Summary
הניתוח הוא תקן זהב arteriovenious נגיש מומים (עיוותים), חסימת כלי דם שטרם-נותחו יכולים לפשט את הליך זה. אנחנו מתארים את הגישה שלנו לסתימת endovascular בשלבים, כריתה פתוחה של עיוותים, ומספקים דוגמה קלינית נציג הדגשת היתרונות של מנתח מיומן באופן מקיף נוירו-וסקולריים מוביל צוות רפואי רב תחומי .
Abstract
Arteriovenious מומים (עיוותים) הם קשורים לזיהום משמעותי, ויש סיכון קרע של ~ 3% לשנה. טיפול של עיוותים חייב להיות המותאמים במיוחד הנגע, עם כריתה כירורגית להיות תקן הזהב של נגעים קטנים, נגיש. שטרם-נותחו אמבוליזציה של עיוותים באפשרותך להקטין את זרימת הדם נידאל ולהסיר תכונות AVM בסיכון גבוה כגון מפרצות intranidal או ורידים, ובכך לפשט להליך מאתגר. במסמך זה, אנו מתארים את הגישה שלנו כדי להפוך את endovascular בשלבים לסתימת כריתה פתוחה של עיוותים, להדגיש את היתרונות של בעל מנתח מיומן באופן מקיף נוירו-וסקולריים מוביל צוות רפואי רב תחומי. זה כולל תכנון גולגולת של כריתה מיד אחרי השלב הסופי חסימת כלי דם, ובכך באמצעות טיפול אחד של הרדמה לסתימת אגרסיבי, כריתה מהירה. לבסוף, אנו מספקים מקרה נציג של נקבה בת 22 עם ורידי נכון חזיתית unruptured שאובחנו במהלך בדיקה ההתקף, אשר טופלה בהצלחה דרך בשלבים embolizations ואחריו כריתה כירורגית פתוחה.
Introduction
מומים מוחית עורקית (עיוותים), חיבורים לא נורמלי בין העורקים והוורידים מבלי להתערב מיטות נימי נורמלי, מציגים אתגרים נוירוכירורגיים ייחודי. סיווג על בסיס גודל, נוכחות של הוורידים המנקזים עמוק, ומעורבות של קליפת רהוט,1 הסיכון של דימום על עיוותים בעבר unruptured נע בין 0.9 8% לשנה,2 עם סיכון קרע הממוצע השנתי של ~ 3%. 3 שטפי דם מפני עיוותים הקשורים עם כמעט 10% שיעור התמותה, תחלואה משמעותית, עם עד 34% של חולים שיש להם בינוני עד מוגבלות חמורה. 4 בעבר נקרע עיוותים יש עלייה בשיעור דימום שנתי,2 , אך סיכון מיידי נמוכה יחסית של קרע מחדש. אלא אם כן אפקט המוני של שטף דם דורש התערבות חריפה, הטיפול מבוצע לעתים קרובות על בסיס בחירה לאחר שקילה את ההיסטוריה הטבעית הצפויה של פצע לעומת הסיכונים הקשורים לטיפול שלה. 5 , 6
כריתה כירורגית הוא טיפול הבחירה עבור קטן עיוותים נגיש כפי שהוא מיד ובהחלטיות מבטל סיכון דימום עתידי. עם זאת, קצב הזרימה גבוהה של עיוותים, כמו גם סיכון מוגבר של AVM-הקשורים מפרצות,4,7 עושה כריתה כירורגית בין המאתגרות ביותר של כל המקרים הנוירוכירורגית. שטרם-נותחו אמבוליזציה של עיוותים כדי להקטין את זרימת הדם ואת להסיר תכונות AVM בסיכון גבוה יכול להפחית באופן משמעותי על האתגרים הטכניים של כריתה.
נוירוכירורגים כלי הדם באופן מקיף מיומן ממוקמות באופן ייחודי לטיפול עיוותים באופן מוחלט על-ידי ביצוע הן את האנגיוגרפיה שטרם-נותחו, חסימת כלי דם endovascular, כמו גם את כריתה כירורגית פתוחה. במסמך זה, אנו מתארים את פרוטוקול ניהול של עיוותים מוחי בניתוח נגיש (כפי שמוגדר על-ידי הוקמה לדירוג סולמות1,8 , כמו גם מנתח והערכות כנס רב תחומי) במוסד שלנו.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
כל ההליכים המתוארים להלן מבוצעות סטנדרטי של טיפול בחולים עם עיוותים מוחי, לאחר קבלת הסכמה מדעת לפי המוסדיים הנחיות.
1. הראשוני הדמיה והערכת החולה
הערה: חולים עם עיוותים unruptured מציגים לעתים קרובות לאחר מום הוא גילה על הדמיה עבור בדיקות כאב ראש או התקף. חולים עם קרע עיוותים לעתים קרובות להציג עם. החרפה של כאב ראש, בחילה, הקאות, חולשה, חוסר תחושה, ו/או שינויים חזון.
היסטוריה- קבל יסודי על ידי מראיין את המטופל ו/או המשפחה (כדי לקבוע מצב קרע הקודם, היסטוריה משפחתית) ולבצע בדיקה נוירולוגיים מפורטת של הערכת רמת התודעה וכיוון, תפקוד עצבי, הגפיים תפקוד מוטוריים, רפלקסים. הבחינה הזו עשויה לזהות חסרונות נוירולוגי כתוצאה לגנוב כלי הדם הנסתר, אפקט המוני מקומיים, ו/או בשינויים חזותיים (עם עיוותים בעצם העורף). במקרים של קרע AVM, מודה החולה נמרץ (ICU), ולדאוג לפי איגוד הלב האמריקני (AHA) / הנחיות האגודה שבץ האמריקאי (ASA) בשיתוף עם neurocritical אכפת לי צוות. 9
- להשיג ללא ניגוד ראש טומוגרפיה (CT) לכל פרוטוקול המוסדיים להעריך על דימום אקוטי, קרי, על שטח של hyperdensity תוך-גולגולתי חריג, לעיתים קרובות עם אפקט המוני. להשיג את כלי הדם הדמיה באמצעות CT - או תהודה מגנטית (MR)-מסתמים לכל פרוטוקול המוסדי להגדיר להערכת מוחי ואת כלי הדם חריגות הבסיסית. 10 לבצע פרשנות של כל התמונות על-ידי נוירוכירורגיים וצוותים רדיולוגיה.
- אם החולה יציב נוירולוגית, להשיג הסכמה מדעת והספר המטופל לדימות וסקולרית סופית באמצעות קטטר כלי ששת מסתמים ± אמבוליזציה (ראו סעיפים 2 ו-3 להלן). אם לחולה יש ירידה נוירולוגית מתקדמת של דימום תת, מקום צג לחץ תוך-גולגולתי ו/או ליזום osmotic טיפולים בהתאם להנחיות AHA/אסא 9. לרדוף אחרי שטף דם פינוי ± AVM כריתה (ראה סעיף 4 להלן) לפני או מייד לאחר הצנתר 6-כלי אבחון מסתמים.
2. כלי ששת מסתמים
- עמדת המטופל פרקדן על fluoroscopy הטבלה לאחר ניהול של הרגעה קל אם יציב, או בהרדמה כללית אם לא יציב עם סיוע מצוות להרדמה (אינדוקציה טיפוסי לצנרור עם פנטניל [5-10 ucg/kg], midazolam [0.2-0.4 מ ג/ק ג], ו- 0.5 מ"ג/ק"ג rocuronium, ואחריו הרדמה תחזוקה עם propofol ב 50-150 ucg/kg/min ו remifentanil ב 0.1-0.5 ucg/kg/min). 11
- מקום נדן נכון עורק הירך באמצעות ערכת גישה micropuncture במפשעה וטכניקה שונה Seldinger. 12
- נקיים (עם 2% chlorhexidine gluconate ו- 70% אלכוהול איזופרופיל) ו sterilely לעטוף את המפשעה.
- ימשש עורק הירך-הקמט במפשעה. להזריק 1-2 מ ל 1% לידוקאין HCl כמו הרדמה מקומית לתוך הרקמה התת עורית שטחית. הכנס את המיקרו מחט לתוך לומן עורק הירך עם המחט בזווית של 45 מעלות על העור-
- לקדם את חוט-מיקרו דרך המחט המיקרו, ולהסיר את המחט המיקרו שמירה על המיקרו-הגדר במקום. להפוך 0.5 ס ניקוב עור עם להב # 11 באתר של microwire יציאה העור.
- הכנס מרחיב כלי ולאחר מכן הסר את החלק מיקרו-חוט והפנימי של מרחיב כלי השיט, שמירה על החלק החיצוני של מרחיב כלי השיט במקום.
- חוט-J דרך לומן של מרחיב כלי השיט, האצוהו מרחיב את כלי השיט, לשמור את החוט במקום.
- הכנס נדן 5 או 6-צרפתית על J-החוט עורק הירך. הסר את-החוט, שמירה על נדן במקום בעורק.
- להתקדם 0.035 guidewire עם קטטר אבחון 4-צרפתית cephalad תחת fluoroscopy מונו - או כנפי (3-5 מסגרות לשנייה) אבי העורקים, באופן סלקטיבי catheterize ואת התמונה באמצעות הזרקה של 5-8 מ ל (הסוכן אטום ניגודיות 240 מ"ג/מ"ל) נכון חיצוניים ופנימיים עורק העורק השדרה ישר, את העורק הפנימי השמאלי, את העורק החיצוני השמאלי, העורק השדרה השמאלית.
- סקירה הקליט angiographic תמונות של שלשול כלי לעיל כדי לקבוע את הוורידים של AVM האכלה כלי וניקוז.
- אם לסתימת חריפה לא נרדף, להסיר את הקטטר אבחון guidewire, ולאבטח את עורק הירך עם התקן איטום לפי הוראות יצרן, 13 או על-ידי החזקת לחץ על פחות 10 דקות
3. AVM לסתימת
הערה: אם זה הוא נוטה endovascular וטיפול כירורגי עוקבות (כפי שהוגדר על ידי הוקמה לדירוג סולמות 1 , 8, כמו גם מנתח והערכות כנס רב תחומי), ניתן לבצע את לסתימת הראשוני בצורה מושהית או באותה הפעלת כמו מסתמים אבחון. Embolizations מאוחסנים לעתים קרובות להפחתת לסיכון קרע, קו של דינמיקת זרימת במהירות שונה.
- קבל הסכמה מדעת. עם סיוע מן ההרדמה למקם את המטופל בהרדמה כללית כמו 2.1, מקם את החולה פרקדן על השולחן fluoroscopy (אם לא באותו זמן כמו אנגיוגרפיה הראשונית).
- , בשיתוף עם צוות נוירו-ניטור, להקים neuromonitoring בסיסית באמצעות המגע לפוטנציאלים (SSEPs), טראנס לפוטנציאלים מנוע ביותר (TcMEPs), לפוטנציאלים חזותית (VEPs), תגובות גזע המוח (Abr), ו/או אלקטרואנצפלוגרם (EEG). המשך נוירו-ניטור במהלך החקירה כדי לעקוב אחר בזמן אמת את תפקוד קריטי מסלולים עצביים. SSEPs, TcMEPs ו- EEG משמשים כחלק נוירו-ניטור פרוטוקול תקני, עם תוספת של Abr בחוליות/בעורק נגעים, VEPs עבור קליפת נגעים. 14
- לקבל גישה עורקי הירך ניצול הטכניקה Seldinger שונה ולהוסיף נדן הירך 6-צרפתית כמו 2.2.
- להציג את מערכת co-צירית מראש בהיקף של קטטר מדריך 6-צרפתית (גדול יותר משעמם צנתור בצד החיצוני של מערכת ייצוב), קטטר אבחון 4-צרפתית (קטן נשא קטטר ממוקם בתוך המדריך 6-צרפתית צנתור כלי סלקטיבי), ו guidewire 0.035 (ממוקמת במסגרת לומן של הקטטר אבחון 4-צרפתית עבור מערכת הדרכה) כיחידה אחת לתוך הירך נדן.
- כמו ב- 2.3 לקדם את המערכת co-צירית cephalad, באופן סלקטיבי catheterize קוטר גדול צוואר הכלי (דהיינו שמאלה או פנימי נכון בעורק או להשיג) שממנה הספינה AVM ההאכלה הרצויה נוצרה עם הצנתר אבחון ו לקדם הקטטר מדריך את פלח צוואר הרחם המתאים לקבלת תמיכה. להסיר את הצנתר אבחון, להבטיח נגר קיבול הולם באמצעות פיזור מהיר של זריקה קטנה של ניגוד, ולבצע אנגיוגרפיה אבחון (תחת מונו - או כנפי fluoroscopy, 3-5 מסגרות לשנייה) על ידי הזרקה של אטום ניגודיות (5-8 מ של 240 mg/mL) כדי להעריך את אספקת הדם של זה. תמונה הדרכה שכבת-על (superimposition של הצורך כלי לרוץ עם fluoroscopy בזמן אמת) או תמונת מפת דרכים (כלי חיסור תבנית) כך נוצר כדי לסייע עם מיקרו-צנתור של כלי השיט AVM היעד.
- להציג, microcatheter תואם דימתיל-סולפוקסיד (דימתיל סולפוקסיד) ו microwire לתוך הצנתר מדריך על המפשעה ולקדם cephalad כדי catheterize באופן סלקטיבי עורק ההאכלה הרצויה באמצעות הדרכה overlay או מפת דרכים.
- ברגע המיקום לסתימת הגיע עם microcatheter שזה התרוקן עם (דימתיל סולפוקסיד). לאחר ריקון, לאטום את AVM nidus ואת עורק ההאכלה הרצויה באמצעות הזרקת מבוקרת של סוכן נוזלי אטום embolic תחת תמונת מפת דרכים שליליות עד ריפלוקס סובלנות. הנפח הכולל של embolisate היה מוכתב על ידי גודל הנגע, חדירה של nidus, וכן ריפלוקס המותר. לטפל כדי למנוע ריפלוקס embolisate הלא-AVM העורקים או אמבוליזציה דיסטלי לתוך הוורידים המנקזים. לאחר אמבוליזציה השלמת, השאיפה לחזור על המזרק לסתימת מתקיים, הקטטר יוסר תחת הדמיה fluoroscopic.
- חוזר כנדרש על-ידי catheterizing אחרים המזינים עם מטרה של פחות 50% לסתימת נידאל שטרם-נותחו. 15 באופן כללי, אחד או שניים המזינים, < 40% nidus הם embolized ב נוהל בודדת, שהופך embolizations בשלבים נפוצים.
- גמר ביצוע כלי דם הדמיה לעומת הזרקה דרך הקטטר מדריך כמו שלב 3.5 כדי להעריך את לסתימת AVM ולהבטיח patency של האב ספינות.
- למשוך את הצנתר מדריך וסגור את עורק הירך כמו שלב 2.5. אם המטופל נלקח ישירות או עבור כריתה, נדן הירך עלול להישאר במקומם אינטרה-פעיל אנגיוגרפיה (שמתואר בשלב 4.8).
4. AVM כריתה
- קבל הודיע הסכמה, בסיוע ממקום הרדמה החולה בהרדמה כללית כמו שלב 2.1, ואת עמדת המטופל בהתבסס על המיקום של AVM והרצוי גולגולת. יש הסכמה דם ומוצרים זמינים.
- , בשיתוף עם צוות neuromonitoring, להקים neuromonitoring בסיסית כמתואר ב- 3.2, עם ניטור מתמשך לאורך כל האירוע.
- תורגם שטרם-נותחו הדמיה עם מערכת אינטרה-פעיל נוירו-ניווט באמצעות משטח רישום תואמים, סמן או מצביע לפי מפרטים מערכת neuronavigation.
- קבל גישה המפשעה כמו שלב 2.2, אם הנרתיק עדיין אינו מקום.
- לבצע גולגולת המותאמים למיקום AVM ספציפיים בתוך הגולגולת באמצעות מערכת מקדחה ובעוצמת, הקפדה על חשיפה רחבה גרמית.
- תחתכי את העור ואת galea באמצעות סכין #15. להשיג את hemostasis על ידי הצבה של קליפים רייני בקצוות העור ו/או עם electrocautery בווי באמצעות הגדרת coagulate (מוצרים רפואיים בווי, קלירווטר, פלורידה). אם החתך המתוכנן כרוכה שריר הבסיסית, פצעים וחתכים fascia/השריר עם electrocautery. לחשוף את הגולגולת להשביח ולהשיא הכנף חרות רקמות רכות של העצם עם מעלית חידוש. לחלופין, שתל pericranial ניתן לקצור בנפרד בשלב זה כדי לסייע מאוחר יותר עם סגירה. הווים משמשים רקמות רכות התנצלות. Irrigate ולקבל hemostasis.
- צור אחד או מרובות נקבים על הפריפריה של הניתוח הרצוי עם גפרור בקוטר 3 מ מ לקדוח מערכת במקדח bit שימוש גבוה. נקבים נוספים יאפשרו עבור חתכים גרמית קצר יותר, השכבה הקשה של המוח הברקה multifocally לפני שתבצע את הניתוח.
- להתפשט השכבה הקשה של המוח באופן מקומי מבפנים של הגולגולת על ידי גירוד השטח הפנימי של העצם עם עצם מעלית או קובץ מצורף footplate, ולהשלים את הניתוח על-ידי חיבור נקבים עם מקדחה מחודדות עם קובץ מצורף footplate עבור. קרום הגנה. במידת האפשר, לתכנן את הניתוח על מנת להבטיח גישה מוקדמת נוזל מוחי שדרתי (CSF) בורות ניקוז.
- . לחלופין, מקום של ניקוז חדרית חיצוניים לתוך החדר הלטראלי-פרייז'ר או ' s או קוקר ' s הצבע (לאחר יצירת חור קטן בר כמו 4.5.1 ופתיחה של דורא בחדות באמצעות סכין #11) ניקוז נוזל מוחי-שדרתי. להציב ניקוז מותני השק המותני thecal בעקבות דקירה עם שעמום גדול טוהי מחט כ L3-L4 או ישראלים L4-L5 עשוי לשמש גם ניקוז נוזל מוחי-שדרתי.
- לאחר הסרת את מכסה העצם וקבלת hemostasis דרך electrocautery דו-קוטבי, במקום תפרים להמציא טקטיקה. קרום לסגור את החלל אפידורל קידוח חורים קטנים מסביב הניתוח עם מקדחה C1 ו הבטחת השכבה הקשה של המוח כדי העצם באתרים אלה בעזרת תפרים 4-0. לאחר מכן, פתח את דורא בחדות באמצעות סכין #11 או #15. . שמור על עצמך כדי לא לפצוע את קליפת המשמש כבסיס או כלי קורטיקלית. לאחר durotomy קטנה נוצר, לפתוח את דורא חשוף הנותרים בצורה או צולבת או בצורת c באמצעות קורות חיים, עם מלקחיים ג'רלד נהגה לרומם את הקצה. קרום והמחש את קצות המספריים בעת חיתוך כדי לשמר הזוטר מבנה קליפתי.
- באמצעות מיקרוסקופ הפעלה עם קיבולת ההגדלה משתנה של 1.5 X כדי 17.0 X עם עינית 10 X, לסלק את זה. 5 צורות אחרות של הגדלה כירורגיות, כגון exoscope, יכול גם לשמש.
כריתה בהפרעות
- התחל על-ידי לנתח הראשון בתוך החלל תת-עכבישי (באמצעות שילוב של טכניקה בוטה וחד עם מלקחיים דו-קוטבי, בניתוח מעוקל, microscissors) מגדירים את האנטומיה AVM ולחשוף את השוליים, חינם ניקוז ורידי, ולקבל שליטה proximal על-ידי זיהוי לנתח ללא תשלום כל העורקים האכלה.
- קח זהירות רבה לזהות ולשמר את ניקוז הוורידים בשלב מוקדם הקרע AVM, כמו חסימה של ניקוז ורידי לפני התוצאות העורקים המזינים ב engorgement של AVM וסיכון מוגבר קרע.
- לאחר הגדרת את האנטומיה, מצב של קרישת חסר העורקים האכלה עורקי כניסתם של AVM אופנה proximal כדי דיסטלי באמצעות electrocautery דו קוטבית על-ידי החזקת הספינה בין קצות המלקחיים דו-קוטבי ושימוש עד 30 וואט של חשמל, או על ידי בעדינות השמה של קליפים מפרצת קטנה.
- Dissect circumferentially בתוך parenchyma המוח מיד סביב AVM nidus באמצעות מלקחיים הפרעה דו קוטבית (עבור ניתוח ו electrocautery) ואת פעולת משתנה יניקה עצה. מפסק המוח עשוי לשמש כדי להקל על ויזואליזציה עבור ניתוח עמוק.
- לאחר השלמת הקרע AVM, מצב של קרישת חסר שימוש electrocautery דו קוטבית כמו שלב 4.7.3 ו/או כל הוורידים המנקזים. הסר את זה חלל כריתה. זה קריטי כדי להסיר את הנגע כולו כדי למנוע דימום עתידי סיכון.
- אם כריתה כירורגית מתבצעת ניסיון דימום שלאחר, לבצע הסרת שטף דם מרוחק nidus AVM עד המוח הוא ביטול דחיסת ההעתקה, האכלה כלי וניקוז ורידי מזוהים. לאחר אלה ציוני דרך מזוהים, להמשיך AVM נידאל כריתה כמו שלב 4.7.
- לאחר הסרת AVM, לבצע an הצנתר אינטרה-פעיל כמו צעדים 2.1 2.4, באמצעות עורקי נדן להציב בשלב 4.4. השתמש מסתמים פוסט חד או דו-מטוס או C-arm fluoroscopy כדי להבטיח כריתה מלאה נידאל.
- להשיג את hemostasis מוקפד באמצעות דו קוטבית electrocautery כמו שלב 4.7.4 ועל ידי בעדינות המצפים את חלל כריתה עם סוכנים hemostatic שנספג. לסגור או מחדש משוער השכבה הקשה של המוח בעזרת תפרים 4-0, ואם יהיה צורך, השתלה. קרום פרי-גולגולתי או סינתטי. להחליף, לאבטח את מכסה העצם באמצעות מערכת ציפוי, וסגור את galea ולאחר העור באמצעות נספגים קטעה הרבדים העמוקים סיכות או תפר פועל על העור. להסיר מהנרתיק המפשעה ולאבטח את המפשעה כמו שלב 2.5.
- מוציא את הטובוס אם מסוגל, ולהעביר את החולה לטיפול נמרץ לצורך מעקב נוירולוגי צמוד ושחזור.
5. להמשך טיפול לטווח ארוך
- לאחר AVM מלאה אישר radiographically כריתה (גם דרך מסתמים קטטר תוך-פעיל או לאחר הניתוח), לקבל הדמיה מרחוק באמצעות קטטר מסתמים ב 1 - 5-בשנה שלאחר הטיפול.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
נקבה בת 22 בריאה בעבר זה הציג עם התקפים התפרצות חדשה. סי-טי ראש ללא ניגוד יצא שלילי דימום אקוטי, אבל חשף הנגע נכון חזיתית שהיישום מאופיין. MRI הדגימו כ 2.9 x 2.4 ס מ Spetzler-מרטין כיתה 3 AVM בתוך הפיתול חזיתית ממש מעולה (איור 1), עם הוורידים המנקזים קורטיקלית גדול הולך את הווריד המוחי, ואספקה העורקים באמצעות ענפים גדולים את הזכות עורק המוח התיכון. החולה עבר embolizations endovascular בשלבים מרובים, לשיאה חסימת כלי דם של בדיוק הורדתי pedicle (איור 2). בסיום embolizations בשלבים אלה היה שיורית כדי nidus דרך הביניים נכון דיסטלי וסניפים ולא הורדתי (איור 3), וסחר עקיף אספקת השמאלי חיצוני העורק הראשי ויה דיסטלי מהעורק מעולה סניפים anastomosed אל העורק של קרום המוח האמצעי דרך transosseous בהתקפה.
החולה עברה גולגולת frontotemporal על ידי המנתח נוירו-וסקולריים מאומנים באופן מקיף אותו, שבו הוורידים המנקזים המדיאלי היו לזהות מוקדם ומוגנים. כל העורקים המזינים היו מזוהה, bipolared, וחותכים להשגת devascularization רציפים לפני הסרת nidus AVM. אינטרה-פעיל ואחרי הניתוח צנתר אנגיוגרפיה (איור 4) אישר כריתה מלאה. חודש אחד וכאב לאחר הניתוח החולה היה יציב נוירולוגית ועיכוב להיות גמל של תרופות אנטי-אפילפטית, עם תוכניות עבור הדמיה כשאבדן בגיל שנה.
איור 1: הדמיה הראשונית של 3 כיתה Spetzler-מרטין unruptured AVM נכון חזיתית.
a) סידורי צירית (i-iii) ו- b) הפרונטליים ניגודיות פוסט תמונות MRI T1 משוקלל הממחיש את AVM nidus ואת המדיאלי ניקוז ורידי. ג) redemonstration של nidus, וגומר הורידים שעל דימות MRI פלייר T2 צירית. ד) טורי AP (i-ii) לרוחב (iii-iv) נכון פועל אנגיוגרפיה צנתר לעורק הצוואר הפנימי מחדש הממחיש את nidus AVM וניקוז ורידי. אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של הדמות הזאת.
איור 2: תמונות אנגיוגרפיה קטטר לסתימת AVM הסופי.
a) טורי המלוכסן נופים (i-ii) של חקר microcatheter דיסטלי בדיוק הורדתי את (ACA) במהלך הקמת לסתימת בעמדה pedicle ACA נכון אך ורק ויישם את זה. (ב) תמונה unsubtracted עקיפה הממחיש את אוניקס יצוק בתוך זה בסיום לסתימת הסופי. אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של הדמות הזאת.
איור 3: קטטר אנגיוגרפיה פוסט האחרון ביים לסתימת הוכחת שיורית מילוי נידאל AVM.
a) טורי נופים עקיפה של זריקה העורק הפנימי נכון (i-vi) בעקבות אוניקס אמבוליזציה של pedicle ישר הורדתי דרך עורק הצוואר הפנימי השמאלי הקדמי עורק המקיימים תקשורת. b) טורי AP נופי זריקה התרדמה הפנימי השמאלי בעקבות אמבוליזציה של לעיל (i-ii). אספקת שיורית nidus הוא ראה מ דיסטלי עורק המוח התיכון נכון סניפים ו דיסטלי סניפים נכון הורדתי מילוי של שני פנימי ישר ושמאלה לעורק הראש. אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של הדמות הזאת.
איור 4: שלאחר הניתוח צנתר אנגיוגרפיה הוכחת כריתה מלאה AVM.
טורי נופי זריקה העורק נכון פנימי (i-v) על יום לאחר הניתוח 1 להפגין המלוכסן להשלים AVM כריתה. אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של הדמות הזאת.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
כאן אנחנו מדגימים בגישה מקיפה עיוותים מוחין באמצעות endovascular משולב וניהול כירורגית פתוחה. קטטר מסתמים הוא תקן הזהב הדמיה עיוותים, הינה קריטית תכנון והערכת כירורגי. Embolizations שטרם-נותחו ניתן לפשט כריתה כירורגית, אך דורש תקשורת בין הקבוצות כירורגי, התערבותית לפתח גישה אסטרטגית אופטימלית. לדוגמה, AVM העורקים המזינים ביותר בקלות embolized עשוי גם להיות נגיש ביותר בניתוח. אם, לעומת זאת, הם הם embolized לפני הפיתוח של תוכנית טיפול מקיפה, עוזב רק עמוק יותר קשה לגשת העורקים המזינים ניתוח הופך להיות יותר קשה ללא חסימת כלי דם נוספות וחושף למטופל באופן פוטנציאלי למניעת נהלים.
היתרון העיקרי של נוירו-וסקולריים באופן מקיף מיומנים מנתחים הוא כי אותו אדם מבצע כל הנהלים שלעיל. אין עיוותים שני הן בדיוק אותו דבר, הטרוגניות הזה דורש גישה גמישה ומותאמת אישית, טיפול המבוסס על הנגע מורפולוגיה, החולה מאפיינים קליניים המצגת. בפרוטוקול לעיל מבטיחה לא רק כי האסטרטגיה האופטימלית לסתימת שטרם-נותחו הוא נרדף, אך גם נותן את המנתח הבנה הסבוך של הנגע לפני כריתה מתבצע ניסיון. בנוסף, הסיכון של חסימת ורידים יצוא קרע גודלת עם embolizations AVM מתקדמת, בשילוב גישה זו מאפשרת גולגולת המתוכנן, כריתה מיד אחרי לסתימת אגרסיבי הסופי, כל אחד הפעלה הרדמה.
שלבים קריטיים עבור סיבוך הימנעות בתוך פרוטוקול זה כוללים: i) מתאים בחירת מטופלים על סמך נתון עיוותים צפוי טבעי היסטוריה לעומת הטיפול בסיכונים,5,6 ii) סלקטיבי לסתימת AVM ללא פשרה של אספקת עורקי מוח נורמלי (כדי למנוע משיכות iatrogenic) או ההקרבה של ניקוז ורידי (כדי למזער את הסיכון של דימום הקשורים לטיפול), ו- iii) step-wise כריתה כירורגית כדי למנוע דימום או נזק הסמוכים parenchyma. כי המטרה הסופית של גישה משולבת זו היא כריתה כירורגית בטוח, זה גם מתאים עיוותים קטנים, שטחית יותר לא מעורבים קליפת משכנע. עבור נגעים בניתוח נגיש, radiosurgery היא לעתים קרובות הטיפול לעומת בפרוטוקול כריתה כירורגית/חסימת כלי דם כפי שיתואר בהמשך.
כפי שמעידים פרוטוקול זה רב שלבי, הטיפול של עיוותים מורכבים, מחייבת שיתוף פעולה בין צוותים מרובים. בנוסף לצוות ניתוחים נוירו-וסקולריים, תרומות קריטיות כוללים neuroanesthesia כדי לשלוט לחץ תוך-גולגולתי להבטיח יציבות והמודינמיקה במקרה של קרע AVM, neuromonitoring כדי לזהות שינויים נוירולוגיים בזמן אמת ולאפשר שינוי המתאים של כירורגי או תוכנית endovascular, neurocritical רוצה לעזור לנהל את הצרכים יחידת טיפול נמרץ (ICU) מהחולים הללו מאתגר. ככזה, ניהול של עיוותים הוא הטוב ביותר להתבצע במרכזי בנפח גבוה איפה תשתית רב תחומית זו במקום.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
'-אק מחזיקה הסדרי יעוץ רופא להתאמן אצל Covidien. '-אק יש אין אינטרסים כלכליים ישירים הקשורים לעבודה זו. המחברים הנותרים יש אין גילויים לגבי החומרים או שיטות השתמשו במחקר זה או את הממצאים שצוינו במאמר זה.
Acknowledgments
המחברים מודה לכל הקבוצות קליניים לתרום מדי יום הטיפול של חולי AVM באוניברסיטת קליפורניה בסן דייגו.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| ChloraPrep Sterilization Solution | BD, Franklin Lakes, NJ | 260815 | For skin sterilization |
| Lidocaine Hcl 1% | ACE Surgical Supply, Inc, Brockton, MA | 001-1421 | For local anesthetic |
| Micropuncture Groin Access Kit | Cook Medical, Bloomington, IN | G56202 | Used for femoral artery access |
| 0.035 Guidewire | Terumo Medical, Somerset, NJ | GR3506 | Used in conjunction with diagnostic catheters for cerebral angiography |
| Cerebral Angiography Diagnostic Catheters | Terumo Medical, Somerset, NJ | CG416 | Used in conjunction with guidewire for cerebral angiography |
| Omnipaque Contrast Agent | GE Healthcare, Chicago, IL | Q9965 | Contrast agent for cerebral vessel imaging |
| Microcatheter and Microwire | Covidian, Plymouth, MN | 105-5091-150, 103-0608 | Used for distal arterial catheterization |
| Onyx Liquid Embolic | Covidian, Plymouth, MN | 105-7100-060 | Used for AVM embolization |
| Angio-Seal Vascular Closure Device | St. Jude Medical, St Paul, MN | 610130 | Used for femoral artery closure following angiography/intra-arterial embolization |
| Midas Rex High Power Drill System | Medtronic, Minneapolis, MN | PM700 | Used for craniotomy |
| Matchstick Drill Bit | Medtronic, Minneapolis, MN | 10MH30-MN | Used to create burr hole for craniotomy |
| Tapered Drill Bit | Medtronic, Minneapolis, MN | F1/8TA15 | Used to complete craniotomy |
| #11 and 15 Blade Surgical Scalpels | BD Bard-Parker, Franklin Lakes, NJ | 372615 | Used for groin incision for angiography and dural opening for external ventricular drain placement or AVM resection |
| Metzenbaum Dissecting Scissors | Stoelting Co, Wood Dale, IL | 52134-01P | Used for dural opening |
| Bone Elevator | Stoelting Co, Wood Dale, IL | 52169 | Used for separating dura from the inner skull |
| Gerald Forceps | Stoelting Co, Wood Dale, IL | 52106-52 | Used for dural opening and manipulation |
| Microsurgical Instruments | Accurate Surgical & Scientific Instruments Corporation, Westbury, NY | ASSI.BML1 | Used for AVM microsurgical resection |
| Bipolar Forceps | Accurate Surgical & Scientific Instruments Corporation, Westbury, NY | ASSI.BPNS20423FP | Used for AVM microsurgical resection |
| Electrosurgery Generator | Bovie Medical Products, Clearwater, FL | IDS-200 | Used for electrosurgical cutting/coagulation |
| Small Aneurysm Clips | Codman Neuro, Raynham, MA | 20-1801 | Used for occlusion of arterial AVM feeders not amenable to coagulation |
| Brain Retractors | Medicon, Tuttlingen, Germany | 22.00.06 | For brain retraction for deep AVM dissection/resection |
| Variable Action Suction tip | Millennium Surgical, Narberth, PA | 6-8607 | For suction with AVM dissection/resection |
| Fibrillar Absorbable Hemostatic Agent | Ethicon, Somerville, NJ | 63713-0019-61 | For hemostatis within surgical cavity |
| 4-0 Suture | Ethicon, Somerville, NJ | C554D | For dural closure |
| 2-0 Absorbable Suture | Ethicon, Somerville, NJ | J286G | For deep tissue closure |
| 3-0 Nylon Suture | Ethicon, Somerville, NJ | ET-663G | For skin closure |
| Surgical Staples | Medline, Mundelein, IL | STAPLER35RB | For skin closure |
| Bone Plating System | Biomet, Warsaw, IN | 15-7378-12 | For bone flap securement |
| Operating Microscope | Leica Microsystems, Buffalo Grove, IL | M720 OH5 | Used for AVM microsurgical resection |
| BrainLab Neuronavigation Imaging System | Brainlab, Inc, Chicago, IL | Brainlab Curve | Used for AVM microsurgical resection |
| Lumbar External Drainage System | Codman Neuro, Raynham, MA | K964923 | Used for placement of lumbar drain for CSF drainage |
| External Ventricular Drainage Catheter | Medtronic, Minneapolis, MN | Used for placement of ventricular catheter for CSF drainage | |
| Disposable Raney Scalp Clips | A&E Medical Corporation, Farmingdale, NJ | 070-001 | Used for scalp hemostasis |
References
- Spetzler, R. F., Martin, N. A. A proposed grading system for arteriovenous malformations. J Neurosurg. 65 (4), 476-483 (1986).
- Stapf, C., et al. Predictors of hemorrhage in patients with untreated brain arteriovenous malformation. Neurology. 66 (9), 1350-1355 (2006).
- Kondziolka, D., McLaughlin, M. R., Kestle, J. R. Simple risk predictions for arteriovenous malformation hemorrhage. Neurosurgery. 37 (5), 851-855 (1995).
- Fukuda, K., et al. Multicenter assessment of morbidity associated with cerebral arteriovenous malformation hemorrhages. J Neurointerv Surg. , (2016).
- Conger, A., Kulwin, C., Lawton, M. T., Cohen-Gadol, A. A. Endovascular and microsurgical treatment of cerebral arteriovenous malformations: Current recommendations. Surg Neurol Int. 6, (2015).
- Mohr, J. P., et al. Medical management with or without interventional therapy for unruptured brain arteriovenous malformations (ARUBA): a multicentre, non-blinded, randomised trial. Lancet. 383 (9917), 614-621 (2014).
- Crawford, P. M., West, C. R., Chadwick, D. W., Shaw, M. D. Arteriovenous malformations of the brain: natural history in unoperated patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 49 (1), 1-10 (1986).
- Lawton, M. T., Kim, H., McCulloch, C. E., Mikhak, B., Young, W. L. A supplementary grading scale for selecting patients with brain arteriovenous malformations for surgery. Neurosurgery. 66 (4), 702-713 (2010).
- Hemphill, J. C., et al. Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 46 (7), 2032-2060 (2015).
- Gross, B. A., Frerichs, K. U., Du, R. Sensitivity of CT angiography, T2-weighted MRI, and magnetic resonance angiography in detecting cerebral arteriovenous malformations and associated aneurysms. J Clin Neurosci. 19 (8), 1093-1095 (2012).
- Hashimoto, T., Young, W. L. Anesthesia-related considerations for cerebral arteriovenous malformations. Neurosurg Focus. 11 (5), 5 (2001).
- Seldinger, S. I. Catheter replacement of the needle in percutaneous arteriography; a new technique. Acta. 39 (5), 368-376 (1953).
- Abando, A., Hood, D., Weaver, F., Katz, S. The use of the Angioseal device for femoral artery closure. J Vasc Surg. 40 (2), 287-290 (2004).
- Deshaies, E. M., et al. Multimodality intraoperative neurophysiological monitoring during Onyx embolization of cerebrovascular malformations. Neurodiagn J. 55 (1), 12-24 (2015).
- Viñuela, F., et al. Combined endovascular embolization and surgery in the management of cerebral arteriovenous malformations: experience with 101 cases. J Neurosurg. 75 (6), 856-864 (1991).
