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Cancer Research

संशोधित Blumgart Pancreaticojejunostomy के साथ लेप्रोस्कोपिक पॅन्क्रिएटोड्यूओडेनेक्टॉमी

Published: June 17, 2018 doi: 10.3791/56819
Automatic Translation
1,2, 1, 1, 1, 3, 3, 1
1Department of Surgery, Cancer Center Amsterdam, Academic Medical Center, 2General and Pancreatic Surgery Department, Pancreas Institute, University and Hospital Trust of Verona, 3Department of Surgery, OLVG

Summary

लेप्रोस्कोपिक pancreatoduodenctomy (LPD) जल्दी पश्चात जमावड़ा, कम देरी गैस्ट्रिक खाली और एक छोटे अस्पताल में रहने सहित खुले पॅन्क्रिएटोड्यूओडेनेक्टॉमी, पर लाभ प्रदान कर सकते हैं । हालांकि, LPD तकनीकी रूप से चुनौतीपूर्ण है और अच्छी तरह से मानकीकृत नहीं, विशेष रूप से अग्नाशय सम्मिलन के बारे में. हम LPD के दौरान अग्नाशय सम्मिलन के लिए एक मानकीकृत तकनीक का वर्णन: संशोधित Blumgart pancreaticojejunostomy.

Abstract

न्यूनतम इनवेसिव अग्नाशय लकीर तकनीकी तौर पर मांग कर रहे हैं, लेकिन तेजी से लोकप्रियता में वृद्धि. लेप्रोस्कोपिक बाहर अग्न्याशय के विपरीत, लेप्रोस्कोपिक पॅन्क्रिएटोड्यूओडेनेक्टॉमी (LPD) अभी तक व्यापक स्वीकृति प्राप्त नहीं किया है, शायद तकनीकी चुनौतियों के कारण, विशेष रूप से अग्नाशय सम्मिलन के बारे में.

अध्ययन का वर्णन करता है और LPD के सभी कदम, संशोधित Blumgart pancreaticojejunostomy सहित दर्शाता है । LPD के लिए संकेत संवहनी भागीदारी के बिना सभी अग्नाशय और पेरि-ampullary ट्यूमर हैं. सापेक्ष विपरीत संकेत बॉडी मास इंडेक्स हैं > 35 kg/एम2, क्रोनिक अग्नाशयशोथ, मिड-cholangiocarcinomas और बड़े ग्रहणी कैंसर ।

रोगी फ्रेंच स्थिति में है, 6 trocars रखा जाता है, और विच्छेदन एक (मुखर) डिवाइस सील का उपयोग किया जाता है । एक संशोधित Blumgart अंत करने वाली साइड pancreaticojejunostomy 4 बड़ी सुइयों के साथ किया जाता है (3/0) कंटीले ट्रांस-अग्नाशय टांके और 4 से 6 नलिका-म्यूकोसा टांके का उपयोग कर 5/0 अवशोषित multifilament के साथ संयुक्त एक 12 सेमी, 6 या 8 Fr आंतरिक स्टेंट 3 डी का उपयोग लेप्रोस्कोपी. दो सर्जिकल नाली pancreaticojejunostomy के साथ रखा जाता है ।

एक संशोधित Blumgart pancreatico-jejunostomy सहित LPD के लिए वर्णित तकनीक अच्छी तरह से मानकीकृत है, और इसकी खूबियों वर्तमान में यादृच्छिक नियंत्रित multicenter परीक्षण में अध्ययन कर रहे हैं. इस जटिल आपरेशन उच्च मात्रा केंद्रों पर किया जाना चाहिए, जहां सर्जन दोनों खुले अग्नाशय सर्जरी और उन्नत लेप्रोस्कोपिक गैस्ट्रो आंत्र सर्जरी में व्यापक अनुभव है ।

Introduction

लेप्रोस्कोपिक सर्जरी पिछले दशकों के दौरान एक तेजी से विकास किया है और तेजी से जटिल शल्य चिकित्सा प्रक्रियाओं के लिए प्रदर्शन किया जा रहा है । इस दृष्टिकोण के लाभों की बढ़ती मान्यता के बावजूद, अग्नाशय सर्जन के बहुमत इस तकनीक के लाभों के बारे में अनिश्चित रहते हैं1,2,3,4,5 . लेप्रोस्कोपिक बाहर अग्न्याशय अब सुरक्षित और आसानी से उपलब्ध हो साबित हो रहा है, हालांकि ग्रंथिकर्कटता के उपचार में इसके उपयोग अभी भी2,4,6,7बहस की है । १९९४8में लेप्रोस्कोपिक पॅन्क्रिएटोड्यूओडेनेक्टॉमी (LPD) पर पहली रिपोर्ट के बाद से, कुछ अध्ययनों तकनीक9,10,11,12का वर्णन किया है । गैर यादृच्छिक अध्ययन देरी गैस्ट्रिक खाली में कमी की सूचना दी और अनुमानित intraoperative खून की कमी में LPD के लिए सूचित किया गया है, के रूप में पॅन्क्रिएटोड्यूओडेनेक्टॉमी13,14खुला की तुलना में । एक यादृच्छिक परीक्षण और एक व्यवस्थित समीक्षा की रिपोर्ट है कि LPD एक अस्पताल में रहने को कम कर सकते हैं, कुल लागत15,16में वृद्धि के बिना । दुर्भाग्य से, LPD पश्चात अग्नाशय नालव्रण और पुनर्प्रवेश की उच्च दर के साथ जुड़े होने लगता है, विशेष रूप से कम मात्रा केंद्रों17में । सबसे अच्छा अग्नाशय सम्मिलन तकनीक अभी भी बहस के लिए खुला है । खुला पॅन्क्रिएटोड्यूओडेनेक्टॉमी के दौरान प्रदर्शन किया सबसे आम anastomoses LPD में reproduced किया जा रहा है । हालांकि, के रूप में खुला अग्नाशय सर्जरी के लिए, LPD के साथ प्राप्त परिणाम विवादास्पद रहे हैं । सुरक्षा, व्यवहार्यता, reproducibility और अग्नाशय सम्मिलन की सादगी इस तकनीक के प्रसार में एक महत्वपूर्ण भूमिका है और इसके शल्य चिकित्सा परिणामों में ।

Blumgart अग्नाशय सम्मिलन एक सरल और प्रभावी तकनीक है कि jejunal के साथ नली के सिद्धांत को जोड़ती है, अग्ंयाशय18की कच्ची सतह पर कवर के साथ सम्मिलन । Blumgart सम्मिलन कम अग्नाशय नालव्रण दर के साथ संबद्ध किया गया है अंय तकनीकों19से ।

इस अनुच्छेद के लिए सुरक्षा और LPD की व्यवहार्यता और विशेष रूप से pancreaticojejunostomy (PJ) एक सम्मिलन ट्यूमर के साथ एक रोगी में एक संशोधित Blumgart oncologic और उसके सर्जिकल ampullary परिणाम के साथ प्रदर्शित करने के लिए करना है ।

Protocol

यह आपरेशन नियमित नैदानिक देखभाल में किया गया था के बाद से कोई विशेष नैतिकता अनुमोदन की आवश्यकता है । रोगी 1 सेमी ampullary ट्यूमर के साथ एक ६७ वर्षीय महिला है, प्रतिरोधी पीलिया के साथ पेश, पीला रंग का मल, काले रंग का मूत्र, खुजली और 1 साल में 10 किलो वजन घटाने । रोगी के नैदानिक इतिहास उच्च रक्तचाप और प्रकार द्वितीय मधुमेह से पता चलता है । इंडोस्कोपिक अल्ट्रासाउंड (EUS) कलसा के एक बड़े pedunculated polypoid घावों से पता चलता है ।

1. रोगी चयन

  1. एक हाल (अधिकतम 4 सप्ताह पुराने पर प्रमुख जहाजों की भागीदारी के किसी भी लक्षण के बिना एक अग्नाशय या पेरि-ampullary ट्यूमर के आधार पर रोगियों का चयन करें) इसके विपरीत बढ़ाया सीटी स्कैन ।
  2. ऐसे सही यकृत धमनी के ंयायपालिका पाठ्यक्रम के रूप में किसी भी संवहनी विषमता के लिए सीटी की जांच करें ।
  3. प्रशिक्षण के दौरान, एक बॉडी मास इंडेक्स के साथ रोगियों को बाहर निकालें > 35 kg/2, आवर्तक तीव्र या जीर्ण अग्नाशयशोथ, पिछले प्रमुख पेट सर्जरी, अग्ंयाशय-लक्षित रेडियोथेरेपी, मध्य cholangiocarcinomas, और बड़े ग्रहणी कैंसर, के कारण तकनीकी कठिनाइयों की उंमीद थी । एक बार LPD के साथ व्यापक अनुभव प्राप्त किया गया है, संवहनी लकीरें भी LPD20के दौरान व्यवहार्य हैं ।

2. रोगी तैयारी

  1. प्रतिरोधी पीलिया को दूर करने के लिए एक ऑपरेटिव इंडोस्कोपिक प्रतिगामी cholangiopancreatography (ERCP) प्रदर्शन करते हैं ।
  2. एक 7Fr प्लास्टिक पित्त स्टेंट और बायोप्सी ले रखें । पैथोलॉजी फोकल हाई ग्रेड dysplasia के साथ आम पित्त वाहिनी (सीबीडी) के एक tubulovillous ग्रंथ्यर्बुद से पता चलता है । चित्रा 1 सीटी स्कैन पर घाव की उपस्थिति दिखाता है ।

3. सर्जिकल तकनीक

  1. कार्रवाई सेटिंग
    1. में सही बांह के साथ एक छोटी अनाज गद्दे पर एक हीटिंग डिवाइस के साथ फ्रेंच स्थिति में रोगी प्लेस और बाएं हाथ ९० डिग्री के लिए अपहरण कर दिया ।
    2. बाँझ प्रदर्शनी के दौरान, एक Pfannenstiel चीरा नमूना हटाने के लिए suprapubic क्षेत्र मुक्त रखने के लिए याद रखें. पहले सर्जन रोगी के पैरों के बीच खड़ा है, 1 और 2 सहायक क्रमशः बाईं और दाईं ओर हैं । प्रक्रिया को पूरा करने के लिए 6-पोर्ट तकनीक का उपयोग करें, चित्र 2देखें ।
    3. pneumoperitoneum के निर्माण के बाद, उप नाल 12 मिमी trocar और फिर एक अर्द्ध परिपत्र विमान के साथ 4 trocars प्लेस (२ १२ mm trocars छोड़ दिया और नाभि के अधिकार, दो 5 मिमी trocars चार उंगलियों उपमूल्यित छोड़ दिया और सही पूर्वकाल कांख लाइन में) ।
    4. 6वें trocar बस उप xiphoidal (चित्रा 2) जिगर पुनर्कर्षण के लिए प्लेस ।
    5. लेप्रोस्कोपिक monopolar हुक और लेप्रोस्कोपिक द्विध्रुवी दबाना diathermy के साथ साथ एक विनियोजित (मुखर) सील डिवाइस, चुनें ।
  2. अन्वेषण चरण
    1. पेरिटोनियल और जिगर मेटास्टेसिस बाहर करने के लिए एक नैदानिक लेप्रोस्कोपी प्रदर्शन । ventral उदर की दीवार के बंधन को वापस लेने के लिए तेरे बंधन के आसपास, अधिजठर क्षेत्र में एक सीधी सुई transcutaneously रखें ।
    2. काटना पित्ताशय की थैली hilum और सिस्टिक धमनी और फिर ventral पेट की दीवार के लिए क्लिप और टांका हार्टमैन थैली आगे जिगर कर्षण और हेपतो-ग्रहणी बंधन के प्रदर्शन के लिए के बीच विभाजन ।
  3. विच्छेदन चरण
    1. gastroepiploic जहाजों से gastrocolic बंधन 2 सेमी बाहर विभाजित करके कम थैली खोलें । अग्ंयाशय से पेट को मुक्त करें और सहायक को पेट को पूर्वकाल से वापस लें । यकृत flexure जुटाने । इसके बाद, बाएं सहायक रोगी के बाईं ओर ग्रहणी वापस कर देता है, जबकि सही सहायक बृहदांत्र caudo-औसत दर्जे का एक धुंध के साथ धक्का ।
    2. कोच छल
      1. एक विस्तृत कोच पैंतरेबाज़ी प्रदर्शन, अवर caval नस, बेहतर mesenteric धमनी (SMA) और Treitz के बंधन के मूल को उजागर । बेनकाब भी बेहतर mesenteric नस (SMV) और gastroepiploic नस के साथ अपने संगम । काटना बाद और transect यह क्लिप और मुखर मुहर का उपयोग कर ।
    3. अग्नाशय सुरंग
      1. अब, एक व्यापक अग्नाशय सुरंग की शुरुआत बनाएं ।
      2. अगला, पेट के बाहर का हिस्सा मुक्त, बस जठरनिर्गम को 1 सेमी समीपस्थ, और transect यह एक endostapler का उपयोग कर के बाद nasogastric ट्यूब वापस खींच लिया है । अग्ंयाशय के कपाल की ओर, काटना यकृत धमनी लिम्फ नोड स्टेशन (संख्या 8a) और यह विकृति के लिए भेज । इसके बाद, यकृत धमनी, पोर्टल नस और gastroduodenal धमनी की पहचान ।
      3. एक पोत पाश के साथ gastroduodenal धमनी घेरना और यह विभाजित, 2 रोगी की ओर और 1 है नमूना पक्ष पर क्लिप ताला लगा छोड़ । कुंद विच्छेदन मुहर का उपयोग करके अग्नाशय सुरंग को पूरा करने और एक चौथाई लंबाई पोत पाश के साथ अग्ंयाशय गोफन, यह एक प्लास्टिक स्वयं ताला क्लिप के साथ सुरक्षित ।
    4. Treitz लकीर के बंधन
      1. duodenojejunal flexure (Treitz के बंधन) जुटाने, और एक endostapler एक संवहनी कारतूस का उपयोग कर के साथ पहली jejunal पाश विभाजित । अब पहले लूप का जुड़ाव mesenteric रूट तक पूरा करें. इसके बाद, एक दूसरे के लिए jejunum के दो मुक्त सिरों टांका और रोगी के दाईं ओर करने के लिए mesenteric जड़ के तहत दोनों से गुजारें ।
    5. अग्नाशय लकीर
      1. अग्नाशय सिर विच्छेदन के लिए, सही करने के लिए कैमरा ले जाएँ 12 मिमी trocar के रूप में यह SMA और SMV का एक बेहतर दृश्य प्रदान करता है. SMV और पहली jejunal शाखा के पार्श्व पहलू से मुखर मुहर के साथ uncinate प्रक्रिया काटना । ventral से पृष्ठ की परतों में काम करते हैं, जबकि SMV औसत दर्जे का SMA को बेनकाब करने के लिए ।
      2. Transect monopolar diathermy का उपयोग कर अग्ंयाशय, द्विध्रुवी diathermy के साथ खून बह रहा प्रबंधन ।
      3. Transect नलिका की सील से बचने के लिए कैंची के साथ अग्नाशय वाहिनी । SMA की कल्पना करते हुए सभी retroperitoneal नोड्स को काटना ।
    6. पित्त वाहिनी लकीर
      1. सही यकृत धमनी के लिए आम यकृत धमनी का पालन करें और ंयायपालिका संवहनी शरीर रचना विज्ञान के मामले में ध्यान रखना । इसके बाद, एक पोत पाश के साथ यकृत नलिका घेरना और समीपस्थ यकृत नलिका पर एक लेप्रोस्कोपिक बुलडॉग के बीच विभाजित है, और बाहर यकृत नलिका पर एक प्लास्टिक लॉकिंग क्लिप (या दूसरी बुलडॉग) ।
      2. अगले, एक प्लास्टिक पुनर्प्राप्ति बैग में नमूना जगह और अस्थाई रूप से यह पेट के निचले में छोड़ दें । बाद में एक साथ पित्ताशय की थैली के साथ नमूना निकालें । पुनर्निर्माण चरण की शुरुआत से पहले एक छोटा ठहराव ले लो ।
  4. पुनर्निर्माण चरण
    1. अग्नाशय सम्मिलन
      1. 3 डी लेप्रोस्कोपी के साथ, PJ प्रदर्शन चरण शुरू, संशोधित Blumgart तकनीक के अनुसार, 4 कंटीले टांके (बड़ी कुंद सुई, 3/0, 23cm लंबाई) (चित्रा 3) के साथ.
      2. अग्न्याशय के माध्यम से लगभग 1 सेमी कट एज से टांके, तो उन्हें बाद में आंत्र के माध्यम से और वापस अग्न्याशय के माध्यम से पारित. गुजर के बाद, अपने स्वयं के पाश के माध्यम से सुई ड्राइव, कस और यह अग्ंयाशय से दूर जगह है ।
      3. प्रत्येक सीवन के लिए इस प्रक्रिया को दोहराएँ, देखभाल लेने के लिए नहीं अग्नाशय वाहिनी (चित्रा 3.1) बाधा. 3 डी लेप्रोस्कोपी आसान सुई प्लेसमेंट और suturing की सुविधा ।
    2. नलिका-म्यूकोसा सम्मिलन
      1. diathermy हुक (अग्नाशय वाहिनी से के बारे में 5 मिमी) का उपयोग कर jejunum में एक 2 मिमी enterotomy बनाएँ ।
      2. बाद में, एक छोटी कुंद सुई (5/0) का उपयोग 4-6 वाहिनी करने वाली म्यूकोसा टांके जगह । चार टांके के मामले में, 8, 5, 11 और 2 बजे उन्हें जगह है । स्थिति का चयन करने के लिए और अधिक कठिन suturing पर काबू पाने के लिए ठेठ 9 और 3 बजे छोटे अग्नाशय नलिकाओं में टांके.
      3. सबसे पहले, 8 और 5 बजे के अंदर गांठ के साथ टांके लगाएं । आंतरिक अग्नाशय स्टेंट (चित्रा 3.2) के रूप में एक 12 सेमी 6 या 8 Fr बाल चिकित्सा nasogastric ट्यूब प्लेस ।
      4. इसके बाद, 11 और 2 बजे के बाहर गांठ के साथ टांके लगाएं । मूल चार कंटीले टांके के साथ jejunum के ventral पक्ष उठा सम्मिलन पूरा करें, उन्हें jejunal दीवार के माध्यम से पहले पूर्वकाल में डालने और फिर अग्ंयाशय के ventral पक्ष के माध्यम से वापस, और तिल्ली को रोकने के लिए की ओर मुकर अग्ंयाशय के फाड़ ।
      5. काटने से पहले अग्नाशय की सतह पर एक क्लिप के साथ प्रत्येक सीवन सुरक्षित (चित्रा 3.3 और ३.४) ।
    3. पित्त सम्मिलन
      1. jejunal लूप पर लगभग 5-7 सेमी आगे, diathermy हुक के साथ एक 2-4mm antimesenterial enterotomy बनाएं ।
      2. एक अंत करने के लिए साइड hepaticojejunostomy (HJ) बाधित अवशोषित लड़ी पिरोया (5/0) टांके के साथ, पित्त नलिका पर शाम 6 बजे के बीच एक सीवन के साथ शुरू करने के लिए enterotomy में 12 बजे ।
      3. यह caudal से कपाल की बाईं और HJ के दाईं ओर के बीच बारी करने के लिए जारी रखें । एक तनाव जारी टांका jejunal पाश और पित्ताशय की थैली बिस्तर के बीच रखा जा सकता है । एक व्यापक, मोटी दीवारों पित्त नलिका के मामले में रोगी के बाईं या दाईं ओर पर खड़े सर्जन के साथ एक चल सीवन का उपयोग करें ।
      4. PJ की बेहतर सीमा पर समाप्त Winslow के फोरमेन के माध्यम से सही उपमूल्यीय अंतरिक्ष से एक शल्य चिकित्सा नाली प्लेस । कोलेकायस्टोमी को पूरा करें और पित्ताशय की थैली को दूसरी पुनर्प्राप्ति बैग में रखें । पेट के लिए पहली jejunal पाश खींचो ।
    4. गैस्ट्रिक सम्मिलन
      1. एक छोटे से enterotomy और छोटे gastrostomy के बाद बस स्टेपल लाइन से ventral एक स्टेपल साइड-साइड antecolic gastrojejunostomy (GJ) प्रदर्शन करते हैं । एक एकल टांका के साथ एक कंटीले 3/0 टांका के साथ शेष खोलने बंद करें ।
      2. पॅन्क्रिएटोड्यूओडेनेक्टॉमी नमूना और पित्ताशय की थैली को निकालने के लिए 5 सेमी की एक Pfannenstiel चीरा बनाएँ । परतों में इस चीरा बंद करें और पेट insufflate के माध्यम से एक दूसरे नाली जगह सबसे सही तरफा 5 मिमी trocar PJ के अवर सीमा पर, GJ के तहत टिप के साथ.
      3. ग्रेटर ओमेंटम के साथ जीडीए के PJ और स्टंप को कवर किया । ३ १२ एमएम trocars के प्रावरणी को बंद करें । intracutaneous टांके (4/0) (चित्रा 4) द्वारा सभी चीरा बंद करें ।

Representative Results

ऑपरेशन का समय १५० मिलीलीटर खून की कमी के साथ 6 घंटे का था । रोगी के पश्चात पाठ्यक्रम गैर जटिल था । कोई पश्चात अग्नाशय नालव्रण का पता लगाया था । पश्चात दिन में 3 amylase का स्तर दोनों नालियों में १३७३ यू/एल और ८०४ यू/एल, जो दिन 5 से सामान्यीकृत था, जहां के बाद नालियों को हटा दिया गया था । रोगी 6वें पश्चात दिन पर छुट्टी दे दी गई । पैथोलॉजी असेसमेंट में कम ग्रेड dysplasia वाले Vater के papilla के १.५ सेमी tubulovillous ग्रंथ्यर्बुद का पता चला । लकीर मार्जिन microscopically कट्टरपंथी (R0) थे और तेरह लिम्फ नोड्स काटा में से कोई भी ट्यूमर कोशिकाओं द्वारा शामिल थे ।

Figure 1
चित्रा 1 ऑपरेटिव सीटी स्कैन
छवियों ampullary ट्यूमर दिखाने के लिए, प्रतिरोधी पीलिया के कारण । कृपया यहां क्लिक करें इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण को देखने के लिए ।

Figure 2
चित्रा 2 रोगी की स्थापना
ऑपरेटर पैरों के बीच है, 1 और बाएं और दाएं पर 2 सहायक, क्रमशः । प्रक्रिया एक 6-पोर्ट तकनीक द्वारा किया जाता है । कृपया यहां क्लिक करें इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण को देखने के लिए ।

Figure 3
चित्रा 3 संशोधित Blumgart तकनीक के अनुसार Pancreaticojejunostomy
संशोधित Blumgart pancreaticojejunostomy चार कंटीले टांके (3/0), transpancreatic यू टांके (३.१) के लिए बड़ी सुई, के साथ किया जाता है । एक 12cm आंतरिक 6 या 8 Fr अग्नाशय स्टेंट रखा गया है और वाहिनी करने वाली म्यूकोसा सम्मिलन 4-6 अवशोषित पिरोया 5/0 एक छोटी सी कुंद सुई (३.२) के साथ टांका का उपयोग किया जाता है । सम्मिलन मूल चार कंटीले टांके (३.३, ३.४) के साथ jejunum के ventral ओर उठा द्वारा पूरा हो गया है । अंतिम परिणाम (३.५) का पार्श्व दृश्य ।

Figure 4
चित्र 4 पश्चात परिणाम
यह संशोधित Blumgart pancreaticojejunostomy के साथ लेप्रोस्कोपिक पॅन्क्रिएटोड्यूओडेनेक्टॉमी के बाद अंतिम परिणाम है ।

Discussion

LPD एक तकनीकी रूप से चुनौतीपूर्ण है, लेकिन अच्छी तरह से मानकीकृत, सुरक्षित और reproducible प्रक्रिया है । LPD ंयूनतम इनवेसिव दृष्टिकोण के लाभ की पेशकश कर सकते हैं, जल्दी जुड़ाव सहित, आंत्र समारोह और कम अस्पताल में रहने की जल्दी वापसी21। यह व्यापक रूप से मांयता प्राप्त है कि लेप्रोस्कोपी विज़ुअलाइज़ेशन की एक बेहतर गुणवत्ता प्रदान करता है, सर्जिकल क्षेत्र के सभी विवरण और ऊतक22के ंयूनतम हेरफेर के विस्तार । रोग परिणाम भी LPD और खुले तकनीक के बीच तुलना कर रहे हैं । विशेष रूप से, एक ही R0 लकीर और लिम्फ नोड फसल की दर10बताया गया है ।

फ्रेंच स्थिति का उपयोग, 6-बंदरगाह तकनीक, 3 डी लेप्रोस्कोपी (विशेष रूप से anastomotic चरण के दौरान) और उपयुक्त लेप्रोस्कोपिक उपकरणों न्यूनतम इनवेसिव दृष्टिकोण की बाधाओं को कम कर सकते हैं । हम भी कुछ तकनीकी सुझाव, पहले Palanivelu एट अलद्वारा वर्णित सुझाव देते हैं । 23 अधिजठर क्षेत्र में transcutaneous सुई के रूप में ' तेरे बंध को वापस लेने के लिए या ventral पेट की दीवार के लिए हार्टमैन की थैली की सीवन, hepatoduodeneal बंधन के जोखिम में सुधार करने के लिए ।

दुर्भाग्य से, भुगतान किया जा करने के लिए एक मूल्य है; इस जटिल आपरेशन उच्च मात्रा केंद्रों पर किया जाना चाहिए, जहां सर्जन दोनों खुले अग्नाशय के चौराहों और उंनत लेप्रोस्कोपिक प्रक्रियाओं15में व्यापक अनुभव है । हालांकि संशोधित Blumgart pancreaticojejunostomy अग्नाशय सम्मिलन प्रदर्शन करने के लिए एक reproducible तकनीक है, सावधान सर्जरी की आवश्यकता है । सर्जन के लिए ध्यान रखने की जरूरत है कि कंटीले टांके के साथ अग्नाशय वाहिनी बाधा नहीं है । नली-म्यूकोसा टांके भी सावधानी से रखा जाना चाहिए । प्रत्येक टांका प्रत्यक्ष दृश्य के तहत रखा गया है, लेकिन तुरंत कसने की जरूरत नहीं है और कर्षण के लिए शुरू में रखा जा सकता है । शुरू में जब अग्नाशय वाहिनी काटने, यह कुछ हद तक इन टांके की सुविधा के लिए रखा जा सकता है ।

लेप्रोस्कोपिक pancreaticoduodenectomy उन्नत लेप्रोस्कोपिक कौशल और खुला अग्नाशय सर्जरी के साथ व्यापक अनुभव की आवश्यकता है । आगे के अध्ययनों में इस तकनीक के आंकलोजिकल परिणामों की जांच की जरूरत है. न्यूनतम इनवेसिव दृष्टिकोण सुरक्षित है और इन रोगियों के लिए फायदेमंद है कि क्या एक यादृच्छिक सेटिंग में स्थापित किया जाना है । नीदरलैंड में, तेंदुए 2 (परीक्षण रजिस्ट्री NTR5689) multicenter परीक्षण वर्तमान में वर्णित तकनीक24का उपयोग कर ंयूनतम इनवेसिव और खुले पॅन्क्रिएटोड्यूओडेनेक्टॉमी के बीच रोगियों यादृच्छिक है ।

Disclosures

लेखकों का खुलासा करने के लिए कुछ नहीं है ।

Acknowledgments

लेखकों को कोई पावती नहीं है । वर्णित तकनीक का इस्तेमाल लेखकों की दोनों संस्थाओं में किया जाता है ।

Materials

Name Company Catalog Number Comments
Bair Hugger 3M COMPANY 79500 Patient Warming Unit, Model 795, 120V-ENG-E, Refurbished 79500
ENSEAL Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH, USA NSLG2C45 articulating sealing device 
Weck Hem-o-lok Polymer Ligation System - Automatic Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC 543965 The Weck Hem-o-lok Auto Endo5 delivers 15 true Medium-Large clips on a 5mm platform. The Medium-Large clip is designed for 3-10 mm size vessels. Designed for security, the non-absorbable locking polymer clip is inert, nonconductive, radiolucent, and does not interfere with CT or X-ray diagnostics.
ECHELON FLEX Powered Plus Stapler Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH, USA PLEE60A The ECHELON FLEX GST System controls tissue movement
Echelon black Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH, USA GST60T Black reload intended for use in very thick tissue
Echelon blue Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH, USA GST60B Blue reload intended for use in regular tissue
V-Loc Covidien VLOCM1824  The V-Loc wound closure device is a revolutionary technology that supports optimal patient outcomes by closing wounds securely without the need to tie knots. 
VICRYL Suture ETHICON  J303H Suture USP: 5-0 Brand: Coated Vicryl Suture Color: Violet Strands per Pack: 1 Suture Length (Inches): 27 Needle Type: RB-1

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संशोधित Blumgart Pancreaticojejunostomy के साथ लेप्रोस्कोपिक पॅन्क्रिएटोड्यूओडेनेक्टॉमी
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De Pastena, M., van Hilst, J., de… More

De Pastena, M., van Hilst, J., de Rooij, T., Busch, O. R., Gerhards, M. F., Festen, S., Besselink, M. G. Laparoscopic Pancreatoduodenectomy With Modified Blumgart Pancreaticojejunostomy. J. Vis. Exp. (136), e56819, doi:10.3791/56819 (2018).

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