Summary
Kirurgi är den gyllene standarden för tillgänglig arteriovenious missbildningar (AVM) och preoperativ embolisering kan förenkla proceduren. Vi beskriver vår strategi för stegvis endovaskulär embolisering och öppen resektion av AVM och omfattar ett representativt kliniska exempel betonar fördelarna med en heltäckande utbildade neurovaskulära kirurg leder en multidisciplinära kliniska team .
Abstract
Arteriovenious missbildningar (AVM) är associerade med betydande morbiditet och mortalitet och har en bristning risk för ~ 3% per år. Behandling av AVM måste skräddarsys specifikt lesionen med kirurgisk resektion är den gyllene standarden för små, tillgänglig lesioner. Preoperativ embolisering av AVM kan minska nidal blodflödet och ta bort högrisk AVM funktioner såsom intranidal eller venösa aneurysm, därigenom förenkla ett utmanande Neurokirurgiska förfarande. Häri, vi beskriva vår strategi för stegvis endovaskulär embolisering och öppen resektion av AVM och framhäver fördelarna med en heltäckande utbildade neurovaskulära kirurg leder en multidisciplinära kliniska team. Detta omfattar planering av kraniotomi och resektion att omedelbart följa slutliga embolisering scenen, därmed med en enda session av anestesi för aggressiva embolisering och snabba resektion. Slutligen ger vi ett representativt fall av en 22-årig kvinna med en unruptured rätt frontal AVM som diagnostiserats under en beslag workup, som behandlades framgångsrikt via stegvis embolizations följt av öppen kirurgisk resektion.
Introduction
Cerebrala arteriovenösa missbildningar (AVM), onormala förbindelser mellan artärer och vener utan mellanliggande normala kapillära sängar, presentera unika Neurokirurgiska utmaningar. Klassificeras utifrån storlek, förekomst av djupa dränerande vener och medverkan av vältaliga cortex,1 risken för blödning för tidigare unruptured AVM varierar från 0,9 till 8% per år,2 med en årlig genomsnittlig bristning risk för ~ 3%. 3 blödningar från AVM är associerade med ett nästan 10% dödlighet och betydande sjuklighet, med upp till 34% av patienter med måttlig till svår funktionsnedsättning. 4 tidigare spruckit har AVM ökat årliga blödning priser,2 men relativt låg omedelbar risk för åter brista. Om inte massa effekt från ett hematom kräver akut intervention, utförs behandlingen ofta på frivillig basis efter vägning den beräknade naturliga historien en lesion kontra dess behandling-associerade risker. 5 , 6
Kirurgisk resektion är behandling av valet för små tillgänglig AVM som det omedelbart och slutgiltigt eliminerar risken för framtida blödningar. Men gör det höga flödet av AVM, liksom den ökade risken för AVM-associerade aneurysm,4,7 kirurgisk resektion bland de mest utmanande av alla Neurokirurgiska fall. Preoperativ embolisering av AVM att minska blodflödet och ta bort högrisk AVM funktioner kan avsevärt minska de tekniska utmaningarna med resektion.
Omfattande utbildade vaskulär neurokirurger är unikt positionerat för att slutgiltigt behandla AVM genom att utföra det preoperativ angiogrammet och endovaskulär embolisering, såväl som den öppen kirurgisk resektion. Häri, beskriver vi protokollet för hantering av kirurgiskt tillgänglig cerebral AVM (enligt definitionen av etablerade gradering skalor1,8 samt kirurg och tvärvetenskaplig konferens utvärderingar) på vår institution.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
alla förfaranden som beskrivs nedan utförs som standardbehandling för patienter med cerebral AVM, efter att inhämta informerat samtycke enligt institutionella riktlinjer.
1. initial patienten utvärdering och imaging
Obs: patienter med unruptured AVM ofta närvarande efter missbildning är upptäckt på tänkbar för huvudvärk eller beslag workup. Patienter med brusten AVM ofta närvarande med akut insättande huvudvärk, illamående, kräkningar, svaghet, domningar eller synförändringar.
- Få en grundlig historia genom intervjuer av patienten och/eller familj (för att avgöra status för tidigare-bristning, hereditet) och utföra en detaljerad neurologisk tentamen utvärdera nivå av medvetande och orientering, kranial nervfunktion, extremiteten motoriska och sensoriska funktionen och reflexer. Denna tentamen kan identifiera neurologiska underskott till följd av ockulta vaskulär stjäla, lokala massa effekt eller synförändringar (med occipital AVM). I fall av en AVM bristning, erkänna patienten till intensivvårdsavdelningen (IVA) och vårda enligt amerikanska hjärtat Association (AHA) / American Stroke Association (ASA) riktlinjer i samband med neurocritical care team. 9
- få en icke-kontrast huvud datortomografi (CT per institutionella protokollet att utvärdera för akut blödning, dvs ett område med onormal intrakraniella hyperdensity, ofta med massa effekt). Erhålla vaskulär imaging via CT- eller magnetresonans (MR)-angiografi per institutionella protokollet att definiera cerebral vaskulatur och eventuella underliggande vaskulära avvikelser. 10 utföra tolkning av alla bilder av Neurokirurgiska och radiologi lag.
- Om patienten är neurologiskt stabil, få informerat samtycke och boka patienten för definitiv vaskulär imaging via sex-fartyget katetern angiografi ± embolisering (se avsnitt 2 och 3 nedan). Om patienten har progressiva neurologiska nedgång från en blödning, placera en intrakraniellt tryck monitor eller initiera osmotisk terapier i enlighet med AHA/ASA riktlinjer 9. Fullfölja hematom evakuering ± AVM resektion (se avsnitt 4 nedan) före eller omedelbart efter diagnostiska sex-fartyget katetern angiografi.
2. Sex-fartyget angiografi
- Position patienten liggande på genomlysning tabell efter administrering av ett lätt lugnande medel om stabil, eller under narkos om instabil med stöd från gruppen för anestesiologi (typiska induktion för intubation med fentanyl [5-10 ucg/kg], midazolam [0,2-0,4 mg/kg], och 0,5 mg/kg rokuronium, följt av anestesi underhåll med propofol vid 50 -150 ucg/kg/min och remifentanil på 0,1-0,5 ucg/kg/min). 11
- Placera en rätt lårbensartären slida med hjälp av en micropuncture ljumske access kit och en modifierad Seldinger-tekniken. 12
- rena (med 2% klorhexidin glukonat och 70% isopropylalkohol) och sterilely drapera ljumsken.
- Palpera femoralartären på inguinal veck. Injicera 1-2 mL 1% lidokain HCl som lokalbedövning i ytliga subkutana vävnaden. Sätt in micro-nålen i lårbensartären lumen med nålen i 45° vinkel mot huden.
- Avancera en mikro-tråd genom mikro-nålen och ta bort mikro-nålen håller micro-kabeln på plats. Göra en 0,5 cm hud punktering med # 11 blad på platsen för microwire spännande hud.
- Infoga ett fartyg dilatator, och sedan ta bort mikro-tråd och inre portion av de fartyg dilatator, att hålla den yttre delen av den fartyget dilatator i plats.
- Infoga en J-tråd genom lumen av det fartyg dilatator, och ta bort den fartyget dilatator, håller J-kabeln på plats.
- In en 5- eller 6-franska slida över J-kabeln femoralartären. Ta bort J-tråd, håller slidan på plats i artären.
- Avancera en 0,035 ledaren och 4-franska diagnostiska katetern kraniellt under mono- eller biplan fluoroskopi (3-5 bilder per sekund) till aorta ascendens, och selektivt catheterize och bild via injektion av 5-8 mL av radio-ogenomskinlig kontrast agent ( 240 mg/mL) just externa och interna halspulsåder, den höger vertebrala artären, den vänstra inre halspulsådern, den vänstra yttre halspulsådern och den vänstra vertebrala artären.
- Granskning inspelade angiografiska bilder i ovanstående fartyget går att bestämma utfodring fartyg och tömning venerna av AVM.
- Om akut embolisering inte eftersträvas, ta bort diagnostiska katetern och ledaren, och säkra femoralartären med en tätningsmedel enhet enligt tillverkarens instruktioner, 13 eller genom att hålla trycket i minst 10 min.
3. AVM embolisering
Obs: om AVM är mottagliga för endovaskulär och efterföljande kirurgisk behandling (enligt definitionen av etablerade gradering skalor 1 , 8 samt kirurg och multidisciplinär konferens utvärderingar), den första embolisering kan utföras i en fördröjd mode eller i samma session som den diagnostisk angiografi. Embolizations mellanlagras ofta för att minska risken för bristning och stroke från snabbt förändrad dynamik.
- Erhålla informerat samtycke. Med assistans från anestesi placera patienten under narkos som i 2.1 och placera patienten liggande på tabellen genomlysning (om inte samtidigt som inledande angiografi).
- i samband med ett neuro-övervakning team, upprätta baslinjen neuromonitoring via transkraniell motor evoked potentials (TcMEPs), visual evoked potentials (VEPs), somatosensoriska evoked potentials (SSEPs), auditiv hjärnstammen svaren (ABR), eller elektroencefalografi (EEG). Fortsätt neuro-övervakning under hela fallet att spåra i realtid funktionen av kritiska nervbanor. SSEPs, TcMEPs och EEG används som en del av ett neuro-övervakning standardprotokoll, med tillägg av gränsroutrar för vertebrala/basilaris artär lesioner och VEPs för syncentrum lesioner. 14
- skaffar femorala arteriell tillgång utnyttja den modifierade Seldinger-tekniken och infoga en 6-franska femorala slida som i 2.2.
- Införa en förmonterade co-axial system bestående av en 6-franska guide kateter (en större cylinderdiameter katetern på utsidan av systemet för stabilisering) i en 4-franska diagnostiska kateter (en mindre bore kateter placerad inuti 6-franska guide för selektiv fartyget kateterisering), och en 0,035 ledaren (placerat inom lumen 4-franska diagnostiska kateterns system vägledning) som en enhet i den femorala slidan.
- Som i 2.3 förväg koaxial systemet kraniellt och selektivt catheterize grovkalibriga cervikal fartyget (dvs vänster eller höger inre halspulsådern eller vertebrala artär) som önskade utfodring AVM fartyget härrör från med diagnostiska katetern och förväg guidekatetern till lämpliga cervikala segmentet för stöd. Ta bort diagnostiska katetern, säkerställa tillräcklig fartyget avrinning via snabb spridning av en liten injektion kontrast och utföra en diagnostisk angiografi (under mono- eller biplan fluoroskopi, 3-5 bilder per sekund) genom injektion av radio-ogenomskinlig kontrast (5-8 mL av 240 mg/mL) att bedöma blodtillförseln av AVM. En vägledning vybilden (överlagring av önskas fartyget kör med realtid fluoroskopi) eller färdplanen bild (fartyget subtraktion mall) skapas sedan för att bistå med mikro-kateterisering mål AVM fartygets.
- Införa en dimetyl-sulfoxid (DMSO) kompatibel microcatheter och microwire i guidekatetern vid ljumsken, och avancera i cephalad till selektivt catheterize önskad utfodring artär använder riktlinjer overlay eller färdplan.
- När embolisering positionen nås med den microcatheter som det spolas med (DMSO). När spolas, embolize den AVM nidus och önskad utfodring artär via kontrollerade injektion av en radio-ogenomskinlig vätska emboliska agent under en negativ färdplanen bild tills reflux tolerans uppnås. Totala volymen av embolisate som används styrs av storleken på lesionen, penetration av nidus och tillåtna reflux. Var noga med för att undvika embolisate reflux till icke-AVM artärer eller distal embolisering i dränerande vener. När embolisering är klar, tillbaka aspiration på embolisering sprutan hålls och katetern avlägsnas under fluoroskopisk visualisering.
- Repeat som behövs av catheterizing andra utfodring fartyg, med målet att minst 50% preoperativ nidal embolisering. 15 i allmänhet bara en eller två utfodring fartyg och < 40% av nidus är embolized i ett enda förfarande, att göra iscensatta embolizations gemensamma.
- Utför slutlig vaskulär imaging däremot injektion genom guidekatetern som i steg 3.5 att utvärdera det AVM embolisering och säkerställa patency överordnade fartyg.
- Återkalla guidekatetern och Stäng femoralartären som i steg 2.5. Om patienten tas direkt till den eller för resektion, femorala slida kan lämnas kvar för intraoperativ angiografi (som beskrivs i steg 4,8).
4. AVM resektion
- Hämta informerade samtycke, med assistans från anestesi plats patienten under narkos som i steg 2.1, och position patienten baserat på plats av AVM och önskad kraniotomi. Har blod samtycke och produkter tillgängliga.
- i samband med ett neuromonitoring team, upprätta baslinjen neuromonitoring som beskrivs i 3.2, med fortsatt övervakning under hela fallet.
- Synkronisera preoperativ imaging med intraoperativ neuro-navigationssystem använder surface matchande, markör eller pekaren registrering enligt neuronavigation Systemspecifikationer.
- Skaffa ljumske tillgång som i steg 2.2, om skidan inte är redan på plats.
- Utför en kraniotomi skräddarsys efter specifika AVM platsen inom kraniet med en högeffekts borr system, som säkerställer en bred beniga exponering.
- Incisionsfilm hud och galea med hjälp av en #15 blad. Få hemostas genom placering av Raney klipp på huden kanterna och/eller med Bovie diatermi med inställningen koagulera (Bovie medicinska produkter, Clearwater, FL). Om det planerade snittet innebär underliggande muskel, incisionsfilm fascia/muskeln med diatermi. Exponera kraniet genom att upphöja fliken anskäras mjuk vävnad från benet med en periosteal hiss. Alternativt kan en pericranial transplantat skördas separat vid denna tid att hjälpa senare med förslutning. Krokar används för mjuk vävnad retraction. Skölj och få hemostas.
- Skapa en eller flera burr hål i utkanten av den önskade kraniotomi med en 3 mm diameter tändsticka borra bitarssystem med en hög borrmaskin. Ytterligare burr hål gör att för kortare beniga nedskärningar och dura skulle tas multifocally innan du utför kraniotomi.
- Remsa dura lokalt från insidan av skallen genom att skrapa den inre ytan av benet med en ben hiss eller fotplatta fastsättning och slutföra kraniotomi genom att ansluta burr hål med en avsmalnande borr med en fotplatta fastsättning för dural skydd. Om möjligt, planera den kraniotomi för att säkerställa tidig tillgång till cerebrospinalvätska (CSF) cisterner för dränering.
- Placera alternativt en extern ventrikulär avlopp i den laterala ventrikeln på antingen Frazier ' s eller Kocher ' s punkt (efter att skapa en liten burr hål liksom 4.5.1 och öppna dura kraftigt med hjälp av en #11 blad) för CSF dränering. En lumbal avloppet placerat i ländryggen thecal sac efter punktering med en stor bar Tuohy nål på ungefärligt i L3-L4 eller L4-L5 interspace kan också användas för CSF dränering.
- Efter avlägsnande av ben klaffen och erhålla hemostas genom bipolär diatermi, placera dural tackel upp suturer för att stänga av epiduralrummet genom att borra små hål i benet runt kraniotomi med en C1 borr, och säkra dura till benet på dessa platser med 4-0 suturer. Öppna sedan dura kraftigt med hjälp av en #11 eller #15 blad. Vara noga att inte skada underliggande cortex eller de kortikala fartyg. När du har skapat en liten durotomy öppna återstående exponerade Duran i antingen ett korsband eller c-formad mode som använder Metzenbaum sax, med Gerald pincett används för att höja dural kanten och visualisera tips av saxen samtidigt minska för att bevara underhuggare kortikala strukturer.
- Med ett löpande Mikroskop med en variabel förstoring kapacitet på cirka 1,5 X till 17,0 X med en 10 X okular, punktskatter AVM. 5 andra former av kirurgiska förstoring, såsom en exoscope, kan också användas.
- Start mikrokirurgisk resektion av första dissekera inom subaraknoidalrummet (med en kombination av trubbiga och vassa teknik med bipolär pincett böjd DISSEKTOR och en microscissors) att definiera AVM anatomi och exponera sina marginaler, gratis dränerande vener och få proximal kontroll genom att identifiera och dissekera gratis alla utfodring artärer.
- Ta stor omsorg att identifiera och bevara den dränerande vener tidigt i AVM dissektion, som ocklusion av venös dränering före arteriell matare resultaten i mjölkstockning AVM och ökad bristning risk.
- Efter definiera detta anatomi, koagulerar arteriell utfodring artärer som de anger AVM i en proximalt distala mode använda bipolär diatermi genom att försiktigt hålla fartyget mellan tips av bipolär tången och använder upp till 30 watt av makt eller av den placering av små aneurysm klipp.
- Analysera maskrad inom hjärnparenkymet omedelbart runt den AVM nidus med bipolär tången (för dissektion och diatermi) och en variabel påverkan sug tips. Upprullare och hjärnan kan användas för att underlätta visualisering för djupa dissektioner.
- Efter slutförandet av AVM dissektion, koagulerar använda bipolär diatermi som i steg 4.7.3 eller klipp något dränerande vener. Ta bort AVM från resektion hålrummet. Det är viktigt att ta bort hela lesionen för att eliminera risken för framtida blödningar.
- Om kirurgisk resektion är att försökt efter blödning, utföra avlägsnande av hematom remote från det AVM nidus tills hjärnan är expanderas och utfodring fartyg och dränerande vener identifieras. Efter dessa landmärken identifieras, Fortsätt AVM nidal resektion som i steg 4.7.
- Efter AVM avlägsnande, utföra en intraoperativ angiografi som i steg 2.1-2.4, med arteriell slida placeras i steg 4,4. Använda intraoperativ singel - eller bi-planet angiografi eller C-arm genomlysning för att säkerställa komplett nidal resektion.
- Erhålla noggranna hemostas använda bipolär diatermi som i steg 4.7.4 och genom att försiktigt resektion hålrummet med resorberbara hemostatiska medel. Stänga eller åter ungefärliga dura med 4-0 suturer och vid behov, en peri-kranial eller syntetiska dural transplantat. Ersätta och säkra ben luckan med en plattsystem, och nära galea och hud med avbrutna resorberbara suturer för de djupa lagren och häftklamrar eller rinnande suture för huden. Ta bort den ljumske slidan och säkra ljumsken som i steg 2.5.
- Extubate om kompetent, och överföra patienten till IVA för noggrann neurologisk övervakning och återhämtning.
5. Lång sikt följa upp
- efter en röntgen bekräftade komplett AVM resektion (antingen via intraoperativ eller postoperativ kateter angiografi), erhålla remote imaging via kateter angiografi på 1 och 5 år efter behandlingen.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
En 22-årig tidigare frisk kvinna presenteras med nya insättande anfall. Icke-kontrast huvud CT var negativ för akut blödning, men avslöjade ett ofullständigt kännetecknas höger frontal lesion. MRI visade en ca 2,9 x 2,4 cm AVM Spetzler-Martin grad 3 inom just superior frontal gyrus (figur 1), med stor dränerande kortikala vener som går till den överlägsna sagittal sinus, och en arteriell försörjning via stora grenar av rätten mellersta cerebral artär. Patienten genomgick flera stegvis endovaskulär embolizations kulminerade i en embolisering av en höger främre cerebral artär BLOMSTJÄLK (figur 2). Vid slutförandet av dessa iscensatta embolizations fanns det återstående leverans till nidus via distala rätt mitten och främre cerebral artär grenar (figur 3), och indirekt tillförsel från den vänstra yttre halspulsådern via distala superior temporal artär grenar som anastomoseras till mitten meningeal artären via transosseous säkerheter.
Patienten genomgick sedan en frontotemporal kraniotomi av samma omfattande utbildade neurovaskulära kirurgen, vari de mediala dränerande venerna identifierades tidigt och skyddade. Alla arteriell matare identifierades, bipolared, och skär för att uppnå sekventiell devascularization före borttagning av det AVM nidus. Intraoperativa och postoperativ kateter angiografi (figur 4) bekräftade komplett resektion. En månad postoperativt patienten var stabil neurologiskt och att vara avvanda från anfallsskydd läkemedel, med planer för försenad cerebrovaskulär imaging på ett år.
Figur 1: Inledande avbildning av Spetzler-Martin grad3 öppningar höger frontal AVM.
(a) seriell axiell (i-iii) och (b) koronala efter kontrast T1-vägd MRI-bilder som visar de AVM nidus och mediala dränerande vener. (c) redemonstration av nidus och dränerande vener på axial T2 Flair MRI imaging. (d) seriell AP (i-ii) och laterala (iii-iv) höger inre halspulsådern katetern angiografi körs åter visar det AVM nidus och dränerande vener. Klicka här för att se en större version av denna siffra.
Figur 2: Kateter angiografi bilder från sista AVM embolisering.
(a) seriell sneda visningar (i-ii) av microcatheter utforskning av den distala höger främre cerebral artären (ACA) under etableringen av embolisering position i den högra ACA BLOMSTJÄLK uteslutande leverera AVM. (b) sned unsubtracted bild visar Onyx rösterna inom AVM i slutet av den sista embolisering. Klicka här för att se en större version av denna siffra.
Figur 3: Katetern angiografi post slutliga iscensatt embolisering visar kvarstående AVM nidal fyllning.
(a) seriell sned över en höger inre halspulsådern injektion (i-vi) efter Onyx embolisering av en höger främre cerebral artär BLOMSTJÄLK via vänster inre halspulsådern och främre kommunicerande artären. (b) seriell AP utsikt över en vänster inre halspulsådern injektion efter de ovan embolisering (i-ii). Övriga leveranser till nidus är sett från distala just mitten cerebral artär grenar och distala höger främre cerebral artär grenar fyllning från både på vänster och höger inre halspulsådern. Klicka här för att se en större version av denna siffra.
Figur 4: Postoperativ kateter angiografi visar komplett AVM resektion.
Seriell sneda utsikt över en höger inre halspulsådern injektion (i-v) på postoperativ dag 1 visar komplett AVM resektion. Klicka här för att se en större version av denna siffra.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Här visar vi en övergripande strategi för cerebral AVM via kombinerade endovaskulär och öppen kirurgisk behandling. Katetern angiografi är den gyllene standarden för imaging AVM och är kritiska till kirurgiska utvärdering och planering. Preoperativ embolizations kan förenkla kirurgisk resektion, men kräver kommunikation mellan kirurgisk och interventionell lagen att utveckla en optimal strategi. Till exempel kanske de AVM arteriell matare lättast embolized också den mest kirurgiskt tillgängliga. Om, emellertid, de är embolized före utvecklingen av en övergripande vårdplan, lämnar bara djupare mer svårtillgänglig arteriell matare, kirurgi blir svårare utan ytterligare embolisering och utsätter patienten för att potentiellt påverkbara förfaranden.
Den största fördelen med omfattande utbildade neurovaskulära kirurger är att samma person utför alla av ovanstående regler. Inga två AVM är exakt likadana, och denna heterogenitet kräver en flexibel och individualiserad behandling strategi som bygger på lesion morfologi, patientens egenskaper och klinisk presentation. Det ovannämnda protokollet säkerställer inte bara att optimal preoperativ embolisering strategin bedrivs, men också ger kirurgen intrikata förståelse för lesionen innan resektion görs. Dessutom, eftersom det ökar risken för venöst utflöde obstruktion och ruptur med progressiv AVM embolizations, tillåter detta kombinerat tillvägagångssätt för en planerad kraniotomi och resektion att omedelbart följa en sista aggressiva embolisering, allt under en enda anestesi-session.
Kritiska steg för skatteundandragande, komplikation i detta protokoll inkluderar: i) lämpligt val av patient baserat på en given AVM förväntat naturhistoria kontra behandling risker,5,6 ii) selektiv AVM embolisering utan kompromiss av den arteriella försörjningen av normal hjärna (för att förhindra iatrogen stroke) eller offret av dränerande vener (för att minimera behandling-associerade blödningar risk), och iii) överläggsgrafer kirurgisk resektion att undvika massiv blödning eller skada på omgivande parenkymet. Eftersom målet för detta kombinerat tillvägagångssätt är en säker kirurgisk resektion, är det väl lämpad för mindre, mer ytliga AVM inte inbegriper vältaliga cortex. Radiokirurgi är ofta för kirurgiskt otillgängliga lesioner, behandling av valet i motsats till protokollet för embolisering/kirurgisk resektion som beskrivs häri.
Som framgår av detta protokoll i flera steg, behandling av AVM är komplex och kräver samarbete över flera team. Förutom den neurovaskulära kirurgi teamet inkluderar kritiska bidrag neuroanesthesia för att styra intrakraniellt tryck och säkerställa hemodynamisk stabilitet vid AVM bristning, neuromonitoring att identifiera i realtid neurologiska förändringar och låta lämpliga ändringar av de kirurgiska eller endovaskulär plan och neurocritical vård för att hantera dessa utmanande patienter intensivvårdsavdelningen (IVA) behov. Som sådan, sker hantering av AVM bäst vid hög volym centra där denna tvärvetenskapliga infrastrukturen är på plats.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
AAK innehar konsulttjänster arrangemang för läkare utbildning med Covidien. AAK har inga direkta ekonomiska intressen med anknytning till detta arbete. Återstående författarna har inga upplysningar om material eller metoder som används i denna studie eller de slutsatser som anges i detta dokument.
Acknowledgments
Författarna vill tacka alla kliniska lag bidrar dagligen till vård av AVM patienter på UCSD.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| ChloraPrep Sterilization Solution | BD, Franklin Lakes, NJ | 260815 | For skin sterilization |
| Lidocaine Hcl 1% | ACE Surgical Supply, Inc, Brockton, MA | 001-1421 | For local anesthetic |
| Micropuncture Groin Access Kit | Cook Medical, Bloomington, IN | G56202 | Used for femoral artery access |
| 0.035 Guidewire | Terumo Medical, Somerset, NJ | GR3506 | Used in conjunction with diagnostic catheters for cerebral angiography |
| Cerebral Angiography Diagnostic Catheters | Terumo Medical, Somerset, NJ | CG416 | Used in conjunction with guidewire for cerebral angiography |
| Omnipaque Contrast Agent | GE Healthcare, Chicago, IL | Q9965 | Contrast agent for cerebral vessel imaging |
| Microcatheter and Microwire | Covidian, Plymouth, MN | 105-5091-150, 103-0608 | Used for distal arterial catheterization |
| Onyx Liquid Embolic | Covidian, Plymouth, MN | 105-7100-060 | Used for AVM embolization |
| Angio-Seal Vascular Closure Device | St. Jude Medical, St Paul, MN | 610130 | Used for femoral artery closure following angiography/intra-arterial embolization |
| Midas Rex High Power Drill System | Medtronic, Minneapolis, MN | PM700 | Used for craniotomy |
| Matchstick Drill Bit | Medtronic, Minneapolis, MN | 10MH30-MN | Used to create burr hole for craniotomy |
| Tapered Drill Bit | Medtronic, Minneapolis, MN | F1/8TA15 | Used to complete craniotomy |
| #11 and 15 Blade Surgical Scalpels | BD Bard-Parker, Franklin Lakes, NJ | 372615 | Used for groin incision for angiography and dural opening for external ventricular drain placement or AVM resection |
| Metzenbaum Dissecting Scissors | Stoelting Co, Wood Dale, IL | 52134-01P | Used for dural opening |
| Bone Elevator | Stoelting Co, Wood Dale, IL | 52169 | Used for separating dura from the inner skull |
| Gerald Forceps | Stoelting Co, Wood Dale, IL | 52106-52 | Used for dural opening and manipulation |
| Microsurgical Instruments | Accurate Surgical & Scientific Instruments Corporation, Westbury, NY | ASSI.BML1 | Used for AVM microsurgical resection |
| Bipolar Forceps | Accurate Surgical & Scientific Instruments Corporation, Westbury, NY | ASSI.BPNS20423FP | Used for AVM microsurgical resection |
| Electrosurgery Generator | Bovie Medical Products, Clearwater, FL | IDS-200 | Used for electrosurgical cutting/coagulation |
| Small Aneurysm Clips | Codman Neuro, Raynham, MA | 20-1801 | Used for occlusion of arterial AVM feeders not amenable to coagulation |
| Brain Retractors | Medicon, Tuttlingen, Germany | 22.00.06 | For brain retraction for deep AVM dissection/resection |
| Variable Action Suction tip | Millennium Surgical, Narberth, PA | 6-8607 | For suction with AVM dissection/resection |
| Fibrillar Absorbable Hemostatic Agent | Ethicon, Somerville, NJ | 63713-0019-61 | For hemostatis within surgical cavity |
| 4-0 Suture | Ethicon, Somerville, NJ | C554D | For dural closure |
| 2-0 Absorbable Suture | Ethicon, Somerville, NJ | J286G | For deep tissue closure |
| 3-0 Nylon Suture | Ethicon, Somerville, NJ | ET-663G | For skin closure |
| Surgical Staples | Medline, Mundelein, IL | STAPLER35RB | For skin closure |
| Bone Plating System | Biomet, Warsaw, IN | 15-7378-12 | For bone flap securement |
| Operating Microscope | Leica Microsystems, Buffalo Grove, IL | M720 OH5 | Used for AVM microsurgical resection |
| BrainLab Neuronavigation Imaging System | Brainlab, Inc, Chicago, IL | Brainlab Curve | Used for AVM microsurgical resection |
| Lumbar External Drainage System | Codman Neuro, Raynham, MA | K964923 | Used for placement of lumbar drain for CSF drainage |
| External Ventricular Drainage Catheter | Medtronic, Minneapolis, MN | Used for placement of ventricular catheter for CSF drainage | |
| Disposable Raney Scalp Clips | A&E Medical Corporation, Farmingdale, NJ | 070-001 | Used for scalp hemostasis |
References
- Spetzler, R. F., Martin, N. A. A proposed grading system for arteriovenous malformations. J Neurosurg. 65 (4), 476-483 (1986).
- Stapf, C., et al. Predictors of hemorrhage in patients with untreated brain arteriovenous malformation. Neurology. 66 (9), 1350-1355 (2006).
- Kondziolka, D., McLaughlin, M. R., Kestle, J. R. Simple risk predictions for arteriovenous malformation hemorrhage. Neurosurgery. 37 (5), 851-855 (1995).
- Fukuda, K., et al. Multicenter assessment of morbidity associated with cerebral arteriovenous malformation hemorrhages. J Neurointerv Surg. , (2016).
- Conger, A., Kulwin, C., Lawton, M. T., Cohen-Gadol, A. A. Endovascular and microsurgical treatment of cerebral arteriovenous malformations: Current recommendations. Surg Neurol Int. 6, (2015).
- Mohr, J. P., et al. Medical management with or without interventional therapy for unruptured brain arteriovenous malformations (ARUBA): a multicentre, non-blinded, randomised trial. Lancet. 383 (9917), 614-621 (2014).
- Crawford, P. M., West, C. R., Chadwick, D. W., Shaw, M. D. Arteriovenous malformations of the brain: natural history in unoperated patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 49 (1), 1-10 (1986).
- Lawton, M. T., Kim, H., McCulloch, C. E., Mikhak, B., Young, W. L. A supplementary grading scale for selecting patients with brain arteriovenous malformations for surgery. Neurosurgery. 66 (4), 702-713 (2010).
- Hemphill, J. C., et al. Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 46 (7), 2032-2060 (2015).
- Gross, B. A., Frerichs, K. U., Du, R. Sensitivity of CT angiography, T2-weighted MRI, and magnetic resonance angiography in detecting cerebral arteriovenous malformations and associated aneurysms. J Clin Neurosci. 19 (8), 1093-1095 (2012).
- Hashimoto, T., Young, W. L. Anesthesia-related considerations for cerebral arteriovenous malformations. Neurosurg Focus. 11 (5), 5 (2001).
- Seldinger, S. I. Catheter replacement of the needle in percutaneous arteriography; a new technique. Acta. 39 (5), 368-376 (1953).
- Abando, A., Hood, D., Weaver, F., Katz, S. The use of the Angioseal device for femoral artery closure. J Vasc Surg. 40 (2), 287-290 (2004).
- Deshaies, E. M., et al. Multimodality intraoperative neurophysiological monitoring during Onyx embolization of cerebrovascular malformations. Neurodiagn J. 55 (1), 12-24 (2015).
- Viñuela, F., et al. Combined endovascular embolization and surgery in the management of cerebral arteriovenous malformations: experience with 101 cases. J Neurosurg. 75 (6), 856-864 (1991).
