Summary
Denne protokollen beskriver runde-the-corner teknikken og individualisert stilk-plasseringen av calcar-guidede korte stilker sammen med den mediale calcar, avhengig av osteotomi. Dette er forskjellig fra konvensjonelle totale hip kirurgi og inkluderer en læringskurve.
Abstract
Bein - og -bløtvev sparsom korte stilker brukes stadig i totale hip kirurgi (THA). Det er imidlertid et stort utvalg av modeller av korte stilker, ulike i design og funksjon. Calcar-guidede korte stilker gir en anatomisk kurvatur i regionen mediale calcar, dermed posisjonering gjøres individuelt sammen med calcar i "runde-the-corner" teknikken. Avhengig av halsens osteotomi, kan stammer justeres individuelt i en stor båndbredde på varus- og abducto anatomi. Dette er forskjellig fra konvensjonelle totale hip kirurgi og inkluderer potensielt en alvorlig læringskurve. Gitt at mange caput-episoden-diaphyseal (CCD)-vinkler kan beholdes, gjenoppbygging av femoro-Acetabulær forskyvninger kan oppnås nøyaktig. Men særlig omfattende varus og valgus posisjonering har reist bekymringer med hensyn til stabilitet og ubalanse. Formålet med nåværende manuskriptet er å presentere implantasjon teknikken i calcar-guidede kort-stammen THA og oppsummere kortsiktige klinisk og radiologiske resultater.
Introduction
Moderne calcar-guidede kort-stammer har blitt stadig mer brukt i THA i årene1. Nye calcar-guidede, metaphyseal forankring kort-stammer dukker som fokuserer på sparing muskler, bløtvev og bein2,3, dermed gir minimal-invasiv (MIS) teknikker og innfallsvinkler til å bli brukt4 .
De mulige fordelene ved calcar-guidede kort-stammen THA kan oppnås gjennom en spesiell implantasjon teknikk, som avviker fra konvensjonelle teknikker brukes med tradisjonelle rett-stammen design. Det viktigste aspektet, er i denne forbindelse anatomiske kurvatur, som har blitt tilpasset fra calcar. Plasseringen av stammen følger den individuelle anatomien sammen med calcar kurven, og tillater individualisert implantasjon5. Bruke såkalte "runde-the-corner" teknikken, større trochanter regionen og viktigst gluteal muskler, kan bli spart nesten helt2.
Moderne THA er i stor grad avhengig av vellykket bevaring av hip geometri. Nøyaktig gjenoppbyggingen av hofteleddet anatomi er avgjørende for det kliniske utfallet. Femoro-Acetabulær forskyvningen har stadig kommer i fokus5. Redusert forskyvning kan føre til gluteal insuffisiens ustabilitet av hofteleddet og økt risiko for forvridning6,7. På den annen side, kan en alvorlig økning i forskyvning føre trochanteric bursitt. Gitt disse funnene, synes det som uønskede endringer av forskyvning har stor klinisk relevans.
Rekonstruksjon av femur forskyvningen er svært avhengig av evnen til å gjengi forskjellige CCD-vinkler8. Men har valgization blitt funnet for å være den begrensende faktoren i vellykket rekonstruksjon av hip geometri i mange stammer design, forårsaker redusert forskyvning og økt beinet lengde9. Gjenoppbygging av forskjellige CCD-vinkler, i denne forbindelse, synes å være nøkkelen til å oppnå retainment av hip anatomien.
I calcar-guidede kort-stammen THA, kan stilk justering være individualisert, som støtter vellykket rekonstruksjon av femur offset8. Guiding stammen sammen med calcar, er plasseringen av stammen i proksimale femur avhengig av resection nivået av femur halsen. Gitt en forhåndsdefinert varus anatomi, resulterer en høy resection også i en varus implantatet, opprettholde en stor femur forskyvning. På den annen side, resulterer gitt en forhåndsdefinert valgus anatomi, en lav resection i valgus posisjon, forårsaker en liten femur offset10 (figur 1; Figur 2).
Derfor presentert individualisert implantasjon teknikken kan en bred rekonstruksjon av CCD-vinkler og dermed gir en presis bevaring av hip geometri. Presentert teknikken er forskjellig fra konvensjonelle totale hip kirurgi og inkluderer potensielt en alvorlig læringskurve.
Protocol
Presentert forskning er utført i samsvar med alle institusjonelle, nasjonale og internasjonale retningslinjer for menneskelig velferd. Institusjonelle gjennomgang styret godkjenning, er anskaffet.
- Plasser pasienten i supine posisjon på en standard opererer tabell med to separate etappe støtter. Tillat ipsilateral bena å være mobil.
- Bruke standard steril dekning egnet for antero-lateral tilnærming i supine posisjon.
- Litt flex ipsilateral siden kneet skriver. I tillegg hyperextend den kontralateral siden ca 15° femur forberedelse.
- Finn spissen av de større trochanter, samt fremre overlegen iliaca ryggraden ved palpasjon som orientering.
- Utføre den hud-snittet med en kirurgisk kniv (6-12 cm, avhengig av pasientens anatomi) sentrert på spissen av den større trochanter sikte på fremre overlegen iliaca ryggraden over den intermuscular septum mellom gluteus medius og den tensor fasciae latae.
- Etter snitt av subkutant fett, kan du bruke to huden retractors peke og posteriorly. Åpne fascia uten forårsaker skade på tensoren fasciae latae.
- Gjøre en stump disseksjon med pekefingeren, skyve gluteal musklene posteriorly uten skade.
- Utsett skjøten capsule med tre retractors.
- Utføre capsulectomy sammen med femur halsen.
Merk: Ingen skarpe Disseksjon av noen muskler, spesielt gluteal muskler, er nødvendig. - Etter fjerning av fremre skjøten capsule, utsette femur halsen for å utføre osteotomi ved å plassere to overfor buede retractors intracapsular rundt femur halsen (figur 1).
Merk: Viktigste i implantering av calcar-guidede kort stilk er valget av nivået av osteotomi. På denne måten stilk-posisjonering kan gjøres individuelt på et stort utvalg, resulterer i en stor båndbredde CCD-vinkler kan rekonstrueres (figur 2; Figur 3). Derfor en preoperativ planlegging er obligatorisk å vise den eksakte nivået (Figur 4: rød linje (OL: nivå osteotomi)). - Utføre en palpasjon mindre trochanter og fossa piriformis for å bestemme nivået av osteotomi, for kirurgens orientering. Hvis en valgus posisjon etter eksisterende anatomien, utføre osteotomi distally ved resecting de fleste av femur halsen (figur 5a). For å justere stammen i varus posisjon, resect proximally, beholde de fleste av femur halsen, ifølge preoperativ planlegging (figur 5 c). Femoral forskyvning og Ben lengden kan dermed opprettholdes nettopp (figur 5).
- Utføre osteotomi (figur 1) i liten ekstern rotasjon av ipsilateral etappe etter preoperativ planlegging bruker en lang stiv bladed oscillerende så.
- Fjern femur hodet fra acetabulum bruker femur hodet extractor. Å beskytte gluteus medius, plassere en "Langenbeck"-festepunkt medialt og trekke proximally.
- Under Acetabulær forberedelse, setter du inn en "Steinmann"-pin i den proksimale enden av acetabulum å beskytte gluteal muskler.
- Utsette acetabulum bruker to ekstraktorer.
- Implantatet acetabularkomponenten ifølge preoperativ planlegging og avhengig av pasientens individuelle anatomien.
- For femur forberedelse, må du først fjerne kneet rullen og hyperextend kontralateral beinet ca 15°. Nå utføre en 90° eksterne rotasjon og maksimalt 90° refleksjoner av kneleddet. Få hjelperen til å holde faget etappe på maksimal Adduktion (ca 40°).
- Plasser to retractors på medial side proksimale femur halsen og proximally bakre (mediale) kortikale slutten av femur halsen. Unngå kontakt til den større trochanter, å minimere risikoen for mulig skade på bein og muskler innsettinger.
- Bruke "runde-the-corner" teknikken for å åpne proksimale femur sammen til calcar med buet åpning syl..
Merk: Bakre strukturer som den større trochanter eller gluteal musklene påvirkes ikke. - Kjøre i forsiktig spesielt buet, implantat-formet rasper i stigende bruker en hammer for å forberede den proksimale femur og femurkanalen til kortikale kontakt og en stabil plass og fyll er nådd. Merk som en dobbel forskyves minimal-invasiv rasp håndtaket er tilgjengelig. Utføre innsetting av calcar i "runde-the-corner" teknikken (figur 6).
- Velge mellom to tilgjengelige prøve koner med ulike offset versjoner (standard og sideveis forskyvning) ifølge preoperativ planlegging.
- Vurdere en intraoperativ fluoroscopy med en digital bilde intensifier etter å sette inn en prøve hodet og utføre en prøve reduksjon for å sammenligne plasseringen av Raspen (prøve implantat) til preoperativ planlegging (figur 7). Utføre en anterior-posterior røntgenbilde. Til skjermen at fly, også utføre en aksial Vis røntgenbilde. Utføre justeringer, om nødvendig.
Merk: Nå kortikale kontakt er viktig om risikoen for postoperativ innsynkning. Unngå undersizing! (Figur 8) - Ta prøve implantater og sett definitive implantatet som inneholder den valgte offset versjonen bruker spesialtilpasset implantat nedslaget. Vær oppmerksom på at opprinnelige stammen justerer seg akkurat som prøve Raspen (figur 9).
- Etter siste reduksjon ved å bruke aksial spenning kombinert med interne rotasjon av beinet, Fullfør fremgangsmåten av standard såret nedleggelse.
- I de fleste tilfeller tillate full vektbærende etter operasjonen bruker 2 krykker under physiotherapeutic overvåking fra 4 h etter operasjonen.
Merk: I tunge pasienter, primære stabilitet kan bli svekket, dermed vektbærende protokollen må justeres tilsvarende. - Gi analgetika etter den intensiteten av smerte registrert, non-steroidal-anti-opphissende-medikamenter (NSAID) for å forhindre heterotopic forbening og venøse thromboembolic profylakse.
Representative Results
Flere kortsiktige resultatene av undersøkte kort-stammen har tidligere blitt publisert, hovedsakelig som følge av en pågående observasjonsstudier studie på forfatterens institusjon2,8,11,12, 13,14,15,16. Ved hjelp av presentert teknikk, gjenoppbygging av ulike femoro-Acetabulær forskyvninger kan dyktig nøyaktig5. Spesielt muligheten til å bevare eksisterende CCD-vinkelen kan fysiologiske hip geometri retainment8. Etter to år var bare noen få radiologisk endringer, for eksempel stress-skjerming og kortikale hypertrofi tydelig14. Minimal-invasiv teknikken forårsaket lav forekomst av heterotopic ossifications11. Derfor forblir blod tap og transfusjon hastigheten til en lavere pris sammenlignet implantasjon teknikken bruker konvensjonelle rett stammer17.
Gode kliniske resultater har ført til vellykket bruk av denne teknikken i ett-trinns bilaterale kort-stammen THA2. Ein-Bild-røntgen-analyser "femurstamme analyse" (EBRA-FCA) av presentert implant har vist en økt første aksial innsynkning spesielt i tunge og aktiv mannlige pasienter, gitt full vekt bærende postoperatively, men uten klinisk konsekvenser i tidlig stage13,15. Spesielt stammer som har blitt justert i valgus posisjon resultere i økt tidlig innsynkning, men undersizing og utilstrekkelig kortikale kontakt sidelengs, kan bli identifisert som den viktigste årsak18.
Figur 1: osteotomi femur halsen. Osteotomi er gjort etter preoperativ planlegging. Nivået på osteotomi bestemmes av palpating mindre trochanter og spissen av de større trochanter, som en referanse. 2,4.
Figur 2: Valgus posisjonering. Stammen justeres i valgus posisjon etter en lav osteotomi.
Figur 3: Varus posisjonering. Stammen justeres i varus posisjon etter en høy osteotomi.
Figur 4: preoperativ planlegging. Blå: Malen calcar-guidede kort stammen; rød: mal av sement-mindre cup. Nivået av osteotomi bestemmes etter preoperativ planlegging (OL). Intraoperatively, fungerer høyden på den laterale skulderen av implantatet også som orientering (SH). Viktigst som stammen skal oppskaleres til kortikale kontakt sidelengs (CC).
Figur 5: individualisert grad av osteotomi og stammen innretting. Plasseringen av stammen i proksimale femur er avhengig av resection nivået av femur halsen. Gitt en varus anatomi, resulterer en høy resection også i en varus implantatet, opprettholde en stor femur forskyvning (c). På den annen side, gir gitt en valgus anatomi, en lav resection valgus posisjon, forårsaker en liten femur forskyvning (en). 10 , 12 fra Kutzner et al. 2 Klikk her for å se en større versjon av dette tallet.
Figur 6: runde-the-corner teknikk. Innsettingspunktet er gjort sammen med den mediale calcar, ikke påvirker lateral strukturer. Spesielt forhold til større trokanter og gluteal musklene kan bli spart. Fra Kutzner et al. 2 Klikk her for å se en større versjon av dette tallet.
Figur 7: intraoperativ fluoroscopy. Etter endt prøve reduksjon, bør vurdering av intraoperativ røntgenfotograferingen inne to fly ved hjelp av en digital bilde intensifier vurderes obligatorisk å kunne sammenligne plasseringen av Raspen (prøve implantat) til preoperativ planlegging. Potensielle justeringene utføres senere. Fra Kutzner et al. 2 Klikk her for å se en større versjon av dette tallet.
Figur 8: eksempel på undersizing. Utilstrekkelig kortikale kontakt og undersizing (a) resulterer i påfølgende innsynkning i 2 års oppfølging (b). Klikk her for å se en større versjon av dette tallet.
Figur 9: implantering av den opprinnelige calcar-guidede korte stammen. Opprinnelige implantatet posisjoner seg akkurat som prøve Raspen. Fra Kutzner et al. 2
Figur 10: eksempler på forskyvning-gjenoppbygging i varus-hips med forskjellige stem typer. (en, b) Forskyvning-gjenoppbygging kan ikke oppnås diaphyseal anchorage og utformingen av konvensjonelle rett stammer. (c) Varus justering med en calcar-guidede kort stilk oppnår en eksakt rekonstruksjon av forskyvning. Klikk her for å se en større versjon av dette tallet.
Figur 11: eksempel på den intraoperativ fluoroscopy i to plan som. (en) a.p. visningen. (b) aksial visning. Korte stilker vil posisjonere seg nesten automatisk langs anteversjon og fremre vippe av eksisterende proksimale femur. Dermed kan også fremre forskyvning gjenopprettes. Klikk her for å se en større versjon av dette tallet.
Discussion
Calcar-guidede korte stilker gir mange fordeler i moderne THA sammenlignet med konvensjonelle rett-stammen design i kortsiktige oppfølging. Men er bare noen resultater publisert om midt - og langsiktig oppfølging.
På grunn av den korte og buede utformingen av calcar-guidede korte stilker synes bløtvev sparing implantation å være teknisk lett. Individualisert implantasjon teknikken krever imidlertid forskjellige kunnskap om ulike varus - og valgus posisjonering. En alvorlig læringskurve må tas i betraktning.
Endringer og feilsøking:
Gitt individualisert plasseringen av calcar-guidede korte stilker, er utarbeidelse av en preoperativ planlegging absolutt obligatorisk8 (Figur 4). Foruten påvisning av riktig implantat størrelsene, kan spesielt justeringen av stammen sammen med ønsket nivået på osteotomi bestemmes. Intraoperatively, bruke innsatte prøve Raspen, etter reduksjon av den hippe en sammenligning til preoperativ planlegging kan gjøres ved å utføre intraoperativ fluoroscopy19 (figur 7). Lateral skulderen av implantatet fungerer som orientering om beinlengde.
Begrensninger av teknikken:
Undersøkelser tyder en bred båndbredde på forskjellige hip anatomi kan rekonstrueres tilstrekkelig med calcar-guidede korte stilker5,8 (figur 2; Figur 3). Tidligere studier har undersøkt resultatet av omfattende varus- og valgus stilk justering10. Etter 2 år ingen operasjonen var nødvendig, og hastigheten på røntgen forandringer som angir unormal påkjenning distribusjon totalt var lav. Imidlertid spesielt for abducto-hofter ble en uttalt første innsynkingen observert10.
Spesielt for unge og uerfarne kirurger kan presentert teknikken komme med uønskede fallgruvene.
Betydning når det gjelder eksisterende metoder:
Implantering teknikken av calcar-guidede korte stilker med individualisert halsen reseksjon er forskjellig fra konvensjonelle rett stammer og visse hals resecting og nakke beholde kort-stammer. Konvensjonelle rett stammer gir diaphyseal anchorage sammen med et stort sett standardisert nivå av osteotomi femur halsen. Den eksisterende hip anatomien kan bli konstruert ved hjelp av ulike forskyvning-versjoner av implantatet5. I omfattende varus anatomi for eksempel dette ofte ikke oppnås riktig (Figur 10). Valgization har blitt funnet å være den begrensende faktoren i vellykket rekonstruksjon av hip geometri i mange tidligere kort-stammen design, forårsaker redusert forskyvning og økt beinet lengde9.
Avgjørende skritt i protokollen:
Det viktigste trinnet består av å velge riktig nivå av osteotomi. Videre skal intraoperatively riktig realisere preoperativ planlegging, er en kontrollkode bruker fluoroscopy nødvendig.
Gitt en forkortelse av stamme lengde i calcar-guidede kort-stammen THA, forårsaker primære stabilitet potensielt bekymringer18. Dominerende er fiksering metaphyseal forankring, basert på Fyll og passform. Men på grunn av mulighet for individuell posisjonering av disse stilk-design, avvike typen forankring tydelig. I varus justering er trepunkts forankring vanlig med kortikale kontakt til laterale cortex delvis resected halsen, den mediale calcar og lateral cortex på tuppen av stilken. Imidlertid avhengig av plassering og skalering, spesielt i omfattende valgus justering, er uttales diaphyseal mulig10. I slike tilfeller vil er en sikkert oppnådd kortikale kontakt til den distale lateral cortex og distale mediale cortex avgjørende. I valgus posisjon er en manglende kortikale kontakt tips ofte observert i den tidlige kollektivt inkludert læringskurven, spesielt i tilfeller av undersizing. Derfor bør kirurger ta hensyn til, at særlig i valgus hofter, undersizing sammen med mangel på kontakt til laterale cortex, kan forårsake første ustabilitet og påfølgende implantat micromovement10. Bruken av intraoperativ fluoroscopy til å identifisere undersizing av stammen er derfor sterkt anbefalt19.
Nåværende beskrivelsen av teknikken, om gjenoppbygging av forskyvning, refererer bare til en todimensjonal analyse. Men vil gitt en delvis beholdt femur hals, korte stilker posisjonere seg nesten automatisk langs anteversjon og fremre vippe av eksisterende proksimale femur. Spesielt i varus-hofter fører dette til forskjellige fremre vippe i aksial flyet med stammens spissen plassert peke (Figur 11). Dermed kan fremre forskyvning bli rekonstruert også. Videre oppfølging av denne nye generasjonen av korte stilker og implantasjon teknikken i midt - og langsiktig er oppfølging obligatorisk.
Disclosures
J. Pfeil er en medisinsk rådgiver for Mathys Ltd, Sveits.
Acknowledgments
Mathys Ltd, Sveits støtter finansiering av de kliniske og radiologiske multisenterstudie.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| optimys short stem | Mathys Ltd., Switzerland | Implant |
References
- Jerosch, J. Kurzschaftendoprothesen an der Hüfte. , Springer-Verlag. (2017).
- Kutzner, K. P., Donner, S., Schneider, M., Pfeil, J., Rehbein, P. One-stage bilateral implantation of a calcar-guided short-stem in total hip arthroplasty. Oper Orthop Traumatol. , (2017).
- Anderl, C. 2-Jahres-Ergebnisse mit dem Optimys-Kurzschaft über den direkten anterolateralen Zugang. JATROS. Orthopädie & Rheumatologie 05/2015. 05, (2015).
- Pfeil, J. Minimally Invasive Surgery in Total Hip Arthroplasty [Englisch]. , Springer; Auflage. Available from: http://www.amazon.de/Minimally-Invasive-Surgery-Total-Arthroplasty/dp/3642008968/ref=sr_1_1?s=books-intl-de&ie=UTF8&qid=1399910678&sr=1-1&keywords=Siebert%5Cc+Werner (2010).
- Kutzner, K. P., Kovacevic, M. P., Roeder, C., Rehbein, P., Pfeil, J. Reconstruction of femoro-acetabular offsets using a short-stem. Int Orthop. 39 (7), 1269-1275 (2015).
- Matsushita, A., Nakashima, Y., Jingushi, S., Yamamoto, T., Kuraoka, A., Iwamoto, Y. Effects of the Femoral Offset and the Head Size on the Safe Range of Motion in Total Hip Arthroplasty. J Arthroplasty. 24, 646-651 (2009).
- Asayama, I., Chamnongkich, S., Simpson, K. J., Kinsey, T. L., Mahoney, O. M. Reconstructed hip joint position and abductor muscle strength after total hip arthroplasty. J Arthroplasty. 20, 414-420 (2005).
- Kutzner, K. P., Pfeil, J., Kovacevic, M. P. Preoperative digital planning versus postoperative outcomes in total hip arthroplasty using a calcar-guided short stem: frequent valgization can be avoided. Eur J Orthop Surg Traumatol. 27 (5), 643-651 (2017).
- Höhle, P., Schröder, S. M., Pfeil, J. Comparison between preoperative digital planning and postoperative outcomes in 197 hip endoprosthesis cases using short stem prostheses. Clin Biomech. 30 (1), 46-52 (2015).
- Kutzner, K. P., Freitag, T., Donner, S., Kovacevic, M. P., Bieger, R. Outcome of extensive varus and valgus stem alignment in short-stem THA: clinical and radiological analysis using EBRA-FCA. Arch Orthop Trauma Surg. (3), 431-439 (2016).
- Kutzner, K. P., et al. Incidence of heterotopic ossification in minimally invasive short-stem THA using the modified anterolateral approach. Hip Int. , 0-0 (2017).
- Kutzner, K. P., Kovacevic, M. P., Roeder, C., Rehbein, P., Pfeil, J. Reconstruction of femoro-acetabular offsets using a short-stem. Int Orthop. , (2014).
- Kutzner, K. P., et al. One-stage bilateral versus unilateral short-stem total hip arthroplasty: comparison of migration patterns using "Ein-Bild-Roentgen-Analysis Femoral-Component-Analysis". Int Orthop. 41 (1), 61-66 (2017).
- Kutzner, K. P., et al. Radiographic alterations in short-stem total hip arthroplasty: a 2-year follow-up study of 216 cases. Hip Int. 26 (3), 278-283 (2016).
- Kutzner, K. P., Kovacevic, M. P., Freitag, T., Fuchs, A., Reichel, H., Bieger, R. Influence of patient-related characteristics on early migration in calcar-guided short-stem total hip arthroplasty: a 2-year migration analysis using EBRA-FCA. J Orthop Surg Res. 11 (1), 29 (2016).
- Kovacevic, M. P., Pfeil, J., Kutzner, K. P. Implantation of a new short stem in simultaneous bilateral hip arthroplasty - a prospective study on clinical and radiographic data of 54 consecutive patients. OUP. 10, 456-461 (2014).
- Hochreiter, J., Hejkrlik, W., Emmanuel, K., Hitzl, W., Ortmaier, R. Blood loss and transfusion rate in short stem hip arthroplasty. A comparative study. Int Orthop. , 1-7 (2016).
- Bieger, R., Ignatius, A., Decking, R., Claes, L., Reichel, H., Dürselen, L. Primary stability and strain distribution of cementless hip stems as a function of implant design. Clin Biomech. 27 (2), Bristol, Avon. 158-164 (2012).
- Loweg, L., Kutzner, K. P., Rehbein, P., Stephan, H., Pfeil, J., Schneider, M. Wertigkeit der intraoperativen Röntgenkontrolle in der primären Hüftendoprothetik. OUP. 5 (6), 334-338 (2016).
