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Behavior

Multicolumn-लीड रीढ़ की हड्डी उत्तेजना के साथ असफल वापस सर्जरी के रोगियों में कम पीठ दर्द का इलाज

doi: 10.3791/56804 Published: June 26, 2018

Summary

इस कागज एक तरीका है कि एक multicolumn नेतृत्व के साथ रीढ़ की हड्डी उत्तेजना का उपयोग करता है neuropathic कम वापस सर्जरी के रोगियों में विफल पीठ दर्द का इलाज प्रस्तुत करता है ।

Abstract

वापस असफल सर्जरी सिंड्रोम (FBSS) रीढ़ की हड्डी के बाद लगातार, जीर्ण दर्द को संदर्भित करता है । पृष्ठीय एपीड्यूरल सुराग के साथ रीढ़ की हड्डी उत्तेजना FBSS रोगियों में वापस और पैर में दर्द का इलाज किया जा सकता है । यह कागज सर्जिकल FBSS रोगियों में सुराग के साथ रीढ़ की हड्डी उत्तेजना का उपयोग करने के लिए एक विस्तृत प्रोटोकॉल प्रस्तुत करता है । हमारे विभाग में, सामान्य संज्ञाहरण के तहत रोगी के साथ, हम 10वें वक्ष स्तर पर एक छोटे से laminectomy के माध्यम से एपीड्यूरल अंतरिक्ष में सीसा जगह है । लीड का प्लेसमेंट एक बाह्य लीड के साथ 1 महीने की परीक्षण अवधि के बाद किया जाता है । यदि दर्द से राहत इस 1 महीने उत्तेजना परीक्षण के अंत में ५०% से अधिक है (बेल्जियम प्रतिपूर्ति मानदंड द्वारा अपेक्षित), एक आंतरिक पल्स जनरेटर तो त्वचा के नीचे रखा गया है और एक दूसरे शल्य प्रक्रिया में नेतृत्व से जुड़ा है । हमने दिखा दिया है कि कड़ाई से चयनित FBSS रोगियों में इस तकनीक का उपयोग काफी समय की एक निरंतर अवधि के लिए पीठ दर्द, पैर दर्द, रोगी गतिविधि, और जीवन की गुणवत्ता में सुधार कर सकते हैं ।

Introduction

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वापस असफल सर्जरी सिंड्रोम (FBSS) रीढ़ की हड्डी के बाद लगातार, जीर्ण दर्द को संदर्भित करता है । इससे पहले कि FBSS स्थापित किया जा सकता है, इस तरह के लगातार तंत्रिका जड़ संपीड़न के रूप में अन्य शर्तों, मूल संपीड़न या सर्जरी, arachnoiditis, गलत प्रारंभिक निदान, और के लिए प्रलेखित यांत्रिक कारणों में से एक परिणाम के रूप में स्थायी तंत्रिका जड़ चोट कम पीठ दर्द (जैसे रीढ़ की हड्डी में अस्थिरता, पीछे संयुक्त पुराने ऑस्टियोआर्थराइटिस, spondylolysthesis, और discogenic दर्द),1,2,3बाहर रखा जाना चाहिए । FBSS रोगियों गंभीर या अक्षम neuropathic दर्द हो सकता है, और सिंड्रोम चिंताजनक है क्योंकि यह जीर्ण और पारंपरिक उपचार के लिए प्रतिरोधी है । इसकी घटना और प्रसार रुमेटी गठिया4के उन लोगों के समान हैं । यह इस प्रकार औद्योगिक समाज के लिए एक बड़ा बोझ है5

रीढ़ की हड्डी उत्तेजना (SCS) पृष्ठीय एपीड्यूरल सुराग के साथ FBSS रोगियों में पीठ दर्द (बीपी) और पैर दर्द (एल. पी. टी.) के इलाज के लिए इस्तेमाल किया जा सकता है, हालांकि SCS दर्द राहत तंत्र पूरी तरह से जांच नहीं की गई है । गेट नियंत्रण सिद्धांत है, जो पहले १९६५ में रोनाल्ड Melzack और पैट्रिक दीवार द्वारा प्रस्तावित किया गया था के अनुसार, मस्तिष्क रीढ़ की हड्डी के पृष्ठीय सींग है कि nociceptive द्वारा विनियमित है लेकिन यह भी साथ वितरित एक छोटे तंत्रिका नेटवर्क की गतिविधि पर नज़र रखता है non-nociceptive afferents6. रीढ़ की हड्डी के सतही पृष्ठीय सींग में इन जटिल सर्किट शरीर में एक विशिष्ट स्थान में दर्द से राहत के लिए जिंमेदार है जब एक गहन स्पर्श उत्तेजना एक ही जगह7,8को लागू किया जाता है । हालांकि, कई अध्ययनों से पता चला है कि SCS केवल इस सिद्धांत पर निर्भर नहीं है । कई न्यूरोट्रांसमीटर (acetylcholine, गामा-aminobutyric एसिड, और सेरोटोनिन) SCS तंत्र9,10,11,12, साथ ही कई मस्तिष्क क्षेत्रों में एक भूमिका है करने के लिए सूचित किया गया है 13 , 14 और अलग रीढ़ की हड्डी में15फाइबर ।

एक SCS डिवाइस शामिल है एक एपीड्यूरल लीड, आंतरिक पल्स जनरेटर (IPG), और एक विस्तार केबल IPG करने के लिए नेतृत्व से कनेक्ट करने के लिए. उत्तेजना सेटिंग्स एक बाहरी रिमोट कंट्रोल द्वारा समायोजित कर रहे हैं । इलेक्ट्रोड के दो प्रकार, अर्थात्, percutaneous और शल्य चिकित्सा सुराग इस्तेमाल किया जा सकता है ।

FBSS के radicular LP घटक में सुधार लाने में SCS की प्रभावकारिता पहले से ही पहले प्रकाशित अध्ययनों में प्रदर्शित की गई है, जिनमें साक्ष्य अध्ययन16शामिल हैं, और दो नई प्रौद्योगिकियों को हाल ही में बीपी के इलाज के लिए प्रभावी दिखाया गया है घटक है, जो SCS को अड़ियल माना जाता है. पहले एक उच्च आवृत्ति उत्तेजना17है । दूसरा एक शल्य multicolumn सीसा3,18का उपयोग है । पूर्व तकनीक के मुख्य नुकसान कर रहे है कि उनकी बैटरी और अक्सर चार्ज की जरूरत है कि प्रोग्रामिंग अनुकूलन अब तक "धोने में चुनौती दी है" टाइंस19। उत्तरार्द्ध तकनीक percutaneous उच्च आवृत्ति उत्तेजना तकनीक की तुलना में अधिक आक्रामक है क्योंकि यह एक छोटे से laminectomy की आवश्यकता है, स्थानीय संज्ञाहरण चुनौतीपूर्ण के तहत peroperative paresthesia मानचित्रण बनाने, हालांकि संभव3. वास्तव में, इस प्रक्रिया को स्थानीय संज्ञाहरण के तहत किया जा सकता है सचेत बेहोश या रीढ़ की हड्डी संज्ञाहरण3द्वारा पूरक । हमारे संस्थान में, जब FBSS रोगियों में पीठ दर्द को लक्षित, हम सामान्य संज्ञाहरण के तहत रोगी के साथ 10वें वक्ष स्तर पर एक छोटे से laminectomy के माध्यम से इस तरह के सर्जिकल सुराग जगह है । इस तरह के multicolumn के साथ इस विधि की स्थाई प्रभावकारिता एल पी एस और FBSS रोगियों में बीपी के इलाज के लिए सुराग द्वारा प्रदर्शन किया गया है 3 वर्ष अनुवर्ती18। हमारे विधि का एक विस्तृत प्रोटोकॉल नीचे दिया गया है ।

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Protocol

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1. रोगी चयन

  1. FBSS20का निदान करें ।
  2. सुनिश्चित करें कि FBSS रोगी एक SCS परीक्षण के लिए स्वीकार किए जाने से पहले सभी शामिल मानदंड को पूरा करता है:
    1. जीर्ण कम पीठ दर्द और/या radicular पैर दर्द है कि 6 महीने की एक ंयूनतम के लिए इष्टतम चिकित्सा उपचार के लिए दुर्दम्य थे ।
    2. औषधीय उपचार के 3 प्रकार के बावजूद लगातार दर्द (पेरासिटामोल, गैर-स्टेरॉयड विरोधी भड़काऊ दवाओं, opioids, एंटी दवाओं, निरोधी दवाओं, आदि).
    3. Lemniscal रास्ते कम से आंशिक रूप से बरकरार रहना चाहिए (दर्दनाक क्षेत्र के paresthesia कवरेज के लिए) ।
  3. इस तरह के सक्रिय संक्रमण के रूप में FBSS रोगियों में SCS के लिए बहिष्करण मानदंड बाहर नियम, मादक पदार्थों की लत या चल रही निकासी, मनोवैज्ञानिक मतभेद, कम बीपी (discogenic दर्द, spondylolisthesis, रीढ़ की हड्डी में अस्थिरता के दस्तावेज यांत्रिक कारणों, और पीछे संयुक्त पुराने ऑस्टियोआर्थराइटिस), और coagulopathy (रक्तस्राव और एपीड्यूरल रक्तगुल्म के जोखिम के कारण) । सुनिश्चित करें कि कोई coagulopathy प्रासंगिक सवाल पूछ रही द्वारा उपस्थित है, रोगी की जांच और, यदि आवश्यक हो, coagulopathy के लिए प्रासंगिक रक्त परीक्षण की जांच ।

2. Neuromodulation स्पेशलिस्ट

  1. यदि FBSS रोगी SCS के लिए मानदंड को पूरा करता है, उसे neuromodulation विशेषज्ञ (एनएमएस) को संदर्भित करते हैं.
    नोट: हमारी टीम में neuromodulation विशेषज्ञ एक नर्स है । वह पूरी तरह से दर्द और neuromodulation को समर्पित है और pluridisciplinary टीम है, जो एक मनोवैज्ञानिक, एक फिजियोथेरेपिस्ट, और एक विशेषज्ञ दर्द नर्स भी शामिल है के समंवयक है ।
  2. रोगी को दर्द रास्ते के शरीर रचना विज्ञान का वर्णन और nociceptive और neuropathic दर्द के बीच अंतर की व्याख्या । अलग एनाल्जेसिक और सह एनाल्जेसिक दवाओं की कार्रवाई की साइटों समझाओ ।
    नोट: यह महत्वपूर्ण है कि रोगी neuropathic दर्द की प्रकृति को समझता है और यह nociceptive दर्द से अंतर कर सकते हैं । एक बार रोगी अपने neuropathic दर्द की फिजियोलॉजी समझ गया है, वे SCS के बारे में जानने के लिए तैयार हैं ।
  3. SCS की सैद्धांतिक अवधारणा को रोगी को समझाओ । तकनीक दर्द के गेट नियंत्रण सिद्धांत के अनुसार, रीढ़ की हड्डी में बड़े व्यास afferent तंत्रिका तंतुओं उत्तेजक द्वारा पुराने दर्द को बाधित करने के लिए माना जाता है ।
  4. उपाय दृश्य एनालॉग तराजू (वॉज) पैर और पीठ दर्द के लिए21 स्कोर ।
  5. चिकित्सा के उद्देश्यों की व्याख्या:
    1. ५० के दर्दनाक क्षेत्र के Paresthesia कवरेज के लिए ७०% ।
    2. दर्द की कमी (वॉज score).
    3. एनाल्जेसिक और सह एनाल्जेसिक दवाओं में कमी.
    4. नींद की गुणवत्ता में सुधार ।
    5. जीवन की गुणवत्ता में सुधार ।
    6. दूरी में सुधार चल पड़ा.
  6. एक SCS डिवाइस के विभिंन घटकों को समझाओ (एपीड्यूरल सीसा, आंतरिक पल्स जनरेटर, और विस्तार केबल IPG के लिए नेतृत्व को जोड़ने) और रोगी उंहें हेरफेर करने के लिए प्रणाली को बेहतर समझते हैं ।

3. एनएमएस द्वारा स्वास्थ्य बीमा फ़ाइल का निर्माण

  1. इस फ़ाइल में वर्णन रोगी के दर्द की विशेषताओं, जीवन की गुणवत्ता, और नींद की गुणवत्ता, लेकिन यह भी रोगी की गतिविधियों, दूरी चला गया, और एनाल्जेसिक और सह एनाल्जेसिक की खपत ।
    नोट: बेल्जियम के कानून के तहत, मनोरोग मूल्यांकन किसी भी सर्जरी से पहले अनिवार्य है एक विदेशी शरीर प्रत्यारोपण । मनोचिकित्सक को किसी भी मनोरोग विकार पर शासन और रोगी की कार्यात्मक क्षमताओं का मूल्यांकन करने के लिए स्वीकार करते है और एक विदेशी शरीर के साथ रहने में सक्षम हो गया है ।
  2. रोगी के मेडिकल रिकॉर्ड और स्वास्थ्य बीमा फ़ाइल के लिए मनोरोग मूल्यांकन संलग्न ।

4. Multicolumn नेतृत्व का आरोपण

  1. जटिलताओं सहित शल्य चिकित्सा प्रक्रिया का विवरण समझाने के बाद रोगी के सूचित सहमति प्राप्त करें (संक्रमण 3 – 6%; गंभीर स्नायविक जटिलताओं 0.54 – 1.71%; एपीड्यूरल रक्तगुल्म 0.19 – 0.63%; रीढ़ की हड्डी की चोट 0.022 – 0.067%; और मस्तिष्कमेरु द्रव रिसाव 0.05 – 0.001%)22.
    नोट: लंबे समय से परीक्षण बेल्जियम में आवश्यक अवधि के लिए उच्च संक्रमण दर (11%) हमारे संस्थान में मनाया के लिए मुख्य कारण माना है, और हम वर्तमान में इस समस्या को हल करने की कोशिश कर रहे हैं । इस रोगी को समझाया जाना चाहिए ।
  2. उपरोक्त जोखिम है, जो अन्य रीढ़ की हड्डी के साथ जुड़े लोगों के समान हैं के अलावा, अन्य सामान्य रूप से एक प्रत्यारोपण के उपयोग के साथ जुड़े जोखिम की व्याख्या, इस तरह के रूप में एलर्जी या प्रतिरक्षा प्रणाली प्रत्यारोपित सामग्री के लिए प्रतिक्रियाओं; त्वचा या प्रवास के माध्यम से सीसा, विस्तार, या neurostimulator कटाव; और एपीड्यूरल अंतरिक्ष में नेतृत्व के आसपास प्रतिक्रियाशील ऊतक के गठन कि विलंबित रीढ़ की हड्डी संपीड़न और पक्षाघात में परिणाम कर सकते हैं, शल्य चिकित्सा हस्तक्षेप की आवश्यकता होती है । समय से शुरुआत करने के लिए सप्ताह से कई वर्षों के प्रत्यारोपण के बाद रेंज कर सकते हैं ।
    नोट: percutaneous पृष्ठीय कॉलम उत्तेजना के लिए स्नायविक जटिलता दर थोड़ा अधिक है (संक्रमण 3-6%; गंभीर स्नायविक जटिलताओं 0 – 2.35%; एपीड्यूरल रक्तगुल्म ०.७५%; रीढ़ की हड्डी की चोट 0.03-2.35%; और मस्तिष्कमेरु द्रव लीकेज ०.३%)22.
  3. रोगी किसी भी निषेध नहीं है, तो रीढ़ की हड्डी dysraphism या अन्य जन्मजात रीढ़ की हड्डी विसंगतियों23के रूप में कांउस medullaris प्रक्षेपण के किसी भी विसंगति बाहर शासन करने के लिए एक एमआरआई आचरण.
  4. Cefazolin की एक एकल नसों (IV) खुराक का उपयोग कर चीरा से पहले एंटीबायोटिक प्रोफिलैक्सिस 30 मिनट प्रदर्शन, ५० मिलीग्राम/किग्रा, 2 ग्राम की एक अधिकतम के साथ एक परिधीय मार्ग में रखा एक 16 जी सुई के माध्यम से ।
  5. सामान्य संज्ञाहरण के तहत रोगी के साथ (उपयोग ०.१ µ g/किलो Sunfentanil, 2 मिलीग्राम/किलो Propolipid 1%, ०.३ मिलीग्राम/Ketamine हाइडरोक्लॉराइड ( सामग्री की तालिकादेखें), और ०.३ मिलीग्राम/Rocuronium) और प्रवण स्थिति में, स्पाइनल के बीच चीरा साइट को परिभाषित fluoroscopic सहायता के अंतर्गत T10 और टी11 की प्रक्रियाएँ.
  6. ०.५% Bupivacaine और 1:200000 एड्रेनालाईन के एक 20 मिलीलीटर समाधान के 5 मिलीलीटर के साथ चीरा साइट घुसपैठ ( सामग्री की तालिकादेखें) ।
  7. Incise जब तक वक्ष aponeuroses प्रगट हों ।
  8. काटना को T10's supraspinous की प्रक्रिया के दोनों ओर paravertebral पेशियां और फिर से ट्रैक्टर की जगह.
  9. supraspinous और रीढ़ की हड्डी को काटना और T10 की लेमिना (हर तरफ 5 मिमी और craniocaudal दिशा में 5 मिमी) का संप्रदाय ।
  10. लीड डालने से पहले, लीड के सम्मिलन की अनुमति देने के लिए पर्याप्त स्थान बनाने के लिए T10 का आंशिक laminectomy निष्पादित करें (संपूर्ण लेमिना को निकालने की कोई आवश्यकता नहीं है).
  11. एपीड्यूरल अंतरिक्ष में प्रेत का नेतृत्व डालें, जबकि टी11 लेमिना के ऊपरी भाग पर flavum बंध के सम्मिलन को अक्षुण्ण रखते हुए.
    नोट: यह टी11 लेमिना एपीड्यूरल स्थान में लीड की प्रविष्टि के लिए एक मार्गदर्शिका के रूप में उपयोग किया जाता है ।
  12. fluoroscopic मार्गदर्शन के अंतर्गत जितना संभव हो सके लीड प्लेस । अंतिम है सीसा स्थिति पहुंच जब T8 के निकायों के प्रक्षेपण में midline रखा-T9 fluoroscopic नियंत्रण के अंतर्गत है ।
  13. एक भी बाधित सिलाई कर रही द्वारा टी11 के रीढ़ की हड्डी के लिए नेतृत्व को ठीक करें ।
  14. सुरंग अपने ऑपरेटिव क्षेत्र से एक्सटेंशन पीछे के पार्श्व ओर करने के लिए (अक्सर सही एक कंपनी द्वारा प्रदान की सुरंगिंग उपकरण का उपयोग करके), और फिर उन्हें नेतृत्व करने के लिए कनेक्ट.
  15. जांच fluoroscopically को यकीन है कि सीसा नहीं ले जाया गया है और एपीड्यूरल अंतरिक्ष में अभी भी है, midline, T8 के प्रक्षेपण में-T9 ।
  16. रिट्रेक्टर निकालें और सुनिश्चित करें कि वहां कोई खून बह रहा है ।
  17. musculo-aponeurotic परत लट सिंथेटिक अवशोषित सीवन सामग्री की सरल बाधित टांके के माध्यम से सीवन ( सामग्री की तालिकादेखें) ।
  18. दो आंतरिक बाहरी एक्सटेंशन दो बाह्य बाहरी एक्सटेंशन से कनेक्ट करें । उंहें इस तरह से है कि वे त्वचा 15 सेमी बाद में चीरा साइट के माध्यम से बाहर निकलें में चमड़े के नीचे वसा में सुरंग ।
    नोट: पक्ष की पसंद रोगी के साथ विचार विमर्श किया है और आंतरिक पल्स जनरेटर के आरोपण स्थान पर निर्भर करता है.
  19. आंतरिक और बाह्य विस्तार लपेटें और लट सिंथेटिक अवशोषित टांका सामग्री की सरल बाधित टांके के माध्यम से चमड़े के नीचे परत टांका ( सामग्री की तालिकादेखें) ।
  20. एक dermic subcuticular सिलाई महीन अवशोषित 3/0 सीवन सामग्री का उपयोग कर ( सामग्री की तालिकादेखें) और एंटीसेप्टिक और पट्टियों लागू होते हैं । इस कदम के दौरान, 1g पेरासिटामोल और १०० मिलीग्राम Tradonal की एक एकल IV खुराक प्रशासन ।

5. पश्चात परीक्षण

  1. जब सीसा रखा जाता है, यह चार सप्ताह की अवधि के लिए एक बाहरी उत्तेजित करने के लिए कनेक्ट ।
    नोट: एक दूसरे ऑपरेशन के दौरान पल्स जनरेटर के आरोपण प्रतिपूर्ति के लिए एक शर्त के रूप में बेल्जियम के कानून द्वारा इस लंबी परीक्षण अवधि की आवश्यकता है ।
  2. प्रोग्रामिंग सत्र शुरू सर्जरी के बाद कुछ घंटे । चिकित्सा का उद्देश्य सुखद paresthesia द्वारा दर्दनाक क्षेत्र को कवर करने के लिए है ।
  3. बाहरी neurostimulator को बाह्य बाहरी लीड एक्सटेंशन से कनेक्ट करें ।
  4. चिकित्सक प्रोग्रामर को बाहरी neurostimulator पर रखें । पर चिकित्सक प्रोग्रामर बारी और फिर neurostimulation चालू करें । पल्स चौड़ाई (पीडब्लू) २६० µs करने के लिए सेट करके शुरू, ६० हर्ट्ज की दर से.
  5. यदि एल. पी. द्विपक्षीय था, एक पहले एक पहरा कैथोड का उपयोग कर स्क्रीनिंग प्रदर्शन (+-+), शीर्ष वाम tripolar अनुदैर्ध्य उत्तेजना विंयास (चित्रा 1), के साथ शुरू करने के लिए नेतृत्व की पार्श्व की पहचान (दाएं/
  6. चार शेष बाईं ओर tripolar अनुदैर्ध्य उत्तेजना विन्यास (चित्रा 2) के साथ बाईं ओर की एक तेजी से स्कैन करते हैं. दर्दनाक metameric स्तर की एक विचार इस एकतरफा स्क्रीनिंग के दौरान निर्धारित किया जाता है । इसके बाद, उसी योजना (चित्रा 3) के बाद दाईं ओर स्कैन करें ।
  7. अंत में, उत्तेजना विंयास (ओं को सक्रिय) दर्दनाक पैर क्षेत्र (ओं) के बेहतर paresthesia कवरेज की अनुमति ।
    नोट: यदि द्विपक्षीय एल. पी., दो अलग उत्तेजना विंयास दो दर्दनाक क्षेत्रों के इष्टतम paresthesia कवरेज प्राप्त करने के लिए क्रमादेशित किया जाना चाहिए ।
  8. पीठ दर्द के लिए, पहले नेतृत्व के शीर्ष पर एक अनुप्रस्थ tripolar विंयास परीक्षण, पहरा कैथोड विंयास (आंकड़ा 4) का उपयोग कर । यदि इस विंयास अपर्याप्त paresthesia कवरेज देता है, परीक्षण एक "आधा फूल की तरह पैटर्न" एक कैथोड (4 अंक) के आसपास चार एनॉड के विंयास । यदि इस विंयास पर्याप्त paresthesia कवरेज प्रदान नहीं करता है और/या दर्द दमन फिर से, एक tripolar अनुदैर्ध्य विंयास का उपयोग करें ताकि संभव द्विपक्षीय उत्तेजना एक चैनल (चित्रा 4) द्वारा सत्यापित करने के लिए ।
  9. ठीक धुन पीठ दर्द क्षेत्र कवरेज पीडब्लू बढ़ाने के लिए ४५० µs । इससे उत्तेजना के क्षेत्र में इजाफा संभव है. ४० और ६० हर्ट्ज के बीच पल्स दर दर्दनाक क्षेत्र के सबसे संतोषजनक paresthesia कवरेज प्राप्त करने के लिए समायोजित करें ।
    नोट: ये सेटिंग्स इस multicolumn सर्जिकल नेतृत्व के साथ अनुभव के आधार पर कर रहे हैं और बेशक एक अलग डिवाइस या उत्तेजना रणनीति (उदाहरण के लिए उच्च तीव्रता उत्तेजना,) के साथ भिन्न हो सकते हैं. अधिक विस्तृत निर्देशों के लिए, कृपया प्रोग्रामर त्वरित गाइड24से परामर्श करें ।
  10. परीक्षण चरण (बेल्जियम में 1 महीने) के दौरान रोगी के करीब अनुवर्ती (कम से कम सप्ताह में एक बार) सुनिश्चित करने के लिए उपयुक्त घाव भरने की जांच और paresthesia कवरेज का अनुकूलन कदम ५.७, ५.८ और ५.९ दोहरा द्वारा । उपयोग बाँझ तकनीक पट्टी परिवर्तन22. लक्षण और एक उभरती हुई शल्य चिकित्सा साइट संक्रमण के लक्षणों के बारे में रोगी को शिक्षित ।
  11. परीक्षण अवधि के अंत में, तेज कैंची का उपयोग करने के लिए बाहरी विस्तार त्वचा के साथ फ्लश में कटौती करने के लिए अगले शल्य प्रक्रिया तक संक्रमण के जोखिम को कम करने के लिए ।

6. आंतरिक पल्स जनरेटर के आरोपण

  1. यदि दर्द से राहत एक महीने की परीक्षण अवधि (बेल्जियन प्रतिपूर्ति मानदंड) के अंत में ५०% से अधिक है, रोगी की सूचित सहमति प्राप्त करें और IPG प्लेसमेंट के लिए एक तिथि निर्धारित करें । दर्द से राहत वॉज स्केल22का उपयोग करके मूल्यांकन किया है ।
    नोट: एनएमएस के साथ विभिन्न स्थानों के फायदे और कमियां मिलने के बाद मरीज IPG प्लेसमेंट की साइट पर फैसला करते हैं ।
  2. एक 16 जी सुई के साथ, 2 जी की एक अधिकतम के साथ Cefazolin ५० मिलीग्राम/किग्रा की एक एकल नसों में खुराक का उपयोग कर चीरा से पहले एंटीबायोटिक प्रोफिलैक्सिस 30 मिनट प्रदर्शन ।
  3. सामान्य संज्ञाहरण के तहत रोगी के साथ (चरण ४.३ में वर्णित के रूप में एक ही प्रोटोकॉल), एक 7 सेमी लंबी और 2 सेमी-गहरी चीरा बनाने के लिए और पेट की दीवार या एक कूल्हे के बाहरी वृत्त का चक्र के चमड़े के नीचे वसा में IPG के लिए एक जेब बनाने के लिए, मरीजों की इच्छाओं के अनुसार ( के रूप में सर्जरी से पहले चर्चा-६.१ कदम) ।
  4. उत् पाद शुल् क आरोपण के लिए बने पृष्ठीय निशान (चरण ४.३), आसपास के ऊतकों से लीड एक् सटेंशन को काटना, और उसके बाहरी बाह्य एक् सटेंशन से लीड को डिस्कनेक्ट कर दिया जाता है.
  5. सुरंग IPG के आरोपण साइट की ओर नेतृत्व के आंतरिक विस्तार । ।
  6. लीड के आंतरिक एक्सटेंशन को उसके IPG से कनेक्ट करें ।
  7. 2/0 और 1/0 लट सिंथेटिक अवशोषित सीवन सामग्री की सरल बाधित टांके द्वारा चमड़े के नीचे परत टांका ।
  8. एक चमड़े subcuticular सिलाई बेहतर अवशोषित 3/0 टांका सामग्री का उपयोग कर और एंटीसेप्टिक और पट्टियां लागू होते हैं । इस कदम के दौरान, पेरासिटामोल 1 ग्राम और Tradonal १०० मिलीग्राम की एक एकल IV खुराक प्रशासन ।

7. पश्चात देखभाल और अनुवर्ती यात्रा

  1. चिकित्सक प्रोग्रामर के साथ, परीक्षण अवधि के दौरान सबसे अच्छा काम किया है कि लोगों के अनुसार प्रोग्रामिंग मापदंडों सेट (चरण ५.७).
  2. मरीज को सिखाओ कैसे25प्रोग्रामर का उपयोग करने के लिए । फिर से neurostimulation प्रणाली के विभिंन घटकों समझाओ । अत्यधिक घुमा या खींच की आवश्यकता होती है गतिविधियों से बचने के लिए रोगी को शिक्षित ।
  3. रोगी हमेशा किसी भी स्वास्थ्य कर्मियों कि वे एक प्रत्यारोपित neurostimulation प्रणाली है सूचित करने के लिए किसी भी प्रक्रिया शुरू होने से पहले निर्देश । चेतावनी के बारे में निर्देश प्रदान (सीटी स्कैन, defibrillation और cardioversion, electrocautery, lithotripsy, एमआरआई, माइक्रोवेव पृथक, और सुरक्षा जांच उपकरणों) और सावधानियों (अस्थि विकास उत्तेजितताओं, दंत अभ्यास और अल्ट्रासोनिक जांच, इलेक्ट्रोलिसिस, विद्युत चुम्बकीय क्षेत्र उपकरणों, लेजर प्रक्रियाओं, psychotherapeutic प्रक्रियाओं, विकिरण चिकित्सा, और घरेलू वस्तुओं) एक neurostimulation प्रणाली के लिए.
  4. शल्य चिकित्सा साइट संक्रमण और उचित paresthesia कवरेज के लिए जांच करने के लिए सर्जरी के बाद रोगी के करीब अनुवर्ती अप सुनिश्चित करें ।

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Representative Results

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एक संभावित, गैर यादृच्छिक, ६२ लगातार FBSS रोगियों जो एक multicolumn हमारे केंद्र, CHR Citadelle, Liège, बेल्जियम में इस पद्धति का उपयोग कर नेतृत्व के साथ प्रत्यारोपित किया गया के अध्ययन का नियंत्रण, हाल ही में18 Neuromodulation में प्रकाशित किया गया था । सभी रोगियों पिछले रीढ़ की हड्डी की सर्जरी था, उनके दर्द के संभव माध्यमिक कारणों के लिए जांच की गई थी, और इष्टतम चिकित्सा उपचार के लिए दुर्दम्य थे । Multicolumn सर्जिकल सुराग fluoroscopic नियंत्रण के साथ सामान्य संज्ञाहरण के तहत midline स्थिति में T8-T9 के प्रक्षेपण में सभी ६२ रोगियों में रखा गया था । ५४ रोगियों (८७%) था > 50% परीक्षण अवधि के अंत में दर्द में कमी और एक IPG के साथ प्रत्यारोपित किया गया ।

इस अध्ययन से पता चला कि बीपी, एल. पी., और दैनिक गतिविधि की सीमा काफी पूरे अनुवर्ती के दौरान सुधार किया गया, के रूप में चित्रा 5में दिखाया गया है । नींद की गुणवत्ता में सुधार और एक नियमित आधार पर एनाल्जेसिक और सह एनाल्जेसिक दवा की किसी भी तरह लेने के रोगियों के प्रतिशत में कमी आई. हम 19% की एक समग्र जटिलता दर मनाया, सबसे अक्सर जटिलता (7 मामलों) किया जा रहा सामग्री के संक्रमण के साथ.

इस अध्ययन के बारे में अधिक जानकारी के लिए, कृपया हमारे पिछले लेख पढ़ें18

Figure 1
चित्रा 1 : शीर्ष वाम tripolar उत्तेजना विंयास। इस क्रम में नेतृत्व की पार्श्व की पहचान करने के लिए परीक्षण पहले एक है । कृपया यहां क्लिक करें इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण को देखने के लिए ।

Figure 2
चित्रा 2 : चार वाम tripolar अनुदैर्ध्य उत्तेजना एकतरफा स्क्रीनिंग में इस्तेमाल के लिए दर्दनाक metameric स्तर की एक विचार प्राप्त विंयास । कृपया यहां क्लिक करें इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण को देखने के लिए ।

Figure 3
चित्रा 3 : सही पक्ष स्क्रीनिंग के लिए उत्तेजना विंयास के मुख्य प्रकार । कृपया यहां क्लिक करें इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण को देखने के लिए ।

Figure 4
चित्र 4 : उत्तेजना विंयास समूहों के मुख्य प्रकार पीठ दर्द स्क्रीनिंग के लिए इस्तेमाल किया । अनुप्रस्थ tripolar समूह छह संभव अनुप्रस्थ tripolar विंयास, एक अनुप्रस्थ पहरा नेतृत्व के छह rostrocaudal के स्तर पर स्थित कैथोड के साथ सभी शामिल हैं । आधे फूल की तरह पैटर्न समूह सोलह विंयास, एक चार एनॉड से घिरा कैथोड के साथ सभी शामिल हैं । इन बीस-दो विन्यास केवल multicolumn सुराग के साथ संभव हो रहे हैं. tripolar अनुदैर्ध्य समूह सभी अनुदैर्ध्य का पहरा कैथोड विंयास शामिल हैं । कृपया यहां क्लिक करें इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण को देखने के लिए ।

Figure 5
चित्रा 5 : पैर दर्द के लिए वॉज का विकास (हरा), पीठ दर्द (नीला), और दैनिक गतिविधि में सीमा (नारंगी) ३६ माह अनुवर्ती अवधि के पार । मोटी क्षैतिज रेखाएं औसत हैं, बक्से 25 और 75 वां शतमक इंगित करते हैं, और त्रुटि पट्टियां अधिकतम और ंयूनतम होती हैं । बंद वृत outliers से संबंधित है जो 2 बार 75 वें या 25 प्रतिशत से ऊपर या नीचे हैं । Friedman परीक्षण पैर दर्द के लिए सांख्यिकीय महत्वपूर्ण था (χ2(5) = ६५.३५; P < 0.0001), पीठ दर्द (χ2(5) = ९१.६४; P < 0.0001), और दैनिक गतिविधि में सीमा (χ2(5) = ७७.३८; P < 0.0001) । पोस्ट हॉक Wilcoxon का उपयोग कर की तुलना में हस्ताक्षर किए रैंक परीक्षण और एक दो-०.००३३ के सांख्यिकीय महत्वपूर्ण पी दहलीज पूंछ संकेत दिया है कि पैर में दर्द, पीठ दर्द के लिए वॉज स्कोर, और दैनिक गतिविधि में सीमा पर 2, 6, 12, 24 की तुलना में बेसलाइन पर काफी अधिक थे, और ३६ महीने (*), और है कि पीठ दर्द के लिए वॉज स्कोर 2 महीने में 6, 12, 24, और ३६ महीने (* *) की तुलना में काफी कम थे । यह आंकड़ा पिछले एक अनुच्छेद18से संशोधित किया गया है । कृपया यहां क्लिक करें इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण को देखने के लिए ।

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Discussion

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हाल के अध्ययनों से प्रदर्शन किया है कि SCS मज़बूती से FBSS रोगियों के विभिंन दर्द घटकों में सुधार कर सकते हैं, उनके जीवन की गुणवत्ता में सुधार (जैसे, नींद और शारीरिक गतिविधि की गुणवत्ता), और इन लाभों को एक लंबी अवधि के अनुवर्ती के दौरान निरंतर कर रहे है 3 , 17 , 18 , 19. शी.

दर्द के स्थानीयकरण के आधार पर, हम एक अलग दृष्टिकोण का उपयोग करें । जब रोगी केवल एकतरफा LP है, एक percutaneous 8-संपर्क का नेतृत्व fluoroscopic इमेजिंग के तहत पीछे रीढ़ की हड्डी में एपीड्यूरल अंतरिक्ष में रखा गया है और नेतृत्व की अंतिम स्थिति intraoperative paresthesia रोगी प्रतिक्रिया को शामिल मानचित्रण पर आधारित है । जब रोगी द्विपक्षीय एल. पी. या एक बीपी घटक है, एक शल्य चिकित्सा 16-संपर्क का नेतृत्व किया जाता है । दुर्भाग्य से, इस चप्पू इलेक्ट्रोड के सही स्थान एक छोटे laminectomy की आवश्यकता है, जो स्पष्ट रूप से स्थानीय संज्ञाहरण के तहत रोगियों के लिए असहज हो जाएगा. यही कारण है कि इस multicolumn नेतृत्व दर्द की स्थलाकृति के अनुसार तैनात नहीं है, लेकिन कड़ाई से anatomically, T8 के प्रक्षेपण में-T9 कशेरुका निकायों बताते हैं । उस सर्जिकल इलेक्ट्रोड की ज्यामिति और प्रोग्रामिंग संभावनाओं की विविधता को ध्यान में रखते हुए, डिवाइस की एक मानक स्थिति बीपी और LP क्षेत्रों के इष्टतम paresthesia कवरेज की अनुमति देता है । अंय टीमों के दोनों पैर और पीठ दर्द17के इलाज के लिए दो 8 संपर्क percutaneous सुराग का उपयोग करें । इस तकनीक उन्हें एक सामान्य संज्ञाहरण से बचने के लिए अनुमति देता है, लेकिन व्यापक रीढ़ की हड्डी का फ्यूजन के साथ रोगियों का एक सबसेट में percutaneous पहुँच प्राप्त नहीं किया जा सकता है और शल्य इलेक्ट्रोड एकमात्र विकल्प है. इसके अलावा, बीपी क्षेत्र को लक्षित करने के लिए, बहुत उच्च आवृत्ति (10 kHz या फट) उत्तेजना उन percutaneous सुराग के माध्यम से लागू कर रहे हैं । यह और अधिक तेजी से बैटरी, अधिक लगातार रिचार्जिंग या शल्य प्रतिस्थापन19के लिए अग्रणी घट जाती है ।

जब सीसा रखा जाता है, यह चार सप्ताह के लिए एक बाहरी उत्तेजित करने के लिए जुड़ा हुआ है । यह लंबे समय तक परीक्षण की अवधि है, जो एक शर्त के रूप में बेल्जियम के कानून के लिए एक दूसरे ऑपरेशन में पल्स जनरेटर के आरोपण प्रतिपूर्ति की आवश्यकता है, समझा सकता है क्यों सामग्री के संक्रमण इस सर्जरी का सबसे लगातार जटिलता है । लंबे समय तक transcutaneous का उपयोग बैक्टीरियल संदूषण एहसान सकता है । कई लेखकों वास्तव में एक छोटा परीक्षण अवधि26की सिफारिश की है ।

SCS निरंतर विकास और नए तरीकों में एक क्षेत्र है FBSS रोगियों के परिणामों में सुधार लगातार अध्ययन किया जा रहा है । हाल ही में, प्रेक्षणीय SCS-LUMINA अध्ययन में पाया गया कि एक नई डिवाइस बुलाया "Anatomically निर्देशित तंत्रिका लक्षित" भी बेहतर एल पी एस और पारंपरिक SCS से बीपी राहत प्रदान करता है । इस नई डिवाइस percutaneous और चप्पू सुराग के साथ संगत है और FBSS रोगियों19में एल. पी. और बीपी के उपचार में एक महत्वपूर्ण उपकरण हो सकता है । यह लगातार चिकित्सा और प्रौद्योगिकीय अग्रिमों के प्रकाश में FBSS रोगियों के उपचार के लिए चिकित्सीय शस्त्रागार में प्रत्येक उपकरण की जगह रीसेट करने के लिए महत्वपूर्ण है ।

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Disclosures

लेखकों का खुलासा करने के लिए कुछ नहीं है ।

Acknowledgments

लेखक इस पत्र के अंतिम मसौदे के पुनरीक्षण के लिए Gabrielle लिदेन को धन्यवाद देना चाहते हैं ।

Materials

Name Company Catalog Number Comments
16-20 GA needle BD Insyte- W
NaCl 0.9% 1 L Baxter AKE1324
Iso-betadine Dermic (500mL) MEDA 09461.16
Iso-betadine Soap (500mL) MEDA 09462.10
Iso-betadine hydroalcoolic (125 mL) MEDA 41534.1
Ziehm Vision R FD Ziehm Imaging Inc. CB05183
Marcain 0.5% + adrenaline 1/200.000 20 mL Astrazenca PA 970/46/2 0.5% Bupivacaine/1:200,000 adrenaline solution 
external Neurostimulator (eNs)   Medtronic Inc., MN, USA 37022
Trousse de colonne lombaire CHR Citadelle (Procedure pack)  Mölnlycke 97061425-01
OR Table Maquet 1150.30D0
OR Lights Trumpf 1929278
Specify SureScan MRI  Medtronic Inc., MN, USA 977C165 Multicolumn lead
Primeadvanced surescan mri neurostimulator   Medtronic Inc., MN, USA 97702 Internal Pulse Generator
Monocryl 3/0 Ethicon Y423
Polysorb 2/0 Covidien GL123
Polysorb 1 Covidien CL535
Polysorb 2 Covidien CL055
Cutiplast Steril 20x10 cm Smith&Nephew 66001475 Bandage
MyStim Programmer  Medtronic Inc., MN, USA 97740
FixoCath Pajunk 001151-37Z
N'Vision Programmer   Medtronic Inc., MN, USA 8840
3M Tegaderm Film 10x12cm 3M Deutschland GmbH 1626W
Extension Kit Medtronic Inc., MN, USA 37081-40
Paracetamol Fresenius Kabi
Tradonal  Meda Pharma
Sufentanil Janssen- Cilag
Propolipid 1% Fresenius Kabi
Ketalar (Ketamine Hydrochloride) Pfizer
Rocuronium Bromide Bbraun
Cefazolin Milan

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References

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Multicolumn-लीड रीढ़ की हड्डी उत्तेजना के साथ असफल वापस सर्जरी के रोगियों में कम पीठ दर्द का इलाज
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Remacle, T., Gilis, N., Mauviel, S., Remacle, J. M. Treating Low Back Pain in Failed Back Surgery Patients with Multicolumn-lead Spinal Cord Stimulation. J. Vis. Exp. (136), e56804, doi:10.3791/56804 (2018).More

Remacle, T., Gilis, N., Mauviel, S., Remacle, J. M. Treating Low Back Pain in Failed Back Surgery Patients with Multicolumn-lead Spinal Cord Stimulation. J. Vis. Exp. (136), e56804, doi:10.3791/56804 (2018).

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