‘Super seletiva’ Amostra venosa supra-renal (ssAVS, também chamado de amostra venosa supra-renal segmentar: diz que) foi realizada utilizando um microcateter para identificar segmentos adrenais que produzem quantidades excessivas de hormônios. A técnica de ssAVS foi descrita, apresentaram-se casos em que lesion(s) segmentar adrenal foram identificados por ssAVS, e discutiu-se a utilidade do ssAVS em futuras pesquisas de adrenal.
Aldosteronismo primário (PA) e a síndrome de Cushing subclínica (SCS) são as condições em que autonomamente as glândulas adrenais produzem quantidades excessivas de aldosterona e cortisol, respectivamente. O método de amostragem venoso adrenal convencional (cAVS) coleta de amostras de sangue de ambas as veias adrenais centrais e é útil para identificar a lateralidade da produção de hormônios em excesso em um lesion(s) unilateral, como documentado em casos de PA. No cAVS, concentrações plasmáticas de cortisol (PCCs) são usadas para normalizar as concentrações plasmáticas de aldosterona (PACs). Um método de amostragem venoso adrenal (ssAVS) “super seletiva” romance foi desenvolvido usando um microcateter, que coleta amostras de sangue das veias tributárias adrenais (TVs). PACs em amostras de ssAVS não exigem normalização PCC as amostras contêm uma quantidade limitada de sangue venoso sistêmico, se for o caso. O método ssAVS habilitado segmentar lesion(s) a ser detectadas em ambas as glândulas supra-renais, que podem ser tratadas pela adrenalectomia bilateral, poupando, assim, livre de lesão ou nos segmentos. Supra-renais direita e esquerdas têm tipicamente três TVs cada, ou seja, as TVs, laterais, inferiores e superiores na supra-renal direita, bem como as televisões mediana-superior, superior-lateral e laterais no canto esquerdo de adrenal. No método ssAVS, cateteres de pai específico e uma técnica para lidar com eles são necessários, em têm sido descritas neste documento. Além disso, são apresentados resultados de ssAVS de três casos de PA: adenoma bilateral de produção de aldosterona (APA) (caso 1), APA esquerda e direita possível adenoma de cortisol-produzindo causando SCS (caso #2) e o hiperaldosteronismo idiopático em bilaterais que segmentos de adrenais produziram quantidades excessivas de aldosterona (caso #3). O método ssAVS não é difícil para um perito em angiographers e, assim, é recomendado em todo o mundo para tratar casos de PA para qual cAVS não representa uma opção viável de tratamento cirúrgico.
Aldosteronismo primário (PA) e a síndrome de Cushing subclínica (SCS) são as condições em que autonomamente as glândulas adrenais produzem quantidades excessivas de aldosterona e cortisol, respectivamente. Em adultos, PA é causado principalmente por um adenoma de produção de aldosterona (APA) ou idiopática hiperaldosteronismo (IHA)1, Considerando que SCS é causada principalmente por um adenoma produzindo cortisol2. Mutações somáticas em genes de canal/bomba de íon, incluindo o canal de potássio, interiormente, retificando subfamília J, membro 5 (KCNJ5), foram identificadas em APAs e estão associadas com a produção de aldosterona autónoma3,4 , 5 , 6. tipos de hiperaldosteronismo familiar 1-3 são tipos raros de PA, e tipo 3 é causada pela mutação germinal KCNJ5 3. Um caso de um tipo de romance de PA juvenil, que foi presumivelmente devido o mosaicismo genético de normal e as células mutantes adrenocortical KCNJ5 , foi recentemente identificadas7. No caso PA juvenil, os córtices adrenais consistia de uma parte normal e lesões hiperplásicas produtores de aldosterona, com a parte normal, sendo identificada pela novela ‘super seletivo’ adrenal amostragem venosa (ssAVS, também chamada de adrenal segmentar método de amostragem venosa) aqui descrito. O método de ssAVS permitido este paciente PA bilateral de ser tratada cirurgicamente por adrenalectomia bilateral, poupando a porção normal7.
Amostra venosa adrenal inicialmente foi relatada em 19718 quando a tomografia computadorizada (CT) ainda não tinha sido desenvolvida. Em “convencional” amostra venosa supra-renal (cAVS), um cateter é inserido em ambas as veias centrais adrenais, do qual sangue são coletadas amostras. Assim, o cAVS só é útil para julgar a lateralidade do PA e não para identificar as opções cirúrgicas para PA bilateral Os Drs Masao Omura e Kohzoh Makita (os autores deste artigo) em Yokohama Rosai Hospital desenvolveram o método de ssAVS para investigar as opções de tratamento cirúrgico adicional para PA7,8,9, 10,11, que também pode ser útil para SCS, conforme descrito no caso #2 (ver Resultados de representante).
Em ssAVS, são colhidas amostras de sangue de pequenas veias tributárias adrenais (TVs: menores montante ramos das veias centrais adrenais) usando um especializado de microcateter split-ponta9. As supra-renais direita e esquerdas têm tipicamente três tributárias veias cada, ou seja, as TVs, laterais, inferiores e superiores na supra-renal direita, bem como as televisões superior-médio-lateral superior e laterais na adrenal esquerda. Foram identificadas poucas conexões entre essas TVs12. Portanto, o ssAVS permite a identificação de um específico ou nos segmentos adrenal não produz aldosterona autonomamente dentro um adrenal afetada, permitindo assim que a cirurgia adrenal bilateral, a ser realizada no PA bilateral poupando adrenal afetada ou nos segmentos. Além disso, o método ssAVS é aplicável às investigações sobre a fisiopatologia de novos tipos de PA como juvenil PA (descrito acima de7) e bilaterais APA13,14. Já que é fundamental para o tratamento de PAs bilaterais e a elucidação de sua patogênese, que pode incluir “Idiopático” Hiperaldosteronismo, ssAVS é recomendado em todo o mundo, e, portanto, aqui uma descrição detalhada do método envolvido foi apresentada.
A técnica de ssAVS com resultados casos representante aqui foram descritos. Casos, #1-2 e caso #3 foram tratados cirurgicamente e clinicamente ssAVS com base em resultados, respectivamente. Além disso, os resultados obtidos para casos #1 – 3 indicaram que as concentrações de hormônio esteroide em amostras de ssAVS claramente refletem a atividade hormonal do montante tecidos adrenais, tumores, particularmente, presumivelmente porque a saída de sangue do tumor é obtida diretamente. O método ssAVS pode desempenhar um papel inestimável na identificação de segmentos de adrenal afetados de lesões bilaterais adrenocortical (por exemplo, casos #1 – 2), no diagnóstico definitivo da IHA (por exemplo, caso #3) e na pesquisa da ciência básica para elucidar o pathophysiologies de doenças adrenocortical e descobrir novos biomarcadores para estas doenças, como discutido abaixo.
As orientações para PA1,18,21 recomendam executar cAVS para identificar uma lesão adrenal unilateral do PA pelo cálculo do rácio de lateralized ([maior PAC/PCC] / [baixar PAC/PCC]). No entanto, este cálculo pode resultar em um erro de diagnóstico quando lesões produtoras de cortisol co-existem. O adenoma de cortisol-produzindo provável no caso #2 claramente produzido quantidades excessivas de cortisol na supra-renal direita, e produção de cortisol na adrenal esquerda foi suprimida. É importante notar que muitos APAs também produzem quantidades excessivas de cortisol porque eles muitas vezes expressam tanto CYP11B2 e CYP11B120. Outra limitação da relação de lateralized no cAVS é que ele não pode distinguir APAs bilaterais de hiperaldosteronismo idiopático (por exemplo, caso #3).
Além disso, amostras de sangue de ssAVS podem contribuir significativamente para o avanço da pesquisa da doença de excesso de hormônio e tratamentos. Por exemplo, o diretório de ssAVS sangue coletado de adenoma pode conter altas concentrações circulantes de células tumorais e seu DNA22,23. Estudos anteriores relataram que o método de biópsia líquida é clinicamente útil para distinguir carcinoma adrenocortical de adenoma24 e para o diagnóstico de adenoma benigno doenças25,26. Para provar este conceito, atual tentativas para detectar mutações associadas a APA, incluindo KCNJ5 , usando amostras de ssAVS e um alto desempenho na próxima geração sequenciador7,11,19 ,27, que possam contribuir para futuros tratamentos de APA. Líquido-biopsiados células também podem fornecer aos pesquisadores a oportunidade de executar análises moleculares na IHA, que atualmente não é possível porque a doença não pode ser tratada cirurgicamente. Além do método de biópsia líquida, amostras de efluxo de tumor puro podem ser útil para metabolomics estudo identificar novos biomarcadores de esteroides.
As etapas técnicas críticas do método de ssAVS são: (i) identificar cada veia tributária durante central flebografia adrenal. (ii) durante a flebografia, use uma pequena quantidade de meio de contraste (0,1 – 0,3 mL) e nivelá-lo com cuidado para evitar hemorragia adrenal. (iii) avance o fio-guia, suavemente e sem muita força para evitar veias tributárias penetrantes. (iv) terminar o método imediatamente quando hemorragia adrenal ocorre ou é suspeito.
A seleção de um cateter de pai também é fundamental para o sucesso do ssAVS. Sobre cAVS do RAV, Araki et al relataram recentemente a utilidade de um tridimensional (3D)-cateter tipo com uma forma 3D15. Um cateter com a forma R (figura 1A e 1B) e um cateter com a forma de X (Figura 1) estão disponíveis como cateteres tipo 3D para ssAVS. Araki et al analisou vários parâmetros anatômicos com base nas descobertas do CT com relação a taxa de sucesso de cateteres de 3D-tipo15. Em univariada analisa (i) um mais curto “curto diâmetro da veia cava inferior (VCI)” (ii) maior “relação do diâmetro do longo ao curto diâmetro da veia cava inferior” (iii) menor “transversal ângulo do RAV” (iv) menor “modificado ângulo transversal do RAV” e (v) menor ” ângulo vertical do RAV”correlacionada com a taxa de sucesso no RAV. Em uma análise multivariada, única (iv) um menor “modificado ângulo transversal do RAV” foi um preditor independente de sucesso cateterismo de RAV. Eles concluíram que os resultados da análise multivariada, podem ser devido a estabilidade do cateter na veia cava inferior; ou seja, a largura de cateteres tipo 3D (seta vermelha bidirecional na figura 1A e 1C) se encaixa bem no “diâmetro longo da veia cava inferior”, assim estabilizando estes cateteres. Em geral, quando o “diâmetro longo da veia cava inferior” é inferior a 25 mm, use MK Adrenal-R, caso contrário MK X.
Em geral, é o significado da ssAVS: (i) a sua contribuição para o avanço da pesquisa de doença de excesso de hormônio (ii) a sua promoção de adrenalectomia parcial ao isolar uma lesão produtoras de hormônio ao nível de um adrenal do segmento (veja caso #1) (iii) a sua promoção da avaliação dos excessos de cortisol através da recolha de efluxo adrenal puro (veja caso #2) (iv) sua detecção de hiperaldosteronismo idiopático real (veja caso #3) (v) sua contribuição para o desenvolvimento de novas terapias, que podem incluir a avançar ablação segmentar trans-venosa das supra-renais. Assim, se realizada conforme descrito neste documento, qualquer angiographer pode com sucesso executar o protocolo de ssAVS além do cAVS e contribuir para o avanço da pesquisa sobre e o tratamento de doenças de excesso hormonais adrenais.
ssAVS com o cAVS são executadas rotineiramente no Yokohama Rosai Hospital e Universidade de medicina de Saitama para pacientes do PA. Entre outubro de 2014 e setembro de 2015, dois angiographers (KM e SM) executada ssAVS em 125 casos (78 e 47 casos, respectivamente) com uma taxa de sucesso de 100% e num prazo razoável (58-130 min) sem ruptura adrenal ou trombose que requeriam cirurgia. Neste método, um custo adicional é incorrido para o microcateter (10-fold mais caro no Japão que o cateter convencional) e medições de PAC/PCC de amostras afluentes. No entanto, tendo em conta os benefícios clínicos e científicos do processo, o custo adicional é justificado, pelo menos nos países industrializados. Uma limitação marginal de ssAVS e adrenalectomia bilateral é que ele não pode curar lesões bilaterais e avaliações de seguimento são necessárias, que inclui a avaliação de recorrência de PA (veja caso #1). No entanto, isto também é verdadeiro para casos de PA unilaterais. Consequentemente, estes resultados indicam que qualquer angiographer tem a capacidade de realizar ssAVS com uma elevada taxa de sucesso, seguindo o protocolo fornecido neste artigo vídeo. A fim de promover o the ssAVS método em todo o mundo, hands-on de formação é sempre fornecida em Yokohama Rosai Hospital e Universidade de medicina de Saitama. Por favor, sinta-se livre para entrar em contato com essas instituições, se você está interessado neste método.
The authors have nothing to disclose.
Reconhecemos o apoio financeiro da sociedade do Japão para a promoção da ciência (KAKENHI-subsídios para Elaine [26893261]), Okinaka Memorial Institute para pesquisa médica (a KN) e Ministério japonês da saúde, trabalho e bem-estar (TN); Sra. Kohichi Kamata e Atsushi Seyama no departamento de patologia, em Saitama Medical International Medical centro universitário pela sua excelente ajuda na histochemical e coloração imuno-histoquímica; assim como Dr. Celso E. Gomez-Sanchez para fornecer o mouse monoclonal anticorpo CYP11B2 e anticorpo CYP11B1 monoclonal de rato.
CX-Catheter EII with the MK Adrenal-R shape | Silux co. | GA-E5F-MK1-60S | 3D catheter for right adrenal venous sampling |
CX-Catheter EII with the MK X shape | Silux co. | GA-E5F [MK-X] 60S | 3D catheter for right adrenal venous sampling |
Aqua V3 guidewire | Formec co. | HS8616H | guidewire for the micro-catheter |
Gold Crest Micro-Catheter | Goldcrest Medic Inc. | KCV29S1S-OM | micro-catheter for superselective adrenal venous sampling |
CX catheter-UII with the MK ADRENAL-L shape | Silux co. | GA-US5F [MK-3] B65S | 3D catheter for left adrenal venous sampling |