Summary
このプロトコルでは、ラウンドの角法と骨切り術のレベルに応じて、内側のカルカルと一緒に短い茎のカルカル ガイドの個別な幹位置をについて説明します。これは従来の人工股関節とは異なります、学習曲線が含まれています。
Abstract
骨と軟組織の短い茎を温存は全人工股関節置換術 (THA) でますます使用されます。しかし、多種多様なデザインや機能の異なる短い茎のモデルがあります。したがって、「ラウンドのコーナー」技術でカルカルの横で個別に行う、位置決め、短い茎のカルカル ガイドは内側距地域における解剖学的曲率を提供します。首の骨切り術のレベルに応じて茎を内反・外反母趾の葉形質の大きな帯域幅を個別に配置できます。これは従来の人工股関節とは異なります、深刻な学習曲線が含まれる場合。多種多様な頭コルム骨幹部 (CCD) あることを考える-角度を保持できる、オフセット大腿寛骨臼の再建を正確に実現できます。ただし、特に広範な内反と外反母趾の位置決めの安定性と骨の改造に関して懸念を表明しました。本稿の目的はショーケースにカルカル誘導短幹 THA の注入法と短期の臨床と画像診断の結果を要約します。
Introduction
モダンなカルカル ガイドの短い茎は、近年1THA でますます使用されています。新興カルカル導かれ、骨幹端部固定短い茎は、スペアリング筋肉、軟部組織、骨2,3、低侵襲 (MIS) 技術およびアプローチをようにに焦点を当てる正常に適用4.
短幹 THA のカルカル誘導の可能性の利点は、ストレート幹の伝統的なデザインで使用する従来の手法とは異なる特別な注入手法により実現できます。最も重要な側面は、この点で、距から適応されている解剖学的曲率です。茎の位置次のカルカル曲線と一緒に個々 の解剖学および個別注入5を許可します。いわゆる「ラウンドのコーナー」技術、大転子地域と最も重要な臀部の筋肉を適用することが出来ほぼ完全に2。
モダンな股関節、股関節ジオメトリの成功の保全に大きく依存。股関節の解剖学の正確な再構成は予後にとって重要です。大腿寛骨臼のオフセットは、フォーカス5にますます来ています。削減のオフセットは、殿不全、股関節の不安定性と転位6、7のリスクの増加する可能性があります。その一方で、オフセットの深刻な増加は、大転子滑液包炎を引き起こす可能性が。これらの調査結果を考えると、それは偉大な臨床的意義があるオフセットの望ましくない変更表示されます。
大腿骨オフセットの再建は異なる CCD 角度8を再現する能力に大きく依存します。しかし、多くの股関節のジオメトリの成功の再建に制限要因幹減少オフセットと増加した脚の長さ9を引き起こして、デザインする valgization が見つかりました。別の CCD 角度の復興はこの点では、股関節の解剖学の外回りを達成するためにキーとなるようです。
短幹股関節、カルカル ガイド、大腿骨オフセット8の成功の復興をサポートする、幹アライメントを個別設定できます。距横幹を導くは、大腿骨頸部の切除レベルに依存して大腿骨近位部の幹の位置です。高切除は既存内反の解剖学を考えると、大きな大腿骨オフセットを維持するインプラントの内反の位置にもなります。その一方で、既存の外反母趾の解剖学を考えると、低切除結果外反母趾の位置に小さな大腿骨オフセット10 (図 1の原因図 2)。
その結果、提示された個別注入法は CCD 角度の広い再構成をでき、ヒップ形状の正確な保存を可能します。紹介したテクニックは、従来の人工股関節とは異なります、深刻な学習曲線が含まれる可能性。
Protocol
本研究は、人間の福祉のためのすべての機関、国家、そして国際ガイドラインに準拠して行われています。施設内審査委員会の承認が得られました。
- 標準的な 2 つの独立した脚のサポートを持つテーブルを運用に仰臥位で患者を置きます。携帯電話のままに同側の足を許可します。
- 標準的な滅菌カバレッジ仰臥位前外側アプローチに適したを適用します。
- 少し膝ロールを使用して同側をフレックスします。さらに、hyperextend、対側大腿の準備のため約 15 ° です。
- 方向として触診で、上前腸骨棘と大転子の先端を探します。
- 外科ナイフ (患者の解剖によって、6-12 cm)、上前腸骨棘、中殿とテンソルの筋膜の間筋間中隔の上を目指して大転子の先端を中心としたを使用して切開を行う大腿。
- 皮下脂肪の切開後前方と後方に 2 つの皮膚のリトラクターを使用します。大腿筋膜への損傷を引き起こすことがなく筋膜を開きます。
- 損傷することがなく後方臀部の筋肉を押し、人差し指を使用して鈍的切離を行います。
- 3 つのリトラクターを使用して関節包を公開します。
- 大腿骨頸部と一緒に capsulectomy を実行します。
注: いずれかのない鋭い解剖筋、特に臀部の筋肉、必要です。 - 前方関節包を除去した後に、湾曲したリトラクター (図 1) の大腿骨の首に関節包内に直面して 2 つを配置することによって、骨切り術を実行するために大腿骨頸部を公開します。
注: カルカル ガイドの短い茎の注入で最も重要なステップは、骨切り術の個々 のレベルの選択です。このように、幹位置行うことができます個別に様々 な再構築する CCD 角度の大きい帯域幅の結果 (図 2;図 3)。その結果、術前計画が正確なレベルを表示するために必須 (図 4: 赤い線 (OL: 骨切り術のレベル))。 - 外科医の向き、骨切り術のレベルを決定するために小転子窩梨状筋の触診を実行します。既存の解剖学によると、外反母趾の位置が必要な場合、遠位大腿骨頚部 (図 5 a) のほとんどを切除して骨切り術を実行します。内反の位置で幹を整列するために切除、近位大腿骨頚部のほとんどを維持、術前計画 (図 5 c) によると。大腿骨オフセットと脚の長さが正確に維持したがってことができます (図 5)。
- 長く硬い翼振動鋸を使用して術前計画によると同側の足のわずかな外旋骨切り術 (図 1) を実行します。
- 大腿骨頭を寛骨臼大腿骨頭エクス トラクターを使用してから削除します。中殿筋を保護するために"Langenbeck"-リトラクターを内側に配置し、近位を引きます。
- 寛骨臼の準備時に臀部の筋肉を保護するために寛骨臼の近位端にシュタインマン」-ピンを挿入します。
- 検出器を用いた臼蓋を公開します。
- インプラントの術前計画によると、患者さんの個々 の解剖学によって寛骨臼コンポーネント。
- 大腿骨の準備のためには、最初に、膝ロールと hyperextend 約 15 ° の対側の脚を削除します。90 ° 外旋、膝関節 90 ° 屈曲の最大を実行します。最大転 (約 40 °) で被験者の足を保持するアシスタントをしています。
- 近位大腿骨頸部と近位大腿骨頸部の後方 (内側) 皮質端の内側に 2 つのリトラクターを配置します。大転子、骨と筋の挿入に損傷のリスクを最小限に抑えるために接触を避けます。
- 湾曲したオープニング千枚通しで距と一緒に大腿骨近位部を開く「ラウンドのコーナー」技術を適用します。
注: 大転子や臀部の筋肉などの後部構造は影響を受けません。 - 皮質の連絡先まで大腿骨近位部と大腿管を準備するためにハンマーを使用してサイズを昇順に特別優しくカーブしたインプラント形やすりでドライブし、安定したフィット感と塗りつぶしに達した。ダブル オフセット低侵襲やすりハンドルが利用できることに注意してください。「ラウンドのコーナー」技術 (図 6) でカルカルに導かれて挿入を実行します。
- 術前計画によるとオフセット バージョン (標準および横方向オフセット) が異なる 2 つの利用可能なトライアル円錐のいずれかを選択します。
- 術前計画 (図 7) にギリギリ (試用インプラント) の位置を比較する試験の頭を挿入するトライアルの削減を実行した後デジタル イメージインテンシファイアを用いた術中透視を評価します。前後のレントゲン写真を実行します。画面で 2 番目の飛行機をまた軸ビュー レントゲン写真を実行します。必要な場合は、調整を実行します。
注意: は、術後沈下の危険性に関する重要皮質連絡先に到達です。過小を避けるためには!(図 8) - トライアルのインプラントを取り出し、特殊なインプラント インパクターを使用して選択したオフセット バージョンを含む決定的なインプラントを挿入します。元の幹がトライアルのやすり (図 9) とそっくり自体を配置されていることに注意してください。
- 脚の内部の回転と組み合わせる軸張力を適用することによって最終的な削減後、標準的な傷の閉鎖によって手順を完了します。
- ほとんどの場合、手術操作の後 4 h を始めて理学療法の監視下 2 松葉杖を使用して全荷重を許可します。
注: 重い患者に安定性がある、したがって、荷重プロトコルがそれに応じて調整する必要があります。 - 記録された痛みの強度、非-ステロイド-反-炎症-薬 (NSAID) 異所性骨化を防ぐために静脈血栓塞栓予防と鎮痛剤を提供します。
Representative Results
調査の短い茎のいくつかの短期的な結果以前に公開されている著者の機関2,8,11,12、継続的な観察研究から生じる主 13,14,,1516。紹介したテクニックを使用して、大腿寛骨臼の異なるオフセットの再建をすることができます正確に5を達成。特に既存の CCD 角度を維持するために機能により、生理学的股関節ジオメトリ外回り8です。2 年後、のみいくつか放射線の変更、ストレス遮蔽と皮質の肥大などは明らかな14.低侵襲技術は、異所性 ossifications11の低発生率を引き起こされます。したがって、血液と輸血率のまま従来のストレート茎17を使用して注入法と比較して低率です。
優れた臨床結果は、一期的両側短幹 THA2でこの技術の成功した使用につながっています。アイン ビルト-レントゲン分析「大腿骨コンポーネント解析」(EBRA FCA) 提示されたインプラントの示されている増加の初期軸沈下重いとアクティブな男性患者で特になしただし術後、ベアリング完全な重量を与えられた初期のステージ13,15の臨床結果。外反母趾の位置に配置されている茎特に増加の初期沈下ですが過小と不十分な皮質接触が横方向に,18主な原因として識別される可能性が。
図 1: 大腿骨頚部の骨切り術.骨切り術は、術前計画に従って行われます。骨切り術のレベルは小転子との参照として、大転子の先端の触診によって決定されます。2,4。
図 2: 外反母趾を配置します。茎は次の低骨切り術外反母趾の位置に揃えられます。
図 3: 内反の位置決め。茎高の骨切り術に続く反位置に揃えられます。
図 4: 術前計画。短い茎のカルカル ガイド; の青: テンプレート赤: セメント レス カップのテンプレート。骨切り術のレベルは、術前計画 (OL) に従って決定されます。術中もインプラントの外側の肩の高さは方向 (SH) として機能します。最も重要な茎は、アップサイズする皮質の連絡横 (CC) に到達するまでは。
図 5: レベルの骨切り術と幹の整合性を個性化します。大腿骨近位部の幹の位置は、大腿骨頸部の切除レベルに依存です。高切除は内反の解剖を考えると、大きな大腿骨オフセット (c) を維持するインプラントの内反の位置にもなります。その一方で、外反母趾の解剖を考えると、低切除結果外反母趾の位置にわずかな大腿骨オフセット (、) を引き起こします。10,12 Kutznerらから2この図の拡大版を表示するのにはここをクリックしてください。
図 6: 角をラウンド テクニック。挿入は、外側の構造に影響を及ぼしていない内側のカルカルと一緒に行われます。特に大転子と臀部の筋肉を免れることができます。Kutznerらから2この図の拡大版を表示するのにはここをクリックしてください。
図 7: 術中透視します。トライアルの削減を完了すると、術中撮影デジタル イメージインテンシファイアを用いた 2 つの面での評価は術前計画にやすり (試用インプラント) の位置を比較することができる必須が考慮されなければなりません。その後潜在的な調整を実行できます。Kutznerらから2この図の拡大版を表示するのにはここをクリックしてください。
図 8: 過小の例。不十分な皮質接触し(に)過小 2 年フォロー アップ(b)でその後地盤沈下になります。この図の拡大版を表示するのにはここをクリックしてください。
図 9: 元カルカル導かれる短い茎の移植します。元位置で自分自身を埋め込むトライアルやすりとそっくり。Kutznerらから2
図 10: 事例で異なると内反腰オフセット再構成幹の種類。(、 b)骨幹部の定着と従来のストレート茎のデザインによるオフセット再構成を実現できません。(c) 内反アライメント カルカル導かれる短い茎は、オフセットの正確な復元を実現します。この図の拡大版を表示するのにはここをクリックしてください。
図 11: 2 つの平面で術中透視の例。(、) 兼ビュー(b) 軸を表示します。短い茎は前傾し、既存の近位大腿骨の前方傾斜に沿って彼ら自身をほぼ自動的に配置されます。したがって、前方のオフセットも復元できます。この図の拡大版を表示するのにはここをクリックしてください。
Discussion
短い茎のカルカル ガイドは、短期的なフォロー アップで従来のストレート幹設計に比べて現代の THA の多くの利点を提供します。ただし、いくつかの結果だけは、中・長期フォロー アップに関する公開されます。
短い茎のカルカル ガイドの短く、湾曲したデザインのため軟部組織温存注入は技術的に簡単に表示されます。ただし、個別の注入法の異なる内反と外反母趾の位置決め特性に関する明確な知識が必要です。重度の学習曲線は考慮します。
変更とトラブルシューティング:
短い茎のカルカル ガイドの個別配置を考えると、術前計画の準備は、絶対に必須8 (図 4) です。正しいインプラント サイズの検知のほか特に骨切り術の目的・ レベルとともに幹の配置を決定できます。術中、術中透視19 (図 7) を実行することによって術前計画との比較を行うことができます股関節の削減後の挿入されたトライアルやすりを使用します。インプラントの外側の肩は、脚の長さに関する方向として機能します。
技術の制限:
調査は十分に短い茎のカルカル ガイド5,8 (図 2; を使用して再構築するヒップ葉形質別の広帯域を提案します。図 3)。以前の研究は広範な内反と外反母趾幹アライメント10の結果を検討しました。2 年後、リビジョンの手術が必要ないと合計で異常な応力分布を示すレントゲン写真の変更の率は低かった。しかし、外反母趾腰の特に顕著な初期沈下は10を観察されました。
若くて未経験の外科医のために特に紹介したテクニックは、望ましくない落とし穴が来るかもしれません。
既存のメソッドの意義:
個別首切除カルカル導かれる短い茎の注入法と従来のストレートの茎は異なります、特定は切除を首し首の短い茎を保持します。従来のストレートの茎は、大腿骨頚部の骨切り術の最も標準的レベルと骨幹部アンカレッジを提供します。既存の股関節解剖学のみインプラント5の異なるオフセット バージョンを使用して再構築できます。広範な反解剖でたとえば、しばしば達成できません正しく (図 10)。引き起こしている多くの前の短い幹デザインでも股関節のジオメトリの成功した復興の制限要因である減少オフセットと増加した脚の長さ9Valgization が発見されました。
プロトコルの中で重要なステップ:
骨切り術の適切なレベルを選択する最も重要なステップで構成されています。さらに、正しく術中術前計画を実現するために透視を使用して検証が必要です。
カルカル誘導短幹で幹の長さの短縮を考えると、安定性は可能性があります懸念18を発生します。固定の主なタイプは骨幹端部固定、フィットの塗りつぶしの原理に基づきます。ただし、これらの幹デザインの個別位置決めオプションによりアンカーの種類ははっきりと異なる場合があります。内反アライメントで 3 ポイントのアンカーは、部分的に切除の首、内側のカルカルと茎の先端に外側の皮質の外側皮質に大脳皮質の連絡先と共通です。ただし、位置やサイズ、豊富な外反母趾の配置で特にによって顕著な骨幹部アンカレッジは可能な10です。これらのケースで安全に達成された皮質接触遠位内側皮質だけでなく、遠位外側皮質には重要です。外反母趾の位置に先端の不足している皮質連絡先を頻繁過小の場合に特に、学習曲線を含む初期の集団で観察されています。したがって、外科医は、特に外反母趾の腰の外側皮質に接触の不足に伴う過小可能性初期不安定性とそれ以降のインプラント micromovement10アカウントに取る必要があります。茎の過小を識別するために術中透視の使用は、19にしたがって強く影響を勧めします。
オフセットの復興について、技術の存在の説明は、二次元解析のみを指します。ただし、部分的に保持された大腿骨頸部を与え、短い茎が自分の位置ほぼ自動的に前傾と既存の近位大腿骨の前方傾斜に沿って。特に、反腰でこれは幹の先端が前方に配置されている (図 11) で軸の平面の異なる前方傾斜に します。したがって、前方のオフセットをも再構築できます。この新世代の短い茎と注入法で半ば--長期の更なるモニタリングのフォロー アップは必須です。
Disclosures
J. プファイルは、Mathys 株式会社、スイスの医療アドバイザーです。
Acknowledgments
Mathys (株)、スイス連邦共和国は、臨床および放射能の多施設共同研究の資金調達をサポートしています。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| optimys short stem | Mathys Ltd., Switzerland | Implant |
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