Diagnostic Catheters | Terumo Medical, Somerset, NJ | CG416 | Used in conjunction with guidewire for cerebral angiography |
| Omnipaque Contrast Agent | GE Healthcare, Chicago, IL | Q9965 | Contrast agent for cerebral vessel imaging |
| Microcatheter and Microwire | Covidian, Plymouth, MN | 105-5091-150, 103-0608 | Used for distal arterial catheterization |
| Onyx Liquid Embolic | Covidian, Plymouth, MN | 105-7100-060 | Used for AVM embolization |
| Angio-Seal Vascular Closure Device | St. Jude Medical, St Paul, MN | 610130 | Used for femoral artery closure following angiography/intra-arterial embolization |
| Midas Rex High Power Drill System | Medtronic, Minneapolis, MN | PM700 | Used for craniotomy |
| Matchstick Drill Bit | Medtronic, Minneapolis, MN | 10MH30-MN | Used to create burr hole for craniotomy |
| Tapered Drill Bit | Medtronic, Minneapolis, MN | F1/8TA15 | Used to complete craniotomy |
| #11 and 15 Blade Surgical Scalpels | BD Bard-Parker, Franklin Lakes, NJ | 372615 | Used for groin incision for angiography and dural opening for external ventricular drain placement or AVM resection |
| Metzenbaum Dissecting Scissors | Stoelting Co, Wood Dale, IL | 52134-01P | Used for dural opening |
| Bone Elevator | Stoelting Co, Wood Dale, IL | 52169 | Used for separating dura from the inner skull |
| Gerald Forceps | Stoelting Co, Wood Dale, IL | 52106-52 | Used for dural opening and manipulation |
| Microsurgical Instruments | Accurate Surgical & Scientific Instruments Corporation, Westbury, NY | ASSI.BML1 | Used for AVM microsurgical resection |
| Bipolar Forceps | Accurate Surgical & Scientific Instruments Corporation, Westbury, NY | ASSI.BPNS20423FP | Used for AVM microsurgical resection |
| Electrosurgery Generator | Bovie Medical Products, Clearwater, FL | IDS-200 | Used for electrosurgical cutting/coagulation |
| Small Aneurysm Clips | Codman Neuro, Raynham, MA | 20-1801 | Used for occlusion of arterial AVM feeders not amenable to coagulation |
| Brain Retractors | Medicon, Tuttlingen, Germany | 22.00.06 | For brain retraction for deep AVM dissection/resection |
| Variable Action Suction tip | Millennium Surgical, Narberth, PA | 6-8607 | For suction with AVM dissection/resection |
| Fibrillar Absorbable Hemostatic Agent | Ethicon, Somerville, NJ | 63713-0019-61 | For hemostatis within surgical cavity |
| 4-0 Suture | Ethicon, Somerville, NJ | C554D | For dural closure |
| 2-0 Absorbable Suture | Ethicon, Somerville, NJ | J286G | For deep tissue closure |
| 3-0 Nylon Suture | Ethicon, Somerville, NJ | ET-663G | For skin closure |
| Surgical Staples | Medline, Mundelein, IL | STAPLER35RB | For skin closure |
| Bone Plating System | Biomet, Warsaw, IN | 15-7378-12 | For bone flap securement |
| Operating Microscope | Leica Microsystems, Buffalo Grove, IL | M720 OH5 | Used for AVM microsurgical resection |
| BrainLab Neuronavigation Imaging System | Brainlab, Inc, Chicago, IL | Brainlab Curve | Used for AVM microsurgical resection |
| Lumbar External Drainage System | Codman Neuro, Raynham, MA | K964923 | Used for placement of lumbar drain for CSF drainage |
| External Ventricular Drainage Catheter | Medtronic, Minneapolis, MN | Used for placement of ventricular catheter for CSF drainage | |
| Disposable Raney Scalp Clips | A&E Medical Corporation, Farmingdale, NJ | 070-001 | Used for scalp hemostasis |
References
- Spetzler, R. F., Martin, N. A. A proposed grading system for arteriovenous malformations. J Neurosurg. 65 (4), 476-483 (1986).
- Stapf, C., et al. Predictors of hemorrhage in patients with untreated brain arteriovenous malformation. Neurology. 66 (9), 1350-1355 (2006).
- Kondziolka, D., McLaughlin, M. R., Kestle, J. R. Simple risk predictions for arteriovenous malformation hemorrhage. Neurosurgery. 37 (5), 851-855 (1995).
- Fukuda, K., et al. Multicenter assessment of morbidity associated with cerebral arteriovenous malformation hemorrhages. J Neurointerv Surg. , (2016).
- Conger, A., Kulwin, C., Lawton, M. T., Cohen-Gadol, A. A. Endovascular and microsurgical treatment of cerebral arteriovenous malformations: Current recommendations. Surg Neurol Int. 6, (2015).
- Mohr, J. P., et al. Medical management with or without interventional therapy for unruptured brain arteriovenous malformations (ARUBA): a multicentre, non-blinded, randomised trial. Lancet. 383 (9917), 614-621 (2014).
- Crawford, P. M., West, C. R., Chadwick, D. W., Shaw, M. D. Arteriovenous malformations of the brain: natural history in unoperated patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 49 (1), 1-10 (1986).
- Lawton, M. T., Kim, H., McCulloch, C. E., Mikhak, B., Young, W. L. A supplementary grading scale for selecting patients with brain arteriovenous malformations for surgery. Neurosurgery. 66 (4), 702-713 (2010).
- Hemphill, J. C., et al. Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 46 (7), 2032-2060 (2015).
- Gross, B. A., Frerichs, K. U., Du, R. Sensitivity of CT angiography, T2-weighted MRI, and magnetic resonance angiography in detecting cerebral arteriovenous malformations and associated aneurysms. J Clin Neurosci. 19 (8), 1093-1095 (2012).
- Hashimoto, T., Young, W. L. Anesthesia-related considerations for cerebral arteriovenous malformations. Neurosurg Focus. 11 (5), 5 (2001).
- Seldinger, S. I. Catheter replacement of the needle in percutaneous arteriography; a new technique. Acta. 39 (5), 368-376 (1953).
- Abando, A., Hood, D., Weaver, F., Katz, S. The use of the Angioseal device for femoral artery closure. J Vasc Surg. 40 (2), 287-290 (2004).
- Deshaies, E. M., et al. Multimodality intraoperative neurophysiological monitoring during Onyx embolization of cerebrovascular malformations. Neurodiagn J. 55 (1), 12-24 (2015).
- Viñuela, F., et al. Combined endovascular embolization and surgery in the management of cerebral arteriovenous malformations: experience with 101 cases. J Neurosurg. 75 (6), 856-864 (1991).
