Summary
Laparoskopisk pancreatoduodenctomy (LPD) kan erbjuda fördelar jämfört med öppen pancreatoduodenectomy, inklusive tidig postoperativ mobilisering, mindre fördröjd magtömning och en kortare sjukhusvistelse. LPD är dock tekniskt utmanande och inte väl standardiserade, särskilt när det gäller bukspottskörteln anastomos. Vi beskriver en standardiserad teknik för bukspottskörteln anastomos under LPD: modified Blumgart pancreaticojejunostomy.
Abstract
Minimalt invasiva bukspottskörteln resektioner är tekniskt krävande men snabbt ökar i popularitet. I motsats till laparoskopisk distala pancreatectomy erhållit laparoskopisk pancreatoduodenectomy (LPD) inte ännu bred acceptans, förmodligen på grund av tekniska utmaningar, särskilt när det gäller bukspottskörteln anastomos.
Studien beskriver och visar alla steg i LPD, inklusive den modifierade Blumgart pancreaticojejunostomy. Indikationer för LPD är alla pankreas och peri-ampullär tumörer utan vaskulär inblandning. Relativa kontraindikationer är BMI > 35 kg/m2, kronisk pankreatit, mid-cholangiocarcinomas och stora tolvfingertarmen cancer.
Patienten är i franska ståndpunkten, 6 Trokar placeras och dissektion utförs med hjälp av en (artikulera) förslutning. En modifierad Blumgart slut-till-sida pancreaticojejunostomy utförs med 4 stora nålar (3/0) taggig trans-bukspottskörteln suturer och 4 till 6 kanal-till-slemhinnan suturer med 5/0 resorberbar multifilament kombinerat med ett 12 cm, 6 eller 8 Fr inre stent med 3D laparoskopi. Två kirurgiska avlopp placeras parallellt med pancreaticojejunostomy.
Den beskrivna tekniken för LPD inklusive en modifierad Blumgart pancreatico-jejunostomy är väl standardiserad och dess förtjänster studeras för närvarande i den randomiserade kontrollerade multicenter trial. Detta komplex operation bör utföras på hög volym centra där kirurger har lång erfarenhet av både öppen bukspottskörteln kirurgi och avancerade laparoskopisk gastrointestinal kirurgi.
Introduction
Laparoskopisk kirurgi har en snabb utveckling under de senaste decennierna och utförs för allt mer komplexa kirurgiska ingrepp. Trots ökande erkännande av fördelarna med detta tillvägagångssätt, förblir merparten av bukspottskörteln kirurger osäkra om fördelarna med denna teknik1,2,3,4,5 . Laparoskopisk distala pancreatectomy är nu visat sig vara säkra och lättillgängliga, även om dess användning i behandling av adenocarcinom är fortfarande omdiskuterad2,4,6,7. Sedan den första rapporten om laparoskopisk pancreatoduodenectomy (LPD) i 19948, har några studier beskrivit den teknik9,10,11,12. Icke-randomiserade studier rapporterade en minskning av fördröjd magtömning och i den uppskattade intraoperativ blodförlusten har rapporterats för LPD, jämfört med öppna pancreatoduodenectomy13,14. En randomiserad studie och en systematisk granskning rapporterade att LPD kan minska en sjukhusvistelse, utan att öka den totala kostnader15,16. Tyvärr, LPD verkar vara associerade med högre priser för postoperative bukspottskörteln fistel och återtagande, särskilt i låg volym centra17. Den bästa bukspottskörteln anastomos-tekniken är fortfarande öppen för debatt. De vanligaste anastomoser utförs under öppen pancreatoduodenectomy återges i LPD. Men när det gäller öppen bukspottskörteln kirurgi är resultat av LPD kontroversiella. Säkerhet, genomförbarhet, reproducerbarhet och enkelheten i bukspottskörteln anastomos har en avgörande roll i spridningen av denna teknik och dess kirurgiska resultat.
Blumgart bukspottskörteln anastomos är en enkel och effektiv teknik som kombinerar principen om kanal-till-slemhinnan anastomos med jejunal som täcker över den råa ytan av bukspottkörteln18. Blumgart anastomos har förknippats med lägre bukspottskörteln fistel till än andra tekniker19.
Denna artikel syftar till att demonstrera säkerhet och genomförbarheten av LPD och speciellt pancreaticojejunostomy (PJ) med en modifierad Blumgart anastomos och dess kirurgiska onkologiska resultatet hos en patient med en ampullär tumör.
Protocol
Inga specifika etik godkännande krävs eftersom denna operation utfördes i rutinmässig klinisk vård. Patienten är en 67-årig kvinna med en 1 cm ampullär tumör, presentera med obstruktiv gulsot, blek färgade avföring, mörkt färgad urin, klåda och 10 kg viktminskning på 1 år. Patientens kliniska historia visar hypertoni och typ II diabetes mellitus. Endoskopisk ultraljud (EUS) visar en stor pedunculated polypoid lesion av ampulla.
1. Val av patient
- Välj patienter på grundval av en bukspottskörteln eller peri-ampullär tumör utan några tecken på engagemang av större fartyg på en nyligen (max 4 veckor gamla) kontrast förbättrad CT-scan.
- Granska CT för någon vaskulära avvikelser såsom avvikande kurs av just nedsatt artär.
- Under träning, utesluta patienter med ett BMI > 35 kg/m2, återkommande akut eller kronisk pankreatit, tidigare större bukkirurgi, bukspottkörteln-riktad strålbehandling, mid-cholangiocarcinomas och stora tolvfingertarmen cancer, på grund förväntade tekniska svårigheter. När erfarenhet med LPD har erhållits, är vaskulär resektioner också genomförbart under LPD20.
2. patientförberedelse
- Utföra en preoperativ endoskopisk retrograd cholangiopancreatography (ERCP) för att lindra den obstruktiv gulsot.
- Placera en 7Fr plast biliär stent och ta biopsier. Patologi visar en tubulovillous adenom av gallgången (CBD) med fokal höggradig dysplasi. Figur 1 illustrerar utseendemässigt av lesionen på datortomografi.
3. Kirurgisk teknik
- Inställning drift
- Placera patienten i franska ståndpunkten med en uppvärmningsanordning på ett kortfibrigt madrass med höger arm i och vänster arm bortförd till 90°.
- Under sterila exposition, kom ihåg att hålla suprapubic regionen gratis för ett Pfannenstiel snitt för att ta bort preparatet. Den första kirurgen står mellan patientens ben, 1st och 2nd assistenten är till vänster och höger sida, respektive. Använda en 6-port teknik att utföra proceduren, se figur 2.
- Efter skapandet av pneumoperitoneum, placera Sub navelsträngen 12 mm troakaren och sedan 4 Trokar längs en halvcirkelformad planet (två 12 mm Trokar vänster och höger av naveln, två 5 mm Trokar fyra fingrar subcostal vänster och höger i främre axillär linje).
- Placera 6th troakaren bara sub-xiphoidal (figur 2) för levern dementi.
- Välja en tillgripits (artikulera) förslutning, tillsammans med laparoskopisk monopolär krok och laparoskopisk bipolär klämma diatermi.
- Prospekteringsfasen
- Utföra en diagnostisk laparoskopi för att utesluta peritoneal och lever metastaser. Placera en rak nål transcutaneously i regionen epigastrisk, runt den Teres ligamentet att dra tillbaka ligamentet till ventrala bukväggen.
- Dissekera gallblåsan hilum och cystisk artär och sedan dela upp kanalen mellan klipp och sutur Hartmann's pouch för ventrala bukväggen för ytterligare lever indragning och exponering av hepato-duodenal ligament.
- Dissektion fas
- Öppna mindre sac genom att dividera den gastrocolic ligamentet 2 cm distalt från gastroepiploic fartygen. Gratis magen från bukspottkörteln och låt assistenten dra in magen anteriorly. Mobilisera den nedsatt fotled. Därefter dras vänstra assistenten tolvfingertarmen till patientens vänster sida, medan den högra assistenten skjuter kolon caudo-medialt med en kompress.
- Kocher manöver
- Utföra en bred Kocher manöver, utsätta den sämre Vena ven, ursprunget till den överlägsna mesenterica artären (SMA) och ligament av Treitz. Exponera också den överlägsna mesenteriska ven (SMV) och dess sammanflödet med den gastroepiploic ven. Dissekera den senare och transekt det använder klipp och artikulera sealer.
- Bukspottskörteln Tunnel
- Nu skapa i början av en bred bukspottskörteln tunnel.
- Nästa, gratis den distala delen av magen, bara 1 cm proximalt pylorus, och transekt med en endostapler efter en magsond dras tillbaka. På den kraniella delen av bukspottkörteln, dissekera den hepatiska artär lymfkörtel stationen (nummer 8a) och skicka den för patologi. Härefter, identifiera levern artär, portalen ven och gastroduodenala artär.
- Omringa den gastroduodenala artären med ett fartyg loop och dela upp det, lämnar 2 låsklämmor på patientens sida och 1 på preparatets sida. Komplett bukspottskörteln tunneln genom trubbig dissektion med ledad sealer och sling bukspottkörteln med en fjärdedel längd fartyget ögla, säkra den med en självlåsande plastklämman.
- Ligament i Treitz resektion
- Mobilisera den duodenojejunal fotled (ligament av Treitz) och dela upp den första jejunal-öglan med en endostapler som använder en vaskulär patron. Nu komplett mobilizationen av den första slingan upp till mesenterica roten. Härefter, sutur två gratis avslutar av jejunum till varandra och passera båda under mesenterica roten till patientens högra sida.
- Pankreasresektion
- För pankreas huvudet dissektion, flytta kameran rätt dubbelsidig 12-mm troakaren eftersom detta ger en bättre bild av de SMA och SMV. Dissekera uncinate processen med ledad sealer från den laterala delen av SMV och första jejunal gren. Arbeta i lager från ventrala till dorsala, samtidigt Upprullningskraften SMV medialt för att exponera SMA.
- Transekt bukspottkörteln använder monopolär diatermi, hantera blödning med bipolär diatermi.
- Transekt bukspottkörtelns kanalen med sax för att undvika tätning av kanalen. Dissekera alla retroperitoneal noder, medan visualisera SMA.
- Gallgången resektion
- Följa upp den gemensamma levern artären till den rätt levern artären och ta hand om avvikande vaskulära anatomin. Härefter, omringa nedsatt kanalen med en fartyget loop och dela upp den mellan en laparoskopisk bulldog på proximala nedsatt trumman, och en plast korthållarens (eller andra bulldog) på distala nedsatt kanalen.
- Nästa, placera preparatet i en plast hämtning påse och tillfälligt lämna den i nedre delen av buken. Ta bort preparatet senare samtidigt med gallblåsan. Ta en kort paus innan start av återuppbyggnadsfasen.
- Återuppbyggnadsfasen
- Bukspottskörteln anastomos
- Med 3D laparoskopi, starta återuppbyggnadsfasen utför PJ, enligt den modifierade Blumgart tekniken, med 4 hullingförsedda suturer (stora trubbig nål, 3/0, 23 cm längd) (figur 3).
- Passera suturerna genom den bukspottkörtel ungefär 1 cm från den skurna kanten och sedan passera dem dorsalt genom tarmen och tillbaka genom bukspottkörteln. Efter bortgång, kör nålen genom sin egen öglan, dra åt och placera den långt från bukspottkörteln.
- Upprepa proceduren för varje sutur, noga med att inte hindra pankreas kanalen (figur 3.1). Den 3D laparoskopi underlättar enkel nål placering och suturering.
- Kanal-till-slemhinnan anastomos
- Skapa en 2 mm enterotomy i den jejunum använder diatermi kroken (ca 5 mm från bukspottskörteln kanalen).
- Därefter placera 4-6 kanal-till-slemhinnan suturer med hjälp av en liten trubbig nål (5/0). Vid fyra suturer, placera dem på 8, 5, 11 och 2 klockan. Välj position för att övervinna svårare suturering av den typiska 9 och 3 klockan suturer i små bukspottskörteln kanaler.
- Först placera 8 och 5 klockan suturer med Knut inuti. Placera en 12 cm 6 eller 8 Fr pediatric nasogastrisk sond som interna bukspottskörteln stent (figur 3.2).
- Placera 11 och 2 klockan suturer med Knut utanför. Slutföra anastomos plocka upp den ventrala sidan av jejunum med de ursprungliga fyra hullingar suturerna, infoga dem först anteriorly genom jejunal väggen och sedan tillbaka genom den ventrala sidan av bukspottkörteln och infällbara mot mjälten att förhindra Riva i bukspottkörteln.
- Säkra varje sutur med ett klipp på bukspottskörteln ytan innan du skär (figur 3.3 och 3.4).
- Biliär anastomos
- Cirka 5-7 cm längre skapa på jejunal loop, en 2-4mm antimesenterial enterotomy med diatermi kroken.
- Utföra en slut-till-sida hepaticojejunostomi (HJ) med avbrutna absorberbara gängade (5/0) suturer, börjar med en sutur mellan klockan 6 på gallgången till klockan 12 i enterotomy.
- Fortsätta det från kaudala kraniala alternerande mellan vänster och höger sida av HJ. En spänning-releasing suturen kan placeras mellan jejunal slingan och gallblåsan sängen. Vid ett brett, tjockväggiga gallgången Använd en rinnande sutur med kirurgen stående på patientens vänster eller höger sida.
- Placera en kirurgisk dränering från just subcostal rymden genom foramen av Winslow slutar på den överlägsna gränsen PJ. Slutföra cholecystectomy och placera gallblåsan i en andra hämtning väska. Dra upp den första jejunal-öglan till magen.
- Gastric anastomos
- Utför en häftade sida-till-sida antecolic gastrojejunostomi (GJ) efter en små enterotomy och små gastrostomi bara ventrala från raden krampa. Stäng de återstående öppning med en enstaka sutur med en taggtråd 3/0 sutur.
- Skapa en Pfannenstiel snitt på 5 cm för att extrahera pancreatoduodenectomy preparatet och gallblåsan. Stäng detta snitt i lager och insufflate i buken för att placera en andra avloppet mest höger sidiga 5 mm troakar på sämre gränsen PJ, med spetsen under GJ.
- Täcka PJ och stubben av GDA med den större omentum. Stäng fascian i de tre 12 mm Trokar. Stäng alla snitt av intrakutana suturer (4/0) (figur 4).
- Bukspottskörteln anastomos
Representative Results
Operationstiden var 6 timmar med 150 mL blodförlust. Patientens postoperativa kursen var okomplicerad. Ingen postoperativ bukspottskörteln fistel upptäcktes. Postoperativa dagen 3 amylas nivå i både avlopp var 1373 U/L och 804 U/L, som hade normaliserats vid dag 5 där efter avlopp togs bort. Patienten skrevs ut på 6th postoperativa dagen. Patologi bedömning visade en 1,5 cm tubulovillous adenom av papilla av Vater med låggradig dysplasi. Resektion marginaler var mikroskopiskt radikal (R0) och ingen av de tretton lymf noder skördas var inblandade av tumörceller.
Figur 1 Preoperativ CT scan
Bilderna visar ampullär tumören, orsakar obstruktiv gulsot. Klicka här för att se en större version av denna siffra.
Figur 2 Inställning av patienten
Operatören är mellan benen, 1st och 2nd assistenten på vänster och höger, respektive. Proceduren utförs av en 6-port teknik. Klicka här för att se en större version av denna siffra.
Figur 3 Pancreaticojejunostomy enligt den modifierade Blumgart-tekniken
Den modifierade Blumgart pancreaticojejunostomy utförs med fyra hullingar suturer (3/0), stor nål, för transpancreatic U-suturer (3.1). En 12cm inre 6 eller 8 Fr bukspottskörteln stent placeras och kanal-till-slemhinnan anastomos görs med 4-6 absorberbara gängad 5/0 sys med en liten trubbig nål (3.2). Anastomos slutförs genom att plocka upp den ventrala sidan av jejunum med de ursprungliga fyra hullingar suturerna (3.3, 3.4). Lateral bild av det slutliga resultatet (3.5).
Figur 4 Postoperativa resultatet
Detta är det slutliga resultatet efter laparoskopisk pancreatoduodenectomy med modifierad Blumgart pancreaticojejunostomy.
Discussion
LPD är en tekniskt utmanande men väl standardiserat, säker och reproducerbara förfarande. LPD kan erbjuda fördelarna med minimalinvasiva metoder, inklusive tidig mobilisering, tidig återgång av tarmfunktionen och kort sjukhus bo21. Det är allmänt erkänt att laparoskopi erbjuder en bättre kvalitet på visualisering, förstora alla detaljer i operationsområdet och minimal manipulation av vävnad22. Patologiska utfallen är också jämförbar mellan LPD och öppen teknik. Särskilt, rapporterade samma R0 resektion och lymfkörtel skörd priser har varit10.
Användningen av den franska ståndpunkten, den 6-port-tekniken, 3D laparoskopi (speciellt under fasen anastomotic) och lämpliga laparoskopisk enheter kan minska hindren av minimal invasiv strategi. Vi föreslår också vissa tekniska tips, tidigare beskrivits av Celines et al. 23 såsom transkutan nålen i regionen epigastrisk att dra tillbaka de Teres' ligament eller sutur av den Hartmanns påse till ventrala bukväggen, att förbättra exponeringen av hepatoduodeneal ligament.
Tyvärr finns det ett pris som skall betalas; Detta komplex åtgärden måste utföras på hög volym centra där kirurger har lång erfarenhet av både öppna bukspottskörteln resektioner och avancerade laparoskopisk förfaranden15. Även om den modifierade Blumgart pancreaticojejunostomy är en reproducerbar teknik att utföra bukspottskörteln anastomos, krävs noggrann kirurgi. Kirurgen måste vara noga med att inte hindrar pankreas kanalen med de hullingförsedda suturerna. Kanal-till-slemhinnan suturerna måste också läggas minutiöst. Varje suturen är placerad under direkt visualisering, men behöver inte dras omedelbart och kunde hållas initialt för dragkraft. När du först klipper bukspottkörtelns kanalen, kan det hållas något längre att underlätta dessa suturer.
Laparoskopisk pancreaticoduodenectomy kräver avancerade laparoskopisk kompetens och lång erfarenhet med öppen bukspottskörteln kirurgi. Ytterligare studier behöver undersöka onkologisk resultaten av denna teknik. Huruvida den minimala invasiv metoden är säker och fördelaktigt för dessa patienter måste vara upprätta i en randomiserad inställning. I Nederländerna är den LEOPARD-2 (trial registry NTR5689) multicenter trial för närvarande randomisera patienter mellan minimalt invasiva och öppen pancreatoduodenectomy med den beskrivna teknik24.
Disclosures
Författarna har något att avslöja.
Acknowledgments
Författarna har inga bekräftelser. Beskrivna tekniken används i båda institutionerna av författarna.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Bair Hugger | 3M COMPANY | 79500 | Patient Warming Unit, Model 795, 120V-ENG-E, Refurbished 79500 |
| ENSEAL | Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH, USA | NSLG2C45 | articulating sealing device |
| Weck Hem-o-lok Polymer Ligation System - Automatic | Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC | 543965 | The Weck Hem-o-lok Auto Endo5 delivers 15 true Medium-Large clips on a 5mm platform. The Medium-Large clip is designed for 3-10 mm size vessels. Designed for security, the non-absorbable locking polymer clip is inert, nonconductive, radiolucent, and does not interfere with CT or X-ray diagnostics. |
| ECHELON FLEX Powered Plus Stapler | Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH, USA | PLEE60A | The ECHELON FLEX GST System controls tissue movement |
| Echelon black | Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH, USA | GST60T | Black reload intended for use in very thick tissue |
| Echelon blue | Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH, USA | GST60B | Blue reload intended for use in regular tissue |
| V-Loc | Covidien | VLOCM1824 | The V-Loc wound closure device is a revolutionary technology that supports optimal patient outcomes by closing wounds securely without the need to tie knots. |
| VICRYL Suture | ETHICON | J303H | Suture USP: 5-0 Brand: Coated Vicryl Suture Color: Violet Strands per Pack: 1 Suture Length (Inches): 27 Needle Type: RB-1 |
References
- de Rooij, T., et al. Impact of a Nationwide Training Program in Minimally Invasive Distal Pancreatectomy (LAELAPS). Ann Surg. , (2016).
- van Hilst, J., et al. Worldwide survey on opinions and use of minimally invasive pancreatic resection. HPB (Oxford). , (2017).
- de Rooij, T., et al. Laparoscopic Distal Pancreatectomy for Pancreatic Ductal Adenocarcinoma: Time for a Randomized Controlled Trial? Results of an All-inclusive National Observational Study. Ann Surg. , (2016).
- de Rooij, T., et al. Pan-European survey on the implementation of minimally invasive pancreatic surgery with emphasis on cancer. HPB (Oxford). 18 (2), 170-176 (2016).
- Hogg, M. E., et al. Training in Minimally Invasive Pancreatic Resections: a paradigm shift away from "See one, Do one, Teach one". HPB (Oxford). 19 (3), 234-245 (2017).
- Magge, D., et al. Comparative effectiveness of minimally invasive and open distal pancreatectomy for ductal adenocarcinoma. JAMA Surg. 148 (6), 525-531 (2013).
- Venkat, R., et al. Laparoscopic distal pancreatectomy is associated with significantly less overall morbidity compared to the open technique: a systematic review and meta-analysis. Ann Surg. 255 (6), 1048-1059 (2012).
- Gagner, M., Pomp, A. Laparoscopic pylorus-preserving pancreatoduodenectomy. Surg Endosc. 8 (5), 408-410 (1994).
- Boggi, U., et al. Laparoscopic pancreaticoduodenectomy: a systematic literature review. Surg Endosc. 29 (1), 9-23 (2015).
- Mendoza, A. S. 3rd, Han, H. S., Yoon, Y. S., Cho, J. Y., Choi, Y. Laparoscopy-assisted pancreaticoduodenectomy as minimally invasive surgery for periampullary tumors: a comparison of short-term clinical outcomes of laparoscopy-assisted pancreaticoduodenectomy and open pancreaticoduodenectomy. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 22 (12), 819-824 (2015).
- Asbun, H. J., Stauffer, J. A. Laparoscopic vs open pancreaticoduodenectomy: overall outcomes and severity of complications using the Accordion Severity Grading System. J Am Coll Surg. 215 (6), 810-819 (2012).
- Palanivelu, C., et al. Laparoscopic pancreaticoduodenectomy: technique and outcomes. J Am Coll Surg. 205 (2), 222-230 (2007).
- de Rooij, T., et al. Outcomes of a Multicenter Training Program in Laparoscopic Pancreatoduodenectomy (LAELAPS-2). Ann Surg. , (2017).
- de Rooij, T., et al. Laparoscopic pancreatic surgery for benign and malignant disease. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 13 (4), 227-238 (2016).
- de Rooij, T., et al. Minimally Invasive Versus Open Pancreatoduodenectomy: Systematic Review and Meta-analysis of Comparative Cohort and Registry Studies. Ann Surg. 264 (2), 257-267 (2016).
- Palanivelu, C., et al. Randomized clinical trial of laparoscopic versus open pancreatoduodenectomy for periampullary tumours. Br J Surg. 104 (11), 1443-1450 (2017).
- Nassour, I., et al. Minimally Invasive Versus Open Pancreaticoduodenectomy: A Propensity-Matched Study From a National Cohort of Patients. Ann Surg. , (2017).
- Grobmyer, S. R., Kooby, D. A., Hochwald, S. N., Blumgart, L. H. Blumgart anastomosis for pancreaticojejunostomy minimizes severe complications after pancreatic head resection. Br J Surg. 97 (1), 134-135 (2010).
- Wang, S. E., Chen, S. C., Shyr, B. U., Shyr, Y. M. Comparison of Modified Blumgart pancreaticojejunostomy and pancreaticogastrostomy after pancreaticoduodenectomy. HPB (Oxford). 18 (3), 229-235 (2016).
- Croome, K. P., et al. Pancreaticoduodenectomy with major vascular resection: a comparison of laparoscopic versus open approaches. J Gastrointest Surg. 19 (1), 189-194 (2015).
- Kendrick, M. L., et al. Minimally invasive pancreatoduodenectomy. HPB (Oxford). 19 (3), 215-224 (2017).
- Song, K. B., et al. Matched Case-Control Analysis Comparing Laparoscopic and Open Pylorus-preserving Pancreaticoduodenectomy in Patients With Periampullary Tumors. Ann Surg. 262 (1), 146-155 (2015).
- Palanivelu, C., et al. Evolution in techniques of laparoscopic pancreaticoduodenectomy: a decade long experience from a tertiary center. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 16 (6), 731-740 (2009).
- Besselink, M. G. Laparoscopic versus open pancreatoduodenectomy: a multicenter randomized controlled phase 2 trial. , http://www.trialregister.nl/trialreg/admin/rctview.asp?TC=5689 (2016).
