Summary
Este protocolo describe la técnica de la vuelta de la esquina y el tallo-posicionamiento individualizado de guiada por calcar vástagos cortos junto con el calcar intermedio, dependiendo del nivel de la osteotomía. Esto difiere de la artroplastia total de cadera convencional e incluye una curva de aprendizaje.
Abstract
Hueso - y tejidos blandos escasamente vástagos cortos se utilizan cada vez más en artroplastia total de cadera (THA). Sin embargo, hay una gran variedad de modelos de vástagos cortos, diferentes en estructura y función. Vástagos cortos guiada por calcar proporcionan una curvatura anatómica de la región calcar medial, por lo tanto, posicionamiento se realiza individualmente junto a calcar en la técnica de "round the corner". Dependiendo del nivel de la osteotomía del cuello, los tallos se pueden alinear individualmente en un gran ancho de banda de anatomías varus y valgus. Esto difiere de la artroplastia total de cadera convencional y potencialmente incluye una fuerte curva de aprendizaje. Dado que una gran variedad de caput-collum-diáfisis (CCD)-ángulos pueden conservarse, la reconstrucción de compensaciones femoro-acetabular puede lograrse precisamente. Sin embargo, particularmente extensa varus y valgus posicionamiento ha generado preocupaciones en cuanto a estabilidad y remodelado óseo. El propósito del presente manuscrito es mostrar la técnica de implantación en calcar guiado vástago corto THA y resumir resultados clínicos y radiológicos a corto plazo.
Introduction
Guiada por calcar moderno corto-tallos se han utilizado cada vez más en THA en estos últimos años1. Nueva guiada por calcar, metafisial anclaje corto-tallos están surgiendo que se centran en escasamente músculos, tejidos blandos y hueso2,3, permitiendo así que mínimamente invasiva (MIS) técnicas y enfoques para ser aplicado con éxito4 .
Los posibles beneficios de calcar guiado vástago corto THA pueden lograrse a través de una técnica de implantación especial, que difiere de las técnicas convencionales utilizadas con tradicionales diseños de vástago recto. El aspecto más importante, en este sentido, es la curvatura anatómica, que ha sido adaptada de la calcar. El posicionamiento del tronco sigue la anatomía individual junto a la curva de calcar y permite la implantación individualizada5. Aplicar la técnica llamada de "round the corner", la región del trocánter mayor y lo más importante los músculos glúteos, puede salvarse casi completamente2.
THA moderna depende en gran medida de la preservación exitosa de la geometría de la cadera. La reconstrucción exacta de la anatomía de la articulación de la cadera es crucial para el resultado clínico. El desplazamiento femoro-acetabular ha llegado cada vez más en foco5. Offset reducida puede llevar a insuficiencia glútea junto con inestabilidad de la articulación de la cadera y un mayor riesgo de dislocación6,7. Por otro lado, un aumento severo en offset puede causar bursitis trocantérica. Dado estos resultados, parece que los cambios no deseados de offset tienen gran relevancia clínica.
Reconstrucción del desplazamiento femoral es altamente dependiente de la habilidad de reproducir diferentes ángulos CCD8. Sin embargo, valgization se ha encontrado que el factor limitante en la reconstrucción acertada de cadera geometría en muchos diseños, causando desplazamiento reducido y piernas mayor longitud9del tallo. La reconstrucción de diferentes ángulos de CCD, en este sentido, parece ser la clave para lograr la retención de la cadera anatomía.
En calcar guiado vástago corto THA, alineación del vástago puede individualizarse, que apoya la reconstrucción acertada de la offset femoral8. Guiar el vástago junto con el calcar, la posición del tronco en el fémur proximal es dependiente en el nivel de resección del cuello femoral. Dada una anatomía preexistente de varus, una resección alta también se produce en una posición de Varo del implante, manteniendo un gran desplazamiento femoral. Por otra parte, dada una anatomía valgo preexistente, una resección baja resulta en una posición de valgo, causando un pequeño femoral offset10 (figura 1; Figura 2).
En consecuencia, la técnica de implantación individualizada presentada permite una reconstrucción amplia de ángulos de CCD y así permite una preservación precisa de la geometría de la cadera. La técnica presentada difiere de la artroplastia total de cadera convencional y potencialmente incluye una fuerte curva de aprendizaje.
Protocol
La investigación presentada se ha realizado en cumplimiento de todas las pautas institucionales, nacionales e internacionales para el bienestar humano. Se ha obtenido la aprobación de la Junta de revisión institucional.
- Coloque al paciente en posición supina sobre un mesa con dos ayudas de la pierna separada de funcionamiento estándar. Deje que las piernas ipsolaterales permanecer móvil.
- Aplicar cobertura estéril estándar adecuada para el abordaje antero lateral en posición supina.
- Flexión ligeramente el lado ipsilateral con un rollo de la rodilla. Además, hiperextender la contralateral lateral de 15° para la preparación femoral.
- Ubique la punta del trocánter mayor, así como la espina dorsal ilíaca superior anterior por palpación que sirve como orientación.
- Realizar la incisión de la piel con un cuchillo quirúrgico (6-12 cm, dependiendo de la anatomía del paciente) centrado en la punta del trocánter mayor con el objetivo de la Espina ilíaca superior anterior sobre el septo intermuscular entre el medius del glúteo y las fajas del tensor latae.
- Después de la incisión de la grasa subcutánea, utilice dos retractores de la piel anterior y posterior. Abrir la fascia sin causar daño a lo latae de las fajas del tensor.
- Hacer una disección Roma usando su dedo índice, presionando los músculos glúteos posteriormente sin daño.
- Exponer la cápsula articular con tres separadores.
- Realizar capsulectomía junto con el cuello femoral.
Nota: No disección cortante de cualquier músculo, particularmente los músculos glúteos, es necesario. - Después del retiro de la cápsula articular anterior, exponer el cuello femoral con el fin de realizar la osteotomía mediante la colocación de los dos frente a curvados retractores intracapsulares del cuello femoral (figura 1).
Nota: El paso más importante en la implantación de un vástago corto guiada por calcar es la elección del nivel de la osteotomía. Así, madre de posicionamiento se puede hacer individualmente en una gran variedad, dando como resultado un gran ancho de banda de CCD-ángulos deben ser reconstruidos (figura 2; Figura 3). Por lo tanto, una planificación preoperatoria es obligatoria mostrar el nivel exacto (figura 4: línea roja (OL: nivel de osteotomía)). - Para la orientación del cirujano, con el fin de determinar el nivel de la osteotomía, realizar una palpación del trocánter menor y la fosa piriforme. Si se desea una posición de valgo según la anatomía preexistente, realizar la osteotomía distal resecando la mayor parte del cuello femoral (figura 5a). Con el fin de alinear el tronco en una posición de Varo, resecar proximal, conservando la mayor parte del cuello del fémur, según la planificación preoperatoria (figura 5C). Longitud femoral de offset y de la pierna puede así mantenerse precisamente (figura 5).
- Realizar la osteotomía (figura 1) en ligera rotación externa de la pierna ipsilateral según la planificación preoperatoria mediante una sierra oscilante de hoja largo tiesa.
- Retire la cabeza femoral del acetábulo con el extractor de cabeza femoral. Para proteger el medius del glúteo, colocar un retractor "Langenbeck" medialmente y tire proximalmente.
- Durante la preparación acetabular, inserte un pasador "Steinmann" en el extremo proximal del acetábulo para proteger los músculos glúteos.
- Exponer el acetábulo con dos extractores.
- Implantar el componente acetabular según la planificación preoperatoria y dependiendo de la anatomía del paciente individual.
- Para la preparación femoral, primero retire el rodillo de la rodilla y el hiperextender la pierna contralateral unos 15°. Ahora realizar una rotación externa de 90° y un máximo de flexión de 90° de la articulación de la rodilla. Tener el ayudante Sujete la pierna del sujeto en aducción máxima (unos 40°).
- Coloque dos retractores del lado medial del cuello femoral proximal y proximalmente al final posterior (medial) cortical del cuello femoral. Evitar el contacto con el trocánter mayor, para minimizar el riesgo de posibles daños en el hueso y las inserciones musculares.
- Aplicar la técnica de "round the corner" para abrir el fémur proximal junto con el calcar con el punzón curvo apertura.
Nota: No se afectan estructuras Posterior del trocánter mayor como los músculos glúteos. - Conducir en raspas suavemente especialmente curvadas, en forma de implante en ascendente tamaños usando un martillo para preparar el fémur proximal y el canal femoral hasta el contacto cortical y un ajuste estable y relleno se alcanzan. Nota que un doble desplazamiento mango escofina mínimamente invasiva está disponible. Realizar la inserción guiada por calcar en la técnica de "round the corner" (figura 6).
- Elija uno de los dos conos de prueba disponibles con diferentes versiones de desvío (offset estándar y lateral) según la planificación preoperatoria.
- Evaluar una fluoroscopia intraoperatoria mediante un intensificador de imagen digital después de insertar una cabeza de prueba y realizar una reducción de prueba para comparar el posicionamiento de la escofina (implante de prueba) para la planificación preoperatoria (figura 7). Realizar una radiografía antero-posterior. Para el segundo plano de la pantalla, realizar una radiografía axial de la vista. Realizar ajustes, si es necesario.
Nota: Llegar contacto cortical es fundamental con respecto al riesgo de hundimiento postoperatoria. ¡Evitar la subestimación! (Figura 8) - Retire los implantes de prueba e introducir el implante definitivo que contenga la versión offset solicitada utilizando el impactador de implantes especiales. Tenga en cuenta que el tallo original se alinea exactamente igual que el raspador de ensayo (figura 9).
- Después de la reducción final aplicando tensión axial combinada con rotación interna de la pierna, complete el procedimiento de cierre de herida estándar.
- En la mayoría de los casos, permiten plena carga después de la cirugía usando 2 muletas bajo vigilancia fisioterapia a partir de 4 h después de la operación.
Nota: En pacientes pesados, estabilidad primaria puede ser deteriorada, por lo tanto, debe ajustarse por consiguiente protocolo de soporte de peso. - Proporcionar analgésicos según la intensidad del dolor registrado no--anti-inflamatorio-esteroideos (AINE) para prevenir la osificación heterotópica y profilaxis tromboembólica venosa.
Representative Results
Varios resultados a corto plazo del corto-tallo investigado previamente han sido publicados, principalmente derivados de un estudio observacional en curso del autor institución2,8,11,12, 13,14,15,16. Usando la técnica presentada, la reconstrucción de diferentes compensaciones femoro-acetabular puede ser logrado precisamente5. Particularmente la capacidad para conservar el ángulo CCD preexistente permite geometría cadera fisiológicos de retención8. Después de dos años, sólo algunas alteraciones radiológicas, tales como descarga de tensión y cortical hipertrofia fueron evidentes14. La técnica mínimamente invasiva había causada baja incidencia de osificaciones heterotopic11. Por lo tanto, la tasa de pérdida y transfusión de sangre se mantiene en una tasa más baja en comparación con la técnica de implantación utilizando tallos rectos convencionales17.
Excelentes resultados clínicos han llevado al uso acertado de esta técnica en una etapa bilateral corto tallo THA2. Ein Bild-Roentgen-análisis "análisis del componente femoral" (EBRA-FCA) del implante presentado han mostrado un mayor hundimiento axial inicial especialmente en los pacientes masculinos fuertes y activos, dado completo carga después de la operación, sin embargo, sin ninguna consecuencias clínicas en la temprana etapa13,15. Particularmente los tallos que han sido alineados en posición de valgo resultan mayor hundimiento precoz, pero undersizing e insuficiente contacto cortical lateralmente, se podría identificar como la causa principal18.
Figura 1: osteotomía del cuello femoral. La osteotomía se realiza según la planificación preoperatoria. El nivel de la osteotomía se determina palpando el trocánter menor y la punta del trocánter mayor, que sirve como referencia. De2,4.
Figura 2: posicionamiento Valgus. El tallo está alineado en posición valgus tras una osteotomía baja.
Figura 3: posicionamiento de Varus. El tallo está alineado en posición de Varo tras una osteotomía alta.
Figura 4: planeamiento preoperativo. Azul: Plantilla del tallo corto guiada por calcar; rojo: plantilla de la taza de menos cemento. El nivel de la osteotomía es determinado de acuerdo con la planificación preoperatoria (OL). Intraoperatively, la altura del hombro del implante lateral sirve como orientación (SH). Lo más importante la madre tiene que ser derribado hasta contacto cortical lateral (CC).
Figura 5: individualizado nivel de osteotomía y madre alineación. La posición del tronco en el fémur proximal es dependiente en el nivel de resección del cuello femoral. Dada la anatomía de un Varo, una resección alta también se produce en una posición de Varo del implante, manteniendo un gran desplazamiento femoral (c). Por otra parte, dada una anatomía valgus, una resección baja resulta en una posición de valgo, causando un desplazamiento femoral pequeño (un). 10 , 12 de Kutzner et al. 2 Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 6: técnica de la vuelta de la esquina. La inserción se realiza junto con el calcar medial, no afecta a las estructuras laterales. Especialmente el trocánter mayor y los músculos glúteos pueden salvarse. De Kutzner et al. 2 Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 7: fluoroscopia intraoperativa. Después de completar la reducción de prueba, la evaluación de la radiografía intraoperatoria en dos planos usando un intensificador de imagen digital se debe considerar obligatoria para poder comparar el posicionamiento de la escofina (implante de prueba) para la planificación preoperatoria. Posteriormente se pueden realizar posibles ajustes. De Kutzner et al. 2 Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 8: ejemplo de subestimación. Insuficiente contacto cortical y undersizing (a) resultados posterior hundimiento en el seguimiento de 2 años (b). Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 9: implantación del tallo corto guiada por calcar original. La original implante posiciones sí mismo exactamente igual que el raspador de ensayo. De Kutzner et al. 2
Figura 10: ejemplos de offset-reconstrucción en varus-caderas con diferentes tipos de tallo. (a, b) Offset-reconstrucción no puede alcanzarse debido al anclaje diafisario y diseño de tallos rectos convencionales. (c) alineamiento Varo con un corto guiada por calcar madre logra una reconstrucción exacta del desplazamiento. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 11: ejemplo de la fluoroscopia intraoperativa en dos planos. (a) vista de a.p.; vista axial (b). Vástagos cortos se colocará casi automáticamente a lo largo de la anteversión e inclinación anterior del hueso femoral proximal preexistente. Así, se puede restaurar desplazamiento anterior. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Discussion
Vástagos cortos calcar guiada ofrecen muchas ventajas en THA moderno comparado con los diseños convencionales de vástago recto de seguimiento a corto plazo. Sin embargo, sólo unos pocos resultados son publicados acerca de seguimiento de mediano y largo plazo.
Debido al diseño corto y curvado de vástagos cortos guiada por calcar, la implantación de tejido blando conservadora parece ser técnicamente fácil. Sin embargo, la técnica de implantación individualizada requiere distintos conocimientos acerca de las características de diferentes varus y valgus posicionamiento. Una curva de aprendizaje severa debe tenerse en cuenta.
Modificaciones y resolución de problemas:
Dado el posicionamiento individualizado de vástagos cortos guiada por calcar, la preparación de una planificación preoperatoria es absolutamente obligatorio8 (figura 4). Además de la detección de los tamaños del implante correcto, sobre todo la alineación del tronco junto con el nivel deseado de la osteotomía puede ser determinada. Intraoperatively, utilizando el raspador prueba insertado, después de la reducción de la cadera que puede hacer una comparación con la planificación preoperatoria realizar fluoroscopia intraoperatoria19 (figura 7). El hombro lateral del implante sirve como orientación con respecto a la longitud de la pierna.
Limitaciones de la técnica:
Las investigaciones sugieren un amplio ancho de banda de diferentes anatomías cadera a ser reconstruido adecuadamente mediante vástagos cortos guiada por calcar5,8 (figura 2; Figura 3). Estudios previos han investigado el resultado de extensa varus y valgo madre alineación10. Después de 2 años no se necesitaba ninguna cirugía de revisión y la tasa de alteraciones radiográficas indicando distribución de las tensiones anormales en total fue baja. Sin embargo, especialmente caderas valgo un pronunciado hundimiento inicial se observó10.
Particularmente para los cirujanos jóvenes y sin experiencia la técnica presentada puede venir con errores no deseados.
Importancia con respecto a los métodos existentes:
La técnica de implantación de vástagos cortos guiada por calcar con la resección del cuello individualizado difiere de la convencionales tallos rectos y algunos cuello resecando y cuello corto-se deriva de la retención. Tallos rectos convencionales proporcionan anclaje diafisario junto con un nivel sobre todo estandarizado de la osteotomía del cuello femoral. La anatomía de cadera preexistente sólo puede ser reconstruida utilizando diferentes versiones de desplazamiento del implante5. En anatomías de varus extenso por ejemplo, esto a menudo no se puede lograr correctamente (figura 10). Valgization se ha encontrado que el factor limitante en la reconstrucción acertada de cadera geometría también en muchos diseños de vástago corto anteriores, causando reducido compensado y la mayor longitud9.
Pasos críticos dentro del Protocolo:
El paso más crítico consiste en elegir el nivel de la osteotomía. Además, para realizar intraoperatoriamente correctamente la planificación preoperatoria, es necesaria una verificación mediante fluoroscopia.
Da un acortamiento de la longitud del tallo en calcar guiado vástago corto THA, estabilidad primaria potencialmente causa preocupaciones18. El tipo de fijación predominante es metafisaria de anclaje, basado en el principio de ajuste y de relleno. Sin embargo, debido a la opción de posicionamiento individualizado de estos diseños de vástago, el tipo de anclaje puede diferir marcadamente. En alineación Varo tres puntos de anclaje es común con el contacto cortical a la corteza lateral del cuello parcialmente resecado, calcar medial y la corteza lateral en la punta del tallo. Sin embargo, dependiendo de la posición y tamaño, especialmente en la extensa alineación valgo, pronunciada anclaje diafisario es posible10. En esos casos, un bien logrado contacto cortical a la corteza lateral distal, así como a la corteza medial distal es crucial. En posición de valgo un contacto cortical que falta de la punta se ha observado con frecuencia en el colectivo temprano incluyendo la curva de aprendizaje, especialmente en el caso de subestimación. Por lo tanto, los cirujanos deberían tener en cuenta, que especialmente en caderas valgus, subestimación acompañado de una falta de contacto a la corteza lateral, podría producir inestabilidad inicial y posterior implante micromovimientos10. El uso de fluoroscopia intraoperatoria para identificar subestimación del tallo por lo tanto es muy recomendable19.
La presente Descripción de la técnica, con respecto a la reconstrucción de la compensación, se refiere solamente a un análisis bidimensional. Sin embargo, dado un cuello femoral parcialmente conservado, vástagos cortos serán posicionarse casi automáticamente a lo largo de la anteversión e inclinación anterior del hueso femoral proximal preexistente. En particular en varus-caderas, esto conduce a distinta inclinación anterior en el plano axial con la punta del vástago se coloca anterior (figura 11). Por lo tanto, puede ser reconstruido así desplazamiento anterior. Más control de esta nueva generación de vástagos cortos y la técnica de implantación en mediano y largo plazo seguimiento es obligatorio.
Disclosures
J. Pfeil es asesor médico de Mathys Ltd., Suiza.
Acknowledgments
Mathys Ltd., Suiza apoya la financiación del estudio multicéntrico clínico y radiológico.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| optimys short stem | Mathys Ltd., Switzerland | Implant |
References
- Jerosch, J. Kurzschaftendoprothesen an der Hüfte. , Springer-Verlag. (2017).
- Kutzner, K. P., Donner, S., Schneider, M., Pfeil, J., Rehbein, P. One-stage bilateral implantation of a calcar-guided short-stem in total hip arthroplasty. Oper Orthop Traumatol. , (2017).
- Anderl, C. 2-Jahres-Ergebnisse mit dem Optimys-Kurzschaft über den direkten anterolateralen Zugang. JATROS. Orthopädie & Rheumatologie 05/2015. 05, (2015).
- Pfeil, J. Minimally Invasive Surgery in Total Hip Arthroplasty [Englisch]. , Springer; Auflage. Available from: http://www.amazon.de/Minimally-Invasive-Surgery-Total-Arthroplasty/dp/3642008968/ref=sr_1_1?s=books-intl-de&ie=UTF8&qid=1399910678&sr=1-1&keywords=Siebert%5Cc+Werner (2010).
- Kutzner, K. P., Kovacevic, M. P., Roeder, C., Rehbein, P., Pfeil, J. Reconstruction of femoro-acetabular offsets using a short-stem. Int Orthop. 39 (7), 1269-1275 (2015).
- Matsushita, A., Nakashima, Y., Jingushi, S., Yamamoto, T., Kuraoka, A., Iwamoto, Y. Effects of the Femoral Offset and the Head Size on the Safe Range of Motion in Total Hip Arthroplasty. J Arthroplasty. 24, 646-651 (2009).
- Asayama, I., Chamnongkich, S., Simpson, K. J., Kinsey, T. L., Mahoney, O. M. Reconstructed hip joint position and abductor muscle strength after total hip arthroplasty. J Arthroplasty. 20, 414-420 (2005).
- Kutzner, K. P., Pfeil, J., Kovacevic, M. P. Preoperative digital planning versus postoperative outcomes in total hip arthroplasty using a calcar-guided short stem: frequent valgization can be avoided. Eur J Orthop Surg Traumatol. 27 (5), 643-651 (2017).
- Höhle, P., Schröder, S. M., Pfeil, J. Comparison between preoperative digital planning and postoperative outcomes in 197 hip endoprosthesis cases using short stem prostheses. Clin Biomech. 30 (1), 46-52 (2015).
- Kutzner, K. P., Freitag, T., Donner, S., Kovacevic, M. P., Bieger, R. Outcome of extensive varus and valgus stem alignment in short-stem THA: clinical and radiological analysis using EBRA-FCA. Arch Orthop Trauma Surg. (3), 431-439 (2016).
- Kutzner, K. P., et al. Incidence of heterotopic ossification in minimally invasive short-stem THA using the modified anterolateral approach. Hip Int. , 0-0 (2017).
- Kutzner, K. P., Kovacevic, M. P., Roeder, C., Rehbein, P., Pfeil, J. Reconstruction of femoro-acetabular offsets using a short-stem. Int Orthop. , (2014).
- Kutzner, K. P., et al. One-stage bilateral versus unilateral short-stem total hip arthroplasty: comparison of migration patterns using "Ein-Bild-Roentgen-Analysis Femoral-Component-Analysis". Int Orthop. 41 (1), 61-66 (2017).
- Kutzner, K. P., et al. Radiographic alterations in short-stem total hip arthroplasty: a 2-year follow-up study of 216 cases. Hip Int. 26 (3), 278-283 (2016).
- Kutzner, K. P., Kovacevic, M. P., Freitag, T., Fuchs, A., Reichel, H., Bieger, R. Influence of patient-related characteristics on early migration in calcar-guided short-stem total hip arthroplasty: a 2-year migration analysis using EBRA-FCA. J Orthop Surg Res. 11 (1), 29 (2016).
- Kovacevic, M. P., Pfeil, J., Kutzner, K. P. Implantation of a new short stem in simultaneous bilateral hip arthroplasty - a prospective study on clinical and radiographic data of 54 consecutive patients. OUP. 10, 456-461 (2014).
- Hochreiter, J., Hejkrlik, W., Emmanuel, K., Hitzl, W., Ortmaier, R. Blood loss and transfusion rate in short stem hip arthroplasty. A comparative study. Int Orthop. , 1-7 (2016).
- Bieger, R., Ignatius, A., Decking, R., Claes, L., Reichel, H., Dürselen, L. Primary stability and strain distribution of cementless hip stems as a function of implant design. Clin Biomech. 27 (2), Bristol, Avon. 158-164 (2012).
- Loweg, L., Kutzner, K. P., Rehbein, P., Stephan, H., Pfeil, J., Schneider, M. Wertigkeit der intraoperativen Röntgenkontrolle in der primären Hüftendoprothetik. OUP. 5 (6), 334-338 (2016).
