Summary
Det här protokollet beskriver den runda-den-hörn-tekniken och individualiserad stem-placering av calcar-guidad korta stjälkar tillsammans med den mediala calcar, beroende på osteotomin. Detta skiljer sig från konventionella total höftartroplastik och inkluderar en inlärningskurva.
Abstract
Ben - och mjukvävnad sparing korta stjälkar används alltmer vid total höftartroplastik (THA). Det finns dock en stor mängd modeller av korta stjälkar, skiljer sig åt i design och funktion. Calcar-guidad korta stjälkar ger en anatomisk krökning i regionen mediala calcar, således positionering sker individuellt tillsammans med calcar i ”runda-den-hörn” tekniken. Beroende på graden av halsens osteotomi, kan stjälkar justeras individuellt i en stor bandbredd på varus och valgus anatomier. Detta skiljer sig från konventionella total höftartroplastik och inkluderar potentiellt en svår inlärningskurva. Med tanke på att en stor mängd caput-collum-diafysära (CCD)-vinklar kan behållas, återuppbyggnaden av femoro-acetabular förskjutningar kan uppnås just. Dock särskilt omfattande varus och valgus positionering har väckt farhågor när det gäller stabilitet och benremodellering. Syftet med det nuvarande manuskriptet är att visa upp implantation tekniken i calcar-guidad kort-stammen THA och att sammanfatta kortsiktiga kliniska och radiologiska resultat.
Introduction
Moderna calcar-guidad kort-stammar har använts alltmer i THA i senare år1. Nya calcar-guidad, metafyseala ankring kort-stjälkar växer fram som fokuserar på kaliumsparande muskler, mjukvävnad och ben2,3, vilket möjliggör minimalinvasiv (MIS) tekniker och metoder för att vara tillämpats framgångsrikt4 .
De möjliga fördelarna med calcar-guidad kort-stammen THA kan åstadkommas genom en särskild implantation teknik, som skiljer sig från konventionella tekniker som används med traditionella raka-stammen mönster. Den viktigaste aspekten, är i detta avseende anatomiska krökning, som har anpassats från calcar. Placeringen av skaftet följer individuella anatomin tillsammans med calcar kurvan och tillåter individualiserad implantation5. Tillämpa den så kallade ”runda-den-hörn”-tekniken, större trochanter regionen och viktigast sätesmusklerna, kan besparas nästan helt2.
Moderna THA är till stor del beroende av framgångsrika bevarandet av hip geometri. Korrekt återuppbyggnaden av höftleden anatomi är avgörande för det kliniska resultatet. Femoro-acetabular offset har alltmer kommit i fokus5. Reducerad offset kan leda till gluteala insufficiens tillsammans med instabilitet i höftleden och ökad risk för luxation6,7. Däremot, kan en kraftig ökning av offset orsaka trokanterbursit. Med tanke på dessa fynd, verkar det som oönskade ändringar av offset har stor klinisk relevans.
Rekonstruktionen av den femorala offset är starkt beroende av förmågan att reproducera olika CCD-vinklar8. Valgization har dock visat sig vara den begränsande faktorn i framgångsrika återuppbyggnaden av hip geometri i många hejda mönster, orsakar minskad förskjutning och ökad ben längd9. Återuppbyggnaden av olika CCD-vinklar, verkar i detta avseende vara nyckeln till att åstadkomma kvarhållande av hip anatomi.
I calcar-guidad kort-stammen THA, kan stem justering anpassas individuellt, som stöder framgångsrika återuppbyggnaden av den femorala offset8. Vägleda stammen tillsammans med calcar, är placeringen av stammen i proximala lårbenet beroende av resektion nivån av lårbenshalsen. Med tanke på en redan existerande varus anatomi, resulterar en hög resektion också i en varus ställning av implantatet, upprätthålla en stor femorala förskjutning. Däremot, resulterar med tanke på en redan existerande valgus anatomi, en låg resektion i en valgus ställning, orsakar en liten femorala offset10 (figur 1. (Se figur 2).
Därför presenteras individualiserad implantation tekniken tillåter en omfattande rekonstruktion av CCD-vinklar och därmed möjliggör en exakt bevarandet av hip geometri. Presenterade tekniken skiljer sig från konventionella total höftartroplastik och innehåller potentiellt en svår inlärningskurva.
Protocol
Den presenterade forskningen har utförts i enlighet med alla institutionella, nationella och internationella riktlinjer för mänsklig välfärd. Institutionella granskning styrelsens godkännande har erhållits.
- Placera patienten i ryggläge på en standard operativa tabell med två separata benstöd. Tillåta ipsilaterala benen att förbli mobil.
- Gäller standard sterila täckning passar metoden antero-lateral i ryggläge.
- Något flex den ipsilaterala sidan använder en knä-rulle. Dessutom hyperextend den kontralaterala sidan ca 15° för femorala beredning.
- Leta upp spetsen på den större trochanter samt främre överlägsen iliaca ryggraden genom palpation tjänstgör som orientering.
- Utföra hud-snittet med en kirurgisk kniv (6-12 cm, beroende på patientens anatomi) centrerad på spetsen av den större trochanter syftar till främre överlägsen iliaca ryggraden ovan intermuscular septum mellan den gluteus medius och tensor fascia latae.
- Efter snitt av underhudsfett, använda två huden upprullningsdon anteriorly och posteriort. Öppna fascian utan att orsaka skador på den tensor fasciae latae.
- Göra en trubbig dissektion med pekfingret, driver sätesmusklerna posteriort utan skador.
- Exponera ledkapseln med tre upprullningsdon.
- Utföra capsulectomy vid sidan av lårbenshalsen.
Obs: Inga vassa dissektion av någon muskel, i synnerhet sätesmusklerna, behövs. - Efter avlägsnande av främre ledkapseln, avslöja lårbenshalsen för att utföra osteotomin genom att placera de två inför böjda upprullningsdon intrakapsulära runt lårbenshalsen (figur 1).
Obs: Det viktigaste steget i implantation av en calcar-guidad kort stam är valet av individuella nivån på osteotomin. Detta sätt kan stam-positionering göras individuellt i en stor variation, vilket resulterar i en stor bandbredd av CCD-vinklar att rekonstrueras (figur 2. (Se figur 3). En preoperativ planering är därför obligatorisk att visa den exakta nivån (figur 4: röda linjen (OL: nivå av osteotomi)). - För kirurgens inriktning, för att fastställa nivån på osteotomin, genomföra en palpation av den mindre trochanter och fossa piriformis. Önskas en valgus ställning enligt existerande anatomi, utföra osteotomin distalt genom resecting de flesta av lårbenshalsen (figur 5a). För att anpassa stammen i varus ställning, resect proximalt, behålla de flesta av lårbenshalsen, enligt preoperativ planering (bild 5 c). Femorala offset och ben längd kan därmed upprätthållas just (figur 5).
- Utföra osteotomin (figur 1) i lätt utåtrotation av ipsilaterala benet enligt preoperativ planering med en lång hård bladig oscillerande såg.
- Ta bort lårbenshuvudet från acetabulum med hjälp av den femorala huvud extractor. För att skydda den gluteus medius, placera en ”Langenbeck”-upprullare medialt och dra proximalt.
- Under acetabular beredning, infoga en ”Steinmann”-pin i den proximala änden av acetabulum att skydda sätesmusklerna.
- Exponera acetabulum med två utsugsarmar.
- Implantatet acetabular komponenten enligt preoperativ planering och beroende på patientens individuella anatomin.
- För femorala förberedelse, först bort knä rulle och hyperextend det kontralaterala benet ca 15°. Nu utföra en 90° extern rotation och högst 90° böjning av knäleden. Har assistenten håll motivets benet i maximal adduktion (ca 40°).
- Placera två upprullningsdon på den mediala sidan av proximala lårbenshalsen och proximalt i bakre (mediala) kortikala slutet av lårbenshalsen. Undvik kontakt att ju större trochanter, att minimera risken för eventuella skador på ben och muskel infogningar.
- Tillämpa den ”runda-den-hörn” tekniken för att öppna det proximala lårbenet parallellt med calcar med den böjda öppning awl.
Obs: Bakre strukturer såsom ju större trochanter eller sätesmusklerna påverkas inte. - Köra försiktigt speciellt böjda, implantat-formade raspar i stigande storlekar med en hammare för att förbereda proximala lårbenet och femoral kanalen tills kortikala kontakt och en stabil passform och fyll nås. Observera att det finns en dubbel offset minimalinvasiv rasp handtag. Utföra insättningspunkten styrs av calcar i ”runda-den-hörn”-tekniken (figur 6).
- Välj en av de två tillgängliga rättegång kottarna med olika offset versioner (standard och laterala offset) enligt preoperativ planering.
- Bedöma en intraoperativ fluoroskopi använder en digital image intensifier efter att infoga en rättegång huvud och utför en rättegång minskning för att jämföra placeringen av rasp (rättegång implantat) om preoperativ planering (figur 7). Utföra en anterior-posterior röntgenbild. Skärm det andra planet, också utföra en axiell se röntgenbild. Utföra justeringar om det behövs.
Obs: Att nå kortikala kontakt är viktigt angående risken för postoperative sättningar. Undvik undersizing! (Figur 8) - Ta bort rättegång implantaten och infoga slutgiltiga implantatet som innehåller den valda offset versionen använder speciella implantatet Slaganordningen. Observera att den ursprungliga stammen justerar sig precis som den rättegång rasp (figur 9).
- Slutför proceduren genom standard sårslutning efter sista minskningen genom att tillämpa axiella spänningen kombinerat med inåtrotation av benet.
- I de flesta fall tillåta full viktbärande efter operation använda 2 kryckor under sjukgymnast övervakning börjar 4 h efter operationen.
Obs: Tunga patienter, primär stabilitet kan vara nedsatt, således viktbärande protokollet måste anpassas i enlighet därmed. - Ge analgetika enligt intensiteten av smärta registreras, icke-steroida-anti-inflammatoriska-läkemedel (NSAID) för att förhindra heterotopisk ossifikation, och venösa tromboemboliska profylax.
Representative Results
Flera kortsiktiga resultat av undersökta kort-stammen har tidigare publicerats, mestadels som härrör från en pågående observationsstudie författarens institution2,8,11,12, 13,14,15,16. Med hjälp av presenterade tekniken, återuppbyggnaden av olika femoro-acetabular förskjutningar kan vara fulländat just5. Särskilt förmågan att bevara befintliga CCD-vinkeln tillåter fysiologiska hip geometri kvarhållande8. Efter två år var endast några radiologiska förändringar, till exempel stress-avskärmning och kortikala hypertrofi uppenbara14. Minimalinvasiv teknik orsakade låg incidens av heterotop ossifications11. Därför fortsatt den blod förlust och transfusion i en lägre takt jämfört med implantation tekniken använder konventionella raka stjälkar17.
Utmärkta kliniska resultat har lett till framgångsrika användningen av denna teknik i enstegs bilaterala kort-stammen THA2. Ein-Bild-Roentgen-analyser ”femorala Komponentanalys” (EBRA-FCA) presenterade implantatet har visat en ökad initial axiella sättningar speciellt i tunga och aktiva manliga patienter, gett full viktbelastning postoperativt, dock utan någon kliniska konsekvenser i tidigt skede13,15. Särskilt stjälkar som har anpassats i valgus ställning resultera i ökad tidig sättningar, men undersizing och otillräcklig kortikala kontakt sidled, kunde identifieras som den främsta orsak18.
Figur 1: osteotomi av lårbenshalsen. Osteotomin sker enligt preoperativ planering. Nivån på osteotomin bestäms av palperas den mindre trochanter och spetsen på den större trochanter, som fungerar som en referens. Från2,4.
Figur 2: Valgus positionering. Stammen är justerad i valgus ställning efter en låg osteotomi.
Figur 3: Varus positionering. Stammen är justerad i varus ställning efter en hög osteotomi.
Figur 4: preoperativ planering. Blå: Mall av calcar-guidad kort stammen; röd: mall av cement-mindre cup. Nivån på osteotomi bestäms enligt den preoperativa planeringen (OL). Intraoperatively, också fungerar höjden av laterala axeln av implantatet som orientering (SH). Viktigast har stammen vara utvidgats tills kortikala kontakt sidled nås (CC).
Figur 5: individualiserad nivå av osteotomi och stam justering. Placeringen av stammen i proximala lårbenet är beroende av resektion nivån av lårbenshalsen. Givet en varus anatomi, resulterar en hög resektion också i en varus ställning av implantatet, upprätthålla en stor femorala förskjutning (c). Däremot, resulterar med tanke på en valgus anatomi, en låg resektion i en valgus ställning, orsakar en liten femorala förskjutning (en). 10 , 12 från Kutzner o.a. 2 Klicka här för att se en större version av denna siffra.
Figur 6: runda-den-hörn teknik. Införandet sker parallellt med den mediala calcar, inte påverkar laterala strukturer. Särskilt de större trochanter och sätesmusklerna kan besparas. Från Kutzner o.a. 2 Klicka här för att se en större version av denna siffra.
Figur 7: intraoperativ fluoroskopi. Efter avslutad rättegång minskning, bör bedömningen av intraoperativ radiografi i två plan med en digital bildförstärkare anses obligatorisk för att kunna jämföra placeringen av rasp (rättegång implantat) om preoperativ planering. Eventuella nödvändiga justeringar kan utföras senare. Från Kutzner o.a. 2 Klicka här för att se en större version av denna siffra.
Figur 8: exempel på undersizing. Otillräcklig kortikala kontakt och undersizing (a) resultat i efterföljande sättningar i 2 års uppföljning (b). Klicka här för att se en större version av denna siffra.
Figur 9: Implantation av ursprungliga calcar-guidad kort stammen. Ursprungligen implantat positioner sig precis som den rättegång rasp. Från Kutzner o.a. 2
Figur 10: exempel på offset-återuppbyggnad i varus-höfter med olika hejda typer. (en, b) Offset-återuppbyggnad uppnås inte på grund av diafysära anchorage och design av konventionella raka stjälkar. (c) Varus-justering med en calcar-guidad kort stam åstadkommer en exakt rekonstruktion av offset. Klicka här för att se en större version av denna siffra.
Figur 11: exempel på den Intraoperativa genomlysning i två plan. (en) a.p. vy; (b) axiell Visa. Korta stjälkar kommer att positionera sig nästan automatiskt längs anteversion och främre lutning av redan existerande proximala femur ben. Främre offset kan således också återställas. Klicka här för att se en större version av denna siffra.
Discussion
Calcar-guidad korta stjälkar ger många fördelar i moderna THA jämfört med konventionella raka-stammen mönster i kortfristiga uppföljning. Dock publiceras endast några resultat angående uppföljning på medellång och lång sikt.
På grund av kort och böjda utformningen av calcar-guidad korta stjälkar verkar mjukvävnad kaliumsparande implantation vara tekniskt enkelt. Individualiserad implantation tekniken kräver dock tydlig kunskap om egenskaperna hos olika varus och valgus positionering. En svår inlärningskurva måste beaktas.
Modifieringar och felsökning:
Utarbetandet av en preoperativ planering gett individualiserad placeringen av calcar-guidad korta stjälkar, och är absolut obligatorisk8 (figur 4). Förutom att upptäcka rätt implantat storlekar, kan särskilt anpassningen av stammen tillsammans med önskad nivå av osteotomin bestämmas. Intraoperatively, använda den infogade rättegång rasp, efter reduktion av höften en jämförelse om preoperativ planering kan göras genom att utföra intraoperativ fluoroskopi19 (figur 7). Laterala axeln av implantatet fungerar som orientering angående benlängd.
Begränsningar av tekniken:
Undersökningar tyder på en bred bandbredd på olika hip anatomier rekonstrueras adekvat hjälp calcar-guidad korta stjälkar5,8 (figur 2. (Se figur 3). Tidigare studier har undersökt resultatet av omfattande varus och valgus stem justering10. Efter 2 år ingen revisionskirurgi behövdes och röntgenologiska förändringar som visar onormal stress distribution totalt var låg. Särskilt för valgus-höfter observerades dock en uttalad initiala sättningar10.
Särskilt för unga och oerfarna kirurger kan presenteras tekniken komma med oönskad fallgropar.
Betydelse med avseende på befintliga metoder:
Implantation tekniken med calcar-guidad korta stjälkar med individualiserad hals resektion skiljer sig från konventionella raka stjälkar och vissa hals resecting och hals behålla kort-stammar. Konventionella raka stjälkar ge diafysära ankringsplats tillsammans med en mestadels standardiserat nivå av osteotomi av lårbenshalsen. Redan existerande hip anatomi kan endast rekonstrueras med hjälp av olika offset-versioner av implantatet5. I omfattande varus anatomier exempelvis detta ofta inte uppnås ordentligt (figur 10). Valgization har befunnits vara den begränsande faktorn i framgångsrika återuppbyggnaden av hip geometri också i många tidigare kort-stammen mönster, orsakar minskad offset och ökad ben längd9.
Kritiska steg i protokollet:
Den mest kritiska steget består av att välja rätt nivå av osteotomin. Dessutom för att intraoperatively rätt sätt förverkliga den preoperativa planeringen, behövs en kontroll med hjälp av genomlysning.
Ges en förkortning av stem längd i calcar-guidad kort-stammen THA, orsakar primär stabilitet potentiellt oro18. Den dominerande typen av fixering är metafyseala förankring, baserat på principen om passform-och-fyllning. Dock på grund av alternativet av individualiserad placering av dessa stamceller-mönster, skilja vilken typ av ankring tydligt. I varus anpassning är trepunkts ankring vanligt med kortikala kontakt till laterala cortex av delvis opererande halsen, den mediala calcar och laterala cortex på toppen av stjälken. Men beroende på placering och dimensionering, särskilt i omfattande valgus anpassning, är uttalad diafysära anchorage möjlig10. I dessa fall är ett säkert uppnådda kortikala kontakt till distala laterala cortex, samt till distala medial cortex avgörande. I valgus ställning observerats en saknas kortikala kontakt av spetsen ofta i det tidiga kollektiva inklusive inlärningskurvan, särskilt i fall av undersizing. Därför bör kirurger beakta, att undersizing tillsammans med en bristande kontakt till laterala cortex, särskilt i valgus höfter, kan orsaka inledande instabilitet och efterföljande implantatet micromovement10. Användningen av intraoperativ fluoroskopi att identifiera undersizing av stammen rekommenderas därför19.
Den nuvarande beskrivningen av tekniken, när det gäller återuppbyggnaden av offset, hänvisar endast till en tvådimensionell analys. Dock kommer att ges en delvis balanserade lårbenshalsen, korta stjälkar positionera sig nästan automatiskt längs anteversion och främre lutning av redan existerande proximala femur ben. I synnerhet i varus-höfter leder detta till distinkta främre lutning i axiell planet med stammens spets placeras anteriorly (figur 11). Således, främre offset kan rekonstrueras samt. Ytterligare övervakning av denna nya generation av korta stjälkar och implantation tekniken i mitten - och långsiktiga är uppföljningen obligatoriskt.
Disclosures
J. Pfeil är medicinsk rådgivare för Mathys Ltd., Schweiz.
Acknowledgments
Mathys Ltd., Schweiz stödjer finansieringen av den kliniska och radiologiska multicenterstudie.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| optimys short stem | Mathys Ltd., Switzerland | Implant |
References
- Jerosch, J. Kurzschaftendoprothesen an der Hüfte. , Springer-Verlag. (2017).
- Kutzner, K. P., Donner, S., Schneider, M., Pfeil, J., Rehbein, P. One-stage bilateral implantation of a calcar-guided short-stem in total hip arthroplasty. Oper Orthop Traumatol. , (2017).
- Anderl, C. 2-Jahres-Ergebnisse mit dem Optimys-Kurzschaft über den direkten anterolateralen Zugang. JATROS. Orthopädie & Rheumatologie 05/2015. 05, (2015).
- Pfeil, J. Minimally Invasive Surgery in Total Hip Arthroplasty [Englisch]. , Springer; Auflage. Available from: http://www.amazon.de/Minimally-Invasive-Surgery-Total-Arthroplasty/dp/3642008968/ref=sr_1_1?s=books-intl-de&ie=UTF8&qid=1399910678&sr=1-1&keywords=Siebert%5Cc+Werner (2010).
- Kutzner, K. P., Kovacevic, M. P., Roeder, C., Rehbein, P., Pfeil, J. Reconstruction of femoro-acetabular offsets using a short-stem. Int Orthop. 39 (7), 1269-1275 (2015).
- Matsushita, A., Nakashima, Y., Jingushi, S., Yamamoto, T., Kuraoka, A., Iwamoto, Y. Effects of the Femoral Offset and the Head Size on the Safe Range of Motion in Total Hip Arthroplasty. J Arthroplasty. 24, 646-651 (2009).
- Asayama, I., Chamnongkich, S., Simpson, K. J., Kinsey, T. L., Mahoney, O. M. Reconstructed hip joint position and abductor muscle strength after total hip arthroplasty. J Arthroplasty. 20, 414-420 (2005).
- Kutzner, K. P., Pfeil, J., Kovacevic, M. P. Preoperative digital planning versus postoperative outcomes in total hip arthroplasty using a calcar-guided short stem: frequent valgization can be avoided. Eur J Orthop Surg Traumatol. 27 (5), 643-651 (2017).
- Höhle, P., Schröder, S. M., Pfeil, J. Comparison between preoperative digital planning and postoperative outcomes in 197 hip endoprosthesis cases using short stem prostheses. Clin Biomech. 30 (1), 46-52 (2015).
- Kutzner, K. P., Freitag, T., Donner, S., Kovacevic, M. P., Bieger, R. Outcome of extensive varus and valgus stem alignment in short-stem THA: clinical and radiological analysis using EBRA-FCA. Arch Orthop Trauma Surg. (3), 431-439 (2016).
- Kutzner, K. P., et al. Incidence of heterotopic ossification in minimally invasive short-stem THA using the modified anterolateral approach. Hip Int. , 0-0 (2017).
- Kutzner, K. P., Kovacevic, M. P., Roeder, C., Rehbein, P., Pfeil, J. Reconstruction of femoro-acetabular offsets using a short-stem. Int Orthop. , (2014).
- Kutzner, K. P., et al. One-stage bilateral versus unilateral short-stem total hip arthroplasty: comparison of migration patterns using "Ein-Bild-Roentgen-Analysis Femoral-Component-Analysis". Int Orthop. 41 (1), 61-66 (2017).
- Kutzner, K. P., et al. Radiographic alterations in short-stem total hip arthroplasty: a 2-year follow-up study of 216 cases. Hip Int. 26 (3), 278-283 (2016).
- Kutzner, K. P., Kovacevic, M. P., Freitag, T., Fuchs, A., Reichel, H., Bieger, R. Influence of patient-related characteristics on early migration in calcar-guided short-stem total hip arthroplasty: a 2-year migration analysis using EBRA-FCA. J Orthop Surg Res. 11 (1), 29 (2016).
- Kovacevic, M. P., Pfeil, J., Kutzner, K. P. Implantation of a new short stem in simultaneous bilateral hip arthroplasty - a prospective study on clinical and radiographic data of 54 consecutive patients. OUP. 10, 456-461 (2014).
- Hochreiter, J., Hejkrlik, W., Emmanuel, K., Hitzl, W., Ortmaier, R. Blood loss and transfusion rate in short stem hip arthroplasty. A comparative study. Int Orthop. , 1-7 (2016).
- Bieger, R., Ignatius, A., Decking, R., Claes, L., Reichel, H., Dürselen, L. Primary stability and strain distribution of cementless hip stems as a function of implant design. Clin Biomech. 27 (2), Bristol, Avon. 158-164 (2012).
- Loweg, L., Kutzner, K. P., Rehbein, P., Stephan, H., Pfeil, J., Schneider, M. Wertigkeit der intraoperativen Röntgenkontrolle in der primären Hüftendoprothetik. OUP. 5 (6), 334-338 (2016).
