‘ 超选择性 ‘ 肾上腺静脉取样 (ssAVS, 也称为节段性肾上腺静脉取样: sAVS) 是使用微导管来鉴别肾上腺段 (s) 产生过多的激素。本文对 ssAVS 技术进行了描述, 并对肾上腺节段性病变进行了 ssAVS 鉴定, 并探讨了 ssAVS 在今后肾上腺研究中的应用价值。
原发性醛 (PA) 和亚临床库欣氏综合征 (SCS) 的情况下, 肾上腺自主产生过量的醛固酮和皮质醇, 分别。传统的肾上腺静脉取样 (骑士) 方法收集来自肾上腺中心静脉的血样, 并可用于鉴别单侧病变 (s) 中过剩激素的侧, 如 PA 病例所示。在骑士队, 血浆皮质醇浓度 (PCCs) 被用来正常化血浆醛固酮浓度 (PACs)。一种新的 “选择性” 肾上腺静脉取样 (ssAVS) 的方法是利用微导管, 收集血液样本从肾上腺支流静脉 (电视)。ssAVS 样本中的 PACs 不需要 PCC 正常化, 因为样本含有有限数量的全身静脉血, 如果有的话。ssAVS 方法可以在两个肾上腺中检测到节段性病变, 这可能由双侧肾上腺, 从而保留无损伤段 (s)。右和左肾上腺通常有三电视,即, 右肾上腺的上位、侧、下位电视以及左侧肾上腺中的中位、上侧和侧电视。在 ssAVS 方法中, 需要特定的母导管和处理它们的技术, 并在此描述。此外, 三例 PA 的 ssAVS 结果提出: 双侧醛固酮产生腺瘤 (apa) (病例 #1), 左 APA 和右侧可能产生的皮质醇分泌腺瘤 (病例 #2), 和特发性症, 其中双边肾上腺段产生过量的醛固酮 (病例 #3)。ssAVS 方法是不难的专家 angiographers, 因此, 建议在全球范围内治疗 PA 的情况下, 骑士不代表一个可行的外科治疗选项。
原发性醛 (PA) 和亚临床库欣氏综合征 (SCS) 的情况下, 肾上腺自主产生过量的醛固酮和皮质醇, 分别。在成人中, PA 主要由醛固酮产生腺瘤 (APA) 或特发性症 (IHA)1引起, 而 SCS 主要是由皮质醇产生的腺瘤2引起的。离子通道/泵基因中的体细胞突变, 包括钾通道、内整流亚科 J、成员 5 (KCNJ5), 已在 apa 中被识别, 并与自主醛固酮生成有关3,4,5,6. 家族性症类型 1-3 是 PA 的稀有类型, 而类型3是由KCNJ5生殖细胞变异3引起的。一个新类型的少年 PA 的情况下, 这大概是由于遗传嵌的正常和KCNJ5突变的肾上腺皮质细胞, 最近被确定为7。在少年 PA 的情况下, 肾上腺皮质由正常部分和增生性醛固酮产生的损害, 与正常部分被识别的小说 ‘ 选择性 ‘ 肾上腺静脉取样 (ssAVS, 也称为节段性肾上腺静脉取样) 方法的描述。ssAVS 方法允许这种双边 PA 患者手术治疗的双边肾上腺, 同时保留正常部分7。
肾上腺静脉取样最初报告在 1971年8时, 计算机断层扫描 (CT) 尚未开发。在 “常规” 肾上腺静脉取样 (骑士), 导管插入两个肾上腺中央静脉, 血液样本收集。因此, 骑士只适用于判断 pa 的侧, 而不用于确定双边 pa 的手术选择。Kohzoh 牧 (本文作者) 在横滨 Rosai 医院开发了 ssAVS 方法, 以调查 PA7、8、9的其他外科治疗选项, 10,11, 这对 SCS 也很有用, 如情况 #2 (请参见代表性结果) 中所述。
在 ssAVS, 血液样本收集的小肾上腺支流静脉 (电视: 较小的上游分支肾上腺中央静脉) 使用专门的分裂尖端微导管9。右侧和左侧肾上腺通常有三条支流静脉, 即在右侧肾上腺中的上级、侧面和下位电视以及左侧肾上腺中的中位、上侧和侧电视。这些电视12之间的连接很少被识别。因此, ssAVS 能够识别一个特定的肾上腺段 (s) 不产生醛固酮在一个受影响的肾上腺, 从而允许双侧肾上腺手术在双边 PA, 同时保留不影响肾上腺段 (s)。此外, ssAVS 方法也适用于少年 pa 等新型 pa 的病理生理学研究 (如上述7) 和双侧 APA13、14。由于对双边 PAs 的治疗和对其发病机制的说明至关重要, 其中可能包括 “特发性” 症, 因此建议在全世界范围内 ssAVS, 因此, 本文提供了有关方法的详细描述。
本文介绍了具有代表性的案例结果的 ssAVS 技术。病例 #1-2 例, 病例 #3 分别根据 ssAVS 结果进行手术治疗。此外, #1-3 病例的结果表明, ssAVS 样本中的类固醇激素浓度清楚地反映了上游肾上腺组织, 特别是肿瘤的激素活性, 推测是因为肿瘤血流是直接得到的。ssAVS 方法可能在鉴别肾上腺皮质病变 (例如, #1-2), 在明确诊断 IHA (如:如, 病例 #3) 和基础科学研究中发挥不可估量的作用, 以阐明pathophysiologies 肾上腺皮质疾病, 并发现新的生物标志物的这些疾病如下所述。
pa1、1821建议执行骑士通过计算侧比率 ([高 pac/pcc]/[低 pac/pcc]) 来鉴别 pa 的单侧肾上腺损伤。然而, 这种计算可能导致误诊时, 皮质醇产生的病变共存。可能的皮质醇产生腺瘤的情况下 #2 清楚地产生过量的皮质醇在右肾上腺, 和皮质醇生产左肾上腺被压制。重要的是要注意, 许多 apa 也产生过量的皮质醇, 因为他们经常表达的 CYP11B2 和 CYP11B120。骑士侧比率的另一个限制是, 它不能区分双边 apa 与特发性症 (例如, 案例 #3)。
此外, ssAVS 血液样本可能会大大促进激素过剩疾病的研究和治疗的进展。例如, 从腺瘤收集的 ssAVS 血液目录可能含有高浓度的循环肿瘤细胞及其 DNA22,23。以往的研究报告, 液体活检方法是临床有用的鉴别肾上腺皮质癌从腺瘤24和诊断良性腺瘤疾病25,26。为了证明这一概念, 目前正在尝试检测 APA 相关的突变, 包括使用 ssAVS 样本的KCNJ5和高性能的下一代排序器71119 ,27, 这可能有助于将来的 APA 治疗。液态活检细胞也可能为研究人员提供在 IHA 上进行分子分析的机会, 这是目前不可能的, 因为这种疾病不能通过手术治疗。除了液体活检方法外, 单纯的肿瘤流出样可能有助于代谢研究, 以识别新的类固醇生物标志物。
ssAVS 方法的关键技术步骤是: (i) 在中央肾上腺静脉造影中识别各支流静脉。(ii) 在静脉造影时, 使用少量造影剂 (0.1-0.3 毫升), 轻轻冲洗, 避免肾上腺出血。(iii) 轻轻地推进丝, 不需要太多的力, 以避免穿透支流静脉。(iv) 当肾上腺出血发生或怀疑时立即终止该方法。
选择父母导管对 ssAVS 的成功也是至关重要的。关于骑士的雷夫, 荒 et al. 最近报告了一个三维 (3 d) 型导管的用处, 3D 形状的15。带有 R 形 (图 1A和1B) 的导管和带有 X 形 (图 1C) 的导管可作为 ssAVS 3 d 型导管使用。荒 et al. 分析了一些解剖参数的基础上的 CT 表现, 关于成功率的 3 d 型导管15。在单变量分析中 (i) 较短的 “下腔静脉短径 (下)” (ii) 较大的 “长径比下腔静脉的短直径” (iii) 更小的 “雷夫的横向角度” (iv) 更小的 “修改过的横向角度雷夫”, 和 (五) 较小的 “雷夫的垂直角与雷夫的成功率相关。在多变量分析中, 只有 (iv) 较小的 “改良横角雷夫” 是成功雷夫插管的独立预测因子。他们的结论是, 多变量分析的结果可能是由于在下腔静脉导管的稳定性;即, 3 d 型导管的宽度 (图 1A和1C中的红色双向箭头) 非常适合 “下腔静脉的长径”, 从而稳定了这些导管。总的来说, 当 “下腔静脉的长径” 短于25毫米时, 使用 mk 肾上腺-R, 否则 mk x。
总的来说, ssAVS 的意义是: (一) 它对促进激素过剩疾病研究的贡献 (ii) 通过将激素产生性病变隔离到肾上腺段的水平 (见 #1) (iii.)通过收集纯肾上腺流出来促进对皮质醇过量的评估 (见案例 #2) (iv) 检测实际特发性症 (见案例 #3) (五) 它对推动新疗法的发展作出了贡献, 其中可能包括肾上腺的跨静脉节段消融术。因此, 如果按照本文所述, 任何 angiographer 可能成功地执行 ssAVS 协议, 除了骑士, 并有助于促进研究和治疗肾上腺激素过剩疾病。
ssAVS 与骑士经常在横滨 Rosai 医院和崎玉医学院为 PA 病人。在2014年10月和2015年9月之间, 两个 angiographers (公里和 SM) 对125例 (分别为78和47例) 进行了 ssAVS, 100% 的成功率和合理时间内 (58-130 分钟) 不需要手术的肾上腺破裂或血栓形成。在这种方法中, 一个额外的成本是发生的微导管 (10 倍的费用在日本比传统的导管) 和 PAC/PCC 测量的支流样品。然而, 考虑到该程序的临床和科学效益, 额外的费用是合理的, 至少在工业化国家。ssAVS 和双边肾上腺的一个边际限制是, 它可能无法治愈双边病变, 需要进行后续评估, 包括评估 PA 复发 (见案例 #1)。然而, 对单方面的 PA 案件也是如此。因此, 这些结果表明, 任何 angiographer 都能够按照本视频文章中提供的协议执行 ssAVS 的高成功率。为了促进ssAVS 方法在世界各地, 在横滨 Rosai 医院和玉崎医科大学始终提供实践培训。如果您对此方法感兴趣, 请随时与这些机构联系。
The authors have nothing to disclose.
我们承认日本促进科学协会 (KAKENHI 赠款至 [26893261])、Okinaka 医学研究纪念研究所 (对 KN) 以及日本卫生部、劳工和福利部 (TN) 提供的资助;Mrs. Kohichi 蒲田和 Atsushi 山在崎玉医科大学国际医学中心的病理学系, 为其组织化学和免疫组织化学染色提供了良好的帮助;以及 Dr. 塞尔索·阿莫林 e. 戈麦斯-桑切斯提供的小鼠单克隆 CYP11B2 抗体和大鼠单克隆 CYP11B1 抗体。
CX-Catheter EII with the MK Adrenal-R shape | Silux co. | GA-E5F-MK1-60S | 3D catheter for right adrenal venous sampling |
CX-Catheter EII with the MK X shape | Silux co. | GA-E5F [MK-X] 60S | 3D catheter for right adrenal venous sampling |
Aqua V3 guidewire | Formec co. | HS8616H | guidewire for the micro-catheter |
Gold Crest Micro-Catheter | Goldcrest Medic Inc. | KCV29S1S-OM | micro-catheter for superselective adrenal venous sampling |
CX catheter-UII with the MK ADRENAL-L shape | Silux co. | GA-US5F [MK-3] B65S | 3D catheter for left adrenal venous sampling |