Summary
Pancreatoduodenctomy laparoscopica (LPD) possono offrire vantaggi rispetto pancreatoduodenectomy aperto, tra cui precoce mobilizzazione postoperatoria, meno ritardato svuotamento gastrico e una degenza ospedaliera più breve. Tuttavia, LPD è tecnicamente impegnativo e non ben standardizzati, soprattutto per quanto riguarda l'anastomosi pancreatico. Descriviamo una tecnica standardizzata per l'anastomosi pancreatico durante LPD: per volta Blumgart pancreaticojejunostomy.
Abstract
Minimamente invasive resezioni pancreatiche sono tecnicamente impegnativo ma in rapida crescita in popolarità. In contrasto con pancreatectomy distale laparoscopic, laparoscopica pancreatoduodenectomy (LPD) non ha ancora ottenuto ampia accettazione, probabilmente a causa di problemi tecnici, soprattutto per quanto riguarda l'anastomosi pancreatico.
Lo studio descrive e illustra tutti i passaggi di LPD, tra cui il pancreaticojejunostomy Blumgart modificate. Indicazioni per LPD sono tutti i tumori del pancreas e peri-ampullary senza coinvolgimento vascolare. Controindicazioni relative sono indice di massa corporea > 35 kg/m2, pancreatite cronica, metà cholangiocarcinomas e grandi cancri perfusioni.
Il paziente è in posizione francese, 6 trocars sono collocati e la dissezione viene eseguita utilizzando un dispositivo di tenuta (articolazione). Un pancreaticojejunostomy di fine--lato Blumgart modificate viene eseguito con suture trans-pancreatico 4 grandi aghi (3/0) spinati e 4 a 6 condotto alla mucosa suture utilizzando 5/0 assorbibile multifilamento combinato con un 12 cm, 6 o 8 Fr stent interno utilizzando 3D laparoscopia. Due drenaggi chirurgici si affiancano il pancreaticojejunostomy.
La tecnica descritta per LPD compreso un modificate Blumgart pancreatico-digiunostomia è ben standardizzata e suoi meriti vengono attualmente studiati in randomizzato controllato multicentrico. Questa complessa operazione deve essere eseguita presso centri ad alto volume, dove i chirurghi hanno una vasta esperienza in chirurgia a cielo aperto del pancreas e chirurgia laparoscopica avanzata di gastro-intestinale.
Introduction
La chirurgia laparoscopica ha una rapida evoluzione negli ultimi decenni e viene eseguita per interventi chirurgici sempre più complessi. Nonostante la crescente riconoscimento dei vantaggi di questo approccio, la maggior parte dei chirurghi del pancreas rimanga incerta circa i vantaggi di questa tecnica1,2,3,4,5 . Pancreatectomy distale laparoscopic è ora dimostrato di essere sicuro e facilmente disponibili, anche se il suo uso nel trattamento dell'adenocarcinoma è ancora dibattuta2,4,6,7. Dal primo rapporto su laparoscopica pancreatoduodenectomy (LPD) in 19948, pochi studi hanno descritto la tecnica9,10,11,12. Studi non-randomizzati hanno riferito una riduzione in svuotamento gastrico in ritardo e la perdita di anima intraoperative stimato è stato segnalato per LPD, rispetto ai pancreatoduodenectomy aperto13,14. Uno studio randomizzato e una revisione sistematica ha riferito che LPD potrebbe ridurre un ricovero in ospedale, senza aumentare il totale costi15,16. Purtroppo, LPD sembra essere associato a più alti tassi di fistola pancreatica postoperatoria e17centri di riammissione, soprattutto a basso volume. La migliore tecnica di anastomosi pancreatico è ancora aperta al dibattito. Le anastomosi più comuni eseguite durante pancreatoduodenectomy aperta vengono riprodotte in LPD. Tuttavia, per quanto riguarda la chirurgia a cielo aperto del pancreas, i risultati ottenuti con LPD sono discutibili. Sicurezza, fattibilità, riproducibilità e semplicità dell'anastomosi pancreatico hanno un ruolo cruciale nella diffusione di questa tecnica e nei suoi risultati chirurgici.
L'anastomosi pancreatico Blumgart è una tecnica semplice ed efficace che combina il principio dell'anastomosi del dotto-a-mucosa con scarsa copertura sopra la superficie grezza del pancreas18. L'anastomosi Blumgart è stato associato con frequenza di fistola pancreatica inferiore rispetto le altre tecniche19.
Questo articolo mira a dimostrare la sicurezza e la fattibilità di LPD e specificamente il pancreaticojejunostomy (PJ) con un'anastomosi Blumgart modificata e suo risultato oncologico chirurgico in un paziente con un tumore ampullary.
Protocol
Poiché questa operazione è stata eseguita nella cura clinica di routine, è necessaria alcuna approvazione etica specifici. Il paziente è una donna di 67 anni con un tumore ampullary di 1 cm, che presenta con ittero ostruttivo, feci di colore pallidi, perdita di peso colorata scura di urina, prurito e 10 kg in 1 anno. Storia clinica del paziente dimostra ipertensione e tipo II diabete mellito. Ecografia endoscopica (EUS) Mostra una lesione polypoid pedunculated grande del ampulla.
1. Selezione del paziente
- Pazienti scelti sulla base di un tumore pancreatico o peri-ampullary senza segni di coinvolgimento dei vasi importanti su un recente (max 4 settimane) di contrasto avanzata CT-scan.
- Esaminare il CT per eventuali anomalie vascolari come aberrante corso dell'arteria epatica di destra.
- Durante l'allenamento, escludere i pazienti con un indice di massa corporea > 35 kg/m2, pancreatite acuta o cronica ricorrente, precedente chirurgia addominale maggiore, radioterapia mirata di pancreas, metà cholangiocarcinomas e grandi cancri perfusioni, dovuto a Difficoltà tecniche prevista. Una volta ottenuta una vasta esperienza con LPD, resezioni vascolari sono fattibili anche durante LPD20.
2. paziente preparazione
- Eseguire un preoperative colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) per alleviare l'ittero ostruttivo.
- Posizionare uno stent biliare plastica 7Fr e prelevare biopsie. Patologia viene mostrato un adenoma tubulovillous del dotto biliare comune (CBD) con focale displasia di alto grado. La figura 1 illustra l'aspetto della lesione sull'esplorazione di CT.
3. Tecnica chirurgica
- Impostazione funzionamento
- Posizionare il paziente nel francese con un dispositivo di riscaldamento su un materasso di grana corta con il braccio destro in e braccio sinistro rapito a 90°.
- Durante esposizione sterile, ricordarsi di tenere la regione sovrapubica gratuita per un'incisione di Pfannenstiel per togliere il campione. Il primo chirurgo si frappone tra le gambe del paziente, il 1 ° e 2 ° assistente sono a sinistra e destra, rispettivamente. Utilizzare una tecnica di 6 porte per eseguire la procedura, vedere la Figura 2.
- Dopo la creazione del pneumoperitoneum, posizionare il trocar Sub-ombelicale 12 millimetri e quindi 4 trocar lungo un piano semicircolare (due trocar 12 mm a sinistra e destra del umbilicus, due trocar 5mm quattro dita sottocostale sinistra e destra nella linea ascellare anteriore).
- Posto 6th trocar solo sub-xiphoidal (Figura 2) per la retrazione del fegato.
- Scegliere un appropriato dispositivo di saldatura (articolazione), insieme a gancio monopolare laparoscopica e laparoscopica morsetto bipolare diatermia.
- Fase di esplorazione
- Eseguire una laparoscopia diagnostica per escludere metastasi peritoneali ed epatiche. Posto un ago dritto transcutanea nella regione epigastrica, intorno al legamento Teres per ritrarre il legamento alla parete addominale ventrale.
- Dissezionare hilum della cistifellea e l'arteria cistica e quindi dividere il condotto tra clip e suturare sacchetto del Hartmann alla parete addominale ventrale per ulteriore retrazione del fegato e l'esposizione del legamento epato-duodenale.
- Fase di dissezione
- Aprire poco sac dividendo il legamento gastrocolic 2 cm distalmente dai vasi gastroepiploic. Gratis lo stomaco dal pancreas e lasciare che l'assistente ritrarre lo stomaco anteriormente. Mobilitare la flessione epatica. Da allora in poi, l'Assistente di sinistra si ritrae duodeno al lato sinistro del paziente, mentre l'assistente destra spinge il colon caudo-mediale con una garza.
- Manovra di Kocher
- Eseguire un'ampia manovra di Kocher, esponendo la vena cava inferiore, l'origine dell'arteria mesenterica superiore (SMA) e il legamento di Treitz. Anche esporre la vena mesenterica superiore (SMV) e alla confluenza con la vena gastroepiploic. Sezionare quest'ultimo e transetto si utilizzano i clip e articolando sigillatore.
- Tunnel del pancreas
- Ora, creare l'inizio di un tunnel largo del pancreas.
- Successivamente, libera la parte distale dello stomaco, appena 1 cm prossimale al piloro e transetto utilizzando un endostapler dopo il sondino è tirato indietro. Sul lato cranico del pancreas, sezionare la stazione di linfonodo arteria epatica (numero 8a) e inviarlo per patologia. Qui di seguito, identificare l'arteria epatica, vena e arteria gastroduodenale.
- Circondano l'arteria gastroduodenale con un loop di nave e dividerlo, lasciando 2 clip di bloccaggio sul lato del paziente e 1 sul lato del provino. Completare il tunnel del pancreas di dissezione smussa utilizzando il sigillante articolando e fionda il pancreas con loop di nave di un quarto di lunghezza, fissandolo con una fascetta autobloccante in plastica.
- Legamento di Treitz resezione
- Mobilitare la flessione di duodenojejunal (legamento di Treitz) e dividere il primo ciclo scarso con un endostapler utilizzando una cartuccia vascolare. Ora completare la mobilitazione del primo ciclo fino alla radice mesenterica. Qui di seguito, sutura i due liberi finisce di digiuno a vicenda e si passa da entrambi sotto la radice mesenterica al lato destro del paziente.
- Resezione pancreatica
- Per la dissezione testa pancreatica, muovere la telecamera a destro ha parteggiato trocar 12 mm come questo offre una vista migliore della SMA e SMV. Sezionare il processo uncinato con il sigillante di articolazione dalla funzione laterale del primo ramo del digiuno e SMV. Lavori in strati da ventrale alla dorsale, mentre la SMV medialmente per esporre la SMA di retrazione.
- Transetto del pancreas usando diatermia monopolare, il gestore di sanguinamento con diatermia bipolare.
- Transetto del condotto pancreatico con le forbici per evitare la chiusura del dotto. Sezionare tutti i nodi retroperitoneali, mentre visualizzando la SMA.
- Resezione dei dotti biliari
- Follow-up l'arteria epatica comune dell'arteria epatica di destra e prendersi cura in caso di anatomia vascolare aberrante. Qui di seguito, circondano il condotto epatico con un loop di nave e dividerlo tra un bulldog laparoscopico il dotto epatico prossimale e una clip di bloccaggio in plastica (o secondo bulldog) il dotto epatico distale.
- Successivamente, mettere il campione in un sacchetto di plastica recupero e lasciarlo temporaneamente nel basso addome. Togliere il campione più tardi simultaneamente con la cistifellea. Prendere una breve pausa prima di inizio della fase di ricostruzione.
- Fase di ricostruzione
- Anastomosi pancreatico
- Con la laparoscopia 3D, avviare la fase di ricostruzione eseguendo il PJ, secondo la tecnica modificata di Blumgart, con 4 punti di sutura spinati (grande ago smussato, 3/0, 23 cm di lunghezza) (Figura 3).
- Passare le suture attraverso il pancreas circa 1 cm dal bordo di taglio, quindi passarli dorsalmente attraverso l'intestino e indietro attraverso il pancreas. Dopo il passaggio, guidare l'ago attraverso il proprio ciclo, stringere e posizionarlo lontano dal pancreas.
- Ripetere questa procedura per ciascuna sutura, facendo attenzione a non per ostruire il dotto pancreatico (Figura 3.1). La laparoscopia 3D facilita il posizionamento dell'ago facile e la sutura.
- Dotto a mucosa anastomosi
- Creare una per enterotomia 2 mm nel digiuno utilizzando il gancio di diatermia (circa 5 mm dal dotto pancreatico).
- Successivamente, posto 4-6 condotto alla mucosa suture utilizzando un piccolo ago smussato (5/0). In caso di quattro punti di sutura, metterli a 8, 5, 11 e 2. Scegliere la posizione al fine di superare più difficile sutura del tipico 9 e 3 suture in piccoli dotti pancreatici.
- In primo luogo, posto la 8 e 5 suture con nodo interno. Posizionare un sondino pediatrico Fr 12 cm 6 o 8 come stent pancreatico interno (Figura 3.2).
- Successivamente, inserire la 11 e 2 suture con il nodo all'esterno. Completare l'anastomosi raccogliendo il lato ventrale del digiuno con le suture spinate quattro originale, inserendole prima anteriormente attraverso la parete del digiuno e poi di nuovo attraverso il lato ventrale del pancreas e ritraendo verso la milza per evitare strappo del pancreas.
- Fissare ciascuna sutura con una clip sulla superficie del pancreas prima del taglio (Figura 3,3 e 3.4).
- Anastomosi biliare
- Circa 5-7 cm ulteriormente il ciclo scarso, creare una per enterotomia antimesenterial di 2-4mm con il gancio di diatermia.
- Eseguire un hepaticojejunostomy fine--lato (HJ) con interrotte suture assorbibili filettate (5/0), a partire con una sutura tra 6 il dotto biliare a 12 nel enterotomy.
- Continuare da caudale a cranica alternando i lati sinistro e destro del HJ. Una sutura di rilascio di tensione può essere immessi tra ciclo scarso e il letto della colecisti. In caso di un dotto biliare ampio, spesse utilizzare un suturare corrente con il chirurgo in piedi sul lato destro o sinistro del paziente.
- Posizionare un drenaggio chirurgico dallo spazio proprio subcostale attraverso l'orifizio di Winslow terminando al bordo superiore del PJ. Completare la colecistectomia e posto della cistifellea in un secondo sacchetto di recupero. Tirare verso l'alto il primo ciclo scarso allo stomaco.
- Anastomosi gastrica
- Dopo un piccolo per enterotomia e piccolo gastrostomia solo ventrale dalla linea fiocco eseguire un gastrojejunostomy cucita con punti metallici-laterale antecolic (GJ). Chiudere l'apertura con una singola sutura con una sutura 3/0 spinata restanti.
- Creare un'incisione di Pfannenstiel di 5 cm per estrarre il campione pancreatoduodenectomy e cistifellea. Chiudere questa incisione a strati e sniffare l'addome per inserire un secondo scarico attraverso il più diritto parteggiato trocar di 5 mm al bordo inferiore del PJ, con la punta sotto la GJ.
- Coprire il PJ e il moncone della GDA con maggior omento. Chiudere la fascia di tre trocars di 12 mm. Chiudere tutte le incisioni di inoculazioni suture (0/4) (Figura 4).
- Anastomosi pancreatico
Representative Results
Il tempo di funzionamento era 6 ore con 150 mL di perdita di sangue. Il corso postoperatorio del paziente era semplice. È stata rilevata nessuna fistola pancreatica postoperatoria. Il giorno postoperatorio 3 livello di amilasi in entrambi scarichi erano 1373 U/L e 804 U/L, che si erano normalizzati dal giorno 5 dove, dopo gli scarichi sono stati rimossi. Il paziente è stato scaricato al 6° giorno postoperatorio. La valutazione di patologia ha rivelato un adenoma tubulovillous 1,5 cm del papilla di Vater con displasia di basso grado. Margini di resezione erano microscopicamente radicale (R0) e nessuno dei tredici linfa nodi raccolti sono state coinvolte dalle cellule del tumore.
Figura 1 Preoperative di CT scan
Le immagini mostrano il tumore ampullary, che causa ittero ostruttivo. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 2 Impostazione del paziente
L'operatore è tra le gambe, il 1 ° e 2 ° assistente a sinistra e a destra, rispettivamente. La procedura viene eseguita da una tecnica di 6 porte. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 3 Pancreaticojejunostomy secondo la tecnica modificata di Blumgart
Il pancreaticojejunostomy Blumgart modificate viene eseguita con quattro punti di sutura spinati (3/0), grosso ago, per la transpancreatic U-suture (3.1). Viene inserito uno stent pancreatico di 12cm interno 6 o 8 Fr e l'anastomosi del dotto-a-mucosa viene eseguita utilizzando 4-6 assorbibile filettato 5/0 suturato con un piccolo ago smussato (3.2). L'anastomosi è completato da far salire il lato ventrale del digiuno con l'originale quattro suture spinate (3.3, 3.4). Vista laterale del risultato finale (3.5).
Figura 4 Risultato postoperatorio
Questo è il risultato finale dopo laparoscopica pancreatoduodenectomy con modificate Blumgart pancreaticojejunostomy.
Discussion
LPD è una procedura tecnicamente impegnativa ma ben standardizzata, sicura e riproducibile. LPD può offrire i vantaggi degli approcci mininvasivi, compreso mobilizzazione precoce, precoce ritorno della funzione intestinale e ospedale breve soggiorno21. È ampiamente riconosciuto che la laparoscopia offre una migliore qualità di visualizzazione, ingrandimento tutti i dettagli del campo chirurgico e manipolazione minima del tessuto22. I risultati patologici sono inoltre comparabili tra il LPD e la tecnica aperta. In particolare, la stessa raccolta di R0 resezione e linfonodo tassi sono stati segnalati10.
L'uso della posizione francese, la tecnica di 6 porte, 3D laparoscopia (soprattutto durante la fase di anastomosi) e dispositivi appropriati laparoscopici può ridurre gli ostacoli dell'approccio minima invasiva. Suggeriamo anche alcuni suggerimenti tecnici, precedentemente descritte da Pauciullo et al. 23 come l'ago transcutanea nella regione epigastric per ritrarre il legamento dei Teres o la sutura della tasca di Hartmann per la parete addominale ventrale, per migliorare l'esposizione del legamento hepatoduodeneal.
Purtroppo, c'è un prezzo da pagare; Questa complessa operazione deve essere eseguita presso centri ad alto volume, dove i chirurghi hanno una vasta esperienza sia aperto le resezioni pancreatiche e avanzate procedure laparoscopiche15. Sebbene il pancreaticojejunostomy Blumgart modificate è una tecnica riproducibile per eseguire l'anastomosi pancreatico, ambulatorio attento è necessario. Il chirurgo deve fare attenzione a non ostruire il dotto pancreatico con le suture spinate. Le suture condotto alla mucosa deve inoltre trovarsi meticolosamente. Ogni sutura è posto sotto visualizzazione diretta, ma non deve necessariamente essere serrate immediatamente e potrebbe essere mantenuto inizialmente per trazione. Inizialmente per tagliare il dotto pancreatico, possono essere tenuto un po' più lungo per facilitare queste suture.
Pancreaticoduodenectomy laparoscopica richiede abilità laparoscopic avanzate e una vasta esperienza con chirurgia a cielo aperto del pancreas. Necessari ulteriori studi indagare i risultati oncologici di questa tecnica. Se l'approccio minimale invasiva è sicuro e benefico per questi pazienti deve essere stabilire in un'impostazione randomizzata. Nei Paesi Bassi, il leopardo-2 (prova del registro di sistema NTR5689) studio multicentrico è attualmente randomizing pazienti tra pancreatoduodenectomy minimamente invasiva e aperta utilizzando la tecnica descritta24.
Disclosures
Gli autori non hanno nulla a rivelare.
Acknowledgments
Gli autori non hanno nessun ringraziamenti. La tecnica descritta è utilizzata in entrambe le istituzioni degli autori.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Bair Hugger | 3M COMPANY | 79500 | Patient Warming Unit, Model 795, 120V-ENG-E, Refurbished 79500 |
| ENSEAL | Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH, USA | NSLG2C45 | articulating sealing device |
| Weck Hem-o-lok Polymer Ligation System - Automatic | Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC | 543965 | The Weck Hem-o-lok Auto Endo5 delivers 15 true Medium-Large clips on a 5mm platform. The Medium-Large clip is designed for 3-10 mm size vessels. Designed for security, the non-absorbable locking polymer clip is inert, nonconductive, radiolucent, and does not interfere with CT or X-ray diagnostics. |
| ECHELON FLEX Powered Plus Stapler | Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH, USA | PLEE60A | The ECHELON FLEX GST System controls tissue movement |
| Echelon black | Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH, USA | GST60T | Black reload intended for use in very thick tissue |
| Echelon blue | Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH, USA | GST60B | Blue reload intended for use in regular tissue |
| V-Loc | Covidien | VLOCM1824 | The V-Loc wound closure device is a revolutionary technology that supports optimal patient outcomes by closing wounds securely without the need to tie knots. |
| VICRYL Suture | ETHICON | J303H | Suture USP: 5-0 Brand: Coated Vicryl Suture Color: Violet Strands per Pack: 1 Suture Length (Inches): 27 Needle Type: RB-1 |
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