Laparoskopisk pancreatoduodenctomy (LPD) kan erbjuda fördelar jämfört med öppen pancreatoduodenectomy, inklusive tidig postoperativ mobilisering, mindre fördröjd magtömning och en kortare sjukhusvistelse. LPD är dock tekniskt utmanande och inte väl standardiserade, särskilt när det gäller bukspottskörteln anastomos. Vi beskriver en standardiserad teknik för bukspottskörteln anastomos under LPD: modified Blumgart pancreaticojejunostomy.
Minimalt invasiva bukspottskörteln resektioner är tekniskt krävande men snabbt ökar i popularitet. I motsats till laparoskopisk distala pancreatectomy erhållit laparoskopisk pancreatoduodenectomy (LPD) inte ännu bred acceptans, förmodligen på grund av tekniska utmaningar, särskilt när det gäller bukspottskörteln anastomos.
Studien beskriver och visar alla steg i LPD, inklusive den modifierade Blumgart pancreaticojejunostomy. Indikationer för LPD är alla pankreas och peri-ampullär tumörer utan vaskulär inblandning. Relativa kontraindikationer är BMI > 35 kg/m2, kronisk pankreatit, mid-cholangiocarcinomas och stora tolvfingertarmen cancer.
Patienten är i franska ståndpunkten, 6 Trokar placeras och dissektion utförs med hjälp av en (artikulera) förslutning. En modifierad Blumgart slut-till-sida pancreaticojejunostomy utförs med 4 stora nålar (3/0) taggig trans-bukspottskörteln suturer och 4 till 6 kanal-till-slemhinnan suturer med 5/0 resorberbar multifilament kombinerat med ett 12 cm, 6 eller 8 Fr inre stent med 3D laparoskopi. Två kirurgiska avlopp placeras parallellt med pancreaticojejunostomy.
Den beskrivna tekniken för LPD inklusive en modifierad Blumgart pancreatico-jejunostomy är väl standardiserad och dess förtjänster studeras för närvarande i den randomiserade kontrollerade multicenter trial. Detta komplex operation bör utföras på hög volym centra där kirurger har lång erfarenhet av både öppen bukspottskörteln kirurgi och avancerade laparoskopisk gastrointestinal kirurgi.
Laparoskopisk kirurgi har en snabb utveckling under de senaste decennierna och utförs för allt mer komplexa kirurgiska ingrepp. Trots ökande erkännande av fördelarna med detta tillvägagångssätt, förblir merparten av bukspottskörteln kirurger osäkra om fördelarna med denna teknik1,2,3,4,5 . Laparoskopisk distala pancreatectomy är nu visat sig vara säkra och lättillgängliga, även om dess användning i behandling av adenocarcinom är fortfarande omdiskuterad2,4,6,7. Sedan den första rapporten om laparoskopisk pancreatoduodenectomy (LPD) i 19948, har några studier beskrivit den teknik9,10,11,12. Icke-randomiserade studier rapporterade en minskning av fördröjd magtömning och i den uppskattade intraoperativ blodförlusten har rapporterats för LPD, jämfört med öppna pancreatoduodenectomy13,14. En randomiserad studie och en systematisk granskning rapporterade att LPD kan minska en sjukhusvistelse, utan att öka den totala kostnader15,16. Tyvärr, LPD verkar vara associerade med högre priser för postoperative bukspottskörteln fistel och återtagande, särskilt i låg volym centra17. Den bästa bukspottskörteln anastomos-tekniken är fortfarande öppen för debatt. De vanligaste anastomoser utförs under öppen pancreatoduodenectomy återges i LPD. Men när det gäller öppen bukspottskörteln kirurgi är resultat av LPD kontroversiella. Säkerhet, genomförbarhet, reproducerbarhet och enkelheten i bukspottskörteln anastomos har en avgörande roll i spridningen av denna teknik och dess kirurgiska resultat.
Blumgart bukspottskörteln anastomos är en enkel och effektiv teknik som kombinerar principen om kanal-till-slemhinnan anastomos med jejunal som täcker över den råa ytan av bukspottkörteln18. Blumgart anastomos har förknippats med lägre bukspottskörteln fistel till än andra tekniker19.
Denna artikel syftar till att demonstrera säkerhet och genomförbarheten av LPD och speciellt pancreaticojejunostomy (PJ) med en modifierad Blumgart anastomos och dess kirurgiska onkologiska resultatet hos en patient med en ampullär tumör.
LPD är en tekniskt utmanande men väl standardiserat, säker och reproducerbara förfarande. LPD kan erbjuda fördelarna med minimalinvasiva metoder, inklusive tidig mobilisering, tidig återgång av tarmfunktionen och kort sjukhus bo21. Det är allmänt erkänt att laparoskopi erbjuder en bättre kvalitet på visualisering, förstora alla detaljer i operationsområdet och minimal manipulation av vävnad22. Patologiska utfallen är också jämförbar mellan LPD och öppen teknik. Särskilt, rapporterade samma R0 resektion och lymfkörtel skörd priser har varit10.
Användningen av den franska ståndpunkten, den 6-port-tekniken, 3D laparoskopi (speciellt under fasen anastomotic) och lämpliga laparoskopisk enheter kan minska hindren av minimal invasiv strategi. Vi föreslår också vissa tekniska tips, tidigare beskrivits av Celines et al. 23 såsom transkutan nålen i regionen epigastrisk att dra tillbaka de Teres’ ligament eller sutur av den Hartmanns påse till ventrala bukväggen, att förbättra exponeringen av hepatoduodeneal ligament.
Tyvärr finns det ett pris som skall betalas; Detta komplex åtgärden måste utföras på hög volym centra där kirurger har lång erfarenhet av både öppna bukspottskörteln resektioner och avancerade laparoskopisk förfaranden15. Även om den modifierade Blumgart pancreaticojejunostomy är en reproducerbar teknik att utföra bukspottskörteln anastomos, krävs noggrann kirurgi. Kirurgen måste vara noga med att inte hindrar pankreas kanalen med de hullingförsedda suturerna. Kanal-till-slemhinnan suturerna måste också läggas minutiöst. Varje suturen är placerad under direkt visualisering, men behöver inte dras omedelbart och kunde hållas initialt för dragkraft. När du först klipper bukspottkörtelns kanalen, kan det hållas något längre att underlätta dessa suturer.
Laparoskopisk pancreaticoduodenectomy kräver avancerade laparoskopisk kompetens och lång erfarenhet med öppen bukspottskörteln kirurgi. Ytterligare studier behöver undersöka onkologisk resultaten av denna teknik. Huruvida den minimala invasiv metoden är säker och fördelaktigt för dessa patienter måste vara upprätta i en randomiserad inställning. I Nederländerna är den LEOPARD-2 (trial registry NTR5689) multicenter trial för närvarande randomisera patienter mellan minimalt invasiva och öppen pancreatoduodenectomy med den beskrivna teknik24.
The authors have nothing to disclose.
Författarna har inga bekräftelser. Beskrivna tekniken används i båda institutionerna av författarna.
Bair Hugger | 3M COMPANY | 79500 | Patient Warming Unit, Model 795, 120V-ENG-E, Refurbished 79500 |
ENSEAL | Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH, USA | NSLG2C45 | articulating sealing device |
Weck Hem-o-lok Polymer Ligation System – Automatic | Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC | 543965 | The Weck Hem-o-lok Auto Endo5 delivers 15 true Medium-Large clips on a 5mm platform. The Medium-Large clip is designed for 3-10 mm size vessels. Designed for security, the non-absorbable locking polymer clip is inert, nonconductive, radiolucent, and does not interfere with CT or X-ray diagnostics. |
ECHELON FLEX Powered Plus Stapler | Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH, USA | PLEE60A | The ECHELON FLEX GST System controls tissue movement |
Echelon black | Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH, USA | GST60T | Black reload intended for use in very thick tissue |
Echelon blue | Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH, USA | GST60B | Blue reload intended for use in regular tissue |
V-Loc | Covidien | VLOCM1824 | The V-Loc wound closure device is a revolutionary technology that supports optimal patient outcomes by closing wounds securely without the need to tie knots. |
VICRYL Suture | ETHICON | J303H | Suture USP: 5-0 Brand: Coated Vicryl Suture Color: Violet Strands per Pack: 1 Suture Length (Inches): 27 Needle Type: RB-1 |