Summary
Het beoefenen van de specifieke vaardigheden vereist voor fetoscopic laser coagulatie van monochorionic placenta anastomoses op realistische modellen minder ervaren chirurgen kunnen helpen bij het overwinnen van de steile het leren kromme die zijn gekoppeld aan deze procedure die nu wordt beschouwd als de standaard van zorg voor transfusie van twin-twin syndroom.
Abstract
Fetoscopic laser coagulatie van arterio-veneuze anastomoses (AVA) in een monochorionic placenta is de standaard van zorg voor transfusie van twin-twin syndroom (TTTS), maar is technisch uitdagende en kan leiden tot aanzienlijke complicaties. Verwerven en onderhouden van de noodzakelijke chirurgische vaardigheden vereisen consistente praktijk, een kritische belasting en tijd. Opleiding op realistische chirurgische simulatoren kan potentieel deze steile leercurve verkorten en maakt verschillende proceduralists gelijktijdig procedure-specifieke vaardigheden verwerven. Hier beschrijven we realistische simulatoren zo ontworpen dat de gebruiker vertrouwdheid met de apparatuur en de specifieke stappen die nodig zijn bij de chirurgische behandeling van TTTS, met inbegrip van het afhandelen van fetoscopic benaderingen van anterieure en posterieure placenta, erkenning van anastomoses en efficiënte stolling van vaartuigen. We beschrijven de vaardigheden die vooral belangrijk zijn bij het uitvoeren van de placenta laser coagulatie die de chirurg kan de praktijk op het model en in een klinisch geval van toepassing. Deze modellen kunnen gemakkelijk worden aangepast afhankelijk van de beschikbaarheid van materialen en vereisen fetoscopy standaarduitrusting. Dergelijke onderwijs-en opleidingsstelsels zijn een aanvulling op de traditionele chirurgische leerlingwezen en kunnen nuttige hulpmiddelen voor Foetale Geneeskunde eenheden die deze klinische dienstverlening.
Introduction
De verwerving van een nieuwe, minimaal invasieve operatietechniek vaak maakt gebruik van de traditionele chirurgische leertijd-model, waarbij een individu leert van een deskundige chirurg die opereren op een live patiënt observeren en uiteindelijk voert de techniek onder Sluit toezicht1. Dit aloude model vaak beperkt de overgang van de kennis van de mentor naar individuele cursist en is sterk afhankelijk van de beschikbaarheid van resources zoals opleiding middelen en patiënt geval-load2. Fetoscopic chirurgie is een voorbeeld van een risicovolle minimaal-invasieve chirurgie, uitgevoerd op een premature persoon tijdens de zwangerschap waarin er risico's voor zowel de moeder als de foetus zijn. Zoals bij elke chirurgische procedure, ontstaan hogere tarieven van de complicatie bij de eerste steile hellingsgraad van de leercurve. Dus, operaties worden meestal uitgevoerd door de meest senior of ervaren chirurg om te voldoen aan de kritische omvang van de gevallen te optimaliseren patiëntenoutcomes3.
Goede fetoscopy vaardigheden zijn belangrijk voor de toekomst van foetale therapie, die streeft naar minimaal invasieve, zelfs ten aanzien van de correctie van structurele gebreken4,5,6. Fetoscopic chirurgie is technisch uitdagende en er zijn inherente risico's voor de veiligheid van de patiënt, oefenen en ontwikkelen van nieuwe vaardigheden in de omgeving van levensechte theater is gekoppeld. Zelfs geconstateerd chirurgen verlangen tijd en consistente praktijk op meerdere patiënten te verwerven van de deskundigheid, vaardigheden in het oplossen van problemen wanneer er zich moeilijkheden voordoen, en het instinct om te voorspellen en het vermijden van de valkuilen in een nieuwe en ingewikkelde procedure. Er is minder tolerantie voor suboptimaal uitkomsten meestal geassocieerd met beginnende proceduralists7. Hoewel het belangrijk niet te compromitteren van de veiligheid van de patiënt tijdens de eerste uitvoering van fetoscopic chirurgie, er is ook behoefte aan het verbeteren van de efficiëntie waarmee kennis en vaardigheden worden verworven door alle proceduralists, met name in kleinere klinische eenheden enkel begint te oefenen fetoscopy. Een alternatief systeem aanvulling op traditionele leertijd nodig is om de uitdagingen van beperkte opleiding middelen en een kleine patiënt basis waarop deze gespecialiseerde procedures meester. Procedurele leren krommen kunnen worden verkort, en complicaties verminderd met opleiding op HiFi-machines of dode foetussen diermodellen, met speciale traditionele mentorschap of verre proctorship en stapsgewijze leren procedure-gerichte8, 9,10,11. Vertrouwd maken met de fetoscope-manipulatie, uteriene stand van de vasculaire evenaar en laser coagulatie alvorens de daadwerkelijke operatie uit te voeren heeft het potentieel om operatieve complicaties12,13. Deze opleiding kan verkorten de leercurve voor nieuwe exploitanten als ze master basisvaardigheden op een realistische weefsel model.
Monozygotic jumelage treedt op met uniforme frequentie wereldwijd op het gebied van 3-5 per 1000 zwangerschappen, en de 75% van de monozygotic tweeling met monochorionic diamniotic (MCDA) placentation zijn op significant risico voor TTTS, die momenteel ongeveer 10-15% van compliceert MCDA zwangerschappen, of 1-3 per 10.000 geboorten14. De incidentie zal toenemen met de frequentie van de in vitro fertilisatie (IVF) waarin er een 2 tot verhoging van de 12-fold is in de monozygosity15,16,17,18,19. TTTS komt voort uit unidirectionele Inter foetale bloedstroom via diepe intraplacental AVA. Onbehandeld, dat dit draagt een 60-100% mortaliteit en significante morbiditeit voor het overleven van foetussen20,21,22.
Selectieve fetoscopic laser coagulatie (SFLP) is het alleen curatieve interventies gericht op het redden van beide tweelingen via fetoscopic identificatie en ablatie van de gewraakte AVA, en wordt beschouwd als de standaard van zorg in TTTS fasen II-IV (~ 93% van alle gevallen) in zwangerschappen op < 26 weken van de dracht, met klinische studies uitgevoerd om te bepalen als het moet ook worden toegepast op de geselecteerde stadium ik ziekte23,24,25. SFLP draagt een globaal perinatale voortbestaan van ~ 70% met een hogere kans op geavanceerdere dracht en hogere geboorte gewichten bij levering26,27 en wordt beschouwd als superieur aan andere ingrepen zoals het direct herstelt de onderliggende pathologie van TTTS28,29,30. De ingreep zelf is niet zonder complicaties, en laser-behandeld TTTS wordt geassocieerd met herhaling (0-16%), perinatale sterfte (~ 35%), en een 5-20% kans op lange termijn neurologische handicap23. Overname van de juiste vaardigheden, expertise opbouwen over een steile het leren kromme, internationale standaarden van fetoscopic praktijken, en onderhouden van chirurgische beweeglijkheid zijn essentieel aan het verstrekken van de beste resultaten in deze complexe ziekte13 ,31,32,33. Dit is vaak afhankelijk van de financiële en personele middelen en een kritische hoeveelheid gevallen die aanzienlijke tijd vergen kan te verwerven van34. Gevestigde foetale therapie centra zijn momenteel geconcentreerd in West-Europa en Noord-Amerika, maar de voorspelde bevolkingsexplosie (en dus nieuwe zwangerschappen) zal voornamelijk invloed op Azië en Afrika35,36. Daarom kan een toename van de incidentie van foetale afwijkingen vatbaar voor anticonceptie behandeling worden verwacht in de populaties van deze lagere-resource. De verspreiding van gespecialiseerde diensten zoals fetoscopic chirurgie is een uitdaging die moet worden aangepakt als een regionale prioriteit37. Nieuwe foetale therapie centers in deze regio's moeten betrouwbaar SFLP diensten om te voldoen aan de behoeften van hun gemeenschappen, maar aanzienlijke investeringen en tijd nodig is voor nieuwe centra te bereiken van gelijkwaardige resultaten als gevestigde38, 39 , 40 , 41.
Vanuit het model van resource-zware leertijd vergemakkelijkt een broodnodige verspreiding van vaardigheden en expertise aan gemeenschappen waarin er een grote vraag naar is is. De traditionele chirurgische leertijd is nog steeds relevant maar minder praktisch is voor veel kleinere klinische eenheden, zoals het is en resource-tijdrovend en de overgang van kennis en vaardigheden naar een stagiair op een moment beperkt. Simulator training onder proctorship is meer van toepassing op een bredere schaal en vergemakkelijkt het verstrijken van de kennis en vaardigheden van een expert doorgegeven aan meerdere personen via workshops en regelmatige vaardigheidstraining op betrouwbare weefsel modellen13, 42 , 43. er is gesuggereerd dat, vanwege zijn zeldzaamheid, TTTS behandeling moet worden verzameld in de foetale centra hoogvolume ter verbetering van de resultaten ervan. Toch is er ook een noodzaak om nieuwe foetale zorg centra ter verbetering van de patiënt toegang tot behandeling. Opkomende foetale zorg centra, zoals de National University Hospital in Singapore (NUH), moet voldoen aan bepaalde richtlijnen teneinde hun chirurgische resultaten, dat wil zeggen, Siriraj-NUH proctorship systeem zoals te zien in Figuur 137 .
In dit artikel beschrijven we een model-gebaseerde systeem waarmee nieuwe proceduralists kunnen ondergaan vaardigheidstraining samen onder begeleiding van een deskundige proctor, en door welke vaardigheden kunnen worden geoefend om chirurgische beweeglijkheid tijdens lange intervallen tussen patiënten. Praktische punten zullen we delen vanuit onze ervaringen op het Siriraj-ziekenhuis in Bangkok en de NUH in Singapore in het initiëren van foetale therapie6,44,45.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
De collectie van menselijke placenta van term leveringen werd goedgekeurd door de domein specifieke Review Board van de NUH van Singapore (DSRB C/00/524) en door de Siriraj institutionele Review Board (SIRB 704/2559) van Siriraj ziekenhuis in Bangkok. In alle gevallen gaf patiënten aparte geïnformeerde schriftelijke toestemming voor het gebruik van de verzamelde specimen. De varkens blazen waren verzameld is uit een plaatselijke slager in Singapore en een vriendelijke donatie van Dr. Ying Woo Ng (NUH). De niet-menselijke primaten (Waterprogramma) placentas waren afvalmateriaal verzameld van fokken Macaca fascicularis onder het ministerie van volksgezondheid (Singapore) nationale Medical Research Council verlenen NMRC/CSA/043/2012, strikt vast te houden aan de institutionele Verzorging van de dieren en gebruik Comité (IACUC) op de National University of Singapore en het Singapore Health Services Pte Ltd (IACUC 2009-SHS-512) en waren een soort donatie van A / Prof Jerry Chan.
1. vertrouwd met Fetoscope behandeling en placenta oriëntatie met behulp van een Fetoscopy Simulator
- De fetoscopy simulator en apparatuur (Figuur 2A - C) instellen.
- De delen van de 2.0 mm vezel rechte fetoscope: de (0° en 30°), standaard of externe oog-lensdop(Figuur 2); de 3.0 mm dubbele lumen operationele schede met scherpe obturator tip voor directe plaatsing in vruchtwater holte onder begeleiding van de echografie, voor gebruik met de 2.0 mm fetoscope (Figuur 2B).
- Plaats de fetoscope in de operationele schede na verwijdering van het obturator en verbinding maken met de oog-cap de laparoscoop camera.
Opmerking: Deze rechte vezel-endoscopen zijn semi-flexibele en operationele omhulsels kan worden zorgvuldig gebogen omhoog naar 20-35 ° vanaf de middellijn as te verstrekken van de juiste kromming voor gebruik met de voorste placentas. Buig de operationele schede zonder de endoscoop binnen. Andere geschikte fetoscopes voor de achterste en voorste placentas staan in de Tabel van materialen.
- Schik de laparoscoop toren en echografie machine in de buurt van de "exploitant" zodanig dat de sonde echografie kan worden gemanipuleerd op hetzelfde moment tijdens het inbrengen van de fetoscope.
- Vul de fetoscopy simulator tot de rand met water door een van de poorten van one-way ventiel.
- Plaats de gevulde simulator op de plastic basis in de gewenste richting te vertegenwoordigen of een voorste of achterste placenta (Figuur 2C).
Opmerking: Het bovenoppervlak van de simulator zal nu de voorste moeders buik vertegenwoordigen waar de ultrasone sonde is geplaatst en waar de fetoscope moet worden ingevoegd.
- De kromlijnige ultrasone sonde met waterige gel op de doorzichtige huid van de "anterior moeders buik" gebruiken om te visualiseren de placenta binnen de fetoscopy simulator. Bepaal de locatie van de placenta en een raam ernaast (voor een anterior placenta) op waarin de fetoscope.
- Plaats de juiste fetoscope in de operationele schede via de poort onder continue echografie begeleiding (Figuur 2C).
- Gebruik de rechte fetoscope van 0° voor een posterieure placenta en de 0° gebogen fetoscope voor een anterior placenta (Tabel van materialen).
- Het inbrengen en de diepte van de fetoscope controleren door echografie en de placenta in beeld brengen.
- Pas de focus van de camera om de visie in scherpe reliëf (Figuur 2D - F).
- Identificeer de Inter twin membranen die zijn naast aan de vasculaire evenaar.
- Identificeren van de vasculaire evenaar op het oppervlak van de placenta en verken de therapieën verplaatsen van end-to-end systematisch te identificeren van de typische AVAs voor ablatie.
Opmerking: Deze anastomoses zal blijken waarop het chorionic oppervlak; de slagader is donkerder en altijd loopt over de ader (Figuur 2C, E).
- Identificeren van de vasculaire evenaar op het oppervlak van de placenta en verken de therapieën verplaatsen van end-to-end systematisch te identificeren van de typische AVAs voor ablatie.
- Wijzig de afdrukstand van de simulator te vertegenwoordigen de posterieure placenta als praktijk heeft gedaan met een anterior placenta, of vice versa.
- Herhaal dit proces van echografie beoordeling, planning van fetoscope post en het invoegen van de fetoscope.
Opmerking: De oriëntatie van de simulator, en dus van de placenta kan worden gewijzigd elke keer de fetoscopic plaatsing voor verschillende posities van placenta belijden, en ook aan het testen van verschillende (gebogen, rechte) fetoscopes.
- Herhaal dit proces van echografie beoordeling, planning van fetoscope post en het invoegen van de fetoscope.
2. de weefsels modellen voor praktijk van Direct Fetoscopic Entry Seldingertechniek en Laser coagulatie van schepen
- Weefsel model #1 - Placenta in een doos
- Maak de box model met behulp van een standaard, winkel koopt plastic container van 35 x 18 x 15 cm3 afmetingen met een waterdichte slot (Figuur 3A).
- Knip uit een breed venster van de plastic dekking en echografie-doorzichtig rubber "huid" aan de marges van de dekking gestikt te vervangen. Dit vormt het voorste oppervlak van de gesimuleerde moeders buik, waardoor de fetoscope wordt geplaatst. Monteer een rubberen vel dat latex langs de onderkant van het vak om te voorkomen dat sonographic galm (Figuur 3A - C).
- Het verzamelen van menselijke placentas na termijn geboorten, met de juiste toestemming voor sample collectie. Het wassen van het oppervlak van de placenta met leidingwater in de gootsteen (het is het beste om dit te doen in de bijkeuken van de arbeid-ward vóór het vervoer). Zorg ervoor dat de placenta oppervlak schoon zijn van bloed en snijd de navelstreng met behulp van sterke weefsel schaar tot een beheersbaar lengte, bijvoorbeeld, 5 cm.
- Het vervoer van de placenta in een verzegelde biohazard plastic zak in een secundaire container naar het laboratorium.
Opmerking: Behandelen altijd de placenta en andere biologische stoffen die gebruik maakt van persoonlijke beschermingsmiddelen (wegwerphandschoenen, oog schilden, enz.). Controleer de juiste institutionele ethische goedkeuringen plaats vóór de uitvoering van dit werk. - Het koppelen van het vrije uiteinde van de navelstreng door een hechtdraad band of katoen koord tape om te voorkomen dat het bloed uit het gesneden einde loopt.
Opmerking: Het bloed in de schepen zal ook helpen simuleren vaartuig bedwelming beschadigen van overdreven stolling tijdens de beoefening van de laser.
- Het vervoer van de placenta in een verzegelde biohazard plastic zak in een secundaire container naar het laboratorium.
- Om te simuleren een anterior placenta, herstellen van de placenta aan het opnieuw ouderwetse deksel van de container met de doorzichtige plastic draad of een net kunststof te houden in plaats.
- Om te simuleren een posterieure placenta, bevestigen de placenta naar het rubber blad aan de onderkant van de container en houd hem in de plaats met een plastic netto of kleine gewichten (Figuur 3B).
- Vul de container met leidingwater en vergrendel het deksel op zijn plaats.
- De rechte fetoscope van 0° voor een posterieure placenta en haar operationele schede met werkende kanaal, en de multichannel 0° gebogen fetoscope voor voorste placenta (Tabel of Materials) voorbereiden. De camera verbinden met de oog-cap.
- De laser voor te bereiden. Bijvoorbeeld, als de diodelaser met een 400-μm of 600-μm laser-vezel, de eerste spanning vastgesteldop 15-30 W en geleidelijk te verhogen indien nodig voor effectieve coagulatie.
- Het uitvoeren van de echografie beoordelingvan de placenta zoals beschreven in stap 1.3.
- Vind een placenta-vrije venster grenzend aan de voorste placenta waarin de gebogen fetoscope invoegen, zodat de lens boven het midden van de placenta ligt (waar de Inter twin evenaar naar verwachting in een placenta MCDA).
- Bepalen waar de rechte fetoscope voor de achterste placenta invoegen zodanig zijn dat de lens 0° gepositioneerd loodrecht op het midden van de placenta.
- Directe fetoscopic post uitvoeren door het maken van een incisie van 2-mm steek met een scherp mes in de "huid". De operationele trocar met haar piramidale obturator invoegen in de vloeistof gevulde container (de "vruchtwater sac") onder leiding van de continue echografie (dit is de OSS voor de ontvangende twin in een patiënt).
- Vermijd de placenta piercing door het bevorderen van de fetoscope langzaam onder echografie visie. Verwijder de piramidale obturator uit de operationele trocar langzaam onder continue echografie visie.
- De lens van het fetoscope in de operationele trocar in het kanaal eerder bezet door het obturator zorgvuldig te plaatsen, en brengen de placenta en de oppervlakte therapieën in scherp in beeld (afbeelding 3C).
- Plaats de fiber laser in de operationele kant-kanaal en vooraf langzaam zoals de tip het einde van de schede nadert.
Opmerking: Houd de laserstraal op de doel-vaartuig zo loodrecht mogelijk te maximaliseren van de laser effect46,47.- De tip van de fiber laser verder tot ongeveer 5-10 mm buiten de operationele schede.
Opmerking: Als de laser-tip te ver van de schede voorschotten, kan het het schip lacerate. Als de tip te dicht is, het effect van de stolling kan worden gecompromitteerd (Figuur 3D). De tip van de fiber laser moet 2-3 mm van het oppervlak van het vaartuig en het schip wanneer ontslagen (gele pijl in Figuur 3D) niet moet aanraken.
- De tip van de fiber laser verder tot ongeveer 5-10 mm buiten de operationele schede.
- Identificeer de navelstreng (Figuur 3E) en de placenta vaartuigen (Figuur 3F). Bekijk de placenta therapieën end-to-end met behulp van een combinatie van echografie en directe fetoscopic visie.
Opmerking: De fetoscope moet worden gericht op een hoek van 90° aan het doel-vaartuig. Figuur 3 G toont de werkelijke monochorionic AVA in de placenta van een monochorionic. Gebruik het voetpedaal aan het vuur van de laser in positie loodrecht op het schip of de anastomose. - Coaguleren van het vaartuig, totdat het blanches met neen-touch techniek en willen coaguleren van een segment van 1-2 cm tot volledige stopzetting van de stroom is bereikt. Het vaartuig moet verschijnen afgevlakte (samengevouwen) en bleke voor coagulatie doeltreffend worden geacht.
- Systematisch praktijk stolling van schepen van de ene kant van de placenta naar het andere. Laser stollen de dikke schepen vanuit de periferie naar het midden van het schip om te voorkomen dat de breuk (dus "scheren" een dikker turgescent vaartuig in een smaller minder overbelaste). Anderzijds coaguleren het vervoederen van kleinere schepen eerst alvorens de grotere exemplaren te maken van decongestion en vasculaire breuk te voorkomen.
- Praktijk de Solomon techniek na individuele vaartuigen hebben zijn gecoaguleerd Voltooi placenta dichorionisation48,49. Maak een regel op de placenta oppervlak door oppervlakkige coagulatie met de laser totdat alle de individueel-gecoaguleerd anastomoses uitmaken.
- Maak de box model met behulp van een standaard, winkel koopt plastic container van 35 x 18 x 15 cm3 afmetingen met een waterdichte slot (Figuur 3A).
- Weefsel model #2 - varken blaas "baarmoeder"
Opmerking: Een hybride weefsel model combineren de blaas van een varken en een mid trimester menselijke placenta kunnen ook worden overwogen voor simulatie als de materialen direct beschikbaar zijn. Dit model kan worden gebruikt om de toediening van de praktijk en verwijdering van vloeistof uit de "baarmoeder" opnieuw vaak opgetreden complicaties van fetoscopy zoals bloed bevlekte drank, en naar de praktijk van de Seldingertechniek van fetoscope inbrengen.- Verwerven van een schoongemaakte varken blaas. Plaats deze met de bredere gebogen omtrek als de bovenste craniale pool en het smallere gedeelte als de lagere caudal paal, zodat de gebruiker langs bisect kan de craniale grens en gaan caudally, zodat de blaas als een clamshell (Figuur 4A opent , gebroken lijn).
Opmerking: Voer alle procedures met menselijke en dierlijke weefsels in een biologische veiligheidskast dragen van persoonlijke beschermingsmiddelen en met passende institutionele goedkeuring voor het verwerken van biologische weefsels. - Het verwerven van een kleine halverwege dracht menselijke placenta na levering of beëindiging van de zwangerschap medisch-geïnduceerde. Ervoor zorgen dat de juiste toestemming wordt bereikt, en het model is geanonimiseerd.
- Trimmen het overtollige vruchtwater membranen van de placenta (vliezig, witte weefsel gehecht aan de oppervlakte van de foetale/navelstreng) met behulp van weefsel schaar en suture van de placenta (rode pijl, foetale oppervlakte naar buiten, maternale oppervlakte naar binnen) rond zijn omtrek aan één helft van de varken blaas. De tweede helft van de varkens blaas (zwarte pijl) naar de eerste Suture rond de incisie in een waterdichte fashion (Figuur 4B, C).
- Plaats de "baarmoeder" in het bekken van het model zoals afgebeeld in Figuur 4D. Oriënteren de baarmoeder te simuleren ofwel een voorste of achterste placenta (Figuur 4D).
- Onder begeleiding van de echografie (als de rubberhuid transparant voor echografie is) praktijk rechtstreekse invoeging van de trocar en fetoscope binnen haar operationele schede.
- Praktijk de Seldingertechniek met behulp van een scherpe holle trocar ingevoegd in het vruchtwater ruimte onder begeleiding van de real-time echografie. Verder de zachte J-tipped guidewire via de lumen en trekken de trocar, een botte canule geladen met een dilator over de guidewire in het vruchtwater ruimte vóór de intrekking van de guidewire en dilator over het geheel genomen het verlaten van de canule in plaats passeren. Tot slot plaatst de fetoscope in de baarmoeder via de canule (Figuur 4E).
- De schepen op de placenta oppervlak fetoscopically onderzoeken. Verminderen of vloeistof via de operationele kanaal met een 50 mL injectiespuit te verhogen of verlagen "uteriene" druk en bloed bevlekte of troebele vloeistof vervangen door verse zout toevoegen.
- Praktijk laser coagulatie van vaartuigen op dezelfde manier beschreven in stappen 2.1.11-2.1.12.
- Beschikken over het model als biohazardous materiaal volgens institutionele protocol.
- Verwerven van een schoongemaakte varken blaas. Plaats deze met de bredere gebogen omtrek als de bovenste craniale pool en het smallere gedeelte als de lagere caudal paal, zodat de gebruiker langs bisect kan de craniale grens en gaan caudally, zodat de blaas als een clamshell (Figuur 4A opent , gebroken lijn).
3. overdracht van vaardigheden die geleerd op het Model aan de menselijke patiënt
- Op de patiënt met een MCDA twin zwangerschap, ultrageluid onderzoek van de placenta uitvoeren en identificeren van de invoegpunten snoer van beide foetussen op de placenta.
Opmerking: In dit geval, een van de koorden kan worden geplaatst dicht bij de rand van de placenta MCDA. Stel je een lijn tussen de twee placenta snoer invoegingen en bepalen van het middelpunt van deze lijn die de locatie aangeeft van de vasculaire evenaar en kan worden dichter bij de kleinere tweeling van de donor in plaats van aan beide snoeren equidistante vooral met een aanzienlijke vruchtwater sac grootte verschil. De vasculaire evenaar ligt loodrecht op de lijn die de koorden. - Bepaal de plaats van de fetoscope inbrengen.
- Voor een anterior placenta, een venster onder echografie visualisatie van de placenta, placenta weefsel, waaruit de gebogen fetoscope kan worden gemanipuleerd, zodat de lens over de vasculaire evenaar ligt gevrijwaard te vinden.
- Een posterieure placenta, plaatst de fetoscope op de geschatte middelpunt tussen de koorden direct boven de vasculaire evenaar. De fetoscopic lens omhoog en omlaag de vasculaire evenaar met behulp van een ingrijpende movement met behoud van een ongeveer 90° hoek aan de evenaar, optimaal voor laser coagulatie.
Opmerking: Dit kan vereisen de invoeging site laterale aan de vasculaire evenaar, net voorbij de rand van de placenta aan de zijkant van de WRA Polyhydramnion.
- Controleer voor de voltooiing van de placenta dichorionization na de levering van de foetussen te beoordelen voor de resterende anastomoses (Figuur 5A - C). Injecteer de navelstreng vaartuigen met verschillende gekleurde kleurstoffen onderscheid maken tussen de donor en ontvanger slagaders en aders na de nodige voorbereiding als eerder beschreven44,,50.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
De basisvoorwaarde voor een fetoscopy simulator is een transparante "huid", waarmee de echografie visualisatie van de placenta binnen het model en een vertegenwoordiger van de placenta MCDA. De simulator geïllustreerd hier werd ontwikkeld in Siriraj ziekenhuis (Bangkok), en is een gesloten systeem waarin een silicium-replica van een middellange dracht monochorionic placenta (Figuur 1). Het consistente gebruik van dit model moet het vertrouwen van de beginnende chirurg in de placenta afdrukstand en positie van de fetoscope te vergroten en vertrouwdheid met de behandeling van de rechte en gebogen fetoscopes verhogen. Praktijk op de weefsel-modellen zal de chirurg de vertrouwdheid met laser coagulatie van placenta vaartuigen en oplossen van problemen met gemeenschappelijke valkuilen zoals snelle vasculaire bloeden en gescheurde bloedvaten toenemen. De placenta singleton is een goede vervanging voor de placenta monochorionic als deze niet beschikbaar is. Het model moet worden gemonteerd met gemakkelijk beschikbare apparatuur en de term placenta (Figuur 2en Figuur 3). De chirurg moet vertrouwen hebben in de behandeling van de schepen langs de volledige lengte van de placenta en hun systematische laser coagulatie met het consistente gebruik van beide weefsel model. Als de vasculaire coagulatie wordt uitgevoerd dit zal volledig duidelijk door de afwezigheid van diepe anastomoses; dichorionization wordt aangevuld met de techniek van de Solomon geruineerd de oppervlakkige anastomoses langs de evenaar (Figuur 4). Zodra de chirurg vertrouwen in de vaardigheden aangescherpt op de modellen is, is de overgang naar de menselijke patiënt gladder. Het onderzoek van de placenta en de resterende anastomoses is een belangrijke stap in het meten van de doeltreffendheid van de operatie; consistente terugkoppeling naar het chirurgische team over de doelmatigheid van de behandeling hen helpt bij het herkennen van technische gebreken en gevallen hun chirurgische resultaten in de toekomst te verbeteren.
Figuur 1 : Workflow in een nieuwe fetoscopy apparaat Klik hier voor een grotere versie van dit cijfer.
Figuur 2 : Fetoscopy simulator. Delen van de fetoscope zijn (A) de rechte telescoop met 0 °lens, externe oog-cap voor bevestiging aan de laparoscopie-camera, en (B) operationele schede met kant kanalen voor laser vezel invoering en infusie/aspiratie van vloeistof. Deze simulator kan worden georiënteerd om te oefenen voor de aanpak van een anterieure en posterieure placenta (C). De simulator omvat een silicium-replica van een middellange dracht monochorionic placenta (D), en presenteert aan de exploitant van een reeks van arterio-veneuze anastomoses (E, F pijl) onder andere placenta schepen te herkennen. Klik hier voor een grotere versie van dit cijfer.
Figuur 3 . Weefsel model #1. Dit model is eenvoudig te monteren en rubber "huid" gemonteerd over een opening gesneden uit het deksel, die transparant is voor echografie (A) vereist. De placenta (rode pijlen) is geplaatst aan de basis van de container en ingedrukt gehouden door gewichten te simuleren een posterieure placenta. De operator kan de praktijk echografie beoordeling van de vermelding site en fetoscope de invoegpositie gelijktijdig ter verbetering van de beweeglijkheid (B, C). Laser photocoagulation van vaartuigen kan worden beoefend (weergegeven: het uiteinde van de vezel van laser en laser puntD, gele pijl). Visualisatie van de navelstreng (E, witte pijl) en vaartuigen (F, rode pijlen) in deze singleton placenta zorgt voor een realistische simulatie van de werkelijke monochorionic AVA (G, rode pijl) voor laser praktijk. Klik hier voor een grotere versie van dit cijfer.
Figuur 4 . Weefsel model #2. Dit model werd gemaakt door de bisecting van de blaas van een varken (langs de zwarte gebroken lijn, A) en een placenta Macaca fascicularis (rode pijl) wordt in het binnenland en in een waterdichte mode (B, zwarte pijl en C) te sluiten. De blaas "baarmoeder" werd gereconstrueerd met behulp van twee lagen van hechtingen en ingespoten met vloeistof alvorens het te plaatsen in een model bekken (D). Als het model bekken is bedekt met echografie-transparante "huid", kan de exploitant praktijk echografie-geleide direct en Seldinger methoden van fetoscopic post (E), en ook verhogen en verlagen van intra-vruchtwater druk om visualisatie. Klik hier voor een grotere versie van dit cijfer.
Figuur 5 . Placenta injectie studies. Deze kleurstof injecties werden uitgevoerd op MCDA placenta na levering. (A) onbehandeld MCDA tweeling zonder TTTS met vermelding van AVA (cirkels) en vasculaire evenaar (gestippelde lijn). Behandeld MCDA placenta met gestold AVA (B) en dichorionization van Solomon techniek (C, gele pijlen) die aangeeft van efficiëntie en volledigheid van de behandeling. Klik hier voor een grotere versie van dit cijfer.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
De vaardigheden geoefend op een fetoscopy simulator en op de weefsel modellen omvatten de meerderheid van de technische vaardigheden nodig zijn voor SFLP. De voordelen van opleiding op deze modellen zijn leren tegelijk verwerken de ultrasone sonde en fetoscope, vertrouwdheid met de behandeling van de rechte en gebogen fetoscopes, het beoefenen van een systematisch onderzoek van de vasculaire evenaar langs de hele lengte van het Inter twin membraan te identificeren anastomosing schepen op HiFi-MCDA placenta, en leren van de juiste technieken te gebruiken op grote en high-flow schepen om te voorkomen dat de breuk, wat kan leiden tot ernstige gevolgen met inbegrip van plotselinge verlies van het zicht en exsanguination van één of beide tweelingen. Extra praktijk kan worden gedaan ter simulering van de oppervlakkige laser ablatie gebruikt in de Solomon-techniek. Verworven vaardigheden zijn direct van toepassing op procedures uitgevoerd op de zwangere patiënt. Regelmatige beoefening zal de chirurg naar het doel van het veilig geruineerd alle zichtbare AVAs op de vasculaire evenaar van de placenta MCDA terwijl het minimaliseren van het risico van dubbele bloedarmoede polycythemie sequentie (kranen) na SFLP51trainen.
Het team van de faculteit van geneeskunde Siriraj ziekenhuis heeft ontwikkeld een private phantom ter verbetering van het leren ervaring van de chirurg. Deze 35 cm diameter zachte rubber bolvormig model simuleert de uteriene omgeving voor de verwerving van vakkundigheid en verbetering45. Het bevat een replica van de rubber van een monochorionic-placenta en one-way ventiel poorten toe richting van fetoscopes om een anterieure en posterieure placenta. Water kan worden toegediend via deze poorten en de merkgebonden die betrekking hebben op materiaal is transparant voor echografie. Dankzij dit model gesloten-systeem kan een systematisch onderzoek van de placenta schepen, met name de AVA verantwoordelijk voor TTTS, en vloeistof kan worden toegediend en kan worden verwijderd om te simuleren van het opruimen van bloedige of bewolkt vruchtwater. De operator kan ook de praktijk van de gelijktijdige behandeling van de echografie en fetoscope als nodig is tijdens de operatie.
De modellen van het weefsel kunnen worden gewijzigd en aangepast aan de beschikbare middelen van een eenheid van foetale therapie. Een varken blaas kan worden gekocht bij de plaatselijke slager te worden gebruikt als de "baarmoeder", terwijl de placenta van de premature leveringen of halverwege trimester zwangerschap opzeggingen kan worden gebruikt in het vak of blaas model beter simuleren de placenta MCDA halverwege trimester voor fetoscope inbrengen en stolling praktijk. We gebruikten Waterprogramma placentas van vergelijkbare grootte die waren afval materiaal volgende ethisch-goedgekeurde Waterprogramma fokken (Zie de verklaring van de ethiek). Deze modellen zijn over het algemeen eenvoudig te monteren met behulp van de beschikbare materialen en vereisen geen levende dieren, die ook zijn gebruikt voor fetoscopy opleiding52,53,,54. Het team van de MFM functioneren binnen een zwangerschaps eenheid moet placentas van verschillende gestations die beschikbaar zijn voor gebruik met de juiste ethische goedkeuringen en toestemming van processen.
Met deze realistische weefsel-modellen kan de exploitant praktijk de twee, echografie-geleide fetoscopic hoofdvermelding technieken en laser coagulatie van schepen in een praktische instelling. De operator kan repeteren praktische stappen voor probleemoplossing die vaak nodig zijn in de loop van chirurgie, zoals het afsnijden van de verbruikte laser tip om het vernieuwen van de vezel zodat scherpe focus van de laser, de beheersing van het bloeden van een gescheurde schip, de aanpassing van de hoeveelheid laser vezels zich uitstrekt van de operationele etui voor efficiënte coagulatie, en clearing troebel "vruchtwater" te verbeteren visie. Dit systeem kan nemen uitgebreide evaluatie-instrumenten zoals de Delphi-methode bekwaamheden voorafgaand aan onafhankelijke prestaties12te beoordelen. Zowel anterior en posterior oriëntaties van de placenta kunnen worden benaderd met respectievelijk de gekromd of recht fetoscopes, en de exploitant wint beheersing van beide instrumenten. Deze modellen kunnen worden geproduceerd in volume snel voor workshops om nieuwe en gekruid proceduralists om te trainen op hetzelfde moment. Bovendien, het chirurgische team (belangrijkste chirurg en assistenten) kan het beoefenen van de verschillende stappen samen ter verbetering van de efficiëntie. De belangrijkste risico's zijn biologische: de dierlijke en menselijke weefsels moeten worden behandeld als biohazardous materiaal. Protocollen moet in de plaats te verwerven van de placenta slechts van postpartum patiënten die vrij zijn van besmettelijke infectieziekten. Scherpe instrumenten die worden gebruikt voor het hechten en snijden moeten met de nodige omzichtigheid behandeld en de juiste manier ingeleverd om te voorkomen dat slijpsel verwondingen. De operator werkt met singleton placenta allermeest naar de tijd, en dus niet de mogelijkheid naar scherm voor AVA zal hebben.
Opleiding op realistische simulatoren kan toestaan dat een team van proceduralists te beheersen vaardigheden gelijktijdig, waardoor de snelle opening van diensten bij een nieuwe foetale therapie centrum. Vaardigheden geoefend op de simulator en weefsel modellen zijn direct van toepassing op de menselijke patiënt, verdere verlaging van de leercurve voor nieuwe proceduralists, die moeten worden begeleid door een ervaren fetoscopist in de fase van de initiële opleiding gericht op het beheersen van de specifieke stappen van fetoscopy terwijl het minimaliseren van complicaties. Chirurgen kunnen praktijk hun vaardigheden met deze modellen op een regelmatige basis om chirurgische beweeglijkheid, vooral tijdens lange intervallen tussen patiënten.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
De auteurs hebben niets te onthullen.
Acknowledgments
De auteurs wil de mensen bedanken die hebben geholpen met het bouwen van de modellen, het verstrekken van materialen, en het faciliteren van trainingsworkshops in Singapore en Bangkok: Dr. Ying Woo Ng Prof. Yoke Fai Fong, Sommai Viboonchart, Ginny Chen, Cecile Laureano, Pei Huang Kuan, Mei Lan Xie, Prof. Jerry KY Chan. materialen werden ondersteund door de afdelingen verloskunde en gynaecologie van de faculteit van geneeskunde Siriraj ziekenhuis, Bangkok en de National University Hospital, Singapore, en nationale Medical Research Council (Singapore) NMRC/CSA/043/2012 te verlenen.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Fetoscopic Simulator | Maternal-Fetal Medicine unit, Department of Obstetrics and Gynaecology, Siriraj Hospital, Bangkok, Thailand | NA. | Siriraj Fetoscopic Simulator. Customised model of monochorionic anterior/posterior placenta and anastomses produced at the Siriraj Hospital in Bangkok. |
| Laparoscopy tower with light source, camera and video recorder | Olympus Singapore | Olympus Visera Elite system (Olympus Singapore) with camera OTV-S190 and light source CLV-S190 set at medium intensity (level 0) and video recorder | Laparoscopy tower for fetoscopy and recording of practice |
| Voluson E8 ultrasound machine with 4CD probe | GE Healthcare Singapore | GE Voluson E8; transabdominal 4CD curved transducer (2-5MHz) | Ultrasound system for guidance of fetoscope introduction and manipulation |
| Minature straight forward telescope 0o (2mm) for posterior placenta | KARL STORZ GmbH & Co KG, Tuttlingen, Germany | 11630AA | Fetoscope. 0° lens, diameter 2mm, length 26cm, autoclavable, fibre optic light transmission incorporated. To use with operating sheath 11630KF. |
| Operating sheath, straight with pyramidal obturator. | KARL STORZ GmbH & Co KG, Tuttlingen, Germany | 11630 KF | Size 9 Fr with working channel 1 mm, for use with 11630AA; working channel for laser fibres up to 400µm core. |
| Multichannel miniature straight forward telescope 0° set straight for posterior placenta | KARL STORZ GmbH & Co KG, Tuttlingen, Germany | 11506AAK | Fetoscope. 0° lens, diameter 3.3 mm, length 30cm , 30,000 pixels, integrated channels, autoclavable, fibre optic light transmission incorporated. |
| Multichannel miniature straight forward telescope 0° set curved for anterior placenta | KARL STORZ GmbH & Co KG, Tuttlingen, Germany | 11508AAK | Fetoscope. 0° lens, diameter 3.3 mm, length 30cm , 30,000 pixels, integrated channels, autoclavable, fibre optic light transmission incorporated. |
| Dornier diode laser with 400um or 600um laser fibre | Medilas D Multibeam, Dornier MedTech Asia, Singapore | S/N D60-353 | Laser photocoagulation system. Diode (30-60 W) |
| Laser fibre | 400-600µm laser fiber | Disposable LG type D01-6080-BF-0;LOT 1024/0613 | Use the provided ceramic cutter to refashion the tip of the fibre once coagulated after burning to maintain the sharp focus of the laser. |
| Large plastic container with ultrasound transparent skin; | NA | NA. | Container is a simple houshold item with a watertight lid that cn be locked in place. The silicon rubber "skin" produced inhouse allows US visualisation of the placenta within the container. Can be used as a simulator for vascular laser coagulation. |
| Pig bladder and small mid-gestation placenta | NA | NA. | Obtained from the local butcher. Elastic tissue that can be stretched when filled with large volume of fluid; can incorporate a small human/NHP placenta and used as a simulator for laser coagulation |
References
- Kieu, V., et al. The operating theatre as classroom: a qualitative study of learning and teaching surgical competencies. Educ Health (Abingdon). 28, 22-28 (2015).
- Lubowitz, J. H., Provencher, M. T., Brand, J. C., Rossi, M. J. The Apprenticeship Model for Surgical Training Is Inferior. Arthroscopy. 31, 1847-1848 (2015).
- Morris, R. K., Selman, T. J., Harbidge, A., Martin, W. I., Kilby, M. D. Fetoscopic laser coagulation for severe twin-to-twin transfusion syndrome: factors influencing perinatal outcome, learning curve of the procedure and lessons for new centres. BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology. 117, 1350-1357 (2010).
- Joyeux, L., et al. Fetoscopic versus Open Repair for Spina Bifida Aperta: A Systematic Review of Outcomes. Fetal diagnosis and therapy. 39, 161-171 (2016).
- Sala, P., et al.
- Nawapun, K., et al. Current Strategy of Fetal Therapy II: Invasive Fetal Interventions. J Fetal Med. 4, 139-148 (2017).
- Hasan, A., Pozzi, M., Hamilton, J. R. New surgical procedures: can we minimise the learning curve. BMJ. 320, 171-173 (2000).
- Kwasnicki, R. M., Lewis, T. M., Reissis, D., Sarvesvaran, M., Paraskeva, P. A. A high fidelity model for single-incision laparoscopic cholecystectomy. Int J Surg. 10, 285-289 (2012).
- Srivastava, A., et al. Single-centre experience of retroperitoneoscopic approach in urology with tips to overcome the steep learning curve. J Minim Access Surg. 12, 102-108 (2016).
- Allyn, J., et al. A Comparison of a Machine Learning Model with EuroSCORE II in Predicting Mortality after Elective Cardiac Surgery: A Decision Curve Analysis. PLoS One. 12, 0169772 (2017).
- Howie, D. W., Beck, M., Costi, K., Pannach, S. M., Ganz, R. Mentoring in complex surgery: minimising the learning curve complications from peri-acetabular osteotomy. Int Orthop. 36, 921-925 (2012).
- Peeters, S. H., et al. Operative competence in fetoscopic laser surgery for TTTS: a procedure-specific evaluation. Ultrasound Obstet Gynecol. , (2015).
- Peeters, S. H., et al. Simulator training in fetoscopic laser surgery for twin-twin transfusion syndrome: a pilot randomized controlled trial. Ultrasound Obstet Gynecol. 46, 319-326 (2015).
- Blickstein, I.
- Lewi, L., et al. The outcome of monochorionic diamniotic twin gestations in the era of invasive fetal therapy: a prospective cohort study. Am J Obstet Gynecol. 199, 511-518 (2008).
- Blickstein, I. Does assisted reproduction technology, per se, increase the risk of preterm birth. BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology. 113, Suppl 3 68-71 (2006).
- Hack, K. E., et al. Perinatal mortality and mode of delivery in monochorionic diamniotic twin pregnancies >/= 32 weeks of gestation: a multicentre retrospective cohort study. BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology. 118, 1090-1097 (2011).
- Parazzini, F., et al. Risk of Monozygotic Twins After Assisted Reproduction: A Population-Based Approach. Twin Res Hum Genet. , 1-5 (2016).
- Simoes, T., et al. Outcome of monochorionic twins conceived by assisted reproduction. Fertil Steril. 104, 629-632 (2015).
- van Heteren, C. F., Nijhuis, J. G., Semmekrot, B. A., Mulders, L. G., van den Berg, P. P. Risk for surviving twin after fetal death of co-twin in twin-twin transfusion syndrome. Obstet Gynecol. 92, 215-219 (1998).
- Diehl, W., Diemert, A., Hecher, K. Twin-twin transfusion syndrome: treatment and outcome. Best practice & research. Clinical obstetrics & gynaecology. 28, 227-238 (2014).
- De Paepe, M. E., Luks, F. I. What-and why-the pathologist should know about twin-to-twin transfusion syndrome. Pediatr Dev Pathol. 16, 237-251 (2013).
- Simpson, L. L. Twin-twin transfusion syndrome. Am J Obstet Gynecol. 208, 3-18 (2013).
- De Lia, J. E., Kuhlmann, R. S. Twin-to-twin transfusion syndrome--30 years at the front. American journal of perinatology. 31, Suppl 1 7-12 (2014).
- Slaghekke, F., et al. Fetoscopic laser coagulation of the vascular equator versus selective coagulation for twin-to-twin transfusion syndrome: an open-label randomised controlled trial. Lancet. 383, 2144-2151 (2014).
- Benoit, R. M., Baschat, A. A. Twin-to-twin transfusion syndrome: prenatal diagnosis and treatment. American journal of perinatology. 31, 583-594 (2014).
- Habli, M., Lim, F. Y., Crombleholme, T. Twin-to-twin transfusion syndrome: a comprehensive update. Clin Perinatol. 36, 391-416 (2009).
- Rossi, A. C., D'Addario, V. Laser therapy and serial amnioreduction as treatment for twin-twin transfusion syndrome: a metaanalysis and review of literature. Am J Obstet Gynecol. 198, 147-152 (2008).
- van Klink, J. M., et al. Cerebral injury and neurodevelopmental impairment after amnioreduction versus laser surgery in twin-twin transfusion syndrome: a systematic review and meta-analysis. Fetal diagnosis and therapy. 33, 81-89 (2013).
- Roberts, D., Neilson, J. P., Kilby, M. D., Gates, S. Interventions for the treatment of twin-twin transfusion syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 1, 002073 (2014).
- Peeters, S. H., et al. Identification of essential steps in laser procedure for twin-twin transfusion syndrome using the Delphi methodology: SILICONE study. Ultrasound Obstet Gynecol. 45, 439-446 (2015).
- Chalouhi, G. E., et al. Laser therapy for twin-to-twin transfusion syndrome (TTTS). Prenat Diagn. 31, 637-646 (2011).
- Mirheydar, H., Jones, M., Koeneman, K. S., Sweet, R. M. Robotic Surgical Education: a Collaborative Approach to Training Postgraduate Urologists and Endourology Fellows. JSLS : Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons. 13, 287-292 (2009).
- Morris, R. K., Selman, T. J., Kilby, M. D., et al. Influences of experience, case load and stage distribution on outcome of endoscopic laser surgery for TTTS--a review. Prenat Diagn. 30, Ahmed S et al. Prenatal Diagnosis 2010; author reply 810 808-809 (2010).
- World Population Prospects: The 2015 Revision, Methodology of the United Nations Population Estimates and Projections. United Nations, D. o. E. a. S. A. , (2015).
- Haub, C. Fact Sheet: World Population Trends 2012. Population Reference Bureau. , (2012).
- Wataganara, T., et al. Establishing Prenatal Surgery for Myelomeningocele in Asia: The Singapore Consensus. Fetal diagnosis and therapy. 41, 161-178 (2017).
- Nakata, M., et al. A prospective pilot study of fetoscopic laser surgery for twin-to-twin transfusion syndrome between 26 and 27 weeks of gestation. Taiwan J Obstet Gynecol. 55, 512-514 (2016).
- Chang, Y. L., et al. Outcome of twin-twin transfusion syndrome treated by laser therapy in Taiwan's single center: Role of Quintero staging system. Taiwan J Obstet Gynecol. 55, 700-704 (2016).
- Yang, X., et al. Fetoscopic laser photocoagulation in the management of twin-twin transfusion syndrome: local experience from Hong Kong. Hong Kong Med J. 16, 275-281 (2010).
- Yaffe, H., et al. Establishment of a fetoscopy and fetal blood sampling program in Israel. Isr J Med Sci. 17, 352-354 (1981).
- Tapia-Araya, A. E., et al. Assessment of Laparoscopic Skills in Veterinarians Using a Canine Laparoscopic Simulator. Journal of veterinary medical education. , 1-9 (2015).
- Angelo, R. L., et al. A Proficiency-Based Progression Training Curriculum Coupled With a Model Simulator Results in the Acquisition of a Superior Arthroscopic Bankart Skill Set. Arthroscopy. 31, 1854-1871 (2015).
- Gosavi, A., et al. Rapid initiation of fetal therapy services with a system of learner-centred training under proctorship: the National University Hospital (Singapore) experience. Singapore medical journal. 58, 311-320 (2017).
- Wataganara, T. Development of Fetoscopic and Minimally Invasive Ultrasound-guided Surgical Simulator: Part of Global Education. Donald School J Ultrasound Obstet Gynecol. 7, 352-355 (2013).
- Klaritsch, P., et al. Instrumental requirements for minimal invasive fetal surgery. BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology. 116, 188-197 (2009).
- Nizard, J., Barbet, J. P., Ville, Y. Does the source of laser energy influence the coagulation of chorionic plate vessels? Comparison of Nd:YAG and diode laser on an ex vivo placental model. Fetal diagnosis and therapy. 22, 33-37 (2007).
- Slaghekke, F., et al. Residual anastomoses in twin-twin transfusion syndrome after laser: the Solomon randomized trial. Am J Obstet Gynecol. 211, 281-287 (2014).
- Dhillon, R. K., Hillman, S. C., Pounds, R., Morris, R. K., Kilby, M. D. Comparison of Solomon technique with selective laser ablation for twin-twin transfusion syndrome: a systematic review. Ultrasound Obstet Gynecol. 46, 526-533 (2015).
- Lopriore, E., et al. Accurate and simple evaluation of vascular anastomoses in monochorionic placenta using colored dye. J Vis Exp. , e3208 (2011).
- Baschat, A. A., Oepkes, D. Twin anemia-polycythemia sequence in monochorionic twins: implications for diagnosis and treatment. American journal of perinatology. 31, Suppl 1 25-30 (2014).
- Mattar, C. N., Biswas, A., Choolani, M., Chan, J. K. Animal models for prenatal gene therapy: the nonhuman primate model. Methods Mol Biol. 891, 249-271 (2012).
- Pedreira, D. A., et al. Gasless fetoscopy: a new approach to endoscopic closure of a lumbar skin defect in fetal sheep. Fetal diagnosis and therapy. 23, 293-298 (2008).
- Feitz, W. F., et al. Endoscopic intrauterine fetal therapy: a monkey model. Urology. 47, 118-119 (1996).
