Summary
失敗した背中の手術患者の神経因性の腰痛を治療するために複数列のリードを持つ脊髄刺激療法を使用する手法を提案します。
Abstract
失敗した背中の手術症候群 (FBSS) は、脊椎・脊髄手術の後持続的、慢性的な痛みを指します。背側硬膜外リード脊髄刺激療法は、FBSS 患者で背中と足の痛みを治療するために使用できます。脊髄刺激療法を用いた FBSS 患者における手術のリードのための詳しいプロトコルを提案する.全身麻酔下の患者で、当科で我々 は 10番目の胸椎レベルで小さな椎弓切除術による硬膜外腔にリードを配置します。リードの配置の後に、外部リードと 1 ヶ月の試用期間が続きます。痛みの緩和が終わり (ベルギーの償還条件によって必須) この 1 ヶ月刺激試験の 50% 以上の場合内部パルス発生器は皮膚の下に配置し、2 番目の外科プロシージャのリードに接続されています。我々 は、厳選の FBSS 患者でこの手法を使用してが大幅に向上背中の痛み、足の痛み、患者のアクティビティ、および生活の質の時間の持続期間のために実証しました。
Introduction
失敗した背中の手術症候群 (FBSS) は、脊椎・脊髄手術の後持続的、慢性的な痛みを指します。FBSS は永続的な神経根の圧迫、元の圧縮または手術、くも膜、不適切な初期診断、文書化された機械の原因の結果として永久的な神経根傷害などの設立、その他の条件をすることができます前に腰痛 (脊椎不安定性、後方関節の変形性関節症、spondylolysthesis、椎間板の痛みなど) が除外される1,2,3であります。FBSS 患者は重度があったり、慢性であり、従来の治療法に抵抗力があるので、神経因性疼痛と症候群の無効化は気になります。その発生率と有病率は、リウマチ性関節炎4のものに似ています。つまり、工業化された社会5にとって多大な重荷。
背側硬膜外リード脊髄刺激 (SCS) は、SCS の痛み救済メカニズムが完全に解明されていないが、背中の痛み (BP) を扱い、FBSS 患者の脚の痛み (LP) 使用できます。脳が受容で規制されている脊髄の後角に分布する小さなニューラル ネットワークの活動を監視、1965 年にパトリックワールとパトリックの壁によって提案された最初、ゲート ・ コントロール理論によると、非侵害受容求心性神経6。脊髄の後角の表層でこれらの複雑な回路は、強烈な触覚刺激が同じ場所7、8に適用される身体の特定の場所の痛みを緩和するため責任があります。しかし、いくつかの研究は、SCS は、のみこの理論に依存しないことを示しています。多くの脳領域と同様に、SCS 機構9,10、11,12役割を持っているいくつかの神経伝達物質 (アセチルコリン、セロトニン ガンマ-アミノ酪酸) が報告されています。13,14異なる脊髄繊維15。
SCS デバイスには、硬膜外のリード、内部パルス発生器 (IPG) および IPG にリードを接続するための延長ケーブルが含まれています。刺激の設定は、外部のリモート コントロールによって調整されます。すなわち、経皮的および外科をリード、電極の 2 種類を使用できます。
FBSS の歯根の LP のコンポーネントを改善の SCS の効果は、既に証拠の研究16を含む、以前に発行された研究で実証されている、2 つの新しい技術は、BP の治療に効果を発揮する最近示されています。コンポーネントは、SCS に反抗する知られています。最初の 1 つは、高頻度刺激17です。2 つ目は、手術の複数列リード3,18の使用です。従来の最適化手法の主な欠点は充電電池必要があるより頻繁にこと、もはや回「洗浄の」19でプログラミングの最適化に挑戦します。可能性があり局所麻酔に挑戦、マッピング知覚障害を作る小さな椎弓切除が必要なために、後者の手法はより経皮的高周波刺激法よりも侵襲性3。確かに、意識鎮静または麻酔3によって補われる局所麻酔下でこの手順を実行することができます。当院で背中の痛み FBSS 患者をターゲットにする場合、全身麻酔下の患者でと 10番目の胸椎レベルに、小さな椎弓切除術によってこのような手術の鉛を配置します。LP や BP の FBSS 患者の治療にそのような複数列リードでこのメソッドの効き目は、3 年間フォロー アップ18によって実証されています。本手法の詳細なプロトコルがあります。
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Protocol
1. 患者の選択
- FBSS20の診断を作る。
-
FBSS 患者が SCS 裁判のために承認される前にすべての基準を満たしていることを必ず。
- 慢性的な腰痛や歯根の足の痛みが 6 ヶ月以上の至適薬物治療に不応性。
- 3 種類の治療薬(パラセタ モール、非ステロイド性抗炎症薬、オピオイド、抗うつ薬、抗けいれん薬等)にもかかわらず持続性の痛み。
- 毛経路は少なくとも部分的に (痛みのある部位の知覚異常の範囲) のためそのままなりません。
- 除外除外基準 SCS の FBSS 患者アクティブな感染症などの薬物中毒または継続的な撤退、心理的な禁忌記載低 BP の機械的原因 (椎間板の痛み、脊椎すべり症、脊椎不安定性と後方関節変形性関節症)、および凝固障害 (出血、硬膜外血腫の危険性) のために。関連する質問をすること、患者を調査し、必要に応じて、血液凝固障害の関連の血液検査をチェック凝固障害が存在しないことを確認します。
2. ニューロモデュレーション スペシャ リスト
- FBSS 患者が SCS の条件を満たす場合は、彼ニューロモデュレーション スペシャ リスト (NMS) を参照してください。
注: 私たちのチーム ニューロモデュレーション専門家は看護師です。彼は痛みと神経に完全に専用されている、専門家の痛みの看護師、理学療法士、心理学者を含む pluridisciplinary チームのコーディネーターです。 - 患者に痛みの経路の解剖し侵害受容ニューロンと神経因性の痛みの違いを説明します。別の鎮痛および共同鎮痛薬の作用部位を説明します。
注: 患者は神経因性疼痛の性質を理解し、侵害受容性疼痛と区別することが重要です。患者が彼らの神経因性の痛みの生理学を理解すれば、彼らは SCS について学ぶ準備ができています。 - 患者に SCS の理論的な概念を説明します。技術は、苦痛のゲート制御理論に基づき、脊髄の求心性神経を大径線維を刺激することによって慢性的な痛みを抑制すると考えられています。
- 脚の視覚アナログ スケール (VAS) スコア21を測定し、背中の痛み。
-
治療の目的について説明します。
- 50 ~ 70% の痛みのある部位の知覚異常報道。
- 痛みの低減 (VAS スコア)。
- 鎮痛剤と共同の鎮痛薬が減少します。
- 睡眠の質の改善です。
- 生活の質の向上。
- 距離の改善を歩いた。
- (硬膜外鉛、内部パルス発生器と IPG にリードを接続する延長ケーブル) SCS デバイスのさまざまなコンポーネントを説明し、システムをよりよく理解する操作を患者に伝えます。
3. NMS によって健康保険ファイルの作成
- 睡眠の質、生活の質、患者の痛みの特徴、患者さんの活動、歩いた距離、鎮痛剤と鎮痛剤の共同消費をこのファイルに記述します。
注: ベルギーの法の下で精神鑑定は異物を移植する手術の前に必須です。精神科医は、精神疾患を除外し、受け入れ、外国ボディと一緒に暮らすことができるために患者の機能的能力を評価します。 - 患者の医療記録と精神医学的評価を健康保険ファイルにアタッチします。
4. 複数列の鉛注入
- 合併症を含む手術の詳細を説明した後の患者さんのインフォームド コンセントを取得 (感染症 3-6%; 重篤な神経学的合併症 0.54 – 1.71%; 硬膜外血腫 0.19-0.63%; 脊髄損傷 0.022-0.067 倍 %; と脳脊髄液漏れ 0.05-0.001%)22。
注: 長いテスト期間で必要とされるベルギーは当院において高い感染率 (11%) の主な理由であると推定され、我々 は現在この問題に対処しようとしています。これは、患者に説明する必要があります。 - 他脊髄プロシージャに関連付けられているものに似ていますが、上記のリスクに加えて注入材料へのアレルギーや免疫システム対応など、インプラントの使用に通常関連付けられているその他のリスクを説明します。鉛、拡張子、または皮膚または移行を通して神経浸食遅延脊髄圧迫、麻痺、外科的介入を必要とすることができる硬膜外腔にリード周り反応性組織の形成。発現までの期間の範囲は、数週間からインプラント後の多くの年です。
注: 経皮的脊髄後索刺激リードの神経学的な合併症発生率がわずかに高い (感染症 3-6%; 重篤な神経学的合併症 0-2.35%; 0.75% の硬膜外血腫、脊髄損傷 0.03-2.35%; と脳脊髄液漏れ 0.3%)22。 - 患者は、任意の禁忌を持っていない場合、は、脊髄縫合などその他先天性脊髄異常23イモガイ脊髄投射の異常を除外するため mri 検査を実施します。
- 予防的抗菌薬セファゾリン、50 mg/kg の単回静脈内投与 (IV) 投与 2 gm の最大を用いた末梢ルートは、16 G 針で切開する前に 30 分を実行します。
- 全身麻酔下の患者で (0.1 μ g/kg Sunfentanil、2 mg/kg Propolipid を使用して、1%、0.3 mg/kg の塩酸ケタミン (材料の表を参照)、および 0.3 mg/kg ロクロニウム) し、腹臥位で、棘間切開部位を定義透視の援助の下で T10、T11 のプロセス。
- 0.5% ブピバカインと 1:200,000 アドレナリン (材料の表参照) の 20 mL の溶液の 5 mL の切開部位に潜入します。
- 胸部の aponeuroses が明らかにするまでを切開します。
- T10 の棘上プロセスの両側傍脊柱筋を解剖し、リトラクターを配置します。
- 棘上・棘間靭帯を切除そして T10 (各側と体方向に 5 mm 5 mm) の板を解剖します。
- リードを挿入する前に鉛 (全体の板を削除する必要はありません) の挿入を許可するように十分なスペースを作成する T10 の部分椎弓切除術を行います。
- T11 板の上の部分の靱帯靭帯の挿入を維持しながら幻の鉛を硬膜外腔に挿入します。
注: この T11 ラミナは、硬膜外腔にリードの挿入のためのガイドとして使用されます。 - リードを透視下で可能な限り内側に配置します。最終的なリードの位置に達したとき透視制御の下で-T8 T9 の体の投影に正中線を配置します。
- T11 の棘間靱帯に鉛を修正するには、単一中断のステッチを行います。
- 会社によって提供されるトンネルのツールを使用して (多くの場合、右の 1 つ) の背面の側面に、術野から拡張機能をトンネルし、リードに接続し.
- チェック fluoroscopically を確認するリードが移動していないと、硬膜外腔、T8-T9 の投影で、正中線のまま。
- 巻取り器を削除し、出血がないかどうかを確認します。
- 網状の合成吸収性縫合糸材料の簡単な中断されたステッチによる筋骨格腱膜性の層を縫合 (材料の表を参照してください)。
- 2 つの外部の外部拡張する 2 つの組み込みの外部拡張を接続します。彼らが横方向に切開部位に 15 cm の皮膚を通して終了ように皮下脂肪でそれらをトンネルします。
注: 側の選択は患者と術前に説明は、内部パルス発生器の注入の場所によって異なります。 - 組み込みと外因性拡張機能をラップし、編みこみの合成吸収性縫合糸材料の簡単な中断されたステッチによる皮下層を縫合 (材料の表を参照してください)。
- 細かい縫合糸 3/0 材料を用いた dermic 真皮縫合を行う (材料の表を参照してください)、消毒薬を塗るし、包帯します。この手順では、1 g パラセタ モールと 100 mg Tradonal の単一 IV 線量を管理します。
5. 術後のトライアル
- リードを配置した場合、4 週間の期間の外部刺激に接続します。
メモ: この長いテスト期間で必要ですベルギーの法の条件として 2 番目の操作の間にパルス発生器の注入を弁償します。 - 手術後数時間のプログラミングのセッションを開始します。治療の目的は、快適な感覚異常で痛みのある部位をカバーするためです。
- 外因性の外部リード拡張外部神経刺激装置に接続します。
- 外部の神経に臨床医プログラマを配置します。臨床医プログラマをオンにして、神経の電源を入れます。260 μ 秒、60 Hz のレートでにパルス幅 (PW) を設定して起動します。
- LP は二国間、守られた陰極を用いた最初のスクリーニングを実行 (+-+)、鉛 (右/左) の左右差を識別するために左上の三極縦刺激構成 (図 1)、始まる。
- 4 つ残っている左サイド三極縦刺激構成 (図 2) で左側の急速なスキャンを実行します。痛みを伴う体節レベルのアイデアは、この一方的なスクリーニングで決定されます。その後、右側にある次の同じ方式 (図 3) をスキャンします。
- 最後に、痛みを伴う脚の領域に知覚障害対応をできるように刺激構成をアクティブにします。
注: 二国間 LP、2 つの異なる刺激の構成が 2 つの痛みを伴う地域の最適知覚のカバレッジを取得するプログラムする必要があります。 - 背中の痛みのためテスト リードの上部に横方向の三極構成まず、守られた陰極構成 (図 4) を使用して。この構成は、不十分な知覚範囲を与える場合、は、4 つの陽極陰極 (図 4) の周りの「半分花のようなパターン」の構成をテストします。この構成に十分なの知覚異常の範囲や痛みの抑制を再度提供しない場合は、1 つのチャネル (図 4) によって可能な限り両側刺激を確認するために三極縦構成を使用します。
- 背中の痛みの範囲を微調整するには、PW を 450 μ 秒に増加します。これにより、刺激の領域を拡大することが可能。痛みのある部位の最も満足のいく知覚障害カバレッジを取得する 40 および 60 の Hz の間の脈拍数を調整します。
注: これらの設定この複数列の手術リードの経験に基づいており、異なるデバイスまたは刺激戦略と異なる場合がありますもちろん (高強度の刺激、たとえば)。詳細な手順については、プログラマのクイック ガイド24を参照してください。 - (ベルギーで 1 ヶ月) の試用の段階で患者の綿密な追跡調査 (週 1 回以上) を適切な創傷治癒を確認し、手順 5.7, 5.8 と 5.9 を繰り返すことによって知覚異常の範囲を最適化するを確認します。無菌包帯変更22を使用します。標識や新興の手術部位感染の症状について患者を教育します。
- 試用期間の終わりに、次の手術までの感染症のリスクを軽減するために外部の拡張の皮膚と同じ高さをカットするのにはさみを使用します。
6. 内部パルス発生器の注入
- 痛みは 1 ヶ月試用期間 (ベルギーの償還条件) の終わりに 50% 以上、患者のインフォームド コンセントを取得 IPG の配置のための日付を設定してください。痛みの軽減は、VAS スケール22を使用して評価されます。
注: 長所と別の場所の欠点は NMS と説明した後、患者は IPG 配置のサイトを決定します。 - 実行の予防的抗菌薬セファゾリンの単回静脈内投与を使用して切開する前に 30 分 50 mg/kg、最大 2 g、16 G 針の。
- 全身麻酔 (ステップ 4.3 に述べられたと同じプロトコル) 患者、7 cm と 2 cm の深い切開患者の願い (によると腹壁の皮下脂肪や、臀部の外部の象限で IPG のポケットを作成してステップ 6.1 手術前に説明)。
- 鉛注入 (ステップ 4.3) の周囲の組織から鉛拡張機能解剖とその外部の外因性拡張からリードを外し背瘢痕を切除します。
- トンネル、IPG の着床に向けて鉛の組み込みの拡張。
- その IPG に鉛の組み込み拡張を接続します。
- 簡単な中断された針 2/0 と 1/0 による皮下層の縫合は、合成吸収性縫合糸を編組。
- 細かい縫合糸 3/0 材料を用いた皮膚真皮縫合をして消毒薬を塗るし、包帯します。この手順では、パラセタ モール 1 gm と Tradonal 100 mg の単一 IV 線量を管理します。
7. 術後のケアとフォロー アップ訪問
- 臨床医とは、プログラマーは、最高の仕事を (ステップ 5.7)、試用期間中のものによるとプログラミングのパラメーターを設定します。
- プログラマ25を使用する方法を患者に教えます。もう一度神経システムのさまざまなコンポーネントを説明します。過剰なねじれやストレッチを必要とする活動を避けるために患者を教育します。
- 任意の手順を開始する前に移植神経システムがあるすべての医療従事者を通知するために、常に患者に指示します。(CT スキャン、除細動、除細動、電気焼灼、砕石、MRI、マイクロ波凝固およびセキュリティ スクリーニング デバイス) の警告と注意事項 (骨成長刺激装置、歯科用ドリル、超音波プローブについて説明します。電解、電磁フィールド機器、レーザーの手順、心理プロシージャ、放射線療法、および家庭用品) 神経システムのため。
- 近いフォロー アップの患者を術後手術部位感染と適切な知覚異常の範囲を確認するを確認します。
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Representative Results
将来、非ランダム化、制御研究センター、CHR 要塞、リエージュ、ベルギーでこのメソッドを使用して複数列リードした人 62 の連続した FBSS 患者の最近ニューロモデュレーション18で出版されました。すべての患者前脊髄外科を持っていた、自分たちの痛みの二次原因を上映した、最適な治療。複数列の手術リードは透視制御と全身麻酔下正中線の位置で T8 T9 の投影で 62 患者さんすべてに配置されました。54 (87%) 症例 > 50% 試用期間の終わりに削減の痛みし、IPG と植えられたではなかった。
この研究は、図 5に示すように、BP、LP のと日常活動の制限はあった全体のフォロー アップの間に大幅に改善を示した。改善睡眠の質と定期的に鎮痛薬と共同の鎮痛薬の任意の種類を取っている患者の割合が減少しました。19% (7 例) の最も頻繁な合併症である材料の感染症と全体的な合併症率を観察した.
本研究の詳細については、当社の以前の記事18をご覧ください。
図 1:トップ左三極刺激構成。これは、最初の 1 つは、リードの左右を識別するためにテストです。この図の拡大版を表示するのにはここをクリックしてください。
図 2:4 は痛みを伴う体節レベルのアイデアを取得する一方的なスクリーニングで使用される縦の刺激構成三極を左します。この図の拡大版を表示するのにはここをクリックしてください。
図 3: メインの種類の右側にある検診刺激構成します。この図の拡大版を表示するのにはここをクリックしてください。
図 4:腰痛検診使用される刺激構成グループのメインの種類。横三極グループは、六つの可能な横三極構成をリードの六つの rostrocaudal レベルに位置する横守られた陰極のすべてを含みます。半分の花のようなパターンのグループには、すべて囲まれて 4 つの陽極陰極を持つ 16 の構成が含まれています。これらの 20-2 構成は、複数列リードのみで可能です。三極縦グループには、すべての縦方向の守られた陰極構成が含まれています。この図の拡大版を表示するのにはここをクリックしてください。
図 5: 足の痛み (緑) の VAS の進化バック (青)、痛みと制限 (オレンジ) の毎日の活動で 36 ヶ月のフォロー アップ期間にわたってします。水平方向の太線は、中央分離帯、ボックス 25 と 75 のパーセン タイルを示して、誤差は、最大値と最小値。クローズド サークルは、上または下 2 回 75 または 25 パーセンタイル外れ値に対応します。脚の痛みについてはフリードマン検定が有意 (χ2(5) = 65.35;P < 0.0001)、腰痛 (χ2(5) = 91.64;P < 0.0001)、および毎日の活動制限 (χ2(5) = 77.38;P < 0.0001)。足の痛み、背中の痛みや日常活動の制限の VAS スコアの有意高かった 2、6、12、24 でよりもベースラインで示される統計的にウィルコクソンの符号順位検定、2 尾を使用した事後比較 0.0033 の著しい P しきい値と36 months(*) と背中の痛みの VAS スコアが有意は、6、12、24、36 months(**) よりも 2 ヶ月で下げます。この図は、前の記事18から変更されています。この図の拡大版を表示するのにはここをクリックしてください。
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Discussion
最近の調査示したこれらの利点は長期的なフォロー アップの中に維持、SCS が確実に FBSS 患者の異なる痛みコンポーネントを改善、生活の質 (例えば睡眠と運動の質) を向上させる3,17,18,19。
痛みの局在によっては、別のアプローチを使用します。患者に一方的な LP のみと、透視下後部脊髄硬膜外腔に経皮的 8 連絡先リードを配置し、リードの最終的な位置は術中知覚マッピングを含む患者のフィードバックに基づいています。二国間 LP または BP コンポーネントで、患者は、手術 16 連絡先リードが使用されます。残念ながら、このパドル電極の正しい配置が小さな椎弓切除術を明らかに不快になる局所麻酔下の患者のため必要です。それはこの複数列リードが T8 T9 – 椎体の投影で痛みが厳密に解剖学的地形に従って配置されていない理由を説明します。その手術電極とプログラミングの可能性の様々 な形状を考慮した BP と LP 分野の最適知覚の異常報道をことができますデバイスの標準的な配置。他のチームは両方の足を治療するため 2 つの 8 連絡先経皮的リードを使用し、腰痛の17。全身麻酔を避けることができますこのテクニックが豊富な脊髄の融合と患者のサブセットの経皮的アクセスが得られません、手術電極は、唯一のオプションです。その上、BP の領域を対象とする、非常に高い周波数 (10 kHz またはバースト) 刺激はこれらの経皮的リードを介して適用されます。はるかに速くより頻繁に充電または外科交換19につながるバッテリを使い果たします。
リードを配置すると、4 週間の外部刺激に接続されます。2 番目の操作のパルス発生器の注入を弁償する条件としてベルギーの法律によって必要なは、この長いテスト期間は、なぜ材料の感染はこの手術の最も頻繁に合併症を説明するかもしれない。長期の経皮的アクセス可能性が細菌汚染を支持しました。何人かの著者は確かに短いテスト期間26を推奨しています。
SCS は、一定の進化のフィールド、FBSS 患者の転帰を改善する新しい方法を常に検討されています。最近では、SCS ルミナとした観察研究が見つかりました「解剖学的誘導神経ターゲット」と呼ばれる新しいデバイスが従来の SCS よりも良い LP と BP の救済を提供します。この新しいデバイスは、経皮的に対応し、パドルをリード FBSS 患者19の LP と BP の治療に重要なツールかもしれないと。常に医療技術の進歩に照らして FBSS 患者の治療のため治療の武器に各ツールの場所をリセットすることが重要です。
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Disclosures
著者が明らかに何もありません。
Acknowledgments
著者は、本稿の最終草案の改正ガブリエル ライデンを感謝したいです。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 16-20 GA needle | BD Insyte- W | ||
| NaCl 0.9% 1 L | Baxter | AKE1324 | |
| Iso-betadine Dermic (500mL) | MEDA | 09461.16 | |
| Iso-betadine Soap (500mL) | MEDA | 09462.10 | |
| Iso-betadine hydroalcoolic (125 mL) | MEDA | 41534.1 | |
| Ziehm Vision R FD | Ziehm Imaging Inc. | CB05183 | |
| Marcain 0.5% + adrenaline 1/200.000 20 mL | Astrazenca | PA 970/46/2 | 0.5% Bupivacaine/1:200,000 adrenaline solution |
| external Neurostimulator (eNs) | Medtronic Inc., MN, USA | 37022 | |
| Trousse de colonne lombaire CHR Citadelle (Procedure pack) | Mölnlycke | 97061425-01 | |
| OR Table | Maquet | 1150.30D0 | |
| OR Lights | Trumpf | 1929278 | |
| Specify SureScan MRI | Medtronic Inc., MN, USA | 977C165 | Multicolumn lead |
| Primeadvanced surescan mri neurostimulator | Medtronic Inc., MN, USA | 97702 | Internal Pulse Generator |
| Monocryl 3/0 | Ethicon | Y423 | |
| Polysorb 2/0 | Covidien | GL123 | |
| Polysorb 1 | Covidien | CL535 | |
| Polysorb 2 | Covidien | CL055 | |
| Cutiplast Steril 20x10 cm | Smith&Nephew | 66001475 | Bandage |
| MyStim Programmer | Medtronic Inc., MN, USA | 97740 | |
| FixoCath | Pajunk | 001151-37Z | |
| N'Vision Programmer | Medtronic Inc., MN, USA | 8840 | |
| 3M Tegaderm Film 10x12cm | 3M Deutschland GmbH | 1626W | |
| Extension Kit | Medtronic Inc., MN, USA | 37081-40 | |
| Paracetamol | Fresenius Kabi | ||
| Tradonal | Meda Pharma | ||
| Sufentanil | Janssen- Cilag | ||
| Propolipid 1% | Fresenius Kabi | ||
| Ketalar (Ketamine Hydrochloride) | Pfizer | ||
| Rocuronium Bromide | Bbraun | ||
| Cefazolin | Milan |
References
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