Summary
Ameliyat için erişilebilir arteriovenious malformasyon (AVMs) altın standarttır ve pre-operative embolizasyon bu yordamı basitleştirebilirsiniz. Biz bizim yaklaşım aşamalı Endovasküler embolizasyon ve AVMs açık rezeksiyon için açıklar ve multi-disipliner bir klinik takım lider kapsamlı bir şekilde eğitilmiş nörovasküler cerrahi avantajları vurgulayarak temsilcisi bir klinik örnek sağlar .
Abstract
Arteriovenious malformasyon (AVMs) önemli morbidite ve mortalite ile ilişkili olan ve yılda ~ %3 kopma riski var. AVMs tedavisinde özellikle lezyon için küçük, erişilebilir lezyonlar için altın standart olan cerrahi rezeksiyon ile uygun gerekir. AVMs Pre-operative embolizasyon nidal kan akımını azaltmak ve böylece bir zorlu Nöroşirürji yordam basitleştirme intranidal veya Venöz anevrizmalar gibi yüksek riskli AVM özellikleri kaldırın. Burada, bizim yaklaşım aşamalı Endovasküler embolizasyon ve AVMs açık rezeksiyon için tarif ve kapsamlı bir şekilde eğitilmiş nörovasküler cerrah multi-disipliner bir klinik takım lider sahip olmanın avantajları vurgulayın. Bu planlama kranyotomi ve böylece saldırgan embolizasyon ve hızlı rezeksiyon için anestezi tek bir oturum kullanarak son embolizasyon sahne alanı izlesin rezeksiyon içerir. Son olarak, biz bir unruptured sağ ön AVM başarıyla aşamalı embolizations açık cerrahi rezeksiyon tarafından takip yoluyla tedavi nöbet testleri sırasında tanısı ile 22 yaşındaki erkek temsilcisi olgusu sağlar.
Introduction
Serebral Arteriovenöz malformasyonlar (AVMs), atar ve toplar damarlardaki aradan geçen normal kapiller yatak, olmadan arasında anormal bağlantı benzersiz Nöroşirürji sorunlar mevcut. Temel alınarak boyutu, derin toplar damarlar varlığı ve anlamlı korteks, daha önce unruptured AVMs için kanama riskini 0,9 her yıl,2 ~ %3 yıllık ortalama kopma riski ile % 8 arasında değişmektedir1 katılımı sınıflandırılmış. 3 kanama AVMs üzerinden yaklaşık % 10 ölüm oranı ve orta şiddetli Engelli olan hastaların % 34'ile önemli morbidite ile ilişkilidir. 4 daha önce rüptüre AVMs yıllık kanama oranları, nispeten düşük hemen riski yeniden rüptürü ama2 artmıştır. Kitle etkisi hematomun gelen akut müdahale talepleri sürece tedavi genellikle bir seçmeli ders olarak bir lezyon onun tedavi riskleri karşı beklenen Doğal Tarih ağırlığında sonra gerçekleştirilir. 5 , 6
Hemen ve kesin olarak gelecek kanama riski ortadan gibi cerrahi rezeksiyon tercih için küçük erişilebilir AVMs tedavidir. Ancak, AVMs yüksek akış hızı, hem de riski Anevrizmalarının,4,7 AVM ilişkili tüm Nöroşirürji talepleri arasında en zorlu cerrahi rezeksiyon yapar. Kan akışını azaltmak ve yüksek riskli AVM özellikleri kaldırmak için AVMs Pre-operative embolizasyon rezeksiyon teknik zorlukların önemli ölçüde azaltabilir.
Kapsamlı bir şekilde eğitilmiş vasküler nöroşirurji benzersiz olarak hem pre-operative Anjiyo ve Endovasküler embolizasyon, hem de açık cerrahi rezeksiyon gerçekleştirerek AVMs kesin olarak tedavi etmek için konumlandırılmış. Burada, biz yönetimi ameliyatla erişilebilir serebral AVMs için iletişim kuralı (kurulan dereceleme ölçekleri1,8 gibi cerrah ve multidisipliner Konferansı değerlendirme tarafından tanımlandığı gibi) bizim kurum olarak tanımlamak.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
tüm yordamları aşağıda açıklanan standart tedavi hastalarda serebral AVMs, kurumsal yönergelere göre onay alındıktan sonra gerçekleştirilir.
1. ilk hasta değerlendirme ve görüntüleme
Not: unruptured AVMs hastalarda genellikle mevcut malformasyonu görüntüleme için baş ağrısı veya nöbet testleri tarihinde keşfedilmiştir sonra. Rüptüre AVMs hastalarda sık sık baş ağrısı, bulantı, kusma, halsizlik, uyuşukluk, ve/veya görme değişiklikleri akut başlangıçlı mevcut.
Hasta ve/veya aile (önceki kopma durumu, aile tarihi belirlemek için) görüşme tarafından- elde bir ayrıntılı geçmiş ve bilinç ve yönü, kranial sinir fonksiyonu, Ekstremite düzeyini değerlendirmek bir ayrıntılı nörolojik muayenesi motor ve duyusal işlev ve refleksleri. Bu sınav (aksipital AVMs ile) gizli vasküler çalmak, yerel kitle etkisi ve/veya görsel değişiklikler sonucu olarak nörolojik açıkları tespit edebilir. Bir AVM rüptürü durumlarda yoğun bakım ünitesi (ICU) hasta kabul ve Amerikan Kalp Derneği (AHA) göre bakım için / neurocritical ile birlikte Amerikan inme Derneği (ASA) yönergeleri bakım ekibi. 9
- bir kontrast kafa Bilgisayarlı Tomografi (CT) Akut kanama, sık sık kitle etkisi ile anormal intrakranial Hiperdansite Yani, bir alan için değerlendirmek için kurumsal iletişim kuralı başına elde edilir. CT - veya manyetik rezonans (MR) ile vasküler görüntüleme elde-anjiyografi serebral damarlara ve temel damar anormallikleri tanımlamak için kurumsal iletişim kuralı başına. 10 yorumu tüm görüntülerin tarafından Nöroşirürji gerçekleştirmek ve Radyoloji takım.
- Hastanın nörolojik kararlı ise elde etmek aydınlatılmış onam ve kitap hasta altı-gemi kateter anjiyografi ± embolizasyon ile kesin vasküler görüntüleme için (2 ve 3 aşağıdaki bölümlerine bakın). Hasta bir kanama gelen ilerleyici nörolojik düşüş varsa, bir kafa içi basınç monitörü yer/veya uygun olarak AHA/ASA yönergeleri 9 ozmotik tedavi başlatmak. Hematom tahliye ± AVM rezeksiyon (bölümüne aşağıdaki 4'e bakın) önce veya hemen ardından tanı altı-gemi kateter anjiyografi takip.
2. 6-gemi anjiyografi
- pozisyon hastanın üzerinde floroskop sırtüstü tablo yönetim istikrarlı Eğer hafif bir yatıştırıcı, ya da kararsız Eğer (tipik indüksiyon entübasyon için anestezi ekibinden yardım ile genel anestezi altında sonra fentanil [5-10 ucg/kg], midazolam ile [0,2-0,4 mg/kg] ve 0.5 mg/kg rocuronium, anestezi bakım propofol 50 -150 ucg/kg/dk ve remifentanil 0.1-0,5, ardından ucg/kg/dak). 11
- micropuncture kasık erişim paketi ve değiştirilmiş Seldinger tekniği kullanarak bir sağ femoral arter kılıf yerleştirin. 12
- temiz (ile %2 klorheksidin glukonat ve % 70 izopropil alkol) ve sterilely kasık asmak.
- Kasık giderilmesi, femoral arter muayene et. 1-2 mL % 1'lik enjekte lidokain HCl yüzeysel subkutan doku içine lokal anestezi olarak. Mikro-iğne iğneyi cilde 45 ° açıyla femoral arter Lümen yerleştirmenin.
- Mikro-iğne tellerden mikro ilerlemek ve mikro iğneyi mikro-tel yerde tutarak kaldırın. 0.5 cm yapmak cilt ponksiyon # 11 bıçak cilt çıkmadan microwire yerinde.
- Bir gemi DİLATÖR yerleştirin ve sonra gemi DİLATÖR dış kısmını yerde tutarak gemi DİLATÖR mikro-tel ve iç kısmını kaldırın.
- Gemi DİLATÖR Lümen tellerden J ekleyebilir veya J-tel yerde tutarak gemi DİLATÖR kaldırabilir.
- 5 veya 6-Fransızca kılıf J-tel üzerinden femoral arter yerleştirin. J-tel, kılıf arter yerinde tutarak kaldırmak.
- Bir 0.035 embolisinin ve 4-Fransızca tanılama kateter cephalad mono - veya çift kanatlı floroskop (3-5 kare / saniye) altında artan aort için ilerlemek ve seçmeli olarak catheterize ve görüntü radyo-opak kontrast ajan (5-8 mL enjeksiyon yolu ile 240 mg/mL) şu dış ve iç karotis arterler, sağ vertebral arter sol iç Karotis arter sol dış Karotid arter ve sol vertebral arter.
- Gözden geçirme kaydedilen damarları besleme ve AVM damarları boşaltılmasına belirlemek için yukarıdaki gemi çalışan Anjiyografik görüntüler.
- Akut embolizasyon takip değil, tanılama kateter ve embolisinin, kaldırın ve femoral arter dolgu macunu aygıtı üreticisinin yönergeleri, 13 veya en az 10 dakika süreyle basınç tutarak ile güvenli
3. AVM embolizasyon
Not: AVM (kurulan dereceleme ölçekleri 1 , 8 hem de cerrah tarafından tanımlandığı şekilde Endovasküler ve sonraki cerrahi tedavi için mükellef olup olmadığını ve multidisipliner Konferansı değerlendirme), gecikmiş bir moda veya tanılama anjiyografi aynı oturumda ilk embolizasyon yapılabilir. Embolizations kez hızla değişen akış dinamikleri rüptürü ve inme riski azaltmak için sahnelenen.
- Elde edilir aydınlatılmış onam. Anestezi desteğiyle 2.1 olduğu gibi genel anestezi altında hasta yerleştirin ve hasta sırtüstü floroskop masada (değilse ilk Anjiyo aynı anda) konumlandırın.
- Temel neuromonitoring yolu ile somatosensor uyarılmış potansiyeller (SSEPs), Transkraniyal motor uyarılmış potansiyeller (TcMEPs), görsel uyarılmış potansiyeller (VEPs), işitsel beyin sapı yanıt (ABR), nöro-izleme ekibi ile birlikte, kurmak ve/veya elektroansefalografi (EEG). Nöro-izleme kritik Sinirsel yollar fonksiyonu gerçek zamanlı olarak izlemek için dava devam edin. Standart bir nöro-izleme protokol, vertebra/baziler arter tutulumu ve VEPs için ABR eklenmesi ile bir parçası olarak SSEPs, TcMEPs ve EEG görsel korteksin lezyonlar için kullanılır. 14
- değiştirilmiş Seldinger tekniği kullanan femoral Arteryel erişim elde etmek ve bir 6-Fransızca femoral kılıf 2.2 olduğu gibi takın.
- 6-Fransızca Kılavuzu kateter (Dış görüntü sabitleme sisteminin bir daha büyük geçişli kateter), (daha küçük bir kateter için 6-Fransızca kılavuzu içinde konumlandırılmış delik bir 4-Fransızca tanılama kateter oluşan bir ön montajı koaksiyel sistemi tanıtmak Seçici gemi Kateterizasyon) ve (sistem rehberlik için 4-Fransızca tanılama kateter Lümen içinde konumlandırılmış) 0.035 embolisinin femoral kılıf içine tek bir birim olarak. 2.3 içinde koaksiyel sistemi cephalad ve seçmeli olarak peşin olarak
- catheterize istenen beslenme AVM gemi tanılama sonda ile kaynaklandığı yüksek kalibreli servikal gemi (yani sol veya sağ iç karotis veya vertebral arter) ve kılavuz kateter destek için uygun servikal bölümüne ilerlemek. Tanılama kateter kaldırmak için yeterli damar akış yolu ile kontrast küçük bir enjeksiyon hızlı dağılım sağlamak ve bir tanı Anjiyo (mono - veya çift kanatlı floroskop, 3-5 kare / saniye altında) radyo-opak kontrast (5-8 mL 240 iğne ile gerçekleştirmek MG/mL) AVM kan akımı değerlendirmek için. Bir bindirme rehberlik görüntüsünü (superimposition, arzu gemi) ile gerçek zamanlı floroskop çalıştırmak veya yol haritası görüntü (gemi çıkarma şablon) sonra mikro-Kateterizasyon hedef AVM gemi ile yardımcı olmak için yaratılmıştır.
- Kasık, kılavuz kateter içine Dimetil-sülfoksit (DMSO) uyumlu microcatheter ve microwire tanıtmak ve ilerlemek cephalad seçmeli olarak yer paylaşımı veya yol haritası rehberlik kullanarak istenen besleme arter catheterize için. Embolizasyon pozisyon (DMSO ile) aktarılmadan microcatheter ile ulaşıldığında
- . Reflü tolerans değerine ulaşılana kadar kızardı sonra AVM nidus ve radyo-opak sıvı embolik ajana bir negatif yol haritası görüntüsü altında kontrollü enjeksiyon yoluyla istenen besleme arter embolize. Kullanılan embolisate hacmi lezyon boyutu, izin verilen reflü ve nidus penetrasyon tarafından belirlenir. AVM damar veya distal embolizasyon toplar damarlar içine içine embolisate reflü önlemek için dikkat ediniz. Bir kez embolizasyon işlemi tamamlandıktan, arka aspirasyon embolizasyon şırınga üzerinde tutulur ve kateter floroskopik görüntüleme altında kaldırılır.
- Bir hedefi en az % 50 beslenme diğer gemilerin catheterizing tarafından gerektiği gibi tekrar pre-operative nidal embolizasyon. 15 genellikle, yalnızca bir veya iki besleme damarları ve < nidus % 40'ını aşamalı embolizations ortak yapım tek bir yordamda embolized.
- Gerçekleştir final buna karşılık sızdırma yoluyla olduğu gibi AVM embolizasyon değerlendirmek ve üst açıklık damarları emin olmak için 3.5 adım kılavuz kateter Imaging vasküler.
- Kılavuz kateter çekilme ve femoral arter adım 2,5 olduğu gibi kapatın. Eğer hasta doğrudan veya rezeksiyon için götürülüyor, femoral kılıf (4,8 adımda anlatılan) intraoperatif Anjiyo için yerinde bırakılabilir.
4. AVM rezeksiyon
adım 2.1 olduğu gibi genel anestezi altında hasta anestezi yerden yardım ile rıza, haberdar- elde edilir ve pozisyon hastanın AVM konumuna dayalı ve kranyotomi istenen. Kan onayı ve kullanılabilen ürünler.
- Neuromonitoring takım ile birlikte devam eden dava izleme ile 3.2, açıklandığı gibi temel neuromonitoring kurmak.
- Neuronavigation sistem özelliklerine göre yüzey eşleştirme, işaret veya işaretçi kaydı kullanarak intraoperatif nöro-navigasyon sistemi ile senkronize pre-operative görüntüleme.
- Elde edilir kasık erişim olduğu gibi adım 2.2 kılıf değil zaten varsa,.
- Geniş kemikli bir pozlama sağlamada bir yüksek güçlü matkap sistemiyle kafatası içinde belirli AVM konuma uyarlanmış bir kranyotomi gerçekleştirin.
- Deşmek cilt ve galea #15 bıçak kullanma. Hemostazın tarafından yerleşim Raney klip cilt kenarları ve/veya coagulate ayarı (Bovie Medikal Ürünler, Clearwater, FL) kullanarak Bovie elektrokoter ile elde edilir. Planlanan kesi temel kas içeriyorsa, fasya/kas elektrokoter ile deşmek. Kafatası periosteal bir asansör ile kemikten kazıma yumuşak doku flep yükselen tarafından maruz. Alternatif olarak, bir pericranial greft ayrı olarak daha sonra kapatma ile yardımcı olmak için şu anda hasat edilebilir. Kanca yumuşak doku retraksiyon. için Irrigate kullanılan ve hemostaz edinin.
- Oluşturmak veya birden fazla burr deliği ile 3 mm çap matchstick istenen kranyotomi periferal yüksek kullanarak bit matkap sistemi matkap. Ek burr deliği daha kısa kemik keser ve dura multifocally kranyotomi gerçekleştirmeden önce soymak için sağlayacaktır.
- Kemik kemik Asansör veya tabanla eki ile iç yüzeyine kazıma yerel olarak kafatasının içinden dura şerit ve konik matkap için bir tabanla eki olan ile burr deliği bağlanarak kranyotomi tamamlamak dural koruma. Mümkünse, beyin-omurilik sıvısı (bos) sarnıçlar drenaj için erken erişim sağlamak için kranyotomi planı.
- Alternatif olarak, her iki Frazier, lateral ventrikül içine bir dış Ventriküler drenaj yer ' s veya Kocher ' s (4.5.1 olduğu gibi küçük burr deliği oluşturma ve keskin bir #11 bıçak kullanarak dura açma sonra) CSF drenaj için üzerine gelin. Bel bir drenaj delik büyük bir delik ile aşağıdaki bel thecal sac Tanses iğne yaklaşık L3-L4 yerleştirilen veya L4-L5 ara-da var olmak kullanılmış için CSF drenaj.
- Kalp kapakcıgını ve hemostaz bipolar elektrokoter ile elde kaldırıldıktan sonra kemik kranyotomi C1 matkap ile çevresinde küçük delik delme ve dura için güvenli hale getirme epidural boşluğu kapatmak için dural çakmak-up dikiş yerleştirin 4-0 dikişler kullanarak bu sitelerdeki kemik. Sonra keskin bir #11 veya #15 bıçak kullanarak dura açın. Temel korteks ya da kortikal gemi incitmek değil çok dikkat edin. Küçük bir durotomy oluşturulduktan sonra kalan maruz dura Metzenbaum makas, dural kenar yüceltmek ve makas ipuçları alt tabaka korumak için kesim sırasında görselleştirmek için kullanılan Gerald Forseps ile kullanarak her iki çapraz veya c-şekilli moda açın kortikal yapılar.
- AVM tüketim 17,0 X 10 X mercek ile yaklaşık 1.5 X değişken büyütme kapasitesi ile çalışma bir mikroskop kullanarak. 5 diğer formları bir exoscope gibi cerrahi büyütme de kullanılabilir.
- Başlangıç mikrocerrahi rezeksiyon (künt ve keskin tekniği bir arada iki kutuplu forseps, eğri tetkik ve microscissors ile AVM anatomi tanımlamak ve kenar boşluklarını, ücretsiz maruz kullanarak) subaraknoid alanı içinde ilk anatomi tarafından damarlar boşaltma ve proksimal kontrol belirlenmesi ve ücretsiz tüm beslenme damar anatomi elde.
- Büyük özen tanımlamak ve boşaltma korumak için damarları başlarında tıkanıklığı şişkinliği Arteryel besleyiciler sonuçlarında AVM ve artan kopma riski önce Venöz drenaj olarak AVM diseksiyon.
- Gemi İki kutuplu forseps ipuçları arasında hafifçe tutup 30 watt güç, ya da kullanarak iki kutuplu elektrokoter kullanarak proksimal distal için moda AVM girerken bu anatomi tanımladıktan sonra Arteryel besleme arter koagüle küçük anevrizma klipleri yerleşimini.
- Teşrih hemen çevresinde AVM nidus kullanarak çepeçevre beyin parankimi içinde iki kutuplu forseps (için diseksiyon ve elektrokoter) ve değişken bir eylem ucu emme gerek. Bir beyin Retraktörü görselleştirme derin gruptakiler için kolaylaştırmak için kullanılabilir.
- AVM diseksiyon tamamlanması sonra adım 4.7.3 olduğu gibi iki kutuplu elektrokoter kullanarak koagüle ve/veya herhangi bir toplar damarlar klip. AVM rezeksiyon boşluğundan kaldır. Gelecekteki kanama riski ortadan kaldırmak için tüm lezyon kaldırmak önemlidir. Cerrahi rezeksiyon olan nedir
- sonrası kanama çalıştı, Hematom AVM nidus uzaktan kaldırılması kadar beyin kopyalanırken açılır ve damarları besleme ve damarlar boşaltma tanımlanır gerçekleştirin. Sonra bu yerler tanımlanır, AVM devam olduğu gibi adım 4.7 nidal rezeksiyon.
- 2.1-2.4, adım 4.4 yerleştirilen Arteryel kılıf kullanarak AVM kaldırıldıktan sonra intraoperatif anjiyogram olduğu gibi adımları gerçekleştirmek. İntraoperatif tek veya çift uçak anjiyografi veya C-kol floroskop tam nidal rezeksiyon emin olmak için kullanın.
- Titiz hemostaz bipolar elektrokoter adım 4.7.4 olduğu gibi ve yavaşça rezeksiyon kavite absorbe Kan durdurucu sargı ajanlarla astar tarafından kullanarak elde edilir. Kapatmak veya yeniden 4-0 dikişler kullanarak dura yaklaşık ve gerekiyorsa, peri-kranial veya sentetik dural greft. Eski yerine koymak ve kaplama sistemiyle kalp kapakcıgını güvenli ve galea kapatın ve derin katmanları ve zımba veya cilt için çalışan dikiş için kesintiye uğramış absorbe dikiş kullanarak cilt. Kasık kılıf kaldırıp kasık adım 2,5 olduğu gibi güvenli.
- Tüpü mümkün ve yakın nörolojik izleme ve kurtarma için yoğun bakım hasta transfer.
5. Uzun süreli takip
- sonra röntgenlerle teyit tam AVM rezeksiyon (ya intraoperatif veya ameliyat sonrası kateter anjiyografi üzerinden), elde kateter anjiyografi, 1 ve 5 yıllık tedavi sonrası üzerinden uzaktan görüntüleme.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
22 yaşındaki bir çocuk daha önce yeni başlayan nöbetler ile sağlıklı erkek sundu. Sigara kontrastlı beyin Tomografisi akut kanama için negatif ama eksik olarak karakterize bir sağ frontal lezyon saptandı. MRI gösterdi bir üstün sagittal sinüs, Arteryel bir kaynağı hemen büyük dalları ile gidip büyük drenaj kortikal damarlı şu üstün frontal gyrus (şekil 1), içinde yaklaşık cm Spetzler-Martin Grade 3 AVM 2,9 x 2.4 Orta serebral arter. Hasta birden çok aşamalı Endovasküler embolizations, sağ anterior serebral arter Transpediküler (Şekil 2) bir embolizasyon sonuçlanan uygulandı. Distal sağ orta ve anterior serebral arter dalları (şekil 3) üzerinden nidus için kalan kaynağı ve distal üstün temporal arter ile sol dış Karotid arter dolaylı kaynağından sahnelenen bu embolizations bitiminde vardı Orta meninjeal arter yolu ile transosseous de¤erler anastomosed dalları.
Hasta daha sonra da kranyotomi aynı kapsamlı bir şekilde eğitilmiş nörovasküler cerrah neyin medial toplar damarlar erken tespit ve korumalı tarafından uygulandı. Tüm Arteryel besleyiciler, bipolared, tespit ve AVM nidus kaldırılmasını önce sıralı devascularization ulaşmak için kesti. İntra operatif ve ameliyat sonrası kateter Anjiyo (şekil 4) tam rezeksiyon doğruladı. Bir ay post-operatively hastanın nörolojik istikrarlı ve anti-nöbet ilaçlar sütten kesmek için planları ile serebrovasküler düşsel vasıl bir yıl gecikmeli.
Resim 1: Bir Spetzler-Martin Grade 3 ilk görüntüleme şu ön AVM kanamamış.
a) seri Aksiyel (i-III) ve b) Koronal T1 ağırlıklı Mr görüntüleri AVM nidus ve damarlar boşaltma medial gösteren kontrast sonrası. c) redemonstration nidus ve Aksiyel T2 Flair Mr görüntüleme damarlar boşaltma. d) seri AP (ı-II) ve lateral (III-IV) yeniden AVM nidus gösteren ve damarlar boşaltılmasına iç karotis kateter Anjiyo çalışır değil. Bu rakam daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için buraya tıklayınız.
Resim 2: Kateter Anjiyo görüntülerden son AVM embolizasyon.
a) seri eğik görünümlerini (ı-II) sadece AVM tedarik doğru ACA Transpediküler bulunduğu embolizasyon kurulması sırasında distal sağ anterior serebral arter (ACA) microcatheter incelenmesi. (b) eğik unsubtracted görüntü son embolizasyon ve sonuç AVM içinde döküm Onyx gösteren. Bu rakam daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için buraya tıklayınız.
Şekil 3: Kateter Anjiyo sonrası kalıntı AVM nidal dolum gösteren son aşamalı embolizasyon.
a) sol iç karotis ve ön iletişim arter yolu ile sağ anterior serebral arter Transpediküler Onyx embolizasyon ardından şu iç karotis enjeksiyon (i-VI) seri eğik sayısı. b) sol iç karotis enjeksiyon yukarıdaki embolizasyon (ı-II) takip seri AP sayısı. Nidus için kalan kaynağı distal sağ orta serebral arter dalları ve her iki sol ve sağ iç şahdamarı doldurma distal sağ anterior serebral arter dalları görülür. Bu rakam daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için buraya tıklayınız.
Şekil 4: Tam AVM rezeksiyon gösteren ameliyat sonrası kateter Anjiyo.
1. ameliyat sonrası gün gösteren üzerinde bir şu iç karotis enjeksiyon (i-v) seri eğik sayısı AVM rezeksiyon tamamlayın. Bu rakam daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için buraya tıklayınız.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Burada biz kombine Endovasküler ve açık cerrahi yönetimi ile serebral AVMs için kapsamlı bir yaklaşım göstermek. Kateter anjiyografi AVMs görüntüleme için altın standarttır ve cerrahi değerlendirme ve planlama için önemlidir. Pre-operative embolizations cerrahi rezeksiyon basitleştirebilir ama en uygun bir stratejik yaklaşım geliştirmek için cerrahi ve Girişimsel takımlar arasında iletişim gerektirir. Örneğin, en kolay embolized AVM Arteryel besleyiciler de en cerrahi olarak erişilebilir olabilir. Ancak, sadece derin bırakarak bir kapsamlı tedavi planı geliştirme önce embolized, Arteryel besleyiciler, erişmek daha zor ameliyat daha fazla embolizasyon daha zor olur ve potansiyel olarak önlenebilir hastaya sunar yordamlar.
Kapsamlı bir şekilde eğitilmiş nörovasküler cerrahlar büyük avantajı aynı birey yukarıdaki yordamları gerçekleştirmek olduğunu. Yok iki AVMs birbirine ve bir esnek, bireyselleştirilmiş tedavi yaklaşımı lezyonu Morfoloji, hasta özellikleri ve klinik dayalı Bu heterojenlik talepleri. Yukarıdaki Protokolü sadece en iyi pre-operative embolizasyon strateji takibinden, ama aynı zamanda rezeksiyon çalıştı önce cerrah lezyon karmaşık bir anlayış verir sağlar. Venöz çıkış ve kopma riski ile ilerici AVM embolizations arttıkça, Ayrıca, bu kombine yaklaşım bir planlı kranyotomi ve rezeksiyon için hemen bir son agresif embolizasyon, tüm sırasında tek bir takip etmek sağlar Anestezi oturum.
Komplikasyon kaçınma içinde bu iletişim kuralı için kritik adımlar içerir: i) uygun hasta seçimi verilen beklenen AVMs doğal geçmişini5,6 II) seçmeli AVM embolizasyon olmadan tedavi risklerine karşı temel uzlaşma (iyatrojenik vuruş önlemek için) normal beyin Arteryel arz ya da damarlar (tedavi ilişkili kanama riskini en aza indirmek için), boşaltma kurban ve III) step-wise masif kanama veya çevresindeki hasarı önlemek için cerrahi rezeksiyon parankimi. Bu kombine yaklaşım, nihai hedefi güvenli cerrahi rezeksiyon olduğundan, anlamlı korteks içeren değil daha küçük, daha yüzeysel AVMs için de uygundur. Cerrahi olarak erişilemeyen lezyonlar için radyocerrahi kez seçim burada açıklanan embolizasyon/cerrahi rezeksiyon Protokolü aksine tedavisidir.
Bu çok adımlı protokolü ile kanıtlandığı AVMs tedavisinde karmaşıktır ve birden fazla takım arasında işbirliği gerektirir. Nörovasküler cerrahi ekip yanı sıra önemli katkıları neuroanesthesia kafa içi basınç kontrol etmek ve AVM rüptürü, gerçek zamanlı nörolojik değişiklikleri tanımlamak ve izin vermek için neuromonitoring durumunda hemodinamik stabilite sağlamak içerir. Bu zorlu hastalar yoğun bakım ünitesi (ICU) gereksinimlerini yönetmenize yardımcı olmak uygun değişiklik cerrahi veya Endovasküler planı ve neurocritical iyi bak. Bu nedenle, AVMs, yüksek hacimli merkezlerinde Bu multi-disipliner altyapı yerde nerede en iyi çalışmaları yönetimidir.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
AAK doktor Covidien ile eğitim için danışmanlık düzenlemeler tutar. AAK bu işle ilgili hiçbir doğrudan mali çıkarları vardır. Kalan yazarların malzemeler veya bu çalışmada kullanılan yöntemler veya bu yazıda belirtilen bulgular ilgili hiçbir açıklamalar vardır.
Acknowledgments
Yazarlar günlük UCSD AVM hastalara bakım katkıda tüm klinik takımlar teşekkür ederiz.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| ChloraPrep Sterilization Solution | BD, Franklin Lakes, NJ | 260815 | For skin sterilization |
| Lidocaine Hcl 1% | ACE Surgical Supply, Inc, Brockton, MA | 001-1421 | For local anesthetic |
| Micropuncture Groin Access Kit | Cook Medical, Bloomington, IN | G56202 | Used for femoral artery access |
| 0.035 Guidewire | Terumo Medical, Somerset, NJ | GR3506 | Used in conjunction with diagnostic catheters for cerebral angiography |
| Cerebral Angiography Diagnostic Catheters | Terumo Medical, Somerset, NJ | CG416 | Used in conjunction with guidewire for cerebral angiography |
| Omnipaque Contrast Agent | GE Healthcare, Chicago, IL | Q9965 | Contrast agent for cerebral vessel imaging |
| Microcatheter and Microwire | Covidian, Plymouth, MN | 105-5091-150, 103-0608 | Used for distal arterial catheterization |
| Onyx Liquid Embolic | Covidian, Plymouth, MN | 105-7100-060 | Used for AVM embolization |
| Angio-Seal Vascular Closure Device | St. Jude Medical, St Paul, MN | 610130 | Used for femoral artery closure following angiography/intra-arterial embolization |
| Midas Rex High Power Drill System | Medtronic, Minneapolis, MN | PM700 | Used for craniotomy |
| Matchstick Drill Bit | Medtronic, Minneapolis, MN | 10MH30-MN | Used to create burr hole for craniotomy |
| Tapered Drill Bit | Medtronic, Minneapolis, MN | F1/8TA15 | Used to complete craniotomy |
| #11 and 15 Blade Surgical Scalpels | BD Bard-Parker, Franklin Lakes, NJ | 372615 | Used for groin incision for angiography and dural opening for external ventricular drain placement or AVM resection |
| Metzenbaum Dissecting Scissors | Stoelting Co, Wood Dale, IL | 52134-01P | Used for dural opening |
| Bone Elevator | Stoelting Co, Wood Dale, IL | 52169 | Used for separating dura from the inner skull |
| Gerald Forceps | Stoelting Co, Wood Dale, IL | 52106-52 | Used for dural opening and manipulation |
| Microsurgical Instruments | Accurate Surgical & Scientific Instruments Corporation, Westbury, NY | ASSI.BML1 | Used for AVM microsurgical resection |
| Bipolar Forceps | Accurate Surgical & Scientific Instruments Corporation, Westbury, NY | ASSI.BPNS20423FP | Used for AVM microsurgical resection |
| Electrosurgery Generator | Bovie Medical Products, Clearwater, FL | IDS-200 | Used for electrosurgical cutting/coagulation |
| Small Aneurysm Clips | Codman Neuro, Raynham, MA | 20-1801 | Used for occlusion of arterial AVM feeders not amenable to coagulation |
| Brain Retractors | Medicon, Tuttlingen, Germany | 22.00.06 | For brain retraction for deep AVM dissection/resection |
| Variable Action Suction tip | Millennium Surgical, Narberth, PA | 6-8607 | For suction with AVM dissection/resection |
| Fibrillar Absorbable Hemostatic Agent | Ethicon, Somerville, NJ | 63713-0019-61 | For hemostatis within surgical cavity |
| 4-0 Suture | Ethicon, Somerville, NJ | C554D | For dural closure |
| 2-0 Absorbable Suture | Ethicon, Somerville, NJ | J286G | For deep tissue closure |
| 3-0 Nylon Suture | Ethicon, Somerville, NJ | ET-663G | For skin closure |
| Surgical Staples | Medline, Mundelein, IL | STAPLER35RB | For skin closure |
| Bone Plating System | Biomet, Warsaw, IN | 15-7378-12 | For bone flap securement |
| Operating Microscope | Leica Microsystems, Buffalo Grove, IL | M720 OH5 | Used for AVM microsurgical resection |
| BrainLab Neuronavigation Imaging System | Brainlab, Inc, Chicago, IL | Brainlab Curve | Used for AVM microsurgical resection |
| Lumbar External Drainage System | Codman Neuro, Raynham, MA | K964923 | Used for placement of lumbar drain for CSF drainage |
| External Ventricular Drainage Catheter | Medtronic, Minneapolis, MN | Used for placement of ventricular catheter for CSF drainage | |
| Disposable Raney Scalp Clips | A&E Medical Corporation, Farmingdale, NJ | 070-001 | Used for scalp hemostasis |
References
- Spetzler, R. F., Martin, N. A. A proposed grading system for arteriovenous malformations. J Neurosurg. 65 (4), 476-483 (1986).
- Stapf, C., et al. Predictors of hemorrhage in patients with untreated brain arteriovenous malformation. Neurology. 66 (9), 1350-1355 (2006).
- Kondziolka, D., McLaughlin, M. R., Kestle, J. R. Simple risk predictions for arteriovenous malformation hemorrhage. Neurosurgery. 37 (5), 851-855 (1995).
- Fukuda, K., et al. Multicenter assessment of morbidity associated with cerebral arteriovenous malformation hemorrhages. J Neurointerv Surg. , (2016).
- Conger, A., Kulwin, C., Lawton, M. T., Cohen-Gadol, A. A. Endovascular and microsurgical treatment of cerebral arteriovenous malformations: Current recommendations. Surg Neurol Int. 6, (2015).
- Mohr, J. P., et al. Medical management with or without interventional therapy for unruptured brain arteriovenous malformations (ARUBA): a multicentre, non-blinded, randomised trial. Lancet. 383 (9917), 614-621 (2014).
- Crawford, P. M., West, C. R., Chadwick, D. W., Shaw, M. D. Arteriovenous malformations of the brain: natural history in unoperated patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 49 (1), 1-10 (1986).
- Lawton, M. T., Kim, H., McCulloch, C. E., Mikhak, B., Young, W. L. A supplementary grading scale for selecting patients with brain arteriovenous malformations for surgery. Neurosurgery. 66 (4), 702-713 (2010).
- Hemphill, J. C., et al. Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 46 (7), 2032-2060 (2015).
- Gross, B. A., Frerichs, K. U., Du, R. Sensitivity of CT angiography, T2-weighted MRI, and magnetic resonance angiography in detecting cerebral arteriovenous malformations and associated aneurysms. J Clin Neurosci. 19 (8), 1093-1095 (2012).
- Hashimoto, T., Young, W. L. Anesthesia-related considerations for cerebral arteriovenous malformations. Neurosurg Focus. 11 (5), 5 (2001).
- Seldinger, S. I. Catheter replacement of the needle in percutaneous arteriography; a new technique. Acta. 39 (5), 368-376 (1953).
- Abando, A., Hood, D., Weaver, F., Katz, S. The use of the Angioseal device for femoral artery closure. J Vasc Surg. 40 (2), 287-290 (2004).
- Deshaies, E. M., et al. Multimodality intraoperative neurophysiological monitoring during Onyx embolization of cerebrovascular malformations. Neurodiagn J. 55 (1), 12-24 (2015).
- Viñuela, F., et al. Combined endovascular embolization and surgery in the management of cerebral arteriovenous malformations: experience with 101 cases. J Neurosurg. 75 (6), 856-864 (1991).
