Summary
Denne protokol beskriver den runde-the-corner teknik og den individualiserede stilk-positionering af calcar-styrede korte stilke sammen med den mediale calcar, afhængigt af osteotomien. Dette adskiller sig fra konventionelle total hip artroplastik og omfatter en indlæringskurve.
Abstract
Knogle - og soft-væv besparende korte stilke anvendes i stigende grad i total hip artroplastik (THA). Men der er et stort udvalg af modeller af korte stilke, forskellige i design og funktion. Calcar-styrede korte stilke giver en anatomisk krumning i regionen mediale calcar, således positionering er udført individuelt sammen med calcar i "runde-the-corner" teknik. Afhængig af den om halsen osteotomi, kan stilke justeres individuelt i en stor båndbredde af varus- og valgus anatomiske. Dette adskiller sig fra konventionelle total hip artroplastik og indeholder potentielt en svær indlæringskurve. Gives der et stort udvalg af caput-collum-diaphyseal (CCD)-vinkler kan bevares, genopbygningen af femoro-acetabular forskydninger kan opnås netop. Dog særligt omfattende varus- og valgus positionering har givet anledning til bekymringer med hensyn til stabilitet og knogle remodellering. Formålet med det foreliggende manuskript er at fremvise implantation teknik i calcar-styrede kort-stamceller THA og opsummere kortsigtede klinisk og radiologiske resultater.
Introduction
Moderne calcar-styrede kort-stilke har i stigende grad blevet brugt i THA i de seneste år1. Nye calcar-styret, metafyseale forankring kort-stængler opstår der fokuserer på besparende muskler, blødt væv og ben2,3, således at minimalt invasiv (MIS) teknikker og metoder til at blive anvendt med succes4 .
De mulige fordele ved calcar-styrede kort-stamceller THA kan opnås gennem en særlig implantation teknik, der adskiller sig fra konventionelle teknikker, der anvendes med traditionelle straight-stem design. Det vigtigste aspekt i denne forbindelse er den anatomiske krumning, som er blevet tilpasset fra calcar. Positionering af stilken følger den enkelte anatomi sammen med calcar kurve, og tillader individualiseret implantation5. Anvendelsen af den såkaldte "round-the-corner" teknik, større trochanter regionen og vigtigst bagdelen muskler, kan være sparet næsten helt2.
Moderne THA er i høj grad afhængig af vellykkede bevarelsen af hip geometri. Den nøjagtige genopbygningen af hofteleddet anatomi er afgørende for den kliniske udfald. Forskydningen af femoro-acetabular har i stigende grad kommer i fokus5. Reduceret forskydning kan føre til bagdelen insufficiens ustabilitet i hofteleddet og øget risiko for forvridning6,7. På den anden side kan en alvorlig stigning i forskydning forårsage trochanteric bursitis. I betragtning af disse resultater, fremgår det, at uønskede ændringer af forskydningen har stor klinisk relevans.
Genopbygning af den femorale forskydning er stærkt afhængigt af evnen til at reproducere forskellige CCD-vinkler8. Valgization er dog blevet fundet for at være den begrænsende faktor i den succesfulde genopbygningen af hip geometri i mange stammer designs, forårsager reduceret forskydning og øget ben længde9. Genopbygningen af forskellige CCD-vinkler, synes i denne henseende at være nøglen til at opnå retainment af de hofte anatomi.
I calcar-styrede kort-stamceller THA, kan stilken justering individualiseres, som understøtter den succesfulde genopbygning af den femorale offset8. Vejlede stilk sammen med calcar, er positionering af stilken i den proksimale femur afhængig af niveauet resektion af lårbenshalsen. Givet en forudbestående varus anatomi, resulterer en høj resektion også i en varus position af implantat, opretholde en stor femoral forskydning. På den anden side resulterer givet en forudbestående valgus anatomi, en lav resektion i en valgus stilling, forårsager en lille femoral offset10 (figur 1; Figur 2).
Derfor præsenteres individualiseret implantation teknik giver mulighed for en bred rekonstruktion af CCD-vinkler og dermed giver mulighed for en præcis bevarelse af hip geometri. Præsenteres teknikken adskiller sig fra konventionelle total hip artroplastik og indeholder potentielt en svær indlæringskurve.
Protocol
Den præsenteres forskning er blevet udført i overensstemmelse med alle institutionelle, nationale og internationale retningslinjer for menneskelig velfærd. Institutionelle review board godkendelse er opnået.
- Placer patienten i liggende stilling på en standard driver bord med to separate ben understøtter. Tillad ipsilaterale benene for at forblive mobil.
- Anvende standard sterile dækning egner sig til antero-lateral tilgang i liggende stilling.
- Lidt flex ipsilaterale side ved hjælp af en knæ roll. Derudover hyperextend de kontralaterale side omkring 15° til femoralis forberedelse.
- Find spidsen af større trochanter samt anterior superior iliaca rygsøjlen ved palpation tjener som orientering.
- Udføre hud-indsnit ved hjælp af en kirurgiske kniv (6-12 cm, afhængigt af patientens anatomi) centreret på spidsen af den større trochanter sigter mod den forreste overlegne iliaca rygsøjlen ovenfor intermuscular septum mellem gluteus medius og tensor fascia latae.
- Efter indsnit i spæk, bruge to hud retraktorer Anteriort og posteriort. Åbn fascia uden at forårsage skader på tensor fascia latae.
- Gøre en stump dissektion ved hjælp af din pegefinger, skubbe bagdelen muskler posteriort uden skader.
- Udsætte ledkapslen ved hjælp af tre retraktorer.
- Udføre capsulectomy ved siden af lårbenshalsen.
Bemærk: Ingen skarpe dissektion af enhver muskel, især bagdelen muskler, er nødvendig. - Efter fjernelse af den forreste ledkapsel, udsætte lårbenshalsen for at udføre osteotomien ved at placere de to vender buede retraktorer intracapsular omkring lårbenshalsen (figur 1).
Bemærk: Det vigtigste skridt i implantation af en calcar-styrede korte stilk er valget af det individuelle plan af osteotomien. Denne måde, stilk-positionering kan ske individuelt i en stor variation, hvilket resulterer i en stor båndbredde af CCD-vinkler skal genopbygges (figur 2; Figur 3). Derfor en præoperativ planlægning er obligatorisk at vise det nøjagtige niveau (figur 4: røde linje (OL: niveau af osteotomi)). - For kirurgens orientering, for at fastlægge osteotomien, udføre en palpering af de mindre trochanter og fossa piriformis. Evt en valgus stilling ifølge den allerede eksisterende anatomi, udføre osteotomien distalt ved resecting de fleste af lårbenshalsen (figur 5a). For at justere stilken i en varus-stilling, resect proksimalt, bevarer de fleste af lårbenshalsen, ifølge præoperativ planlægning (figur 5 c). Femoral forskydning og ben længde kan dermed opretholdes netop (figur 5).
- Udføre osteotomi (figur 1) i mindre ekstern rotation af ipsilaterale ben efter præoperativ planlægning med en lang stiv bladet oscillerende sav.
- Fjerne lårbenshovedet fra acetabulum ved hjælp af den femorale hoved emhætte. At beskytte gluteus medius, placere en "Langenbeck"-retractor medialt og trække proksimalt.
- Under acetabular forberedelse, skal du indsætte en "Steinmann"-pin i den proksimale ende af acetabulum at beskytte bagdelen muskler.
- Udsætte acetabulum ved hjælp af to pæle.
- Implantat komponenten acetabular præoperativ planlægning og afhængigt af patientens individuelle anatomi.
- For collum forberedelse, først fjerne knæet roll og hyperextend de kontralaterale ben omkring 15°. Nu udføre en 90° ekstern rotation og højst 90° fleksion af knæleddet. Har assistenten hold fagets ben på maksimal adduktion (omkring 40°).
- Placer to retraktorer på den mediale side af den proksimale lårbenshalsen og proksimalt på den bageste (mediale) kortikale slutningen af lårbenshalsen. Undgå kontakt til større trochanter, at minimere risikoen for mulige skader på knoglen- og muskel indsættelser.
- Anvende "runde-the-corner" teknik for at åbne den proksimale femur sammen med calcar med buede åbning syl.
Bemærk: Posterior strukturer såsom større trochanter eller bagdelen muskler påvirkes ikke. - Drive i forsigtigt specielt buede, implantat-formet Raspe i stigende størrelser ved hjælp af en hammer for at forberede den proksimale femur og femoralis kanalen indtil kortikale kontakt og en stabil pasform og fyld er nået. Bemærk at en dobbelt forskydning minimalt invasiv rasp håndtag er tilgængelig. Udføre indsættelse styret af calcar i "runde-the-corner" teknik (figur 6).
- Vælg en af de to tilgængelige retssag kegler med forskellige offset versioner (standard og lateral forskydning) Ifølge den præoperativ planlægning.
- Vurdere en intraoperativ fluoroskopi ved hjælp af et digitalt billede intensifier efter indsættelse af en retssag hoved og udfører en retssag reduktion for at sammenligne positionering af rasp (retssag implantat) til præoperativ planlægning (figur 7). Udføre en anterior-posterior røntgenbillede. Gennemgå det andet plan, også udføre en aksial Se røntgenbillede. Udføre justeringer, hvis nødvendigt.
Bemærk: At nå kortikale kontakt er afgørende med hensyn til risikoen for postoperative nedsynkning. Undgå undersizing! (Figur 8) - Fjerne de retssag implantater og indsætte det endelige implantat, der indeholder den valgte offset version ved hjælp af særlige implantat Slaglegemet. Bemærk, at oprindelige stilken justerer sig præcis som den retssag rasp (figur 9).
- Efter den endelige nedsættelse ved anvendelse af aksiale spændinger kombineret med intern rotation af benet, skal du fuldføre proceduren ved standard sår lukning.
- I de fleste tilfælde tillade fuld vægtbærende efter operation ved hjælp af 2 krykker under fysioterapeutiske overvågning starter 4 timer efter operationen.
Bemærk: Tunge patienter, primære stabilitet kan være værdiforringet, således vægtbærende protokol skal justeres i overensstemmelse hermed. - Give analgetika efter intensitet af smerten registreres, ikke-steroide-anti-inflammatoriske-lægemidler (NSAID) at forhindre heterotopisk ossifikation og venøse tromboemboliske profylakse.
Representative Results
Tidligere har offentliggjort flere kortsigtede resultater af de undersøgte kort-stamceller, hovedsagelig som følge af en igangværende observationsstudie på forfatterens institution2,8,11,12, 13,14,15,16. Ved hjælp af præsenteres teknik, genopbygningen af forskellige femoro-acetabular forskydninger kan være udført netop5. Især muligheden for at bevare den allerede eksisterende CCD-vinkel giver fysiologiske hip geometri retainment8. Efter to år var kun et par radiologiske forandringer, såsom stress-afskærmning og kortikale hypertrofi indlysende14. De minimalt invasive teknik forårsaget lav forekomst af heterotopisk ossifications11. Derfor, blod tab og transfusion sats forbliver til en lavere pris i forhold til implantation teknik ved hjælp af konventionelle lige stilke17.
Fremragende kliniske resultater har ført til vellykkede brug af denne teknik i ét-trins bilaterale kort-stamceller THA2. Ein-Bild-Röntgen-analyser "femoral komponent analyse" (EBRA-FCA) præsenteres implantatet har vist en øget indledende aksial nedsynkning især i tunge og aktive mandlige patienter, givet fuld vægt bærende efter operationen, dog uden nogen kliniske konsekvenser i den tidlige fase13,15. Især stængler, der er blevet justeret i valgus stilling resultere i øget tidlige nedsynkning, men undersizing og utilstrækkelig kortikale kontakt sideværts, kunne identificeres som hovedårsagen18.
Figur 1: osteotomi af lårbenshalsen. Osteotomien sker i henhold til præoperativ planlægning. Osteotomien bestemmes af føles den mindre trochanter og spidsen af den større trochanter, der tjener som reference. Fra2,4.
Figur 2: Valgus positionering. Stilken er justeret i valgus stilling efter en lav osteotomi.
Figur 3: Varus positionering. Stilken er justeret i varus position efter en høj osteotomi.
Figur 4: præoperativ planlægning. Blå: Skabelon for de calcar-styrede kort stilk; rød: skabelon af cement-mindre cup. Osteotomi er fastsat efter den præoperative planlægning (OL). Intraoperatively, også fungerer højden af den laterale skulder af implantatet som orientering (SH). Vigtigst har stilken at være konverteret indtil kortikale kontakt lateralt er nået (CC).
Figur 5: individualiseret niveau af osteotomi og stilk justering. Positionering af stilken i den proksimale femur er afhængig af niveauet resektion af lårbenshalsen. Givet en varus anatomi, resulterer en høj resektion også i en varus position af implantat, opretholde en stor femoral offset (c). På den anden side resulterer givet en valgus anatomi, en lav resektion i en valgus stilling, forårsager en lille femoral offset (en). 10 , 12 fra Kutzner et al. 2 Venligst klik her for at se en større version af dette tal.
Figur 6: runde-the-corner teknik. Indsættelse sker sideløbende med den mediale calcar, ikke påvirker laterale strukturer. Især større trochanter og bagdelen muskler kan blive skånet. Fra Kutzner et al. 2 Venligst klik her for at se en større version af dette tal.
Figur 7: intraoperativ fluoroskopi. Efter endt retssag reduktion, bør vurdering af intraoperativ røntgen i to planer ved hjælp af et digitalt billede intensifier overvejes obligatorisk for at kunne sammenligne positionering af rasp (retssag implantat) til præoperativ planlægning. Eventuelle justeringer, som kan udføres efterfølgende. Fra Kutzner et al. 2 Venligst klik her for at se en større version af dette tal.
Figur 8: eksempel på undersizing. Utilstrækkelig kortikale kontakt og undersizing (en) resulterer i efterfølgende nedsynkning i 2 års follow-up (b). Venligst klik her for at se en større version af dette tal.
Figur 9: Implantation af den oprindelige calcar-styrede kort stilk. Oprindelige implantat positioner sig præcis som den retssag rasp. Fra Kutzner et al. 2
Figur 10: eksempler på offset-genopbygning i varus-hofter med forskellige stamceller typer. (en, b) Offset-rekonstruktion kan ikke opfyldes på grund af diaphyseal forankring og design af konventionelle lige stilke. (c) Varus-justering med en calcar-styrede kort stilk udretter en nøjagtig rekonstruktion af offset. Venligst klik her for at se en større version af dette tal.
Figur 11: eksempel på den intraoperativ fluoroskopi i to planer. (en) a.p. visning; (b) aksial visning. Korte stilke vil positionere sig næsten automatisk langs anteversion og anterior tilt af allerede eksisterende proksimale femur knogle. Forreste forskydning kan således også blive gendannet. Venligst klik her for at se en større version af dette tal.
Discussion
Calcar-styrede korte stilke giver mange fordele i moderne THA i forhold til konventionelle straight-stamceller designs i opfølgningen på kortfristede. Dog er kun et par resultater offentliggjort med hensyn til midt - og langsigtet opfølgning.
På grund af den korte og buede design af calcar-styrede korte stilke synes bløddelene besparende implantation at være teknisk let. Den individualiserede implantation teknik kræver dog særskilt viden om de særlige kendetegn ved forskellige varus- og valgus positionering. En svær indlæringskurve skal tages i betragtning.
Ændringer og fejlfinding:
I betragtning af den individualiserede positionering af calcar-styrede korte stilke, er udarbejdelse af en præoperativ planlægning absolut obligatorisk8 (figur 4). Udover påvisning af korrekte implantat størrelser, kan især justeringen af stilken sammen med det ønskede niveau for osteotomien bestemmes. Intraoperatively, bruger den indsatte retssag rasp, efter reduktion af hoften en sammenligning til præoperativ planlægning kan gøres ved at udføre intraoperativ fluoroskopi19 (figur 7). Den laterale skulder af implantatet fungerer som orientering om benlængde.
Begrænsninger af teknikken:
Undersøgelser tyder på en bred båndbredde på forskellige hip anatomiske skal genopbygges tilstrækkeligt ved hjælp af calcar-styrede korte stilke5,8 (figur 2; Figur 3). Tidligere studier har undersøgt resultatet af omfattende varus- og valgus stilk justering10. Efter 2 år ingen revisionskirurgi var nødvendig, og antallet af radiografiske ændringer med angivelse af unormal stress fordeling i alt var lav. Dog især for valgus-hofter blev en udtalt første nedsynkning observeret10.
Især for unge og uerfarne kirurger kan præsenteres teknikken komme med uønskede faldgruber.
Betydning med hensyn til eksisterende metoder:
Calcar-styrede korte stilke med individualiseret hals resektion implantation teknik adskiller sig fra konventionelle lige stilke og visse nakke resecting og hals bevare korte stilke. Konventionelle lige stilke give diaphyseal anchorage sammen med en for det meste standardiseret niveau af osteotomi af lårbenshalsen. De forudbestående hip anatomi kan kun rekonstrueres ved hjælp af forskellige offset-versioner af implantatet5. I omfattende varus anatomiske for eksempel, dette ofte ikke kan opnås korrekt (figur 10). Valgization er blevet fundet at være den begrænsende faktor i den succesfulde genopbygningen af hip geometri også i mange tidligere kort-stem design, forårsager reduceret offset og øget ben længde9.
Kritiske trin i protokollen:
Den mest kritiske trin består af at vælge det rette niveau af osteotomien. Desuden, for at realisere intraoperatively korrekt præoperativ planlægning, kontrol ved hjælp af fluoroskopi er nødvendig.
Givet en afkortning af stamceller længde i calcar-styrede kort-stamceller THA, forårsager primære stabilitet potentielt bekymringer18. Den fremherskende form for fiksering er metafyseale forankring, baseret på princippet om, at pasform og fyld. Men på grund af mulighed for individuel placering af disse stamceller-design, type af forankring kan afvige tydeligt. I varus justering er tre-punkts forankring fælles med kortikale kontakt til den laterale cortex af delvist resektion halsen, den mediale calcar, og den laterale cortex på spidsen af stænglen. Men afhængigt af placering og dimensionering, især i omfattende valgus justering, udtalt diaphyseal forankring er muligt10. I disse tilfælde er et sikkert opnået kortikale kontakt til det distale tværgående cortex og distale mediale cortex afgørende. Valgus stilling er en manglende kortikale kontakt mellem spidsen ofte observeret i den tidlige kollektive herunder indlæringskurve, især i tilfælde af undersizing. Derfor, kirurger bør tage i betragtning, at navnlig valgus hofter, undersizing ledsaget med en mangel på kontakt til den laterale cortex, kan forårsage indledende ustabilitet og efterfølgende implantat micromovement10. Brugen af intraoperativ fluoroskopi at identificere undersizing af stilken er derfor stærkt anbefales19.
Den nuværende beskrivelse af teknik, vedrørende genopbygningen af offset, henviser kun til en to-dimensionelle analyse. Dog vil givet et delvist beholdt lårbenshalsen, korte stilke positionere sig næsten automatisk langs anteversion og anterior tilt af allerede eksisterende proksimale femur knogle. Især i varus-hofter fører dette til særskilte forreste vippe i aksial flyet med stilkens spids er placeret anteriorly (Figur 11). Således kan forreste forskydning rekonstrueres så godt. Yderligere overvågning af denne nye generation af korte stilke og implantation teknikken i midt - og langsigtet er opfølgning obligatorisk.
Disclosures
J. Pfeil er en medicinsk rådgiver for Davids Ltd., Schweiz.
Acknowledgments
Davids Ltd., Schweiz støtter finansieringen af de kliniske og radiologiske multicenter undersøgelse.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| optimys short stem | Mathys Ltd., Switzerland | Implant |
References
- Jerosch, J. Kurzschaftendoprothesen an der Hüfte. , Springer-Verlag. (2017).
- Kutzner, K. P., Donner, S., Schneider, M., Pfeil, J., Rehbein, P. One-stage bilateral implantation of a calcar-guided short-stem in total hip arthroplasty. Oper Orthop Traumatol. , (2017).
- Anderl, C. 2-Jahres-Ergebnisse mit dem Optimys-Kurzschaft über den direkten anterolateralen Zugang. JATROS. Orthopädie & Rheumatologie 05/2015. 05, (2015).
- Pfeil, J. Minimally Invasive Surgery in Total Hip Arthroplasty [Englisch]. , Springer; Auflage. Available from: http://www.amazon.de/Minimally-Invasive-Surgery-Total-Arthroplasty/dp/3642008968/ref=sr_1_1?s=books-intl-de&ie=UTF8&qid=1399910678&sr=1-1&keywords=Siebert%5Cc+Werner (2010).
- Kutzner, K. P., Kovacevic, M. P., Roeder, C., Rehbein, P., Pfeil, J. Reconstruction of femoro-acetabular offsets using a short-stem. Int Orthop. 39 (7), 1269-1275 (2015).
- Matsushita, A., Nakashima, Y., Jingushi, S., Yamamoto, T., Kuraoka, A., Iwamoto, Y. Effects of the Femoral Offset and the Head Size on the Safe Range of Motion in Total Hip Arthroplasty. J Arthroplasty. 24, 646-651 (2009).
- Asayama, I., Chamnongkich, S., Simpson, K. J., Kinsey, T. L., Mahoney, O. M. Reconstructed hip joint position and abductor muscle strength after total hip arthroplasty. J Arthroplasty. 20, 414-420 (2005).
- Kutzner, K. P., Pfeil, J., Kovacevic, M. P. Preoperative digital planning versus postoperative outcomes in total hip arthroplasty using a calcar-guided short stem: frequent valgization can be avoided. Eur J Orthop Surg Traumatol. 27 (5), 643-651 (2017).
- Höhle, P., Schröder, S. M., Pfeil, J. Comparison between preoperative digital planning and postoperative outcomes in 197 hip endoprosthesis cases using short stem prostheses. Clin Biomech. 30 (1), 46-52 (2015).
- Kutzner, K. P., Freitag, T., Donner, S., Kovacevic, M. P., Bieger, R. Outcome of extensive varus and valgus stem alignment in short-stem THA: clinical and radiological analysis using EBRA-FCA. Arch Orthop Trauma Surg. (3), 431-439 (2016).
- Kutzner, K. P., et al. Incidence of heterotopic ossification in minimally invasive short-stem THA using the modified anterolateral approach. Hip Int. , 0-0 (2017).
- Kutzner, K. P., Kovacevic, M. P., Roeder, C., Rehbein, P., Pfeil, J. Reconstruction of femoro-acetabular offsets using a short-stem. Int Orthop. , (2014).
- Kutzner, K. P., et al. One-stage bilateral versus unilateral short-stem total hip arthroplasty: comparison of migration patterns using "Ein-Bild-Roentgen-Analysis Femoral-Component-Analysis". Int Orthop. 41 (1), 61-66 (2017).
- Kutzner, K. P., et al. Radiographic alterations in short-stem total hip arthroplasty: a 2-year follow-up study of 216 cases. Hip Int. 26 (3), 278-283 (2016).
- Kutzner, K. P., Kovacevic, M. P., Freitag, T., Fuchs, A., Reichel, H., Bieger, R. Influence of patient-related characteristics on early migration in calcar-guided short-stem total hip arthroplasty: a 2-year migration analysis using EBRA-FCA. J Orthop Surg Res. 11 (1), 29 (2016).
- Kovacevic, M. P., Pfeil, J., Kutzner, K. P. Implantation of a new short stem in simultaneous bilateral hip arthroplasty - a prospective study on clinical and radiographic data of 54 consecutive patients. OUP. 10, 456-461 (2014).
- Hochreiter, J., Hejkrlik, W., Emmanuel, K., Hitzl, W., Ortmaier, R. Blood loss and transfusion rate in short stem hip arthroplasty. A comparative study. Int Orthop. , 1-7 (2016).
- Bieger, R., Ignatius, A., Decking, R., Claes, L., Reichel, H., Dürselen, L. Primary stability and strain distribution of cementless hip stems as a function of implant design. Clin Biomech. 27 (2), Bristol, Avon. 158-164 (2012).
- Loweg, L., Kutzner, K. P., Rehbein, P., Stephan, H., Pfeil, J., Schneider, M. Wertigkeit der intraoperativen Röntgenkontrolle in der primären Hüftendoprothetik. OUP. 5 (6), 334-338 (2016).
