Summary
Practicando las habilidades específicas necesarias para la coagulación del laser fetoscopic de monochorionic placentaria anastomosis en modelos realistas pueden ayudar a los cirujanos menos experimentados en la superación de la curva de aprendizaje asociada con este procedimiento que ahora es considerado como el estándar de tratamiento para el síndrome de transfusión gemelo-gemelo.
Abstract
Coagulación fetoscopic con láser de las anastomosis arterio-venosa (AVA) en una placenta monochorionic es el estándar del cuidado para el síndrome de transfusión gemelo-gemelo (TTTS), pero técnicamente es difícil y puede llevar a complicaciones significativas. Adquirir y mantener las habilidades quirúrgicas necesarias requieren práctica constante, un volumen crítico y tiempo. Capacitación en realistas simuladores quirúrgicos potencialmente puede acortar esta curva de aprendizaje y permite varios proceduralists adquirir habilidades específicas de procedimiento al mismo tiempo. Aquí describimos realistas simuladores diseñados para permitir la familiaridad del usuario con el equipo y los pasos específicos necesarios en el tratamiento quirúrgico de TTTS, incluyendo manejo fetoscopic, enfoques para la placenta anterior y posterior, reconocimiento de anastomosis y eficiente coagulación de los vasos. Se describen las habilidades que son especialmente importantes en la realización de coagulación láser placentaria que el cirujano puede practicar en el modelo y aplicar en un caso clínico. Estos modelos pueden adaptarse fácilmente dependiendo de la disponibilidad de los materiales y requieren equipo de fetoscopía estándar. Estos sistemas de entrenamiento son complementarios al aprendizaje quirúrgico tradicional y pueden ser útiles ayudas para unidades de medicina fetal que proporcionan este servicio clínico.
Introduction
La adquisición de una técnica quirúrgica mínimamente invasiva, nueva a menudo emplea el modelo de aprendizaje quirúrgico tradicional en el cual un individuo aprende de la observación de un experto cirujano operar a un paciente vivo y finalmente realiza la técnica de bajo cerca de supervisión1. Este modelo tradicional a menudo limita el paso de conocimiento de mentor a aprendiz individual y depende de la disponibilidad de recursos tales como fondos de formación y paciente caso de carga2. Cirugía fetoscopic es un ejemplo de un alto riesgo cirugía mínimamente invasiva, realizada en un individuo prematuro durante el embarazo en el cual existen riesgos para la madre y el feto. Como con cualquier procedimiento quirúrgico, las tasas de complicación más altas se presentan en la pendiente inicial de la curva de aprendizaje. Por lo tanto, cirugías se realizan generalmente por el cirujano más senior o calificado para cumplir con el volumen crítico de casos para optimizar los resultados del paciente3.
Buenas habilidades fetoscopy son importantes para el futuro de la terapia fetal, que se esfuerza por ser mínimamente invasivo, incluso con respecto a la corrección de defectos estructurales4,5,6. Cirugía fetoscopic es técnicamente difícil y hay riesgos inherentes a la seguridad del paciente asociados a la práctica y el desarrollo de nuevas habilidades en el entorno del teatro de la vida real. Establecido incluso cirujanos requieren tiempo y práctica consistente en múltiples pacientes a adquirir conocimientos, habilidades en resolución de problemas cuando se presentan dificultades y el instinto para predecir y evitar errores en un procedimiento nuevo y complejo. Hay menos tolerancia para los resultados subóptimos asociado generalmente a novato proceduralists7. Si bien es importante no poner en peligro la seguridad del paciente durante la aplicación inicial de la cirugía fetoscopic, también es necesario aumentar la eficiencia con que habilidades y conocimientos se adquieren por proceduralists todos, particularmente en pequeñas clínicas unidades que empiezan a practicar fetoscopía. Se necesita un sistema alternativo y complementario al tradicional aprendizaje para afrontar los retos de los fondos de capacitación limitada y una pequeña base que dominar estos procedimientos altamente especializados de pacientes. Aprendizaje procedimental pueden acortar las curvas y las complicaciones reducidas por el entrenamiento en máquinas de alta fidelidad o modelos animales cadavéricos, con tutoría tradicional dedicado o proctorship distante y aprendizaje paso a paso basada en el procedimiento8, 9,10,11. Familiarización con la manipulación de fonendoscopio, orientación intrauterina del Ecuador vascular y coagulación con láser antes de realizar la cirugía real tiene el potencial para reducir las complicaciones postoperatorias12,13. Esta formación puede acortar la curva de aprendizaje para nuevos operadores como maestro habilidades básicas en un modelo realista del tejido.
Hermanamiento monozigótico se presenta con frecuencia uniforme en todo el mundo que afecta a 3-5 por 1.000 embarazos, y el 75% de gemelos monozigóticos con monochorionic diamniotic (MCDA) placentación están en significativo riesgo de TTTS, que actualmente complican alrededor del 10-15% de MCDA embarazos, o 1-3 por 10.000 nacimientos14. Se espera que la incidencia aumenta con la frecuencia de fertilización in vitro (FIV) en el que hay un 2 12-fold aumento en monozygosity15,16,17,18,19. TTTS surge del flujo unidireccional de sangre fetal entre via profunda intraplacental AVA. Sin tratamiento, que esto lleva un 60-100% de mortalidad y morbilidad significativa para sobrevivir fetos20,21,22.
Coagulación con láser fetoscopic selectiva (SFLP) es la intervención sólo curativa para el rescate de ambos gemelos a través de la identificación fetoscopic y ablación de AVA que ofende y es considerado como el estándar de cuidado en estadios II-IV de TTTS (~ 93% de los casos) en embarazos en < 26 semanas de gestación, con clínica estudios en curso para determinar si también debe aplicarse a las etapa I enfermedad23,24,25. SFLP lleva una supervivencia perinatal general de ~ 70% con una mayor probabilidad de gestación más avanzada y mayor nacimiento pesos en entrega26,27 y se considera superior a otras intervenciones como rectifica directamente la subyacente a la patología de TTTS28,29,30. La propia intervención no está exenta de complicaciones, y tratados con láser TTTS se asocia con recurrencia (0-16%), mortalidad perinatal (~ 35%) y un 5-20% de probabilidad de discapacidad neurológica a largo plazo23. Adquisición de las habilidades correctas, construcción de conocimientos sobre una curva de aprendizaje, cumplimiento de normas internacionales de práctica fetoscopic y mantener la destreza quirúrgica son esenciales para proporcionar los mejores resultados en esta compleja enfermedad13 ,31,32,33. Esto es a menudo dependiente en recursos financieros y humanos y un volumen crítico de casos que puede tomar un tiempo considerable para la adquisición de34. Centros de terapia fetal establecida actualmente se concentran en Europa occidental y América del norte, pero el auge de población prevista (y así nuevos embarazos) afectará sobre todo Asia y África35,36. Por lo tanto, puede esperarse un aumento en la incidencia de anomalías fetales susceptibles de tratamiento intrauterino en estas poblaciones de bajos recursos. La difusión de servicios especializados tales como cirugía fetoscopic es un desafío que debe abordarse como una prioridad regional37. Nuevos centros de terapia fetal en estas regiones deben confiablemente servicios SFLP para satisfacer las necesidades de sus comunidades, pero se requiere tiempo y una inversión importante para que nuevos centros alcanzar resultados equivalentes como establecidos38, 39 , 40 , 41.
Partiendo del modelo de aprendizaje de recursos pesado facilitará una difusión muy necesario de habilidades y conocimientos a las comunidades en que hay una gran demanda para él. El aprendizaje quirúrgico tradicional es todavía relevante pero menos práctico para muchas unidades más pequeñas clínicas, ya que es consumir tiempo y recursos y limita el paso de los conocimientos y habilidades a un alumno en un momento. Simulador entrenamiento bajo proctorship es más aplicable a una escala mayor y facilita el paso de los conocimientos y habilidades pasados de un experto a múltiples personas a través de talleres y capacitación regular en tejido fiable modelos13, 42 , 43. se ha sugerido que, debido a su rareza, tratamiento de TTTS debe ser acumulada en los centros fetales de alto volumen para mejorar sus resultados. Sin embargo, es necesario establecer nuevos centros de atención fetal para mejorar el acceso del paciente al tratamiento. Los emergentes centros de atención fetal, como el Hospital de la Universidad Nacional en Singapur (NUH), tendrá que seguir algunas directrices para mantener sus resultados quirúrgicos, es decir, Noé Siriraj proctorship sistema como se ve en la figura 137 .
En este artículo se describe un sistema basado en el modelo con el cual nuevo proceduralists pueden someterse a capacitación en tándem bajo la guía de un experto proctor y que habilidades pueden practicarse para mantener la destreza quirúrgica durante intervalos largos entre pacientes. Compartimos puntos de práctica de nuestras experiencias en el Hospital Siriraj en Bangkok y NUH en Singapur en la iniciación de terapia fetal6,44,45.
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Protocol
La colección de placenta humana de entregas a plazo fue aprobada por la Junta de revisión específico de dominio de la Noé de Singapur (DSRB C/00/524) y el Siriraj Junta de revisión institucional (SIRB 704/2559) del Hospital Siriraj en Bangkok. En todos los casos, los pacientes dieron consentimiento informado independiente para el uso de las muestras recogidas. Las vejigas de cerdo fueron recogidas de un carnicero local en Singapur y una buena donación de Dr. Ying Woo Ng (NUH). Las placentas de primates no humanos (NHP) fueron material de desecho recogido de cría Macaca fascicularis bajo el Consejo de investigación médica nacional Ministerio de salud (Singapur) conceder NMRC/CSA/043/2012, adhiriéndose estrictamente a las instituciones Cuidado de los animales y el Comité uso (IACUC) en la Universidad Nacional de Singapur y Singapur salud servicios Pte Ltd (IACUC 2009-SHS-512) y una buena donación de la A / Prof Jerry Chan.
1. Familiarización con fetoscopio manejo y orientación placentaria mediante un simulador de fetoscopía
- Configurar el simulador fetoscopía y equipo (figura 2A - C).
- Identificar las partes del fonendoscopio recta 2,0 mm fibra: la (0° o 30°), estándar o distancia ojo-tapa del objetivo (figura 2A); el lumen doble 3,0 mm funcionamiento vaina con punta obturadora sharp para inserción directa en la cavidad amniótica bajo dirección del ultrasonido, para su uso con el fetoscopio de 2,0 mm (figura 2B).
- Coloque el fonendoscopio en la envoltura del funcionamiento después del retiro del obturador y conecte la tapa del ojo a la cámara del laparoscopio.
Nota: Estos endoscopios de fibra recta son semi flexibles y vainas de funcionamiento puede estar cuidadosamente doblado para arriba a 20-35 ° desde el eje de la línea media para proporcionar la curvatura apropiada para su uso con placentas anteriores. La operación envoltura sin el endoscopio dentro de la curva. Otros convenientes Fetoscopios de placentas posteriores y anteriores se enumeran en la Tabla de materiales.
- Colocar el laparoscopio torre y ultrasonido la máquina cerca de "operador" para que la sonda de ultrasonido se puede manipular al mismo tiempo durante la inserción del fonendoscopio.
- Llene el fetoscopy simulador hasta el borde con agua a través de uno de los puertos de la válvula unidireccional.
- Coloque el simulador de lleno en la base en la orientación deseada para representar ya sea una placenta anterior o posterior (figura 2C).
Nota: La superficie superior del simulador ahora representará el abdomen materno anterior donde la sonda de ultrasonido se coloca y donde debe insertarse el fonendoscopio.
- Usar la sonda de ultrasonido curvilínea con gel acuoso sobre la piel transparente del "abdomen materno anterior" al visualizar la placenta en el simulador de fetoscopía. Identificar la ubicación placentaria y una ventana adyacente a ella (para una placenta anterior) para colocar el fonendoscopio.
- Inserte el fonendoscopio apropiado en la envoltura del funcionamiento a través del puerto bajo dirección del ultrasonido continuo (figura 2C).
- Usar el fonendoscopio recta de 0° para una placenta posterior y el fonendoscopio 0° curvado para una placenta anterior (Tabla de materiales).
- Seguimiento de la inserción y la profundidad del fonendoscopio por ultrasonido y traer la placenta a la vista.
- Ajuste el enfoque de la cámara para poner la visión en relieve (figura 2D - F).
- Identificar las membranas inter-2 camas que se yuxtaponen al Ecuador vascular.
- Identificar el Ecuador vascular en la superficie de la placenta y explorar la vasculatura moviéndose de extremo a extremo sistemáticamente para identificar al AVAs típico para la ablación.
Nota: Estas anastomosis se verá en la superficie coriónica; la arteria es más oscura y se ejecuta siempre sobre la vena (figura 2C, E).
- Identificar el Ecuador vascular en la superficie de la placenta y explorar la vasculatura moviéndose de extremo a extremo sistemáticamente para identificar al AVAs típico para la ablación.
- Cambiar la orientación del simulador para representar la placenta posterior si la práctica se ha hecho con una placenta anterior, o viceversa.
- Repita el proceso de evaluación de ultrasonido, planificación de entrada de fonendoscopio y colocar el fonendoscopio.
Nota: La orientación del simulador y de la placenta puede cambiar cada vez que practicar la colocación fetoscopic para varias posiciones de la placenta y también para probar diferentes Fetoscopios (curvadas, rectos).
- Repita el proceso de evaluación de ultrasonido, planificación de entrada de fonendoscopio y colocar el fonendoscopio.
2. tejido modelos para la práctica de entrada Fetoscopic directa y la técnica de Seldinger, coagulación con láser de los vasos
- Modelo #1 - Placenta en una caja de tejido
- Crear el modelo de caja con un envase de plástico estándar, comprado de 35 x 18 x 15 cm3 dimensiones de una cerradura hermética (figura 3A).
- Corte una amplia ventana de la tapa de plástico y sustituir con "piel" cosida en los bordes de la cubierta de goma ultrasonido transparente. Esto forma la superficie anterior del abdomen materno simulado a través del cual se coloca el fonendoscopio. Monte una hoja del látex de caucho en la parte inferior de la caja para evitar reverberación sonográfica (figura 3A - C).
- Recoger placentas humanas después de nacidos de término, con el consentimiento apropiado para toma de muestras. Lave la superficie de la placenta con agua del grifo en el fregadero (es mejor hacerlo en el trastero de la sala de trabajo antes del transporte). Asegúrese de que la superficie placentaria esté limpia de sangre y cortar el cordón umbilical con unas tijeras de tejido fuerte a una longitud manejable, por ejemplo, 5 cm.
- Transporte de la placenta en una bolsa plástica de sellado biológico dentro de un contenedor secundario al laboratorio.
Nota: Manipule siempre la placenta y otras sustancias biológicas usando equipo de protección personal (guantes, protectores oculares, etc.). Asegurar la aprobación ética institucional adecuada antes de realizar este trabajo. - Atar el extremo libre del cordón umbilical por una sutura banda o algodón cable cinta para evitar que la sangre sale del extremo cortado.
Nota: La sangre en los vasos también ayudará a simular laceración del recipiente de coagulación excesiva durante la práctica del láser.
- Transporte de la placenta en una bolsa plástica de sellado biológico dentro de un contenedor secundario al laboratorio.
- Para simular una placenta anterior, fije la placenta a la re moda tapa del recipiente con hilo de plástico transparente o una de plástico para mantenerlo en su lugar.
- Para simular una placenta posterior, fije la placenta a la hoja de goma en la parte inferior del recipiente y mantener en su lugar con una red plástica o pesas pequeñas (figura 3B).
- Llene el recipiente con agua del grifo y Trabe la tapa en su lugar.
- Preparar el fonendoscopio recta de 0° para una placenta posterior y su vaina funcionamiento con canal de trabajo y el fonendoscopio multicanal 0° curvado para la placenta anterior (Tabla de materiales). Conecte la tapa del ojo a la cámara.
- Preparar el láser. Por ejemplo, si se utiliza el láser de diodo con una fibra de láser de 400 μm o 600 μm, ajustar la tensión inicial en 15-30 W y aumentar gradualmente si es necesario para la coagulación eficaz.
- Realizar la evaluación de la ecografía de la placenta como se describe en el paso 1.3.
- Encontrar una ventana libre de placenta adyacente a la placenta anterior en donde se inserta el fonendoscopio curvado tal que la lente se encuentra por encima del centro de la placenta (donde el Ecuador entre dos se espera que sea en una placenta MCDA).
- Determinar dónde se coloque el fonendoscopio recta para la placenta posterior tal que la lente de 0° es perpendicular colocado al centro de la placenta.
- Realizar entrada fetoscopic directa haciendo una incisión de 2 mm apuñalar con una cuchilla afilada en la "piel". Introducir el trocar operativo con su piramidal obturador en el recipiente lleno de líquido ("saco amniótico") bajo dirección del ultrasonido continuo (este es el saco del gemelo receptor en un paciente).
- Evite puncionar la placenta avanzando el fonendoscopio lentamente bajo visión de ecografía. Retire el obturador piramidal trocar funcionamiento lentamente bajo visión de ecografía continua.
- Coloque la lente del fonendoscopio cuidadosamente en funcionamiento trocar en el canal anteriormente ocupado por el obturador y la placenta y la vasculatura superficial en foco agudo (figura 3C).
- Inserte la fibra láser en la operación canal lateral y haga avanzar lentamente la punta se acerca al final de la vaina.
Nota: Mantenga el rayo láser tan perpendicular como sea posible al recipiente de destino con el fin de maximizar el efecto de láser46,47.- Haga avanzar la punta de la fibra de láser a aproximadamente 5-10 mm más allá de la envoltura del funcionamiento.
Nota: Si la punta del láser avanza demasiado lejos de la envoltura, puede lacerar el buque. Si la punta es demasiado estrecha, puede ser el efecto de coagulación comprometido (figura 3D). La punta de la fibra de láser debe ser 2-3 mm de la superficie del recipiente y no debe tocar el recipiente cuando se disparan (flecha amarilla en la figura 3D).
- Haga avanzar la punta de la fibra de láser a aproximadamente 5-10 mm más allá de la envoltura del funcionamiento.
- Identificar el cordón umbilical (figura 3E) y los vasos placentarios (figura 3F). Revisión de la vasculatura placentaria end-to-end utilizando una combinación de ultrasonido y visión fetoscopic directa.
Nota: El fonendoscopio debe ser dirigida a un ángulo de 90° al recipiente destino. Figura 3 G muestra el real monochorionic AVA en una placenta monochorionic. Utilice el pedal de pie para disparar el láser en posición perpendicular a la nave o la anastomosis. - Coagular el vaso hasta que palidece con la técnica de no contacto y objetivo de coagular un segmento de 1-2 cm hasta que se logra el cese total del flujo. El buque debe aparecer aplanado (colapsado) y claro para la coagulación se considere efectiva.
- Practicar sistemáticamente la coagulación de los vasos de un extremo placentario al otro. Láser coagula los vasos gruesos desde la periferia hacia el centro del buque para evitar la ruptura (así "afeitar" un vaso más grueso turgente en una estrecha menos congestionadas). Alternativamente, coagular la alimentación más pequeños buques antes de los más grandes para permitir la descongestión y prevenir ruptura vascular.
- Practicar la técnica de Salomón después de embarcaciones individuales han sido coagulados para completar placentaria dichorionisation48,49. Crear una línea en la superficie placentaria por coagulación superficial con el láser hasta que se unen todas las anastomosis individualmente coagulado.
- Crear el modelo de caja con un envase de plástico estándar, comprado de 35 x 18 x 15 cm3 dimensiones de una cerradura hermética (figura 3A).
- Modelo de tejido #2 - vejiga de cerdo "útero"
Nota: Una combinación de modelo de tejido híbrido una vejiga de cerdo y una placenta humana del mediados de-trimestre pueden también considerarse para simulación si los materiales son fácilmente disponibles. Este modelo puede utilizarse para la práctica de insuflación y extracción del líquido del "útero" recrear comúnmente encontrado complicaciones de fetoscopía como teñido de sangre y practicar la técnica de Seldinger de inserción de fonendoscopio.- Adquirir una vejiga de cerdo limpio. Colóquela con el más amplio perímetro curvo como la parte superior cephalad Polo y la porción más estrecha como el polo inferior de la caudal, por lo que el usuario puede atraviesan a lo largo de la frontera cephalad y procede caudalmente, tal que la vejiga se abre como una concha (figura 4A , rota la línea).
Nota: Realice todos los procedimientos con los tejidos humanos y animales en un gabinete con equipo de protección personal de seguridad biológica y con la correspondiente aprobación institucional para el manejo de tejidos biológicos. - Adquirir una pequeño placenta humana mitad gestación después del parto o interrupción del embarazo médicamente inducida. Asegúrese de que se logró el consentimiento apropiado y la muestra está anonimizada.
- Recorte el exceso membranas amnióticas de la placenta (membranosa, blanca tejido fijado a la superficie fetal umbilical) con unas tijeras de tejido y la sutura de la placenta (flecha roja, fetal superficial hacia el exterior, el superficie hacia el interior) alrededor de su perímetro a una mitad de la vejiga de cerdo. La segunda mitad de la vejiga de cerdo (flecha negra) a la primera la sutura alrededor de la incisión de una manera a prueba de agua (figura 4B, C).
- Coloque el "útero" en la pelvis de modelo como se muestra en la figura 4D. Orientar el útero para simular bien una placenta anterior o posterior (figura 4D).
- Bajo dirección del ultrasonido (si la piel de goma es transparente al ultrasonido) práctica inserción directa del trocar y fonendoscopio dentro de su vaina funcionamiento.
- Practicar la técnica de Seldinger mediante un trócar hueco afilado insertado en el espacio amniótico bajo dirección del ultrasonido en tiempo real. Haga avanzar la guía J-punta blanda a través del lumen y retirar el trocar, pasando una cánula Roma cargada con un dilatador sobre la guía en el espacio amniótico antes de retirar la guía metálica y dilatador en conjunto, dejando la cánula en su lugar. Finalmente, colocar el fonendoscopio en el útero a través de la cánula (figura 4E).
- Examinar los vasos en la superficie placentaria fetoscopically. Reducir o añadir líquido vía el canal operativo con una jeringa de 50 mL para aumentar o disminuir presión "intrauterina" y para reemplazar el líquido turbio o manchada de sangre con solución salina fresca.
- Práctica coagulación con láser de los vasos de la misma manera que se describe en pasos 2.1.11-2.1.12.
- Desechar el modelo como material biopeligroso según protocolo institucional.
- Adquirir una vejiga de cerdo limpio. Colóquela con el más amplio perímetro curvo como la parte superior cephalad Polo y la porción más estrecha como el polo inferior de la caudal, por lo que el usuario puede atraviesan a lo largo de la frontera cephalad y procede caudalmente, tal que la vejiga se abre como una concha (figura 4A , rota la línea).
3. transferir los conocimientos aprendidos en el modelo para el paciente humano
- En el paciente con un embarazo gemelo MCDA, realizar ecografía de la placenta e identificar los puntos de inserción de cordón de ambos fetos en la placenta.
Nota: en este caso, uno de los cordones puede insertarse cerca de los márgenes de la placenta MCDA. Imaginar una línea que une las dos inserciones del cordón placentario y determinar el punto medio de esta línea que indica la ubicación del Ecuador vascular y puede estar más cerca del gemelo donante más pequeño en lugar equidistante a ambos cables especialmente con un significativo discrepancia del tamaño del saco amniótico. El Ecuador vascular se encuentra perpendicular a la línea que une los cables. - Determinar el sitio de inserción del fonendoscopio.
- De una placenta anterior, encontrar una ventana bajo visualización ecográfica de la placenta, libre de tejido placentario, que puede ser manipulado el fonendoscopio curvado tal que la lente se encuentra sobre el Ecuador vascular.
- Para una placenta posterior, coloque el fonendoscopio en el punto medio aproximado entre las cuerdas directamente sobre el Ecuador vascular. Mover la lente fetoscopic arriba y abajo del Ecuador vascular con un movimiento de barrido manteniendo un ángulo aproximado de 90° hacia el Ecuador, óptimo para la coagulación del laser.
Nota: Esto puede requerir el sitio de inserción para ser lateral al Ecuador vascular, más allá de la periferia de la placenta en el lado del saco de polihidramnios.
- Compruebe la terminación de dichorionization placentaria después de la entrega de los fetos para evaluar para las anastomosis residual (figura 5A - C). Inyectar los vasos del cordón umbilical con tintes de colores diferentes para distinguir entre el donante y el recipiente de la arterias y las venas después de la preparación necesaria como se describió anteriormente44,50.
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Representative Results
Los requisitos básicos para un simulador de fetoscopía son una "piel" transparente que permite la visualización ecográfica de la placenta dentro el modelo y un modelo representativo de la placenta MCDA. El simulador muestra aquí fue desarrollado en el Hospital de Siriraj (Bangkok) y es un sistema cerrado que incorpora una réplica de silicio de una placenta de gestación media monochorionic (figura 1). El uso constante de este modelo debe aumentar la confianza del cirujano novato en placenta orientación y colocación del fonendoscopio y aumentar la familiaridad con el manejo de las Fetoscopios rectas y curvas. Práctica en los modelos de tejido aumentará la familiaridad del cirujano con coagulación láser de los vasos placentarios y errores comunes problemas como sangrado vascular rápida y vasos rotos. La placenta de singleton es un buen sustituto de la placenta monochorionic si este último no está disponible. El modelo debe ser ensamblado con placenta fácilmente disponible equipo y término (figura 2, figura 3). El cirujano debe estar seguro en el examen de los vasos a lo largo de la longitud completa de la placenta y su coagulación láser sistemática con el uso consistente de cualquier modelo de tejido. Si se realiza la coagulación vascular completamente esto será evidente a través de la ausencia de anastomosis profundas; dichorionization se completa con la técnica de Salomón separándose las anastomosis superficiales en el Ecuador (figura 4). Una vez que el cirujano confía en las técnicas de afilado con piedra en los modelos, es más suave la transición a la paciente humano. El examen de la placenta y la anastomosis residual es un paso importante para medir la eficacia de la cirugía; retroalimentación constante para el equipo quirúrgico en la eficacia del tratamiento les ayuda en el reconocimiento de fallas técnicas y mejorar sus resultados quirúrgicos en el futuro casos.
Figura 1 : Flujo de trabajo en una nueva unidad de fetoscopía. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 2 : Simulador de fetoscopía. Partes del fonendoscopio incluyen (A) el telescopio recto con 0 °lente, tapa ojo remoto para fijar a la cámara de laparoscopia, y (B) vaina con canales laterales para la introducción de la fibra de láser e infusión aspiración de funcionamiento líquido. Este simulador puede ser orientado para practicar el enfoque de una placenta anterior y posterior (C). El simulador incorpora una réplica de silicio de una placenta de gestación media monochorionic (D) y presenta al operador una serie de anastomosis arterio-venosa (E, F flecha) entre otros vasos placentarios a reconocer. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 3 . Modelo de tejido #1. Este modelo es fácil de montar y requiere goma "piel" montada sobre una abertura cortada de la tapa, que es transparente a la ecografía (A). La placenta (flechas rojas) se coloca en la base del recipiente y mantenida por pesos para simular una placenta posterior. El operador puede practica evaluación del ultrasonido de la inserción del sitio y fonendoscopio de entrada simultáneamente a mejorar la destreza (B, C). Fotocoagulación con láser de los vasos puede ser practicado (D, amarilla flecha con punta de fibra de láser y láser punto). Visualización del cordón umbilical (E, flecha blanca) y barcos (F, flechas rojas) en esta placenta singleton permite la simulación realista de la actual monochorionic AVA (flechaG, rojo) para la práctica del láser. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 4 . Modelo de tejido #2. Este modelo fue creado por bisecan una vejiga de cerdo (a lo largo de la línea quebrada negra, A) y sutura una placenta Macaca fascicularis (flecha roja) en el interior y cierre de manera hermética (B, flecha negra y C). La vejiga "útero" fue reconstruida usando dos capas de suturas y se inyecta con líquido antes de colocar en una pelvis de modelo (D). Si la pelvis de modelo está cubierta con "piel" ultrasonido transparente, el operador puede practicar directa guiada por ultrasonido y métodos de Seldinger de fetoscopic entrada (E) y también aumentar y disminuir la presión intraamniótica para mejorar la visualización. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 5 . Estudios de inyección placentaria. Estas inyecciones de tinte fueron realizadas en placenta de MCDA ' s después de la entrega. (A) sin tratamiento MCDA gemelos sin TTTS indicando AVA (círculos) y Ecuador vascular (línea punteada). Tratamiento placenta MCDA y coagulada AVA (B) dichorionization por técnica de Salomón (flechas deC, amarillo) que indica la eficiencia y la integridad del tratamiento. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
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Discussion
Las habilidades que se practica en un simulador de la fetoscopía y en los modelos de tejidos abarcan a la mayoría de las habilidades técnicas requeridas para SFLP. Las ventajas de la formación en estos modelos incluyen aprender a manejar al mismo tiempo la sonda de ultrasonido y fonendoscopio, familiaridad con el manejo de las Fetoscopios rectos y curvos, practicar el examen sistemático del Ecuador vascular a lo largo de todo el longitud de la membrana inter-dos para identificar los vasos anastomosados en MCDA placenta alta fidelidad y aprender las técnicas correctas para utilizar en los recipientes grandes y de alto flujo para evitar la rotura, que puede llevar a consecuencias serias incluyendo pérdida repentina de la visión y exsanguination de uno o ambos gemelos. Práctica adicional se puede hacer para simular la ablación superficial láser utilizada en la técnica de Salomón. Habilidades adquiridas son directamente aplicables a los procedimientos realizados en la paciente embarazada. Práctica regular entrenará al cirujano hacia el objetivo de la ablación con seguridad todos AVAs visibles en el Ecuador vascular de la placenta MCDA y reducir al mínimo el riesgo de secuencia gemela anemia policitemia (TAPS) después SFLP51.
El equipo de Hospital de Siriraj de Facultad de medicina ha desarrollado un fantasma patentado para mejorar la experiencia de aprendizaje del cirujano. Este modelo esférica de 35 cm de diámetro goma suave simula el ambiente intrauterino para la adquisición de habilidades y mejora45. Contiene una réplica de goma de una placenta monocoriales y puertos de la válvula unidireccional para permitir la orientación de Fetoscopios a una placenta anterior y posterior. Agua puede ser infundido a través de estos puertos y la propiedad material de cubierta es transparente para ultrasonido. Este modelo de sistema cerrado permite el examen sistemático de los vasos placentarios, particularmente responsable de TTTS, el AVA y líquido puede ser infundido y quitado para simular el claro líquido amniótico turbio o con sangre. El operador también puede practicar el manejo simultáneo de ultrasonido y fonendoscopio como se requiere durante la cirugía.
Los modelos de tejido pueden ser modificados y adaptados según los recursos disponibles de cualquier unidad de terapia fetal. Una vejiga de cerdo puede adquirirse en el carnicero local a ser utilizado como el "útero", mientras que la placenta de partos prematuros o terminaciones de la mediados de-trimestre del embarazo se puede utilizar en el modelo de caja o en la vejiga para simular mejor la placenta de MCDA ' s mediados de-trimestre para fonendoscopio práctica de inserción y de la coagulación. Se utilizaron placentas NHP de tamaño equivalente que eran residuos de material cría de NHP siguiente éticamente aprobado (véase la declaración de ética). Estos modelos son generalmente fáciles de montar utilizando los materiales disponibles y no requieren de animales vivos, que también se han utilizado para entrenamiento fetoscopy52,53,54. El equipo MFM funcionamiento dentro de una unidad de maternidad debe tener placentas de embarazos varios disponibles para su uso con las aprobaciones éticas apropiadas y consentimiento procesos.
Con estos modelos de tejido realista, el operador es capaz de practicar las dos técnicas de entrada fetoscopic guiada por ultrasonido y láser de coagulación de los vasos en un entorno práctico. El operador puede ensayar pasos de solución de problemas prácticos que se necesitan a menudo en el curso de la cirugía, como cortar la punta láser usado para refrescar la fibra para permitir nítidamente enfocado del láser, controlar el sangrado de un vaso roto, ajuste la cantidad de fibra de láser que se extiende desde la envoltura del funcionamiento para coagulación eficiente y claro turbio "líquido amniótico" para mejorar la visión. Este sistema puede incorporar herramientas de evaluación integral como el método Delphi para valorar la competencia antes de la actuación independiente12. Orientaciones anteriores y posteriores de la placenta pueden ser abordados mediante el Fetoscopios curvadas o rectos, respectivamente y el operador adquiere dominio de ambos instrumentos. Estos modelos se pueden producir en volumen rápidamente para talleres permitir nuevos y sazonado proceduralists para entrenar al mismo tiempo. Además, el equipo quirúrgico (cirujano principal y auxiliares) puede practicar los distintos pasos para mejorar la eficiencia. Los principales riesgos son biológicos: los tejidos animales y humanos deben tratarse como material biológico. Protocolos deben estar en lugar de adquirir la placenta solamente de pacientes postparto que están libres de enfermedades infecto contagiosas. Instrumentos filosos usados para el corte y la sutura deben ser manejados con el cuidado apropiado y desechar correctamente para evitar lesiones con objetos punzocortantes. El operador va a trabajar con placenta singleton la mayoría del tiempo y así no tendrá la oportunidad de pantalla para AVA.
Entrenamiento en simuladores realistas puede permitir que un equipo de proceduralists para dominar habilidades simultáneamente, facilitando así la rápida iniciación de los servicios en un nuevo centro de terapia fetal. Habilidades en los modelos del simulador y el tejido son directamente aplicables en el paciente humano, bajando aún más la curva de aprendizaje para proceduralists nuevo, que deben ser tutelados por un fetoscopist experimentado en la fase de formación inicial se centró en dominar los pasos específicos de la fetoscopía y reducir al mínimo las complicaciones. Los cirujanos pueden practicar sus habilidades con estos modelos sobre una base regular para mantener la destreza quirúrgica, particularmente durante intervalos largos entre pacientes.
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Disclosures
Los autores no tienen nada que revelar.
Acknowledgments
Los autores desean agradecer a las personas que han contribuido con la construcción de los modelos, proporcionando materiales y facilitar talleres de capacitación en Singapur y Bangkok: Dr. Ying Woo Ng Prof. Yoke Fai Fong, Sommai Viboonchart, Chen Ginny, Cecile Laureano, Huang Pei Kuan, Mei Lan Xie, Prof. Jerry KY cuanto materiales fueron apoyados por los departamentos de Obstetricia y Ginecología de la Facultad de medicina del Hospital Siriraj de Bangkok y el Hospital de la Universidad Nacional, Singapur y por el Consejo Nacional de investigación médica (Singapur) conceder NMRC/CSA/043/2012.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Fetoscopic Simulator | Maternal-Fetal Medicine unit, Department of Obstetrics and Gynaecology, Siriraj Hospital, Bangkok, Thailand | NA. | Siriraj Fetoscopic Simulator. Customised model of monochorionic anterior/posterior placenta and anastomses produced at the Siriraj Hospital in Bangkok. |
| Laparoscopy tower with light source, camera and video recorder | Olympus Singapore | Olympus Visera Elite system (Olympus Singapore) with camera OTV-S190 and light source CLV-S190 set at medium intensity (level 0) and video recorder | Laparoscopy tower for fetoscopy and recording of practice |
| Voluson E8 ultrasound machine with 4CD probe | GE Healthcare Singapore | GE Voluson E8; transabdominal 4CD curved transducer (2-5MHz) | Ultrasound system for guidance of fetoscope introduction and manipulation |
| Minature straight forward telescope 0o (2mm) for posterior placenta | KARL STORZ GmbH & Co KG, Tuttlingen, Germany | 11630AA | Fetoscope. 0° lens, diameter 2mm, length 26cm, autoclavable, fibre optic light transmission incorporated. To use with operating sheath 11630KF. |
| Operating sheath, straight with pyramidal obturator. | KARL STORZ GmbH & Co KG, Tuttlingen, Germany | 11630 KF | Size 9 Fr with working channel 1 mm, for use with 11630AA; working channel for laser fibres up to 400µm core. |
| Multichannel miniature straight forward telescope 0° set straight for posterior placenta | KARL STORZ GmbH & Co KG, Tuttlingen, Germany | 11506AAK | Fetoscope. 0° lens, diameter 3.3 mm, length 30cm , 30,000 pixels, integrated channels, autoclavable, fibre optic light transmission incorporated. |
| Multichannel miniature straight forward telescope 0° set curved for anterior placenta | KARL STORZ GmbH & Co KG, Tuttlingen, Germany | 11508AAK | Fetoscope. 0° lens, diameter 3.3 mm, length 30cm , 30,000 pixels, integrated channels, autoclavable, fibre optic light transmission incorporated. |
| Dornier diode laser with 400um or 600um laser fibre | Medilas D Multibeam, Dornier MedTech Asia, Singapore | S/N D60-353 | Laser photocoagulation system. Diode (30-60 W) |
| Laser fibre | 400-600µm laser fiber | Disposable LG type D01-6080-BF-0;LOT 1024/0613 | Use the provided ceramic cutter to refashion the tip of the fibre once coagulated after burning to maintain the sharp focus of the laser. |
| Large plastic container with ultrasound transparent skin; | NA | NA. | Container is a simple houshold item with a watertight lid that cn be locked in place. The silicon rubber "skin" produced inhouse allows US visualisation of the placenta within the container. Can be used as a simulator for vascular laser coagulation. |
| Pig bladder and small mid-gestation placenta | NA | NA. | Obtained from the local butcher. Elastic tissue that can be stretched when filled with large volume of fluid; can incorporate a small human/NHP placenta and used as a simulator for laser coagulation |
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