Summary
이 프로토콜 라운드 코너 기술과 개별 줄기-의 위치는 뼈의 수준에 따라 중간 calcar 함께 짧은 줄기 calcar 가이드에 대해 설명합니다. 이 기존의 총 엉덩이 관절 교체에서 다릅니다 하 고 학습 곡선을 포함 한다.
Abstract
뼈와 부드러운 조직 짧은 줄기를 살려주는 점점 총 엉덩이 관절 (THA) 교체에 사용 됩니다. 그러나, 짧은 줄기, 디자인과 기능에서 서로 다른 모델의 큰 다양 한이 있다. 짧은 줄기 calcar 기반 제공 중간 calcar 지역에서 해 부 곡률, 따라서, 포지셔닝 이루어집니다 개별적으로 "라운드--코너" 기술에서 calcar 함께. 목의 뼈의 수준에 따라 줄기 해설 및 valgus anatomies의 큰 대역폭에 개별적으로 정렬 될 수 있습니다. 이 기존의 총 엉덩이 관절 교체에서 다릅니다 하 고 잠재적으로 심각한 학습 곡선을 포함 한다. 감안할 때 그 caput collum diaphyseal (CCD)의 위대한 다양 한-각도 유지 될 수 있습니다, femoro acetabular 오프셋의 재건을 정확 하 게 달성 될 수 있다. 그러나, 특히 광범위 한 해설-valgus 위치 및 안정성과 뼈에 관한 우려를 제기 했다. 현재 원고의 목적은 짧은 줄기 그쪽으로 calcar 인도에 이식 기술을 전시 하 고 단기 임상 및 방사선 결과 요약.
Introduction
현대 calcar 기반 짧은 줄기는 점점 더 최근 몇 년 동안1타에 사용 되었습니다. 새로운 calcar 기반 metaphyseal 고정 짧은 줄기는 신흥 스페어링 근육, 소프트-조직, 그리고 뼈2,3, 되므로 최소한-침략 적 (MIS) 기술과 수 접근에 초점을 성공적으로 적용 된4 .
짧은 줄기 그쪽으로 calcar 가이드의 가능한 혜택은 전통적인 똑 바른 줄기 디자인으로 사용 되는 기존의 기술에 특별 한 이식 기법을 통해 수행할 수 있습니다. 가장 중요 한 측면은 이와 관련는 calcar에서 적응 되어 해 부 곡률 이다. 줄기의 위치 calcar 곡선 함께 개별 해부학 및 개별된 이식5허용. 그렇게 불리 운된 "라운드--코너" 기술, 더 중대 한 trochanter 지구 및 가장 중요 한 것은 gluteal 근육 적용, 수 수 절약 거의 완전 하 게2.
현대 그쪽으로 엉덩이 기하학의 성공적인 보존에 크게 의존 합니다. 고관절의 해부학의 정확한 재건은 임상 결과 대 한 중요 합니다. Femoro acetabular 오프셋 초점5점점 왔다. 감소 오프셋 엉덩이 관절의 불안정성 및 전위6,7의 증가 위험 gluteal 부족 발생할 수 있습니다. 다른 한편으로, 오프셋에 심각한 증가 말 활 액 낭 염을 일으킬 수 있습니다. 이러한 연구 결과 감안할 때, 그것은 오프셋의 원치 않는 변화 좋은 임상 관련성을가지고 나타납니다.
대 퇴 오프셋의 개조는 매우 다른 CCD 각도8을 재현 하는 능력에 의존 합니다. 그러나, valgization 많은 엉덩이 기하학의 성공적인 재건에 제한 하는 요인이 줄기 디자인, 감소 오프셋 및 증가 다리 길이9발생 될 발견 되었습니다. 다른 CCD-각도의 재건은 이와 관련, 엉덩이 해부학의 retainment 달성 하는 열쇠가 될 것으로 보인다.
짧은 줄기 그쪽으로 calcar 기반에서 줄기 정렬 수 개별화 될, 대 퇴 오프셋된8의 성공적인 재건 지원. 인도 calcar 함께 줄기, 대 퇴 골 경부 절제술 수준에 따라은 근 위 대 퇴 골에 줄기의 위치. 기존 해설 해부학을 감안할 때, 높은 절제는 또한 큰 대 퇴 오프셋 유지 하 플 루스 위치에 발생 합니다. 다른 한편으로, 기존 valgus 해부학, 주어진 낮은 절제 결과 valgus 위치에 일으키는 원인이 되는 작은 대 퇴 오프셋된10 (그림 1; 그림 2)입니다.
따라서, 제시 개별된 이식 기술 CCD 각도의 광범위 한 개조를 허용 하 고 따라서 엉덩이 형상의 정확한 보존을 수 있습니다. 제시 기술은 기존의 총 엉덩이 관절 교체에서 다릅니다 그리고 잠재적으로 심각한 학습 곡선을 포함 한다.
Protocol
제시 연구 인간의 복지에 대 한 모든 기관, 국가, 및 국제 지침에 따라 수행 되었습니다. 기관 심사 위원회 승인을 얻은 되었습니다.
- 두 개의 별도 다리 지원 테이블을 운영 하는 표준에서 부정사 위치에 환자를 배치 합니다. 동측 다리 모바일 유지를 허용 합니다.
- 표준 살 균 범위 적합-antero 측면 접근 부정사 위치에 적용 됩니다.
- 약간 무릎 롤을 사용 하 여 동측 측 플렉스. 또한,는 contralateral hyperextend 측면 대 퇴 준비를 위해 약 15 °.
- 방향으로 촉진 하 여 더 중대 한 trochanter 전방 우량한 장 골 등뼈의 끝을 찾습니다.
- 외과 나이프 (6-12 cm, 환자의 해부학에 따라) gluteus medius 텐서 fasciae 사이 질의 심장 위에 앞쪽 우량한 장 골 척추에 큰 trochanter 끝에 중심을 사용 하 여 피부 절 개를 수행 latae입니다.
- 피하 지방의 절 개 후 anteriorly과 뒤로 두 피부 견인 기를 사용 합니다. 텐서 fasciae latae에 손상을 초래 하지 않고 근을 엽니다.
- 무딘 해 부 gluteal 근육 손상 없이 뒤로 밀어 당신의 집게 손가락을 사용 하 여 마십시오.
- 공동 캡슐 3 견인 기를 사용 하 여 노출 합니다.
- 대 퇴 골 경부와 함께 capsulectomy를 수행 합니다.
참고: 없음 날카로운 해 부의 근육, 특히에서 gluteal 근육, 필요 하다. - 이전 공동 캡슐의 제거 후, 곡선된 견인 기 (그림 1) 대 퇴 골 목 intracapsular를 직면 하는 2를 배치 하 여는 뼈를 수행 하기 위해 대 퇴 골 경부를 노출 합니다.
참고: calcar 기반 짧은 줄기의 이식에서 가장 중요 한 단계는 뼈의 개별 수준의 선택입니다. 이 이렇게 줄기 포지셔닝 할 수 있는 개별적으로 중대 한 다양성에서 개축 될 CCD-각도의 큰 대역폭의 결과 (그림 2. 그림 3)입니다. 따라서, 수술 계획 하는 것은 정확한 수준 표시 필수 (그림 4: 레드 선 (OL: 뼈의 수준)). - 뼈의 수준을 결정 하기 위하여 외과 의사의 방향에 대 한 낮은 trochanter 및 포 piriformis 촉진을 수행 합니다. 기존의 해부학에 따르면 valgus 위치를 원하는 경우 대 퇴 골 경부 (그림 5a)의 대부분을 resecting 여는 뼈 distally 수행 합니다. 루스 위치에 줄기를 정렬 하기 위해 resect proximally, 대 퇴 골 경부의 대부분을 유지에 따라 수술 계획 (그림 5c). 대 퇴 오프셋 및 다리 길이 따라서 정확 하 게 유지할 수 있다 (그림 5).
- 약간의 외부 회전 긴 뻣 뻣 한 날 진동 톱을 사용 하 여 수술 전 계획에 따라 동측 다리의 뼈 (그림 1)을 수행 합니다.
- 대 퇴 골 머리 추출기를 사용 하 여 있습니다에서 대 퇴 골 머리를 제거 합니다. Gluteus medius를 보호 하는 "Langenbeck"-견인 medially 놓고 proximally 당겨.
- Acetabular 준비 하는 동안 "Steinmann" 핀 gluteal 근육을 보호 하기 위해 있습니다의 근 위 끝에 삽입 합니다.
- 노출 2 추출기를 사용 하 여 있습니다.
- 이식 수술 계획에 따라 그리고 환자의 개별 해부학에 따라 acetabular 구성 요소.
- 대 퇴 준비를 위해 먼저 무릎 롤 및 hyperextend contralateral 다리 약 15 °를 제거 합니다. 이제 외부 회전 90 °와 90 ° 굴곡 무릎 관절의 최대 수행 합니다. 길잡이 최대한 예증 (약 40 °)에서 다리를 잡고 있다.
- 근 위 대 퇴 골 경부와 대 퇴 골 경부의 후부 (중간) 대뇌 피 질의 끝에 proximally 중간 측에 2 개의 견인 기를 배치 합니다. 뼈와 근육 삽입 가능한 손상의 위험을 최소화 하기 위해 큰 trochanter에 접촉을 하지 마십시오.
- 곡선된 열기 송곳으로는 calcar 함께 근 위 대 퇴 골 열 "라운드--코너" 기술 적용.
참고: 큰 trochanter 또는 gluteal 근육 같은 후부 구조 적용 되지 않습니다. - 대뇌 피 질의 접촉까지 근 위 대 퇴 골과 대 퇴 운하를 준비 하기 위하여 망치를 사용 하 여 크기를 오름차순에서 특별히 부드럽게 곡선, 임 플 란 트 모양의 프로브에 드라이브와 안정적인 적합 및 채우기 도달 된다. 참고 이중 최소한-침략 적 강판 핸들 오프셋 이용하실 수 있습니다. "라운드--코너" 기술 (그림 6) calcar에 의해 유도 삽입을 수행 합니다.
- 수술 계획에 따라 다른 오프셋 버전 (표준 및 측면 오프셋) 두 개의 사용 가능한 평가판 콘 중 하나를 선택 합니다.
- 한 자가 fluoroscopy 강판 (시험 이식) 수술 전 계획 (그림 7)의 위치를 비교 시험 머리를 삽입 하 고 재판 감소를 수행 후 디지털 영상 중 배관을 사용 하 여 평가 합니다. 이전 후부 방사선 사진을 수행 합니다. 두 번째 평면 화면, 또한 축 보기 방사선 사진을 수행 합니다. 필요한 경우 조정을 수행 합니다.
참고: 대뇌 피 질의 접촉 도달 수술 후 침하의 위험에 관한 필수적 이다. Undersizing을 피하십시오! (그림 8) - 재판 임 플 란 트를 제거 하 고 특별 한 임 플 란 트 충돌을 사용 하 여 선택한 오프셋된 버전 포함 된 확실 한 임 플 란 트를 삽입. 참고 원래 줄기 재판 강판 (그림 9) 똑같이 자신을 일치.
- 함께 다리의 내부 회전 축 긴장을 적용 하 여 최종 감소 후 표준 상처 폐쇄 하 여 절차를 완료 합니다.
- 대부분의 경우에서 수술 후 4 h를 시작 하는 물리 치료 감시 2 목 발을 사용 하 여 수술 후 완전 체중 부하를 허용 합니다.
참고: 무거운 환자에서 1 차 안정성, 수 있습니다 장애인 프로토콜 베어링 무게를 적절 하 게 조정 해야 합니다 따라서. - 비-스테로이드-안티-염증-약물 (NSAID) heterotopic 나오고, 방지 하 고 정 맥 thromboembolic 예방 기록 고통의 강도 따라 진통제를 제공 합니다.
Representative Results
조사 짧은 줄기의 여러 단기 결과 이전 게시 된, 저자의 기관2,,811,12, 지속적인 관찰 연구에서 주로 발생 하는 13,14,,1516. 제시 기법을 사용 하 여, 다른 femoro acetabular 오프셋의 재건 수 정확 하 게5달성. 특히 기존 CCD 각도 유지 하는 기능 생리 엉덩이 형상 retainment8있습니다. 2 년 후, 단 몇 방사능 변경, 스트레스 차폐 및 대뇌 피 질의 비 대 등 명백한14했다. 최소 침 습 기술을 heterotopic ossifications11의 낮은 부각을 발생합니다. 따라서, 혈액 손실과 수혈 속도 기존의 직선 줄기17를 사용 하 여 이식 기술에 비해 낮은 속도로 유지 됩니다.
우수한 임상 결과이 기술 한 단계 양자 짧은 줄기 파 치2의 성공적인 사용에 지도 했다. 그러나 인 빌 트 뢴트겐 분석 "대 퇴 구성 요소 분석" (EBRA-FCA) 제시 플 나타났습니다 증가 초기 축 침하 무 겁 고 활성 남성 환자에서 특히 전체 가중치 없이 postoperatively,, 베어링 초기 단계13,15임상 결과. 특히 줄기 valgus 위치에 맞춘 증가 초기 침하 발생 하지만 사이징 및 부족 한 대뇌 피 질의 접촉 측면,18의 주요 원인 확인 될 수 있었다.
그림 1: 대 퇴 골 경부의 뼈. 뼈 수술 계획에 따라 이루어집니다. 뼈의 수준 낮은 trochanter와 참조로 제공 하는 더 큰 trochanter 끝 palpating에 의해 결정 됩니다. 2,4에서.
그림 2: Valgus 위치. 줄기는 낮은 뼈를 다음 valgus 위치에 정렬 됩니다.
그림 3: 루스 위치. 줄기는 높은 뼈를 다음 루스 위치에 정렬 됩니다.
그림 4: 수술 전 계획. 블루: 템플릿 calcar 기반 짧은 줄기; 빨간색: 시멘트 없는 컵의 템플릿. 뼈의 수준은 수술 계획 (OL)에 따라 결정 됩니다. Intraoperatively, 또한 플 측면 어깨의 높이 방향 (SH)로 제공합니다. 가장 중요 한 것은 줄기가 있다 업사이징 대뇌 피 질의 접촉 옆으로 도달할 때까지 (참조).
그림 5: 개별 뼈와 줄기 정렬의 수준. 근 위 대 퇴 골에 줄기의 위치는 대 퇴 골 경부 절제술 수준에 따라 달라 집니다. 루스 해부학을 감안할 때, 높은 절제는 또한 큰 대 퇴 오프셋 (c)를 유지 하 플 루스 위치에 발생 합니다. 다른 한편으로, 주어진 valgus 해부학, 낮은 절제 결과 valgus 위치에는 작은 대 퇴 오프셋 (을)를 일으키는. 10 , 12 에서 Kutzner 외. 2 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭 하십시오.
그림 6: 코너 라운드 기법. 삽입 하지 측면 구조에 영향을 미치는 중간 calcar 함께 이루어집니다. 특히 큰 trochanter 및 gluteal 근육 절약 될 수 있습니다. Kutzner 외 에서 2 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭 하십시오.
그림 7: 자가 fluoroscopy. 시험 감소를 완료 한 후 자가 방사선 디지털 영상 중 배관을 사용 하 여 두 평면에서의 평가 고려 되어야 한다 필수 수술 계획을 강판 (재판 임 플 란 트)의 위치를 비교할 수 있습니다. 잠재적인 조정 이후에 수행할 수 있습니다. Kutzner 외 에서 2 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭 하십시오.
그림 8: undersizing의 예. 부족 한 대뇌 피 질의 연락처 및 사이징 (a) 2 년 후속 (b)에서 후속 침하 발생 합니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭 하십시오.
그림 9: 원래 calcar 기반 짧은 줄기의 이식. 원래 이식 위치 자체 시험 강판 똑같이. Kutzner 외 에서 2
그림 10: 다른 해설-엉덩이에 오프셋 복구의 예 줄기 종류. (a, b) 오프셋-재건 diaphyseal 앵커리지와 기존의 직선 줄기의 디자인으로 인해 얻을 수 없다. (c) 해설 정렬 calcar 기반 짧은 줄기는 오프셋의 정확한 재구성을 수행. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭 하십시오.
그림 11: 2 개의 비행기에 자가 fluoroscopy의 예. (한) 되 보기; (b) 축 보기입니다. 짧은 줄기 위치 한다 스스로 거의 자동으로 anteversion 기존 근 위 대 퇴 골의 전방 경사를 따라. 따라서, 이전 오프셋도 복원할 수 있습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭 하십시오.
Discussion
짧은 줄기 calcar 가이드 현대 그쪽으로 단기 후속에서 기존의 직선 줄기 디자인에 비해 많은 장점을 제공 합니다. 그러나, 몇 가지 결과 중반-장기 속 행에 관한 게시 됩니다.
Calcar 기반 짧은 줄기의 짧고 곡선 디자인, 소프트-조직 스페어링 이식 기술적으로 쉬운 것 처럼 보인다. 그러나, 개별된 이식 기술은 다른 해설-valgus 위치 및 특성에 대 한 고유한 지식이 필요합니다. 심각한 학습 곡선 계정으로 촬영 해야 합니다.
수정 및 문제 해결:
짧은 줄기 calcar 가이드의 개별 위치를 감안할 때, 수술 전 계획의 준비는 절대적으로 필수8 (그림 4). 올바른 이식 크기의 감지 외 줄기는 뼈의 원하는 수준과 함께 특히 맞춤을 확인할 수 있습니다. Intraoperatively, 자가 fluoroscopy19 (그림 7)를 수행 하 여 수술 전 계획에 대 한 비교를 할 수 있는 엉덩이의 감소 후 삽입된 시도 강판를 사용 하 여. 이식의 측면 어깨 방향 다리 길이 대 한 역할을 합니다.
기술의 한계:
조사 제안 calcar 기반 짧은 줄기5,8 (그림 2;를 사용 하 여 적절 하 게 재구성을 다른 엉덩이 anatomies의 광범위 한 대역폭 그림 3)입니다. 이전의 연구의 광범위 한 해설-valgus 줄기 정렬10결과 조사 했습니다. 2 년 후 개정 수술 필요 했다 고 총에 비정상적인 스트레스 분포를 나타내는 방사선 변경의 비율은 낮은 했다. 그러나, 특히 valgus-엉덩이 대 한 뚜렷한 초기 침하10을관찰 되었다.
특히 젊고 미 경 험의 의사에 대 한 제시 기법 원치 않는 함정으로 올 수 있습니다.
기존의 방법에 관하여 의미:
특정 resecting 목 및 짧은 줄기를 유지 하는 목 및 개별된 목 절제 짧은 줄기 calcar 가이드의 이식 기술 기존의 직선 줄기에서 다릅니다. 기존의 직선 줄기 diaphyseal 앵커리지 대 퇴 골 경부의 뼈의 대부분 표준화 수준과 함께 제공합니다. 기존 엉덩이 해부학만 다른 오프셋-임 플 란 트5의 버전을 사용 하 여 개축 될 수 있다. 광범위 한 해설 anatomies에 예를 들어이 자주 얻을 수 없습니다 제대로 (그림 10). Valgization 오프셋 및 증가 다리 길이9감소 원인이 많은 이전 짧은 줄기 디자인에서 또한 엉덩이 기하학의 성공적인 재건에 제한 요소가 될 것이 발견 되었습니다.
프로토콜 내에서 중요 한 단계:
가장 중요 한 단계는 뼈의 올바른 수준 선택 이루어져 있다. 또한, 수술 계획 intraoperatively 제대로 실현 하기 위해서는 fluoroscopy를 사용 하 여 확인이 필요 합니다.
짧은 줄기 그쪽으로 calcar 유도 줄기 길이의 단축을 감안할 때, 기본 안정성 잠재적으로 문제18발생 합니다. 정착의 주된 형식은 metaphyseal 정박, 맞는 채우기 원칙에 기반 합니다. 그러나, 이러한 줄기-디자인의 개별 위치 옵션으로 인해 고정 유형의 분명히 달라질 수 있습니다. 해설 맞춤 3-포인트 정박 부분적으로 절제 목 중간 calcar, 줄기의 끝에 측면 피 측면 피를 대뇌 피 질의 접촉 일반적입니다. 그러나, 위치 및 크기 조정, 특히 광범위 한 valgus 맞춤에에서 따라 발음된 diaphyseal 앵커리지는 가능한10입니다. 이러한 경우에, 안전 하 게 달성된 대뇌 피 질의 접촉 뿐만 아니라 원심 내측 피 질 원심 측 피 질에 결정적 이다. Valgus 위치에 누락 된 대뇌 피 질의 접촉 팁의 자주 학습 곡선을 포함 하 여 undersizing의 경우에는 특히 초기 집단에서 관찰 되었습니다. 따라서, 외과 특히에 valgus 엉덩이 undersizing 측면 피 질, 접촉의 부족을 함께 발생할 수 있습니다 초기 불안정 및 후속 이식 micromovement10계정, 소요 됩니다. 따라서 줄기의 undersizing 식별 하 자가 fluoroscopy 사용19매우 좋습니다.
오프셋의 재건에 관한 기술의 현재 설명만 2 차원 분석을 나타냅니다. 그러나, 주어진 부분적으로 유지 대 퇴 골 경부, 짧은 줄기 위치 한다 스스로 거의 자동으로 anteversion 기존 근 위 대 퇴 골의 전방 경사를 따라. 특히 루스-엉덩이에 리드 별개 앞쪽 기울이기 축 평면에 줄기의 팁 anteriorly 배치 되 고 (그림 11). 따라서, 앞쪽 오프셋 뿐만 아니라 개축 될 수 있다. 더 짧은 줄기 및 주입 기술에 중순-장기의이 새로운 세대의 모니터링 후속은 필수입니다.
Disclosures
J. Pfeil Mathys 회사, 스위스에 대 한 의료 관리자입니다.
Acknowledgments
Mathys 회사, 스위스의 임상 및 방사선 되 연구 자금을 지원 합니다.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| optimys short stem | Mathys Ltd., Switzerland | Implant |
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