Summary
Kirurgi er gullstandarden for tilgjengelig arteriovenious misdannelser (AVMs), og pre-operative embolisering kan forenkle denne prosedyren. Vi beskriver vår tilnærming for trinnvis endovascular embolisering og åpne fjernelse av AVMs, og gir et representativt klinisk eksempel fremhever fordelene ved en grundig utdannet nevrovaskulære kirurg leder et tverrfaglig klinisk team .
Abstract
Arteriovenious misdannelser (AVMs) er knyttet til betydelige sykelighet og dødelighet, og har en ruptur risiko for ~ 3% per år. Behandling av AVMs må tilpasses spesielt lesjonen, med kirurgisk reseksjon er gullstandarden for små, tilgjengelig lesjoner. Pre-operative embolisering av AVMs kan redusere nidal blodstrøm og fjerne høyrisikoatferd AVM funksjoner som intranidal eller venøs aneurismer, og dermed forenkle en utfordrende neurosurgical prosedyre. Her, vi beskriver vår tilnærming for trinnvis endovascular embolisering og åpne fjernelse av AVMs, og fremheve fordelene med å ha en grundig utdannet nevrovaskulære kirurg leder et tverrfaglig klinisk team. Dette inkluderer craniotomy og resection umiddelbart følge siste embolisering scenen, og dermed bruke én enkelt programøkt anestesi for aggressiv embolisering og rask resection. Til slutt gir vi en representant ved en 22 år gammel kvinne en unruptured rett frontal AVM diagnostisert under et anfall workup, som ble behandlet via trinnvis embolizations etterfulgt av åpen kirurgisk resection.
Introduction
Cerebral Arteriovenøs misdannelser (AVMs), unormal forbindelser mellom arteries og årer uten mellomliggende normal kapillære senger, presentere unike neurosurgical utfordringer. Klassifisert basert på størrelse, tilstedeværelsen av dype drenering vener og involvering av veltalende cortex,1 risiko for blødning for tidligere unruptured AVMs spenner fra 0.9 8% per år,2 med en årlig gjennomsnittlig ruptur risiko for ~ 3%. 3 hemorrhages fra AVMs er forbundet med nesten 10% dødelighet og betydelig sykelighet, opptil 34% av pasienter med moderat til alvorlig funksjonshemninger. 4 tidligere sprukket har AVMs økt årlige blødning priser,2 men relativt lav umiddelbar fare for nytt brudd. Med mindre masse effekt fra en hematom krever akutt inngrep, utføres behandling ofte på valgfag basis etter veiing den forventede naturlige historien en lesjon versus dens behandling-assosiert risiko. 5 , 6
Kirurgisk reseksjon er behandling av valg for lite tilgjengelig AVMs som det umiddelbart og definitivt eliminerer fremtidige blødning risiko. Men gjør høy flow rate av AVMs og økt risiko for AVM-assosiert aneurismer,4,7 kirurgiske resection blant de mest utfordrende av alle neurosurgical tilfeller. Pre-operative embolisering av AVMs å redusere blodstrømmen og fjerne høyrisikoatferd AVM funksjoner kan redusere tekniske utfordringer resection.
Grundig utdannet vaskulær neurosurgeons er unikt posisjonert for å behandle definitivt AVMs ved å utføre både pre-operative angiografi og endovascular embolisering, samt det åpne kirurgisk resection. Her, beskrive vi protokollen for behandling av kirurgisk tilgjengelig cerebral AVMs (som definert av etablerte gradering skala1,8 som kirurg og tverrfaglig konferanse evalueringer) på våre institusjonen.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
alle prosedyrene som er beskrevet nedenfor utføres som standard omsorg for pasienter med cerebral AVMs, etter å innhente informert samtykke som institusjonelle retningslinjer.
1. første pasienten evaluering og bildebehandling
Merk: pasienter med unruptured AVMs ofte presentere etter misdannelse er oppdaget på bildebehandling for hodepine eller anfall workup. Pasienter med sprukket AVMs ofte presentere med akutt innsettende hodepine, kvalme, oppkast, svakhet, nummenhet eller visjon endringer.
- Innhente en grundig historie ved å intervjue til pasienten og/eller familie (for å finne tidligere brudd status, familie historie) og utføre en detaljert nevrologiske eksamen evaluere nivå av bevissthet og orientering, cranial nerve funksjon, extremity motoriske og sensoriske funksjonen og reflekser. Denne eksamen kan identifisere nevrologiske underskudd som følge av okkult vaskulær stjele, lokale masse effekt eller visuelle endringer (med occipital AVMs). I tilfeller av et AVM brudd, innrømmer pasienten intensivavdelingen (ICU) og omsorg for Ifølge American Heart Association (AHA) / amerikanske slag Association (ASA) retningslinjer i forbindelse med neurocritical omsorg team. 9
- få en ikke-kontrast hodet beregnet tomografi (CT) per institusjonelle protokollen å vurdere for akutt blødning, dvs. et område av unormal intrakranielt hyperdensity, ofte med masse effekt. Få vaskulær tenkelig via CT- eller magnetisk resonans (MR)-angiography per institusjonelle protokollen å definere hjerne blodkar og alle underliggende vaskulær Misdannelser. 10 utføre tolkning av alle bilder av neurosurgical og radiologi.
- Hvis pasienten er neurologically stabil, skaffe samtykke og bok pasienten for definitive vaskulær tenkelig via seks-fartøy kateter angiography ± embolisering (se pkt. 2 og 3 nedenfor). Hvis pasienten har progressiv nevrologiske nedgang fra en blødning, plassere en intrakranielt trykk skjerm og/eller starte osmotisk terapi i samsvar med AHA/ASA retningslinjer 9. Forfølge hematom evakuering ± AVM resection (se avsnitt 4 nedenfor) før eller umiddelbart etter diagnostiske seks-fartøy kateter angiography.
2. Seks-fartøy angiography
- posisjon pasienten supine på fluoroscopy tabellen etter administrasjon av lys beroligende hvis stabil eller under generell anesthesia hvis ufrankert med hjelp fra anestesiologi team (typisk induksjon for intubasjon med fentanyl [5-10 ucg/kg], midazolam [0,2-0,4 mg/kg], og 0,5 mg/kg rocuronium, etterfulgt av anestesi vedlikehold propofol på 50-150 ucg/kg/min og remifentanil på 0,1-0,5 ucg/kg/min). 11
- plasserer en høyre femoral subclavia skjede bruker en micropuncture lyske tilgang kit og en modifisert Seldinger teknikk. 12
- rene (med 2% chlorhexidine gluconate og 70% isopropyl alkohol) og sterilely drapere lysken.
- Palpate femoral arterien i lysken press. Injisere 1-2 mL 1% Lidocaine HCl som en lokal bedøvelse i overfladisk subkutan vev. Sett mikro-nålen inn femoral arterien lumen med nålen i 45° vinkel til huden.
- Forhånd en mikro-wire gjennom mikro-nålen, og fjern mikro-nålen holder mikro-ledningen på plass. Gjøre en 0,5 cm hud punktering med # 11 blad på stedet av microwire avslutter hud.
- Inn et fartøy dilator, og fjern deretter den mikro-wire og indre delen av fartøyet dilator, holder den ytre delen av fartøyet dilator på plass.
- Sette inn en J-wire gjennom lumen av fartøyet dilator, og fjerne fartøyet dilator, J-ledningen og holde på sted.
- Inn en 5 eller 6-fransk skjede over J-wire arteria femoral. Fjerne J-ledningen, holder skjede på plass i arterien.
- Fremme en 0,035 guidewire og 4-fransk diagnostiske kateter cephalad under mono- eller biplan fluoroscopy (3-5 bilder per sekund) til stigende aorta, og selektivt catheterize og bilde via injeksjon av 5-8 mL radio-ugjennomsiktig kontrast agent ( 240 mg/mL) rett eksterne og interne carotis arteriene, den rett vertebralis, venstre interne arteria subclavia, venstre eksterne arteria subclavia og den venstre vertebralis.
- Gjennomgang registrert angiographic bilder av ovennevnte fartøyet går å finne nærings-fartøy og drenering årer av AVM.
- Hvis akutt embolisering ikke forfulgt, fjerne diagnostiske kateter og guidewire, og sikre arteria femoral med en tetningsmasse enhet ifølge instruksjonene fra produsenten, 13 eller ved å holde trykket i minst 10 min.
3. AVM embolisering
Merk: Hvis AVM er mottakelig for endovascular og påfølgende kirurgisk behandling (som definert av etablerte gradering skala 1 , 8 samt kirurg og tverrfaglig konferanse evalueringer), den første embolisering kan utføres i en forsinket mote eller i den samme økten som den diagnostiske angiography. Embolizations er ofte iscenesatt for å redusere brudd og streken faresonen raskt endrede flow dynamics.
- Innhente informert samtykke. Plasser pasienten under narkose som 2.1 med hjelp fra anestesi, og plasser pasienten supine i tabellen fluoroscopy (om ikke samtidig som første angiografi).
- i forbindelse med en Nevro-overvåking lag, etablere planlagte neuromonitoring via somatosensory evoked potensial (SSEPs), Transkraniell motor evoked potensial (TcMEPs), visuell evoked potensial (VEPs), auditiv hjernestammen tiltak (ABRs), og/eller Elektroencefalogram (EEG). Fortsette Nevro-overvåking gjennom saken å spore i sanntid funksjonen til kritisk nervebaner. SSEPs, TcMEPs og EEG brukes som en del av en Nevro-overvåking standardprotokoll, med tillegg av ABRs for ryggvirvel/basilar arterien lesjoner og VEPs for hjernebarken lesjoner. 14
- få femur arteriell tilgang utnytte modifisert Seldinger teknikken og sette en 6-fransk femur skjede som 2.2.
- Innføre et ferdigmontert ko-aksiale system består av et 6-fransk guide kateter (et større bar-kateter på utsiden av systemet for stabilisering), et 4-fransk diagnostiske kateter (en mindre bar kateter plasseres i 6-franske guiden for selektiv fartøyet catheterization), og en 0,035 guidewire (plassert innenfor lumen av 4-fransk diagnostiske kateter for systemet veiledning) som én enhet i femur sliren.
- Som i 2.3 forhånd ko-aksiale systemet cephalad og selektivt catheterize store kaliber cervical fartøyet (dvs venstre eller høyre intern carotis eller vertebralis) som ønsket fôring AVM fartøyet stammer fra den diagnostiske kateter og forhånd guide kateter riktig cervical segmentet for støtte. Fjerne den diagnostiske kateter, sikre tilstrekkelig fartøyet avrenning via raske spredning av en liten injeksjon av kontrast og utføre en diagnostisk angiografi (under mono- eller biplan fluoroscopy, 3-5 bilder per sekund) ved injeksjon av radio-ugjennomsiktig kontrast (5-8 mL 240 mg/mL) å vurdere blodtilførselen av AVM. Et overleggsbilde veiledning (overliggende ønsket fartøyet med sanntid fluoroscopy) eller veikart bilde (fartøyet subtraksjon mal) opprettes deretter hjelp med mikro-catheterization av målet AVM fartøyet.
- Innføre en dimethyl sulfoxide (DMSO) kompatibel microcatheter og microwire i guide kateter på lysken og fremme den cephalad til selektivt catheterize ønsket fôring arterien med overlegg eller veikart veiledning.
- Når den embolisering er nådd med microcatheter det er spylt med (DMSO). Når tømmes, embolize AVM nidus og ønsket fôring arterie via kontrollert injeksjon av en radio-ugjennomsiktig flytende embolic agent under en negativ veikart bilde til reflux toleranse er nådd. Totalt antall embolisate brukt bestemmes av størrelsen på lesjonen, penetrasjon av nidus og tillatte reflux. Ta vare for å unngå embolisate reflux i ikke-AVM arterier eller distale embolisering i drenering årer. Når embolisering er fullført, holdes tilbake aspirasjon på embolisering sprøyten og kateter fjernes under fluoroscopic visualisering.
- Gjenta etter behov ved catheterizing andre fôring fartøy, mål minst 50% pre-operative nidal embolisering. 15 vanligvis bare én eller to fôring fartøy og < 40% av nidus er embolized i en enkel prosedyre, gjør trinnvis embolizations vanlige.
- Utføre finalen vaskulær imaging derimot injeksjon gjennom guide kateter som i trinn 3.5 å evaluere AVM-embolisering og sikre patency overordnede fartøy.
- Ta ut guide kateter og Lukk arteria femoral som i trinn 2.5. Hvis pasienten blir tatt direkte til den eller resection, femur skjede bli værende i stedet for intra operative angiografi (beskrevet i trinn 4.8).
4. AVM resection
- innhente informert samtykke, med hjelp fra anestesi sted pasienten under narkose som i trinn 2.1 og posisjon pasienten basert på plasseringen av AVM og ønsket craniotomy. Har blod samtykke og sikkerhetsproduktene.
- i forbindelse med et neuromonitoring team, etablere planlagte neuromonitoring som beskrevet i 3.2, fortsatt overvåke gjennom saken.
- Synkroniseres pre-operative bildebehandling med intra operative Nevro-navigasjonssystemet overflaten matchende, markøren eller pekeren registrering som neuronavigation systemspesifikasjoner.
- Hent lyske tilgang som i trinn 2.2, hvis skjede ikke allerede er på plass.
- Utfører en craniotomy tilpasset bestemte AVM plassering i kraniet med en høyeffekts drill system, sikrer en bred benete eksponering.
- Incise huden og galea med et #15 blad. Få hemostasen ved plassering av Raney klipp på huden kantene / med Bovie electrocautery bruke innstillingen coagulate (Bovie medisinske produkter, Clearwater, FL). Hvis den planlagte snittet innebærer underliggende muskel, incise fascia/muskler med electrocautery. Utsett kraniet av elevating radert bløtvev klaff fra bein med en periostal heis. Alternativt kan en pericranial pode separat høstes nå hjelpe senere med nedleggelse. Kroker brukes for bløtvev retraksjon. vanne og få hemostasen.
- Opprette en eller flere burr hull i utkanten av den ønskede craniotomy med en 3 mm diameter matchstick bore bit bruker en høy makt drill systemet. Ekstra burr hull vil tillate for kortere benete kutt og dura til utelates multifocally før du utfører craniotomy.
- Stripe dura lokalt fra innsiden av skallen ved skraping overflatebehandling av bein med bein Heis eller fotplaten vedlegg og fullføre craniotomy ved å koble burr hullene med litt konisk drill med en fotplaten vedlegg for dural beskyttelse. Hvis mulig, planlegge craniotomy for å sikre tidlig tilgang til cerebrospinalvæske (CSF) cisterner for drenering.
- Eventuelt plassere en ekstern ventrikkel avløp i laterale ventrikkel på enten Frazier ' s eller Kocher ' s peke (etter skape et lite burr hull som 4.5.1 og åpne dura kraftig med et #11 blad) for CSF drenering. En lumbale avløp plassert i lumbal thecal sac etter punktering med en stor bar Tuohy p på ca L3-L4 eller L4-L5 avlangt hjerte kan også brukes for CSF drenering.
- Etter fjerning av bein klaffen og få hemostasen gjennom bipolar electrocautery, plassere dural tack opp suturer å stenge epidural plass ved boring små hull i benet rundt craniotomy med litt C1 drill og sikre dura til bein på disse områdene bruker 4-0 suturer. Deretter åpne dura kraftig med et #11 eller #15 blad. Ta stor forsiktighet for å ikke skade den underliggende cortex eller kortikale fartøy. Når en liten durotomy er opprettet, åpne gjenværende utsatte dura i enten cruciate eller c-formet mote med Metzenbaum saks, Gerald tang brukes til å heve dural kanten og visualisere tips av saksen mens kutte Kunnskapsbasens underling kortikale strukturer.
- Bruker en drift mikroskop med en variabel forstørrelse kapasitet på ca 1.5 X 17.0 X med en 10 X okular, avgiftsdirektoratet AVM. 5 andre former for kirurgiske forstørrelse, for eksempel en exoscope, kan også brukes.
- Start Mikrokirurgiske resection av første dissecting i subarachnoid rommet (med en kombinasjon av sløv og tydelig teknikk med bipolar tang, buede dissector og microscissors) å definere AVM anatomi og vise margene, gratis drenering årer og få proksimale kontroll ved å identifisere og dissekere gratis alle fôring arterier.
- Ta stor forsiktighet for å identifisere og bevare drenering vener tidlig i AVM dissection, som okklusjon av venøs drenering før arteriell matere resultatene i overfylling av AVM og økt ruptur risiko.
- Etter definerer denne anatomien, koagulere arteriell fôring arterier når de angir AVM proksimale til distale mote med bipolar electrocautery ved forsiktig holder fartøyet mellom tips av bipolar pinsett og bruker opptil 30 watt strøm, eller ved de plassering av små aneurisme klipp.
- Analysere circumferentially i hjernen parenchyma umiddelbart rundt AVM nidus bruker bipolar tang (for disseksjon og electrocautery) og en variabel action enkel sugeevnen tips. En hjerne festepunkt kan brukes til å forenkle visualisering for dyp disseksjoner.
- Etter ferdigstillelse av AVM dissection, koagulere med bipolar electrocautery som i trinn 4.7.3 og/eller klippet noen drenering årer. Fjern AVM fra resection hulrom. Det er viktig å fjerne hele lesjonen å eliminere fremtidige blødning risiko.
- Hvis kirurgiske resection blir forsøkt etter blødning, utføre fjerning av hematom fjernt fra AVM nidus til hjernen dekomprimeres, og nærings-fartøy og drenering årer identifiseres. Etter disse landemerker identifiseres, fortsette AVM nidal resection som i trinn 4.7.
- Etter AVM fjerning, utføre en intra operative angiografi som trinn 2.1-2.4, bruke arteriell skjede plassert i trinn 4.4. Bruke intraoperativ én eller to fly angiography eller C-arm fluoroscopy for å sikre fullstendig nidal resection.
- Få grundige hemostasen med bipolar electrocautery som i trinn 4.7.4 og forsiktig fôr resection hulrommet med absorberbare hemostatic agenter. Lukke eller nytt omtrentlig dura bruker 4-0 suturer og, om nødvendig, en peri-skallen eller syntetiske dural pode. Erstatte og sikre bein klaffen bruke plating system, og Lukk galea og hud bruke avbrutt absorberbare suturer for de dype lag og stifter eller kjører Sutur for huden. Fjerne lyske skjede og sikre lysken som i trinn 2.5.
- Extubate hvis mulig, og forflytning pasienten å ICU for nær nevrologiske overvåking og utvinning.
5. Langsiktig oppfølging
- etter en radiographically bekreftet komplett AVM resection (enten via intra operativ eller postoperativ kateter angiography), får ekstern tenkelig via kateter angiography på 1 - og 5-års post behandling.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
En 22-år gamle tidligere sunn kvinne presentert med nye utbruddet beslag. Ikke kontrast hodet CT var negativ for akutt blødning, men avslørte en ufullstendig preget rett frontpartiet lesjonen. Mr vist en ca 2.9 x 2.4 cm Spetzler-Martin klasse 3 AVM innenfor den rett superior frontal gyrus (figur 1), med store drenering kortikale årer skal overlegen sagittal sinus, og en arterial tilførsel via store grener av høyre arteria cerebri. Pasienten gjennomgikk flere trinnvis endovascular embolizations, kulminerte i en embolisering av en rett fremre arteria cerebri pedicle (figur 2). Ved ferdigstillelse av disse trinnvis embolizations var det gjenværende forsyning til nidus via distale rett midten og fremre arteria cerebri grener (Figur 3) og indirekte forsyning fra venstre eksterne arteria subclavia via distale overlegen timelige arterien grener som anastomosed til midten meningeal arterien via transosseous materiell.
Pasienten gjennomgikk deretter en frontotemporal craniotomy samme grundig utdannet nevrovaskulære kirurgen, der mediale drenering venene var identifisert tidlig og beskyttet. Alle arteriell matere ble identifisert, bipolared, og kutt for å oppnå sekvensiell devascularization før fjerning av AVM nidus. Intra operative og postoperativ kateter angiografi (Figur 4) bekreftet komplett resection. En måned post-operatively pasienten var stabil nevrologisk og tilværelse venne fra anti-beslag medisiner, med planer for forsinket cerebrovascular bildebehandling på ett år.
Figur 1: Innledende avbildning av en Spetzler-Martin klasse 3 unruptured rett frontal AVM.
en) seriell aksial (i-iii) og b) Koronal etter kontrast T1-vektet MRI bilder demonstrere AVM nidus og mediale drenering årer. c) redemonstration av nidus og drenering årer om aksial T2 Flair MRI bildebehandling. d) serielle AP (i-ii) og lateral (iii-iv) akkurat interne carotis kateter angiografi går å demonstrere AVM nidus og drenering årer. Klikk her for å se en større versjon av dette tallet.
Figur 2: Kateter angiografi bilder fra siste AVM embolisering.
a) føljetong skrå visninger (i-ii) av microcatheter utforsking av den distale rett fremre arterien cerebri (ACA) under opprettelse av embolisering posisjon i den høyre ACA pedicle utelukkende leverer AVM. (b) skrå unsubtracted bilde demonstrere laderen kastet i AVM ved avslutningen av den endelige embolisering. Klikk her for å se en større versjon av dette tallet.
Figur 3: Kateter angiografi innlegg siste iscenesatt embolisering demonstrere gjenværende AVM nidal fylling.
a) føljetong skrå utsikt over en rett interne carotis injeksjon (i-vi) etter Onyx embolisering av en rett fremre arteria cerebri pedicle via venstre interne carotis og fremre kommuniserende arterien. b) føljetong AP utsikt over en venstre interne carotis injeksjon følge de ovennevnte embolisering (i-ii). Gjenværende forsyning til nidus sees fra distale høyre arteria cerebri grener og distale rett fremre arteria cerebri greiner fylling fra både venstre og høyre interne carotis. Klikk her for å se en større versjon av dette tallet.
Figur 4: Postoperativ kateter angiografi demonstrere komplett AVM resection.
Seriell skrå utsikt over en rett interne carotis injeksjon (i-v) på postoperativ dag 1 demonstrere fullføre AVM resection. Klikk her for å se en større versjon av dette tallet.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Her viser vi en helhetlig tilnærming til cerebral AVMs via kombinert endovascular og åpne kirurgisk behandling. Kateter angiography er gullstandarden for imaging AVMs, og kirurgisk evaluering og planlegging. Pre-operative embolizations kan forenkle kirurgisk resection, men krever kommunikasjon mellom kirurgisk og interventional lagene å utvikle en optimal strategisk tilnærming. For eksempel kan AVM arteriell matere lettest embolized også være den mest kirurgisk tilgjengelige. Hvis imidlertid de er embolized før utviklingen av en omfattende behandlingsplan, forlater bare dypere vanskeligere tilgang arteriell feeders, kirurgi blir vanskeligere uten ytterligere embolisering og eksponerer pasienten å potensielt unngås prosedyrer.
Den største fordelen med grundig utdannet nevrovaskulære kirurger er at samme individ utfører alle fremgangsmåtene ovenfor. Ingen to AVMs er helt like, og denne heterogene krever en fleksibel, individualisert behandlingstilnærming basert på lesjon morfologi, pasient egenskaper og kliniske presentasjonen. Over protokollen muliggjør dermed ikke bare at den optimale pre-operative embolisering strategien er forfulgt, men også gir kirurgen en intrikat forståelse av lesjonen før reseksjon er forsøkt. I tillegg som risikoen for venøs utløp obstruksjon og ruptur øker med progressiv AVM-embolizations, kan dette kombinert tilnærming for planlagte craniotomy og resection umiddelbart etter en siste aggressiv embolisering, alt under ett anestesi økten.
Avgjørende skritt for å unngå komplikasjoner i denne protokollen inkludere: i) aktuelle pasienten valg basert på en gitt AVMs forventet naturhistorie versus behandling risiko,5,6 ii) selektiv AVM embolisering uten kompromiss arterial tilførsel av normal hjerne (for å hindre iatrogenic slag) eller offer for drenering årer (for å minimere blødning behandling-assosiert risiko), og iii) trinnvis kirurgisk resection å unngå massiv blødning eller skade på rundt parenchyma. Det endelige målet med denne kombinert tilnærming er en sikker kirurgisk resection, er det godt egnet for mindre, mer overfladisk AVMs ikke involverer veltalende cortex. For kirurgisk utilgjengelige lesjoner er radiosurgery ofte behandling av valg i motsetning til embolisering/kirurgisk resection protokollen beskrevet her.
Som dokumentert av denne flertrinns protokollen, behandling av AVMs er komplekse, og krever samarbeid på tvers av flere grupper. I tillegg nevrovaskulære kirurgi teamet inkluderer avgjørende bidrag neuroanesthesia å kontrollere intrakranielt trykk og sikre hemodynamic stabilitet ved AVM brudd, neuromonitoring å finne i sanntid nevrologiske endringer og la aktuelle endring av den kirurgiske eller endovascular plan, og neurocritical seg til å administrere intensivavdelingen (ICU) behovene til disse utfordrende pasientene. Som sådan, er styring av AVMs best foretatt på høyt volum sentre hvor dette tverrfaglig infrastruktur er på plass.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
AAK holder rådgivning ordninger for lege med Covidien. AAK har ingen direkte finansielle interesser knyttet til dette arbeidet. Gjenværende forfatterne har ingen avsløringer om materialet eller metoder som brukes i denne studien eller funnene angitt i dette dokumentet.
Acknowledgments
Forfatterne takker alle kliniske lagene bidrar daglig til pleie av AVM pasienter ved UCSD.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| ChloraPrep Sterilization Solution | BD, Franklin Lakes, NJ | 260815 | For skin sterilization |
| Lidocaine Hcl 1% | ACE Surgical Supply, Inc, Brockton, MA | 001-1421 | For local anesthetic |
| Micropuncture Groin Access Kit | Cook Medical, Bloomington, IN | G56202 | Used for femoral artery access |
| 0.035 Guidewire | Terumo Medical, Somerset, NJ | GR3506 | Used in conjunction with diagnostic catheters for cerebral angiography |
| Cerebral Angiography Diagnostic Catheters | Terumo Medical, Somerset, NJ | CG416 | Used in conjunction with guidewire for cerebral angiography |
| Omnipaque Contrast Agent | GE Healthcare, Chicago, IL | Q9965 | Contrast agent for cerebral vessel imaging |
| Microcatheter and Microwire | Covidian, Plymouth, MN | 105-5091-150, 103-0608 | Used for distal arterial catheterization |
| Onyx Liquid Embolic | Covidian, Plymouth, MN | 105-7100-060 | Used for AVM embolization |
| Angio-Seal Vascular Closure Device | St. Jude Medical, St Paul, MN | 610130 | Used for femoral artery closure following angiography/intra-arterial embolization |
| Midas Rex High Power Drill System | Medtronic, Minneapolis, MN | PM700 | Used for craniotomy |
| Matchstick Drill Bit | Medtronic, Minneapolis, MN | 10MH30-MN | Used to create burr hole for craniotomy |
| Tapered Drill Bit | Medtronic, Minneapolis, MN | F1/8TA15 | Used to complete craniotomy |
| #11 and 15 Blade Surgical Scalpels | BD Bard-Parker, Franklin Lakes, NJ | 372615 | Used for groin incision for angiography and dural opening for external ventricular drain placement or AVM resection |
| Metzenbaum Dissecting Scissors | Stoelting Co, Wood Dale, IL | 52134-01P | Used for dural opening |
| Bone Elevator | Stoelting Co, Wood Dale, IL | 52169 | Used for separating dura from the inner skull |
| Gerald Forceps | Stoelting Co, Wood Dale, IL | 52106-52 | Used for dural opening and manipulation |
| Microsurgical Instruments | Accurate Surgical & Scientific Instruments Corporation, Westbury, NY | ASSI.BML1 | Used for AVM microsurgical resection |
| Bipolar Forceps | Accurate Surgical & Scientific Instruments Corporation, Westbury, NY | ASSI.BPNS20423FP | Used for AVM microsurgical resection |
| Electrosurgery Generator | Bovie Medical Products, Clearwater, FL | IDS-200 | Used for electrosurgical cutting/coagulation |
| Small Aneurysm Clips | Codman Neuro, Raynham, MA | 20-1801 | Used for occlusion of arterial AVM feeders not amenable to coagulation |
| Brain Retractors | Medicon, Tuttlingen, Germany | 22.00.06 | For brain retraction for deep AVM dissection/resection |
| Variable Action Suction tip | Millennium Surgical, Narberth, PA | 6-8607 | For suction with AVM dissection/resection |
| Fibrillar Absorbable Hemostatic Agent | Ethicon, Somerville, NJ | 63713-0019-61 | For hemostatis within surgical cavity |
| 4-0 Suture | Ethicon, Somerville, NJ | C554D | For dural closure |
| 2-0 Absorbable Suture | Ethicon, Somerville, NJ | J286G | For deep tissue closure |
| 3-0 Nylon Suture | Ethicon, Somerville, NJ | ET-663G | For skin closure |
| Surgical Staples | Medline, Mundelein, IL | STAPLER35RB | For skin closure |
| Bone Plating System | Biomet, Warsaw, IN | 15-7378-12 | For bone flap securement |
| Operating Microscope | Leica Microsystems, Buffalo Grove, IL | M720 OH5 | Used for AVM microsurgical resection |
| BrainLab Neuronavigation Imaging System | Brainlab, Inc, Chicago, IL | Brainlab Curve | Used for AVM microsurgical resection |
| Lumbar External Drainage System | Codman Neuro, Raynham, MA | K964923 | Used for placement of lumbar drain for CSF drainage |
| External Ventricular Drainage Catheter | Medtronic, Minneapolis, MN | Used for placement of ventricular catheter for CSF drainage | |
| Disposable Raney Scalp Clips | A&E Medical Corporation, Farmingdale, NJ | 070-001 | Used for scalp hemostasis |
References
- Spetzler, R. F., Martin, N. A. A proposed grading system for arteriovenous malformations. J Neurosurg. 65 (4), 476-483 (1986).
- Stapf, C., et al. Predictors of hemorrhage in patients with untreated brain arteriovenous malformation. Neurology. 66 (9), 1350-1355 (2006).
- Kondziolka, D., McLaughlin, M. R., Kestle, J. R. Simple risk predictions for arteriovenous malformation hemorrhage. Neurosurgery. 37 (5), 851-855 (1995).
- Fukuda, K., et al. Multicenter assessment of morbidity associated with cerebral arteriovenous malformation hemorrhages. J Neurointerv Surg. , (2016).
- Conger, A., Kulwin, C., Lawton, M. T., Cohen-Gadol, A. A. Endovascular and microsurgical treatment of cerebral arteriovenous malformations: Current recommendations. Surg Neurol Int. 6, (2015).
- Mohr, J. P., et al. Medical management with or without interventional therapy for unruptured brain arteriovenous malformations (ARUBA): a multicentre, non-blinded, randomised trial. Lancet. 383 (9917), 614-621 (2014).
- Crawford, P. M., West, C. R., Chadwick, D. W., Shaw, M. D. Arteriovenous malformations of the brain: natural history in unoperated patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 49 (1), 1-10 (1986).
- Lawton, M. T., Kim, H., McCulloch, C. E., Mikhak, B., Young, W. L. A supplementary grading scale for selecting patients with brain arteriovenous malformations for surgery. Neurosurgery. 66 (4), 702-713 (2010).
- Hemphill, J. C., et al. Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 46 (7), 2032-2060 (2015).
- Gross, B. A., Frerichs, K. U., Du, R. Sensitivity of CT angiography, T2-weighted MRI, and magnetic resonance angiography in detecting cerebral arteriovenous malformations and associated aneurysms. J Clin Neurosci. 19 (8), 1093-1095 (2012).
- Hashimoto, T., Young, W. L. Anesthesia-related considerations for cerebral arteriovenous malformations. Neurosurg Focus. 11 (5), 5 (2001).
- Seldinger, S. I. Catheter replacement of the needle in percutaneous arteriography; a new technique. Acta. 39 (5), 368-376 (1953).
- Abando, A., Hood, D., Weaver, F., Katz, S. The use of the Angioseal device for femoral artery closure. J Vasc Surg. 40 (2), 287-290 (2004).
- Deshaies, E. M., et al. Multimodality intraoperative neurophysiological monitoring during Onyx embolization of cerebrovascular malformations. Neurodiagn J. 55 (1), 12-24 (2015).
- Viñuela, F., et al. Combined endovascular embolization and surgery in the management of cerebral arteriovenous malformations: experience with 101 cases. J Neurosurg. 75 (6), 856-864 (1991).
