Summary
निंनलिखित प्रोटोकॉल के साथ, हम वेंट्रिकुलर क्षिप्रहृदयता (VT) एक multipolar कैथेटर और 3 डी मानचित्रण प्रणाली प्रक्रिया की सफलता को बढ़ाने के साथ उच्च घनत्व मानचित्रण का उपयोग पृथक के लिए एक दृष्टिकोण प्रदान करते हैं ।
Abstract
कोरोनरी cardiomyopathy के साथ रोगियों में वेंट्रिकुलर क्षिप्रहृदयता (VT) मुख्य रूप से endocardial निशान से रोधगलन के बाद परिणाम; उन निशान धीमी गति से आचरण है कि घटना और रिप्रवेश सर्किट के रखरखाव की अनुमति के क्षेत्रों का प्रतिनिधित्व करते हैं । कैथेटर पृथक उन कम वोल्टेज क्षेत्रों के सब्सट्रेट संशोधन सक्षम बनाता है और इस तरह इस तरह है कि ताल विकारों अब प्रकट नहीं कर सकते में निशान ऊतक को बदलने में मदद कर सकते हैं । संबंधित रोगियों के अस्पताल में भर्ती कम, जीवन और परिणाम वृद्धि की गुणवत्ता । नतीजतन, वीटी पृथक इलेक्ट्रोफिजियोलॉजी में एक बढ़ती क्षेत्र का प्रतिनिधित्व करता है, विशेष रूप से रोधगलन के बाद कोरोनरी हृदय रोग में endocardial निशान के साथ रोगियों के लिए । हालांकि, वेंट्रिकुलर क्षिप्रहृदयता की पृथक इलेक्ट्रोफिजियोलॉजी लैब में सबसे चुनौतीपूर्ण प्रक्रियाओं में से एक बनी हुई है । सटीक निशान परिभाषा और असामान्य क्षमता के स्थानीयकरण पृथक सफलता के लिए महत्वपूर्ण हैं । निंनलिखित पांडुलिपि एक multipolar मानचित्रण कैथेटर और 3 आयामी (3 डी) मानचित्रण प्रणाली के उपयोग के लिए एक उच्च घनत्व विद्युत-एक सटीक निशान प्रतिनिधित्व सहित वाम निलय की संरचनात्मक नक्शा बनाने के रूप में अच्छी तरह से fractionated के मानचित्रण और का वर्णन देर आदेश में एक बहुत सटीक सब्सट्रेट संशोधन की अनुमति देने के लिए क्षमता ।
Introduction
कोरोनरी धमनी रोग और रोधगलन औद्योगिक दुनिया1में रुग्णता और मृत्यु दर के लिए प्रमुख कारण बने रहते हैं । transmural रोधगलन के बाद रोधगलन कम वोल्टेज क्षेत्रों का प्रतिनिधित्व करते हैं और इस प्रकार धीमी विद्युत चालन के क्षेत्र और उपस्थिति और स्थूल प्रवेश सर्किट के रखरखाव की सुविधा. वेंट्रिकुलर tachycardias (VT) दोहराने अस्पताल के लिए जिंमेदार हैं, प्रत्यारोपित cardioverter defibrillators (आईसीडी) के दर्दनाक झटके और इस तरह जीवन की गुणवत्ता को कम करने और गरीब परिणाम2,3कारण । कैथेटर पृथक VT की घटना को कम कर सकते हैं, विशेष रूप से कोरोनरी हृदय रोग4में, और वेंट्रिकुलर अतालता और एक आईसीडी की उपस्थिति में अंतर्निहित संरचनात्मक हृदय रोग के साथ रोगियों में विचार किया जाना चाहिए (वर्ग आईआईए बी सिफारिश) 5. वेंट्रिकुलर अतालता के साथ संरचनात्मक हृदय रोग के साथ रोगियों में पहले से ही आईसीडी झटके से पीड़ित, कैथेटर पृथक सिफारिश की है (वर्ग मैं बी सिफारिश)5. हालांकि, कैथेटर पृथक अभी भी एक उच्च जोखिम प्रक्रिया है, ज्यादातर कम छोड़ दिया वेंट्रिकुलर इंजेक्शन अंश और एकाधिक सह-रुग्णता के साथ संबंधित रोगियों के स्वास्थ्य की अक्सर गरीब राज्य पर विचार । इसके अलावा, निशान और असामान्य क्षमता का सटीक स्थानीयकरण चुनौतीपूर्ण हो सकता है लेकिन पृथक सफलता के लिए महत्वपूर्ण हैं । 3 डी मानचित्रण प्रणाली और multipolar कैथेटर का उपयोग इलेक्ट्रो-संरचनात्मक उच्च घनत्व मानचित्रण की अनुमति देते हैं और काफी बिजली की जानकारी के अधिग्रहण की सुविधा और इस तरह की गुणवत्ता और 3 डी मॉडल की वैधता में सुधार और फलस्वरूप बढ़ाने कर सकते हैं पृथक सफलता और रोगी परिणाम । अब तक, वहां 3 अलग 3 डी मानचित्रण सिस्टम उपलब्ध हैं, whereof एक आम तौर पर वीटी पृथक के लिए प्रयोग किया जाता है । निंनलिखित प्रोटोकॉल endocardial कोरोनरी वीटी के लिए एक दृष्टिकोण का वर्णन पृथक वीटी पृथक के क्षेत्र में एक कम आम 3 डी मानचित्रण प्रणाली का उपयोग कर और एक multipolar कैथेटर ( सामग्री की तालिकादेखें) उच्च घनत्व इलेक्ट्रो-संरचनात्मक पुनर्निर्माण के लिए ।
Protocol
निम्नलिखित प्रोटोकॉल वियना में Hietzing अस्पताल के आंतरिक चिकित्सा के लिए विभाग की मानव अनुसंधान नैतिकता समिति के दिशानिर्देशों का अनुपालन करता है ।
1. प्रारंभिक उपाय
- प्रशासन रोगी किसके लिए वीटी पृथक वार्ड में योजना बनाई है कम से 2 दिन पहले प्रक्रिया के लिए ।
- रक्त का नमूना प्राप्त, छाती का एक्स-रे और transthoracic इको-cardiography. ज्ञात अलिंद अलिंद (निर्बाध या कंपकंपी) के मामले में, प्रक्रिया करने से पहले एक दिन transesophageal इकोकार्डियोग्राफी निष्पादित करें ।
- VT पृथक के दिन, बंद मौखिक anticoagulants (मामले में रोगी अलिंद अलिंद या अन्य सह मौखिक anticoagulants के उपयोग की आवश्यकता के लिए रुग्णताओं के लिए कुछ लेता है) और i.v. एंटीबायोटिक दवाओं प्रशासन.
2. प्रक्रिया के दौरान रोगी तैयारी
- 12-लीड ईसीजी के लिए स्वयं चिपकने वाला ईसीजी इलेक्ट्रोड लागू करें (सामने छाती पर- अनुपूरक आंकड़ा 1 देखें-और एक मानक स्थिति में उग्रवाद) के रूप में अच्छी तरह से सतह पैच, तटस्थ इलेक्ट्रोड और नामित 3 डी के साथ संगत एक प्रणाली संदर्भ इलेक्ट्रोड मानचित्रण प्रणाली ( सामग्री की तालिकादेखें) और रोगी ´ त्वचा के लिए एक मानक स्थिति में पृथक कैथेटर के लिए एक तटस्थ इलेक्ट्रोड ( यह भी अनुपूरक चित्रा 2देखें).
- परामर्श स्थिति में रोगी ´ एस त्वचा के लिए स्वयं चिपकने वाला defibrillator पैच लागू करें (सही हंसली नीचे और बाईं वेंट्रिकुलर शीर्ष पर) और defibrillator पर स्विच ।
- उपयुक्त प्रोग्रामर के साथ आईसीडी के क्षिप्रहृदयता उपचारों को निष्क्रिय करें, वैकल्पिक रूप से पृथक वर्तमान के साथ हस्तक्षेप हो सकता है कि सभी डिवाइस कार्यों को निष्क्रिय ।
नोट: आईसीडी के क्षिप्रहृदयता चिकित्सा प्रक्रिया भर में निष्क्रिय रहना होगा । बाहरी defibrillator के करीब निगरानी और लगातार तत्परता की गारंटी । - ऑक्सीजन संतृप्ति की निगरानी के लिए एक पल्स oximeter का प्रयोग करें ।
- आक्रामक रक्तचाप की निगरानी के लिए बाएं रेडियल धमनी के माध्यम से एक म्यान परिचय, या तो Seldinger तकनीक6 के माध्यम से या एक एकीकृत प्रवेशनी के साथ एक धमनी पंचर प्रणाली के साथ ( सामग्री की तालिकादेखें) ।
- संक्रमित रोगी ´ दोनों कमर में त्वचा के साथ ७५% propanol ( सामग्री की तालिकादेखें) और रोगी ´ s शरीर एक बाँझ कपड़े के साथ कवर, कमर बख्श.
नोट: इस बिंदु पर, सभी व्यक्तियों कैथेटर प्रयोगशाला में प्रवेश करने और रोगी को करीब निकटता में काम करने के लिए डाकू और मास्क पहनना है ।
3. कमर पंचर और कैथेटर स्थिति
- उपचर्म इंजेक्शन द्वारा दोनों कमर में स्थानीय संज्ञाहरण (क्शयलोकाने) लागू करते हैं और Seldinger तकनीक6के साथ सही ऊरु नस के माध्यम से छोड़ दिया ऊरु नस और 3 खोल (5, 6 और 12 Fr) के माध्यम से एक केंद्रीय शिरापरक कैथेटर परिचय ।
- प्रतिदीप्तिदर्शन (बीम पदों: एपी, राव 30 °, और लाओ ६० °) के माध्यम से कोरोनरी साइनस में सही वेंट्रिकुलर एपेक्स और एक 8-ध्रुवीय बधिया कैथेटर में एक quadripolar कैथेटर प्लेस ।
नोट: जैसे ही एक्स-रे उपकरण सक्रिय हो जाते हैं, कैथेटर प्रयोगशाला में प्रवेश करने वाले सभी व्यक्तियों को नेतृत्व संरक्षण पहनना होता है । - इलेक्ट्रोफिजियोलॉजी प्रणाली और उत्तेजित करने के लिए नैदानिक कैथेटर कनेक्ट (सामग्री की तालिका देखें) ।
- सत्यापित करें कि सही निलय में quadripolar कैथेटर ६०० ms के एक चक्र की लंबाई के साथ उत्तेजक द्वारा पर्याप्त कब्जा है (या कम, अगर रोगी tachycardic है) और पर्याप्त प्रतिक्रिया के लिए देखो.
- प्रशासन ५००० IU कमर में एक शिरापरक म्यान के माध्यम से हेपरिन । सक्रिय थक्के समय (अधिनियम) माप हर आधे घंटे के एक उपयुक्त डिवाइस के साथ प्रदर्शन ( सामग्री की तालिकादेखें, अधिनियम लक्ष्य: ३०० s ऊपर).
- एक लंबे समय तक चलाने वाला म्यान परिचय ( सामग्री की तालिकादेखें) सही ऊरु नस के माध्यम से दिल की सही atrium में और एक दबाव संवेदक लाइन (बीम पदों एपी और लाओ ९० ° या राव 20 से जुड़े एक उचित सुई का उपयोग कर ट्रांस septal पंचर प्रदर्शन ° और लाओ ५० ° अन्वेषक पर निर्भर करता है) । puncturing के अंतर अलिंद पट के बाद, दबाव संवेदक लाइन डिस्कनेक्ट और बाईं atrium अंदर सही स्थिति की जांच करने के लिए सुई के माध्यम से विपरीत एजेंट लागू होते हैं । तो प्रतिदीप्तिदर्शन नियंत्रण के तहत फैलावर पर म्यान अग्रिम और बाएँ निलय की ओर इशारा करते हुए atrium में लंबे समय तक चलाने वाले म्यान के बाहर का अंत जगह.
- propofol और remifentanil के प्रशासन द्वारा सामान्य संज्ञाहरण आरंभ.
4. इलेक्ट्रो-वाम निलय के संरचनात्मक पुनर्निर्माण
- एक multipolar मानचित्रण कैथेटर (बधिया 16 ध्रुव कैथेटर, इलेक्ट्रोड रिक्ति 3-3-3, इलेक्ट्रोड लंबाई 1 मिमी, सामग्री की तालिकादेखें) चलाने वाला म्यान के माध्यम से बाईं निलय में परिचय और endocardial की संरचनात्मक और विद्युत डेटा इकट्ठा वाम निलय 3 डी मानचित्रण प्रणाली का उपयोग ( सामग्री की तालिकादेखें) और multipolar कैथेटर ।
- इस प्रकार के रूप में वेंट्रिकुलर संकेतों के वोल्टेज को परिभाषित: निशान क्षेत्र के तहत ०.५ एमवी, कम वोल्टेज क्षेत्र के बीच ०.५ और १.५ एमवी और सामान्य वोल्टेज क्षेत्र के ऊपर १.५ एमवी. ध्यान में केवल एक ही प्रकार की वेंट्रिकुलर बीट्स लेने के लिए सावधान रहें: या तो साइनस लय में आंतरिक वेंट्रिकुलर सक्रियण या रोगी पेसमेकर पर निर्भर है अगर वेंट्रिकुलर धड़कता उत्तेजित । समय से पहले वेंट्रिकुलर परिसरों का उपयोग न करें । अवांछित वेंट्रिकुलर परिसरों को क्रमबद्ध करने के लिए आकृति विज्ञान मिलान सुविधा का उपयोग करें ( चित्र 1देखें).
- वैकल्पिक रूप से, नीचे कम वोल्टेज सीमा ०.२ एमवी को निशान के अंदर व्यवहार्य आचरण ऊतक की पहचान करने के लिए बारी ( चित्रा 2 और 3देखें) ।
- fractionated करने के लिए करीब ध्यान देना (एक से अधिक घटक के साथ वेंट्रिकुलर सक्रियण) और देर से (दूसरा वेंट्रिकुलर सक्रियण स्पष्ट रूप से एक दिए गए इलेक्ट्रोड पर पहली वेंट्रिकुलर सक्रियण से अलग) संभावितों और उन्हें अलग से व्याख्या (उदा. विशेष टैग के साथ, चित्र 4aदेखें) ।
- वैकल्पिक रूप से, सही निलय से गति स्पष्ट रूप से पहली वेंट्रिकुलर सक्रियण से देर से संभावित अलग करने के लिए ( चित्रा 4Bदेखें).
- multipolar मानचित्रण कैथेटर निकालें और सेंसर के साथ एक सिंचित टिप पृथक कैथेटर परिचय (इलेक्ट्रोड रिक्ति 2-2-2, सामग्री की तालिकादेखें) बाईं निलय में एक शीतलक पंप से जुड़ा. लापता एनाटॉमी जोड़कर पृथक कैथेटर के साथ electroanatomical नक्शा पूरा करें (स्थानों पर electroanatomical अंक इकट्ठा जहां multipoloar कैथेटर नहीं रखा जा सकता है) और उच्च ब्याज के क्षेत्रों की पुष्टि (बहुत fractionated के साथ अर्थात् क्षेत्रों और देर क्षमता-उन क्षेत्रों अलग टैग, 1-2 आंकड़ेदेखें) ।
5. क्रमादेशित वेंट्रिकुलर उत्तेजना (PVS)
-
PVS7 सही वेंट्रिकुलर एपेक्स और EP उत्तेजितकर्ता में कैथेटर के माध्यम से प्रदर्शन (सामग्री की तालिका देखें) अप करने के लिए 9 कदम या एक निरंतर वीटी प्रेरित है जब तक की एक पूर्वनिर्धारित प्रोटोकॉल का उपयोग:
- एक 6-हरा ड्राइव ट्रेन के साथ शुरू (10 वी से अधिक 2 ms) ५०० एमएस चक्र लंबाई के साथ और ड्राइव ट्रेन के अंतिम उत्तेजना के बाद ३५० एमएस युग्मन अंतराल के एक अतिरिक्त उत्तेजना जोड़ें । फिर, के बाद एक ठहराव कम से 5 एस, decrementing द्वारा इस पैंतरेबाज़ी दोहराने अतिरिक्त उत्तेजना के युग्मन अंतराल 10 ms द्वारा हर चक्र सही निलय के दुर्दम्य समय तक पहुंच गया है ।
- फिर, एक दूसरे अतिरिक्त उत्तेजना जोड़ें (३५० एमएस युग्मन अंतराल के साथ शुरू) और वेंट्रिकुलर दुर्दम्य समय तक उपर्युक्त प्रोटोकॉल दोहराने । जोड़ा पहली अतिरिक्त उत्तेजना निंनलिखित अंतराल के साथ: दुर्दम्य समय प्लस 20-30 एमएस, उपयुक्त के रूप में (सुनिश्चित करें कि पहले अतिरिक्त उत्तेजना सही निलय कब्जा कर) ।
- ४३० ms, तो ३७० ms और पिछले ३३० ms पर ड्राइव ट्रेन को कम करने और ऊपर उल्लिखित चरणों को दोहराएँ ।
- अंत में, ५०० ms के ड्राइव ट्रेन के लिए एक 3rd अतिरिक्त उत्तेजना जोड़ने और दोहराने के ऊपर प्रोटोकॉल उल्लेख किया ।
- सही वेंट्रिकुलर बहिर्वाह चालबाजी (RVOT) में प्रोटोकॉल दोहराएं यदि कोई निरंतर वीटी प्रेरित किया जा सकता है ।
- सुनिश्चित करें कि बाहरी defibrillator पूरी प्रक्रिया के दौरान किसी भी समय एक आघात देने के लिए तैयार है, और PVS से पहले इसे पुन: जांच करें ।
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मामले में एक निरंतर monomorphic वीटी प्रेरित किया जा सकता है (निंनलिखित भी लागू होता है अगर VT मानचित्रण या पृथक के दौरान होता है):
- वाम निलय के एक सक्रियकरण नक्शा 3 डी मानचित्रण प्रणाली का उपयोग कर बनाएं (अक्षांश-मानचित्र: स्थानीय सक्रियकरण समय) यदि VT hemodynamically स्थिर है । वैकल्पिक रूप से, entrainment मैपिंग निष्पादित करें ।
- सही वेंट्रिकुलर एपेक्स में कैथेटर के माध्यम से तेज उत्तेजना से vt बंद करो या, यदि vt अस्थिर hemodynamically है कि अगर, बाहरी cardioversion/defibrillation द्वारा विफल रहता है ।
- मार्क और प्रेरित किया जा सकता है कि हर VT व्याख्या और सहज रूप से होने वाली VTs या यह गति मानचित्रण के लिए उपयोग करने के लिए उन्हें तुलना.
- यदि कोई निरंतर वीटी प्रेरित किया जा सकता है, सब्सट्रेट संशोधन (प्वाइंट 6) के साथ जारी रखने के मामले में एक अच्छी तरह से परिभाषित निशान कोरोनरी cardiomyopathy में । हालांकि, प्रक्रिया की शुरुआत में inducible वीटी के बिना, वहां कोई स्पष्ट समापन बिंदु और पृथक चिकित्सा की सफलता का नियंत्रण नहीं है ।
6. कैथेटर पृथक
- पृथक कैथेटर का उपयोग कर ३५ से ४५ W के साथ सिंचित रेडियो फ्रीक्वेंसी पृथक शुरू करें । वैकल्पिक रूप से, एक संपर्क बल कैथेटर का उपयोग करें जो ऊतक संपर्क के बारे में जानकारी प्रदान करता है । ४५० जी एस के एक बल-समय-अभिंन जब तक घाव प्रति ऊर्जा लागू होते हैं । पृथक घावों से निशान क्षेत्रों घेरना । फिर, ablate सभी पहले मैप असामान्य क्षमता (सब्सट्रेट संशोधन). पहले से चिह्नित VTs के लिए बिजली के दिलचस्प क्षेत्रों में मैच गति मानचित्रण ।
- पृथक कैथेटर प्रतिबाधा करने के लिए करीब ध्यान देना (आमतौर पर के बीच ९० और १५० ओम), कैथेटर तापमान (मैक्स. ४३ डिग्री सेल्सियस) और रोगी ´ एस रक्तचाप (प्रारंभिक मूल्य की तुलना में). यदि प्रतिबाधा गिरता है या काफी प्रारंभिक मूल्य की तुलना में उगता तुरंत पृथक रोकें ।
7. पद पृथक
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पृथक के बाद दोहरा PVS ।
- यदि वेंट्रिकुलर अतालता प्रेरित किया जा सकता है, पुनः सब्सट्रेट का मूल्यांकन और पृथक जारी (5 अंक और 6 देखें) ।
- यदि कोई अतालता प्रेरित किया जा सकता है, प्रक्रिया को रोकने के ।
- सामान्य संज्ञाहरण बंद करो (वैकल्पिक रूप से एक anesthesiologist सामान्य संज्ञाहरण का ख्याल रखता है और धीरे-प्रक्रिया के अंत में सभी शामक एजेंटों बंद हो जाता है).
- दिल से सभी कैथेटर और आवरण निकालें ।
- फिर से आईसीडी के क्षिप्रहृदयता चिकित्सा को सक्रिय करने और सभी पूर्व में de-सक्रिय कार्यों को बहाल ।
- pericardial बहाव को बाहर करने के लिए transthoracic इकोकार्डियोग्राफी निष्पादित करें ।
- एक अंतिम अधिनियम माप ले और protamine, यदि उचित प्रशासन ।
- सही कमर के आवरण निकालें और एक संपीड़न पट्टी लागू होते हैं । बाईं कमर में केंद्रीय शिरापरक कैथेटर रहता है ।
- जैसे ही रोगी जाग और extubated है, उसे आगे की निगरानी के लिए गहन देखभाल इकाई के लिए ले आओ ।
Representative Results
प्रोटोकॉल विस्तार कैथेटर पृथक में monomorphic वेंट्रिकुलर क्षिप्रहृदयता के एक रोगी में कोरोनरी हृदय रोग के साथ पूर्वकाल रोधगलन के बाद रोड़ा के साथ एक मरीज में वर्णन करता है । रोगी एकाधिक आईसीडी सदमे प्रसव से पीड़ित थे । Transthoracic इकोकार्डियोग्राफी ने एक बड़ी एपेक्स धमनीविस्फार के साथ एक गंभीर रूप से कम सिस्टोलिक वाम वेंट्रिकुलर समारोह (बेदखली अंश 30%) वीटी पृथक एक 3 डी मानचित्रण प्रणाली का उपयोग कर प्रदर्शन किया गया ( सामग्री की तालिकादेखें) और एक multipolar (16 ध्रुव) चलाने वाला मानचित्रण कैथेटर ( सामग्री की तालिकादेखें, इलेक्ट्रोड आकार 1 मिमी, इलेक्ट्रोड रिक्ति 3-3-3). कई मानचित्रण अंक के एक साथ अधिग्रहण वाम निलय के एक तेजी से और सटीक electroanatomical पुनर्निर्माण की अनुमति दी ( 1, 2 और 3आंकड़े देखें) । multipolar कैथेटर के करीब इलेक्ट्रोड रिक्ति के रूप में खंडित और देर क्षमता के रूप में महत्वपूर्ण संकेतों का पता लगाने संभव बनाया. सही निलय से अतिरिक्त पेसिंग स्पष्ट रूप से पहली वेंट्रिकुलर सक्रियण से देर क्षमता अलग और इस तरह की धीमी गति से आचरण के एक क्षेत्र के रूप में मैप क्षेत्र की पहचान की और इसलिए उच्च महत्व की घटना और रखरखाव के बारे में वेंट्रिकुलर अतालता ( चित्रा 4देखें) । क्षेत्र है कि multipolar कैथेटर जहां पृथक कैथेटर ( सामग्री की तालिकादेखें) के साथ संबोधित किया, जो भी 2-2-2 की एक बंद इलेक्ट्रोड रिक्ति है के साथ नहीं पहुंचा जा सकता है ।
उपर्युक्त सभी मानचित्रण रणनीतियों, एक बहुत ही सटीक नक्शे के माध्यम से, उत्पंन किया जा सकता है छोड़ दिया वेंट्रिकुलर एपेक्स और आसंन क्षेत्रों में एक निशान क्षेत्र दिखा ( आंकड़े 1, 2 और 3देखें, निशान क्षेत्र ५४ cm2) । हालांकि, मानचित्रण समय 27 मिनट के लिए सीमित किया जा सकता है ।
क्रमादेशित वेंट्रिकुलर उत्तेजना और पृथक के दौरान, 4 VTs की कुल प्रेरित किया जा सकता है । उनमें से एक ( अनुपूरक आंकड़ा 3देखें) entrained हो सकता है और निशान के पार्श्व सीमा क्षेत्र में सफलतापूर्वक ablated । इसके अतिरिक्त, सब्सट्रेट संशोधन निशान घेरना द्वारा किया गया था, ablating सभी देर असामांय क्षमता और गति के ablating साइटों प्रेरित VTs मिलान नक्शे ।
प्रक्रिया के अंत में, कोई VT उत्तेजना दृश्यों कि प्रक्रिया की शुरुआत में VTs बढ़ाया के साथ प्रेरित किया जा सकता है । केवल संभवतः epicardial मूल के साथ एक VT बहुत आक्रामक उत्तेजना के साथ प्रेरित किया जा सकता है । हम उस बिंदु पर प्रक्रिया को रोकने का फैसला किया ।
वर्णित विधि पृथक सफलता और रोगी के परिणाम में सुधार करने में मदद करता है ।
अनुपूरक चित्रा 1: ईसीजी इलेक्ट्रोड स्थिति. सतह की स्थिति ईसीजी सामने छाती पर इलेक्ट्रोड (लिया और 3 डी मानचित्रण प्रणाली8के उपयोगकर्ता पुस्तिका से अनुकूलित). कृपया यहां क्लिक करें इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण को देखने के लिए ।
अनुपूरक चित्रा 2:3 डी मानचित्रण प्रणाली पैच की स्थिति । शरीर पर EnSite परिशुद्धता™ पैच की स्थिति (लिया और 3 डी मानचित्रण प्रणाली8के उपयोगकर्ता पुस्तिका से संशोधित) । कृपया यहां क्लिक करें इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण को देखने के लिए ।
अनुपूरक आंकड़ा 3: नैदानिक क्षिप्रहृदयता । प्रक्रिया के दौरान चार प्रेरित वेंट्रिकुलर tachycardias में से एक, ५० mm/s, साइकिल की लंबाई ४४० ms के साथ लिखा इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें ।
चित्रा 1 : वोल्टेज नक्शा रेंज ०.५ से १.५ एमवी । राव (बाईं ओर) और लाओ (दाईं ओर) endocardial के एक वोल्टेज के नक्शे के अनुमानों छोड़ निलय । छोटे पीले डॉट्स इलेक्ट्रो संरचनात्मक मानचित्रण अंक का प्रतिनिधित्व करते हैं । वोल्टेज वेंट्रिकुलर संकेतों के नीचे निशान के रूप में परिभाषित किया गया है ०.५ mv (ग्रे), ०.५ और १.५ एमवी के बीच कम वोल्टेज (लाल से नीले रंग के लिए) और सामान्य वोल्टेज के ऊपर १.५ एमवी (बैंगनी, चित्रा के बाईं ओर पैमाने पर देखें). बड़े हरे डॉट्स देर क्षमता का प्रतिनिधित्व करते हैं । कृपया यहां क्लिक करें इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण को देखने के लिए ।
चित्रा 2 : वोल्टेज नक्शा रेंज ०.२ से १.५ एमवी । राव (बाईं ओर) और लाओ (दाईं ओर) एक ही वोल्टेज नक्शे के अनुमानों, ०.२ और १.५ एमवी के बीच एक कम वोल्टेज रेंज के साथ इस समय. अब patcher अभी भी व्यवहार्य ध्यान दें और इस प्रकार निशान के अंदर ऊतक का आयोजन । देर क्षमता (हरे डॉट्स) उन क्षेत्रों है कि संभवतः धीमी गति से संचालन के क्षेत्रों का प्रतिनिधित्व स्थित हैं । कृपया यहां क्लिक करें इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण को देखने के लिए ।
चित्रा 3 : पृथक घावों के साथ वोल्टेज नक्शा. राव (बाईं ओर) और लाओ (दाईं ओर) endocardial के वोल्टेज नक्शे के अनुमानों (कम वोल्टेज ०.२ और १.५ एमवी के बीच सीमा) पृथक घावों (बड़े लाल डॉट्स सहित) । कृपया यहां क्लिक करें इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण को देखने के लिए ।
चित्र 4 : देर क्षमता के साथ Intracardiac electrogram । Intracardiac electrogram एक साइट पर जहां देर क्षमता दर्ज किया जा सकता है । 12-स्क्रीन के शीर्ष पर ईसीजी का नेतृत्व; RVAd: सही वेंट्रिकुलर शीर्ष में कैथेटर; ग्रिड: multipolar कैथेटर (16 डंडे); सीएस: कोरोनरी साइनस में 8-ध्रुव कैथेटर । (क) साइनस लय में. multipolar कैथेटर पर देर से दिखाई क्षमता (लाल तीर से चिह्नित) पहले वेंट्रिकुलर सक्रियण के बाद सीधे स्थित है । (ख) इसी स्थल पर RVA-उत्तेजना के दौरान. देर multipolar कैथेटर पर दिखाई क्षमता (लाल तीर) अब स्पष्ट रूप से पहली वेंट्रिकुलर सक्रियण से अलग है । कृपया यहां क्लिक करें इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण को देखने के लिए ।
Discussion
जटिल electrophysiological प्रक्रियाओं में 3 डी मानचित्रण प्रणालियों के उपयोग के लिए विस्तृत और सटीक संरचनात्मक जानकारी प्राप्त करने और विकिरण समय को कम करने और सब्सट्रेट और सक्रियकरण9नक्शे के निर्माण में सक्षम बनाता है एक अच्छी तरह से स्थापित विधि है । हालांकि, डेटा अधिग्रहण मुश्किल कैथेटर आंदोलन के कारण चुनौतीपूर्ण हो सकता है, विशेष रूप से वाम निलय में । इसके अलावा, बिंदु नक्शा अधिग्रहण द्वारा बिंदु समय की एक बहुत लेता है और इस तरह electrophysiological प्रक्रिया prolongates । मानचित्रण कैथेटर की नोक पर वाइड इलेक्ट्रोड रिक्ति रिज़ॉल्यूशन और बनाए गए मानचित्र की गुणवत्ता को कम करता है, महत्वपूर्ण संकेतों की अनदेखी की जा सकती है । निलय के मानचित्रण के लिए एक multipolar कैथेटर का उपयोग उपर्युक्त मुद्दों को हल करता है: कई मानचित्रण अंक एक साथ लिया जा सकता है; प्रक्रिया समय घटाता है । संकीर्ण अंतरिक्ष इलेक्ट्रोड नक्शे की एक बहुत ही उच्च संकल्प की गारंटी, महत्वपूर्ण संकेतों को इतनी आसानी से अब और याद नहीं कर रहे हैं.
वर्तमान में, वहां 3 अलग 3 डी मानचित्रण सिस्टम उपलब्ध हैं, उन सभी को multipolar मानचित्रण कैथेटर के उपयोग की अनुमति ।
अब तक, उनमें से एक एक चुंबकीय क्षेत्र का उपयोग व्यापक रूप से VT पृथक में, विशेष रूप से प्रयोग किया जाता है, अपने उपयोगकर्ता के अनुकूल हैंडलिंग और अत्यधिक सटीक electroanatomical पुनर्निर्माण के कारण । एक उपयुक्त मानचित्रण कैथेटर, संकीर्ण इलेक्ट्रोड रिक्ति के साथ एक 20 पोल बधिया कैथेटर, अपने विशेष विन्यास (स्टार आकार) के कारण भी मुश्किल anatomies का उपयोग कर सकते हैं और सटीक उच्च घनत्व नक्शे10प्रदान करता है ।
एक अपेक्षाकृत नए 3 डी मानचित्रण प्रणाली भी एक टोकरी आकार11,12के साथ एक ६४ इलेक्ट्रोड मानचित्रण कैथेटर के माध्यम से कई मानचित्रण अंक का एक बहुत जल्दी और सटीक अधिग्रहण की अनुमति देता है ।
3 डी मानचित्रण प्रणाली प्रोटोकॉल में इस्तेमाल किया ( सामग्री की तालिकादेखें) प्रतिबाधा और चुंबकीय क्षेत्र प्रौद्योगिकी को जोड़ती है और इस तरह सटीक नेविगेशन और मानचित्रण और पृथक कैथेटर की सटीक ट्रैकिंग, या तो पारंपरिक या सेंसर सक्षम अनुमति देता है. बनाया इलेक्ट्रो-संरचनात्मक नक्शे अत्यधिक सटीक और डॉन ´ टी मानचित्रण प्रणाली के पूर्व संस्करणों के साथ तुलना में आगे के बाद प्रसंस्करण की जरूरत है । सटीक मानचित्रण के लिए एक बड़ा लाभ आकृति विज्ञान मिलान सुविधा है, जो नक्शे अधिग्रहण के दौरान क्यूआर morphologies की सतत तुलना की अनुमति देता है । उपयुक्त 16-ध्रुव मानचित्रण कैथेटर ( सामग्री की तालिकादेखें) एक साथ कई बिंदुओं के अधिग्रहण की अनुमति देता है और संभव उच्च संकल्प और इसके संकीर्ण इलेक्ट्रोड रिक्ति (3-3-3) के कारण भी छोटे महत्वपूर्ण संकेतों का पता लगाने बनाता है.
आगे नक्शे की गुणवत्ता में सुधार लाने और महत्वपूर्ण क्षमता की पहचान करने के लिए, हम कम वोल्टेज से रेंज बदल 0.5-1.5 mv करने के लिए 0.2-1.5 mv (की पहचान करने के लिए व्यवहार्य और निशान के अंदर ऊतक का संचालन). दिलचस्प है, सबसे देर संभावित निशान के भीतर व्यवहार्य क्षेत्रों में पता लगाया गया ( चित्रा 1 और चित्रा 2देखें) ।
सही निलय में कैथेटर से पेसिंग करके, देर क्षमता स्पष्ट रूप से पहली वेंट्रिकुलर सक्रियण से अलग किया जा सकता है ( चित्रा 4Bदेखें).
16-ध्रुव मानचित्रण कैथेटर के बधियाकरण के बावजूद, हम छोड़ निलय के सभी क्षेत्रों का उपयोग नहीं कर सका । उन साइटों को पृथक कैथेटर, जो भी बंद इलेक्ट्रोड रिक्ति (2-2-2) है, साथ ही साथ एक प्रेसर संवेदक पर्याप्त दीवार से संपर्क करने की गारंटी है के साथ संबोधित किया जाना था ।
उपर्युक्त सभी लाभों के बावजूद, अधिक परिष्कृत एक विधि हो जाता है, और अधिक प्रवण यह गड़बड़ी है । कैथेटर शोर हो सकता है और संकेतों की व्याख्या बहुत मुश्किल बना सकते हैं । कलाकृतियों विद्युत दिलचस्प क्षमता अनुकरण और जांचकर्ता गुमराह कर सकते हैं । Multipolar कैथेटर अधिक केबल कि क्षतिग्रस्त हो सकता है की आवश्यकता होती है, कनेक्शन परेशान किया जा सकता है, समस्या निवारण लागत समय.
उन नुकसान के बावजूद, multipolar कैथेटर, अगर सही ढंग से इस्तेमाल किया और अनुभवी जांचकर्ताओं द्वारा, जटिल electrophysiological प्रक्रियाओं के लिए बहुत उपयोगी होते हैं और भविष्य में एक बड़ी क्षमता है. प्रक्रिया समय की कमी इन अक्सर बहुत बीमार रोगियों में प्रतिकूल घटनाओं को रोकने में मदद करता है । अतिरिक्त विद्युत उपलब्ध कराई गई जानकारी के लिए ध्यान से व्याख्या की है और अंय उपलब्ध मापदंडों के साथ साथ है
Disclosures
कोई.
Acknowledgments
कोई.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| NaVX EnSite Precision 3 D mapping system | Saint Jude Medical | ||
| EnSite Precision Surface Electrode Kit | St. Jude Medical | EN0020-P | |
| Ampere RF Ablation generator | St. Jude Medical | H700494 | |
| EP-4, Cardiac Stimulator | St. Jude Medical | EP-4I-4-110 | |
| LabSystem PRO EP recording system, v2.4a | Boston Scientific | ||
| octapolar diagnostic catheter, EP-XT | Bard | 200797 | electrode spacing 2-10-2 |
| supreme quadripolar diagnostic catheter | St. Jude Medical | 401441 | electrode spacing 5-5-5 |
| Agilis NxT 8.5F, 71/91 cm steerable sheath, large curl | St. Jude Medical | G408324 | |
| BRK transseptal needle, 98 cm | St. Jude Medical | 407206 | |
| Advisor HD Grid mapping catheter, sensor enabled | St. Jude Medical | D-AVHD-DF16 | electrode spacing 3-3-3 |
| quadripolar irrigated tip ablation catheter, TactiCath SE | St. Jude Medical | A-TCSE-F | electrode spacing 2-2-2 with pressure sensor |
| Cool Point pump for irrigated ablation | St. Jude Medical | IBI-89003 | |
| Cool Point tubing set | St. Jude Medical | 85785 | |
| GEM PCL Plus Instrumentation laboratory | IL Werfen India Pvt. Ltd. | activated clotting time measurement device | |
| X-ray equipment | Philips | ||
| Heartstart XL defibrillator and associated patches | Philips | ||
| 12 F Fast-Cath sheath | St. Jude Medical | 406128 | |
| 6 F sheath | Johnson-Johnson | ||
| 5 F sheath | Johnson-Johnson | ||
| BD Floswitch™ | Becton Dickinson | ||
| Isozid®-H gefärbt | Novartis |
References
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