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मॉडल सर्जिकल प्रशिक्षण: Monochorionic Diamniotic जुड़वां अपरा के Fetoscopic लेजर फोटोकोगुलेशन में कौशल अधिग्रहण यथार्थवादी सिमुलेटर का उपयोग

Published: March 21, 2018 doi: 10.3791/57328
Automatic Translation
1, 2, 1, 2, 1, 2,3, 2,3, 2,3, 2,3
1Division of Maternal-Fetal Medicine, Department of Obstetrics and Gynecology, Faculty of Medicine, Siriraj Hospital, 2Department of Obstetrics and Gynaecology, National University Health Systems, 3Experimental Fetal Medicine Group, Department of Obstetrics and Gynaecology, Yong Loo Lin School of Medicine, National University of Singapore

Summary

विशिष्ट fetoscopic लेजर जमावट के लिए आवश्यक कौशल monochorionic अपरा anastomoses के यथार्थवादी मॉडल पर अभ्यास इस प्रक्रिया है कि अब के रूप में माना जाता है के साथ जुड़े खड़ी सीखने की वक्र पर काबू पाने में कम अनुभवी सर्जन सहायता कर सकते हैं जुड़वां-जुड़वां चढ़ाए सिंड्रोम के लिए देखभाल के मानक ।

Abstract

arterio के Fetoscopic लेजर जमावट-शिरापरक anastomoses (AVA) एक monochorionic अपरा में जुड़वां-जुड़वां चढ़ाए सिंड्रोम (TTTS) के लिए देखभाल के मानक है, लेकिन तकनीकी रूप से चुनौतीपूर्ण है और महत्वपूर्ण जटिलताओं के लिए नेतृत्व कर सकते हैं । प्राप्त करने और आवश्यक शल्य चिकित्सा कौशल बनाए रखने सुसंगत अभ्यास, एक महत्वपूर्ण caseload, और समय की आवश्यकता है । यथार्थवादी सर्जिकल सिमुलेटर पर प्रशिक्षण संभवतः इस तेजी से सीखने की अवस्था को छोटा कर सकते हैं और प्रक्रिया-विशिष्ट कौशल को एक साथ प्राप्त करने के लिए कई प्रक्रियागत सक्षम बनाता है । यहां हम यथार्थवादी उपकरण और विशिष्ट fetoscopic हैंडलिंग सहित TTTS के सर्जिकल उपचार में आवश्यक कदम, पूर्वकाल और पीछे अपरा, मांयता के लिए दृष्टिकोण के साथ उपयोगकर्ता परिचित अनुमति डिजाइन सिमुलेटर का वर्णन anastomoses, और जहाजों के कुशल जमावट । हम कौशल है कि सर्जन मॉडल पर अभ्यास और एक नैदानिक मामले में लागू कर सकते है अपरा लेजर जमावट आयोजित करने में विशेष रूप से महत्वपूर्ण है का वर्णन । इन मॉडलों को आसानी से सामग्री की उपलब्धता के आधार पर अनुकूलित किया जा सकता है और मानक fetoscopy उपकरण की आवश्यकता है । इस तरह के प्रशिक्षण प्रणाली पारंपरिक शल्य चिकित्सा ुता के पूरक है और इस नैदानिक सेवा प्रदान करने वाले भ्रूण चिकित्सा इकाइयों के लिए उपयोगी एड्स हो सकता है ।

Introduction

एक नया, न्यूनतम इनवेसिव शल्य चिकित्सा तकनीक का अधिग्रहण अक्सर पारंपरिक शल्य चिकित्सा प्रशिक्षुता मॉडल है जिसमें एक व्यक्ति एक विशेषज्ञ सर्जन देख से सीखता है एक जीवित रोगी पर काम करते है और अंततः के तहत तकनीक करता है रोजगार 1पर्यवेक्षण बंद करें । इस बार संमानित मॉडल अक्सर संरक्षक से ज्ञान के पारित होने की सीमा व्यक्तिगत प्रशिक्षु और प्रशिक्षण निधियों और रोगी मामले-लोड2जैसे संसाधनों की उपलब्धता पर भारी निर्भर करता है । Fetoscopic सर्जरी एक उच्च जोखिम ंयूनतम इनवेसिव सर्जरी का एक उदाहरण है, गर्भावस्था के दौरान एक अपरिपक्व व्यक्ति पर प्रदर्शन किया जिसमें दोनों मां और भ्रूण के लिए जोखिम हैं । किसी भी शल्य प्रक्रिया के साथ के रूप में, उच्च जटिलता दर सीखने की अवस्था के प्रारंभिक खड़ी ढलान पर उठता है । इस प्रकार, सर्जरी आमतौर पर सबसे वरिष्ठ या कुशल सर्जन द्वारा प्रदर्शन कर रहे है ताकि मामलों की गंभीर मात्रा को पूरा करने के लिए रोगी परिणामों का अनुकूलन3।

अच्छा fetoscopy कौशल भ्रूण चिकित्सा के भविष्य के लिए महत्वपूर्ण हैं, जो न्यूनतम इनवेसिव होने का प्रयास करते हैं, यहां तक कि संरचनात्मक दोषों के सुधार के संबंध में4,5,6. Fetoscopic सर्जरी तकनीकी रूप से चुनौतीपूर्ण है और वहां अभ्यास और वास्तविक जीवन थियेटर वातावरण में नए कौशल के विकास के साथ जुड़े रोगी सुरक्षा के लिए अंतर्निहित जोखिम हैं । यहां तक कि स्थापित सर्जन कई रोगियों पर समय और लगातार अभ्यास की आवश्यकता होती है विशेषज्ञता प्राप्त करने के लिए, समस्या निवारण में कौशल जब कठिनाइयों उठता है, और वृत्ति की भविष्यवाणी और एक नया और जटिल प्रक्रिया में नुकसान से बचने के । वहां उपइष्टतम आमतौर पर नौसिखिया7प्रक्रियाएं के साथ जुड़े परिणामों के लिए कम सहनशीलता है । हालांकि यह महत्वपूर्ण है fetoscopic सर्जरी के प्रारंभिक कार्यांवयन के दौरान रोगी सुरक्षा समझौता नहीं है, वहां भी एक दक्षता के साथ जो कौशल और विशेषज्ञता सभी प्रक्रियागत, विशेष रूप से छोटे नैदानिक में प्राप्त कर रहे है बढ़ाने की जरूरत है सिर्फ fetoscopy अभ्यास शुरू इकाइयों । एक वैकल्पिक पारंपरिक शिक्षुता के पूरक प्रणाली को सीमित प्रशिक्षण कोष की चुनौतियों का सामना करने और एक छोटे से रोगी का आधार है जिस पर इन उच्च विशेष प्रक्रियाओं गुरु की जरूरत है । प्रक्रियात्मक सीखने घटता छोटा किया जा सकता है, और उच्च निष्ठा मशीनों या cadaveric पशु मॉडल पर प्रशिक्षण के द्वारा कम जटिलताओं समर्पित पारंपरिक सलाह या दूर के साथ प्रॉक्टर और प्रक्रिया-ध्यान केंद्रित stepwise लर्निंग8, 9,10,11. fetoscope हेरफेर के साथ परिचय, संवहनी भूमध्य रेखा के अंतर्गर्भाशयी अभिविन्यास, और लेजर जमावट वास्तविक सर्जरी प्रदर्शन करने से पहले ऑपरेटिव जटिलताओं को कम करने के लिए क्षमता है12,13. वे एक यथार्थवादी ऊतक मॉडल पर बुनियादी कौशल मास्टर के रूप में यह प्रशिक्षण नए ऑपरेटरों के लिए सीखने की अवस्था को छोटा कर सकते हैं ।

Monozygotic twinning समान आवृत्ति दुनिया भर में 3-5 1,000 गर्भधारण को प्रभावित करने के साथ होता है, और monochorionic diamniotic (MCDA) placentation के साथ Monozygotic जुड़वां के 75% TTTS के लिए महत्वपूर्ण जोखिम में हैं, जो वर्तमान में के बारे में 10-15% पेचीदा MCDA गर्भधारण, या 1-3 प्रति 10,000 भोगे14। घटना में इन विट्रो निषेचन (आईवीएफ) की आवृत्ति के साथ वृद्धि की संभावना है जिसमें एक 2 से 12 गुना वृद्धि monozygosity में15,16,17,18,19है । TTTS गहरी intraplacental AVA के माध्यम से एकतरफ़ा अंतर भ्रूण रक्त प्रवाह से उठता है । अनुपचारित, यह एक 60-100% मृत्यु दर और जीवित भ्रूण के लिए महत्वपूर्ण रुग्णता20,21,22वहन करती है ।

चयनात्मक fetoscopic लेजर जमावट (SFLP) fetoscopic पहचान और अपमानजनक AVA के पृथक के माध्यम से दोनों जुड़वां के बचाव के उद्देश्य से ही उपचारात्मक हस्तक्षेप है, और TTTS चरणों द्वितीय-IV (~ 93% सभी मामलों में) में देखभाल के मानक माना जाता है यह भी चयनित चरण मैं रोग23,24,25के लिए लागू किया जाना चाहिए अगर यह निर्धारित करने के लिए प्रगति में नैदानिक अध्ययन के साथ, हमल के < 26 सप्ताह पर गर्भधारण । SFLP के एक समग्र प्रसवकालीन अस्तित्व वहन करती है ~ 70% अधिक उंनत हमल और उच्च जंम भार की अधिक संभावना के साथ वितरण में26,27 और अंय उपायों से बेहतर माना जाता है के रूप में यह सीधे rectifies TTTS की अंतर्निहित पैथोलॉजी28,29,30. हस्तक्षेप ही जटिलताओं के बिना नहीं है, और लेजर इलाज TTTS पुनरावृत्ति के साथ जुड़ा हुआ है (0-16%), प्रसवकालीन मृत्यु दर (~ 35%), और एक 5-20% लंबी अवधि neurologic बाधा का मौका23। सही कौशल का अधिग्रहण, एक खड़ी सीखने की अवस्था पर विशेषज्ञता का निर्माण, fetoscopic अभ्यास के अंतरराष्ट्रीय मानकों का पालन, और शल्य निपुणता बनाए रखने के इस जटिल रोग में सबसे अच्छा परिणाम प्रदान करने के लिए आवश्यक हैं13 ,31,32,33. यह अक्सर वित्तीय और मानव संसाधनों पर निर्भर है और मामलों की एक महत्वपूर्ण मात्रा है कि महत्वपूर्ण समय के लिए34प्राप्त करने के लिए ले सकता है । भ्रूण चिकित्सा केंद्रों की स्थापना वर्तमान में पश्चिमी यूरोप और उत्तरी अमेरिका में केंद्रित कर रहे हैं, लेकिन अनुमानित जनसंख्या बूम (और इस प्रकार नए गर्भधारण) ज्यादातर एशिया और अफ्रीका35,36प्रभावित करेगा । इसलिए, भ्रूण विसंगतियों की घटनाओं में वृद्धि अंतर्गर्भाशयी उपचार के लिए उत्तरदायी इन कम संसाधन आबादी में उम्मीद की जा सकती है. इस तरह के fetoscopic सर्जरी के रूप में विशेष सेवाओं के प्रसार एक चुनौती है कि एक क्षेत्रीय प्राथमिकता37के रूप में संबोधित किया जाना चाहिए है । नई भ्रूण चिकित्सा केंद्रों इन क्षेत्रों में मज़बूती से अपने समुदायों की जरूरतों को पूरा करने के लिए SFLP सेवाएं प्रदान करना चाहिए, लेकिन महत्वपूर्ण निवेश और समय नए केंद्रों के लिए आवश्यक है के रूप में स्थापित लोगों को38के समकक्ष परिणाम प्राप्त करने के लिए, 39 , 40 , 41.

संसाधन से प्रस्थान-भारी शिक्षुता मॉडल एक बहुत जरूरत कौशल और समुदायों में विशेषज्ञता के प्रसार की सुविधा है जिसमें इसके लिए एक महान मांग है । पारंपरिक शल्य चिकित्सा प्रशिक्षुता अभी भी प्रासंगिक है, लेकिन कई छोटे नैदानिक इकाइयों के लिए कम व्यावहारिक है, क्योंकि यह समय है और संसाधन लेने वाली और एक समय में एक प्रशिक्षु को ज्ञान और कौशल के पारित होने की सीमा । एक व्यापक पैमाने पर अधिक लागू है और ज्ञान और कौशल कार्यशालाओं और विश्वसनीय ऊतक मॉडल13पर नियमित रूप से कौशल प्रशिक्षण के माध्यम से कई व्यक्तियों के लिए एक विशेषज्ञ से पारित की सुविधा के पारित होने के तहत सिम्युलेटर प्रशिक्षण । 42 , 43. यह सुझाव दिया गया है कि, अपनी दुर्लभ वस्तु के कारण, TTTS उपचार उच्च मात्रा भ्रूण केंद्रों में जमा किया जाना चाहिए अपने परिणामों में सुधार होगा । अभी तक, वहां भी एक नए भ्रूण देखभाल केंद्र स्थापित करने के लिए इलाज के लिए रोगी की पहुंच में सुधार की जरूरत है । उभरते भ्रूण देखभाल केंद्र, राष्ट्रीय सिंगापुर में विश्वविद्यालय अस्पताल की तरह (नूह), कुछ दिशा निर्देशों का पालन करने के लिए अपनी शल्य चिकित्सा परिणामों को बनाए रखने के लिए, यानी, Siriraj-नूह प्रॉक्टर सिस्टम के रूप में चित्रा 137 में देखा की आवश्यकता होगी .

इस अनुच्छेद में हम एक मॉडल आधारित प्रणाली के साथ जो नई प्रक्रियाएं मिलकर में एक विशेषज्ञ प्रॉक्टर के मार्गदर्शन के तहत कौशल प्रशिक्षण से गुजरना कर सकते है का वर्णन है, और जिसके द्वारा कौशल के बीच लंबे अंतराल के दौरान शल्य निपुणता बनाए रखने के लिए अभ्यास किया जा सकता है मरीज. हम बैंकॉक में Siriraj अस्पताल में और नूह में सिंगापुर में भ्रूण चिकित्सा6,44,45शुरुआत में अपने अनुभवों से व्यावहारिक अंक का हिस्सा होगा ।

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Protocol

टर्म प्रसव से मानव अपरा के संग्रह को सिंगापुर के नूह (DSRB C/00/524) के डोमेन विशिष्ट समीक्षा बोर्ड द्वारा अनुमोदित किया गया था और बैंकॉक में Siriraj अस्पताल के Siriraj संस्थागत समीक्षा बोर्ड (SIRB 704/2559) द्वारा । सभी मामलों में, मरीजों को एकत्र नमूना के उपयोग के लिए अलग से सूचित लिखित सहमति दे दी है । सुअर मूत्राशय सिंगापुर में एक स्थानीय कसाई से एकत्र किए गए थे और डॉ यिंग वू एनजी (नूह) से एक तरह का दान किया गया । गैर मानव रहनुमा (NHP) अपरा स्वास्थ्य मंत्रालय के अंतर्गत प्रजनन Macaca केवड़ा से एकत्र सामग्री अपशिष्ट थे (सिंगापुर) राष्ट्रीय आयुर्विज्ञान अनुसंधान परिषद् अनुदान NMRC/CSA/043/2012, संस्थागत का कड़ाई से पालन पशु देखभाल और उपयोग समिति (IACUC) सिंगापुर और सिंगापुर स्वास्थ्य सेवा Pte लिमिटेड के राष्ट्रीय विश्वविद्यालय में (IACUC 2009-SHS-512) और एक/प्रो जैरी चान से एक तरह का दान किया गया ।

1. Fetoscope हैंडलिंग और अपरा अभिविन्यास एक Fetoscopy सिम्युलेटर का उपयोग कर के साथ परिचय

  1. fetoscopy सिम्युलेटर और उपकरण (चित्रा 2ए-सी) सेट करें ।
    1. 2.0 मिमी फाइबर सीधे fetoscope के भागों की पहचान: लेंस (0 ° या 30 °), मानक या दूरदराज के नेत्र टोपी (चित्रा 2ए); 3.0 mm डबल लुमेन ऑपरेटिंग म्यान के साथ तेज obturator एमनियोटिक गुहा में सीधे प्रविष्टि के लिए अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन के तहत, 2.0 mm fetoscope (चित्रा 2बी) के साथ प्रयोग के लिए ।
    2. fetoscope को obturator से हटाने के बाद ऑपरेटिंग म्यान में रखें और आंख-कैप को लेप्रोस्कोपी कैमरे से कनेक्ट करें ।
      नोट: ये सीधे फाइबर-एंडोस्कोपी अर्द्ध लचीले और ऑपरेटिंग खोल रहे है ध्यान से 20-35 ° midline अक्ष से ऊपर तुला को पूर्वकाल अपरा के साथ प्रयोग के लिए उपयुक्त वक्रता प्रदान कर सकते हैं । ऑपरेटिंग म्यान को बिना एंडोस्कोपी के अंदर मोड़ें । पीछे और पूर्वकाल अपरा के लिए अंय उपयुक्त fetoscopes सामग्री की तालिकामें सूचीबद्ध हैं ।
  2. "ऑपरेटर" के पास लेप्रोस्कोपी टावर और अल्ट्रासाउंड मशीन की व्यवस्था करें ताकि अल्ट्रासाउंड जांच fetoscope बिंद के दौरान उसी समय हेरफेर की जा सके ।
    1. एक तरह से वाल्व बंदरगाहों में से एक के माध्यम से पानी के साथ सीमा को fetoscopy सिम्युलेटर भरें ।
    2. या तो एक पूर्वकाल या पीछे अपरा (चित्रा 2) का प्रतिनिधित्व करने के लिए वांछित अभिविन्यास में प्लास्टिक के आधार पर भरा सिम्युलेटर की स्थिति ।
      नोट: सिमुलेटर की ऊपरी सतह अब पूर्वकाल मातृ पेट का प्रतिनिधित्व करेगी जहां अल्ट्रासाउंड जांच रखी गई है और जहां fetoscope डाला जाना चाहिए ।
  3. fetoscopy सिम्युलेटर के भीतर अपरा कल्पना करने के लिए "पूर्वकाल मातृ पेट" की पारदर्शी त्वचा पर जलीय जेल के साथ वक्रीय अल्ट्रासाउंड जांच का उपयोग करें । पहचान अपरा स्थान और एक खिड़की के निकट यह (एक पूर्वकाल अपरा के लिए) में fetoscope जगह है ।
  4. सतत अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन (चित्रा 2सी) के तहत बंदरगाह के माध्यम से ऑपरेटिंग म्यान में उपयुक्त fetoscope डालें.
    1. एक पीछे अपरा और 0 ° घुमावदार fetoscope के लिए एक पूर्वकाल अपरा (सामग्री की तालिका) के लिए 0 ° सीधे fetoscope का प्रयोग करें ।
    2. अल्ट्रासाउंड द्वारा fetoscope की प्रविष्टि और गहराई की निगरानी और अपरा को देखने में लाते हैं ।
    3. तेज राहत (चित्रा 2डी एफ) में दृष्टि लाने के लिए कैमरे का ध्यान समायोजित करें ।
  5. अंतर-जुड़वां झिल्ली जो संवहनी भूमध्य रेखा के लिए झकझोरता हैं की पहचान करें ।
    1. अपरा की सतह पर संवहनी भूमध्य रेखा की पहचान और पृथक के लिए ठेठ AVAs की पहचान करने के लिए व्यवस्थित रूप से अंत करने के लिए अंत से चलती vasculature का पता लगाने ।
      नोट: इन anastomoses chorionic सतह पर चल देखा जाएगा; धमनी गहरा है और हमेशा नस (चित्रा 2सी, ई) पर चलाता है ।
  6. अगर अभ्यास एक पूर्वकाल अपरा, या इसके विपरीत के साथ किया गया है पीछे अपरा का प्रतिनिधित्व करने के लिए सिम्युलेटर के उंमुखीकरण बदलें ।
    1. अल्ट्रासाउंड मूल्यांकन, योजना fetoscope प्रविष्टि की प्रक्रिया को दोहराएँ, और fetoscope डालने.
      नोट: सिम्युलेटर के अभिविन्यास और अपरा के इस प्रकार अपरा के विभिन्न पदों के लिए fetoscopic प्लेसमेंट का अभ्यास करने के लिए हर बार बदला जा सकता है, और भी बाहर का परीक्षण करने के लिए अलग (घुमावदार, सीधे) fetoscopes.

2. प्रत्यक्ष Fetoscopic प्रविष्टि, Seldinger तकनीक, और जहाजों की लेजर जमावट के अभ्यास के लिए ऊतक मॉडल

  1. ऊतक मॉडल #1-अपरा एक बॉक्स में
    1. बॉक्स का उपयोग कर मॉडल बनाने के एक मानक, स्टोर-खरीदा प्लास्टिक कंटेनर के 35 x 18 x 15 सेमी3 आयामों के साथ एक निर्विवाद ताला (चित्रा 3ए) ।
      1. प्लास्टिक कवर की एक विस्तृत खिड़की काट और यह अल्ट्रासाउंड के साथ बदलें-पारदर्शी रबर "त्वचा" कवर के मार्जिन के लिए सिले । इस नकली मातृ पेट जिसके माध्यम से fetoscope रखा गया है के पूर्वकाल सतह रूपों । बॉक्स के नीचे के साथ एक रबर लेटेक्स शीट माउंट sonographic गूंज को रोकने के लिए (चित्रा 3ए सी) ।
    2. नमूना संग्रह के लिए उचित सहमति के साथ, शब्द जन्मों के बाद मानव अपराs लीजिए. सिंक में नल के पानी के साथ अपरा की सतह धो (यह सबसे अच्छा है परिवहन से पहले श्रम वार्ड के उपयोगिता कक्ष में ऐसा करने के लिए) । सुनिश्चित करें कि अपरा सतह रक्त की साफ है और गर्भनाल मजबूत ऊतक कैंची का उपयोग करने के लिए एक प्रबंधनीय लंबाई में कटौती, जैसे, 5 सेमी.
      1. प्रयोगशाला के लिए एक माध्यमिक कंटेनर के भीतर एक सील एक बंद में खतरा प्लास्टिक बैग में अपरा परिवहन ।
        नोट: हमेशा अपरा और अंय जैविक व्यक्तिगत सुरक्षा उपकरण (डिस्पोजेबल दस्ताने, नेत्र ढाल, आदि) का उपयोग कर पदार्थ संभाल । इस कार्य को करने से पहले उचित संस्थागत नैतिक अनुमोदन सुनिश्चित करें ।
      2. एक टांका बैंड या कपास कॉर्ड टेप द्वारा गर्भनाल के मुक्त अंत टाई कट अंत से बाहर चल रहे खून को रोकने के लिए ।
        नोट: रक्त वाहिकाओं में भी मदद मिलेगी लेजर अभ्यास के दौरान अधिक जमावट से पोत पंगु बनाना अनुकरण ।
    3. एक पूर्वकाल अपरा अनुकरण करने के लिए, यह जगह में पकड़ करने के लिए स्पष्ट प्लास्टिक धागा या एक प्लास्टिक के जाल के साथ कंटेनर के फिर से जमाने ढक्कन को अपरा तय ।
    4. एक पीछे अपरा अनुकरण करने के लिए, कंटेनर के तल पर रबर शीट को अपरा ठीक है और यह जगह में एक प्लास्टिक शुद्ध या छोटे वजन के साथ पकड़ (चित्रा 3बी) ।
    5. कंटेनर को नल के पानी से भरें और ढक्कन को जगह पर लॉक कर दें ।
    6. एक पीछे अपरा और काम कर रहे चैनल के साथ अपने ऑपरेटिंग म्यान के लिए 0 ° सीधे fetoscope तैयार, और पूर्वकाल अपरा (सामग्री की मेज) के लिए मल्टीचैनल 0 ° घुमावदार fetoscope । कैमरे के लिए आंख टोपी कनेक्ट ।
      1. लेजर तैयार करते हैं । उदाहरण के लिए, यदि एक 400-माइक्रोन या 600-माइक्रोन लेजर फाइबर के साथ डायोड लेजर का उपयोग कर, 15-30 डब्ल्यू में प्रारंभिक वोल्टेज सेट और धीरे-धीरे अगर प्रभावी जमावट के लिए आवश्यक वृद्धि.
    7. चरण 1.3 में वर्णित के रूप में अपरा के अल्ट्रासाउंड मूल्यांकन करते हैं ।
      1. पूर्वकाल अपरा के निकटवर्ती एक अपरा-मुक्त खिड़की का पता लगाएं जिसमें घुमावदार fetoscope को डालें ताकि लेंस अपरा के केंद्र के ऊपर स्थित हो (जहां अंतर-जुड़वां भूमध्य रेखा एक MCDA अपरा में होने की उंमीद है) ।
      2. निर्धारित जहां पीछे अपरा ऐसी है कि 0 ° लेंस सीधा अपरा के केंद्र में तैनात है के लिए सीधे fetoscope डालने के लिए ।
    8. "त्वचा" में एक तेज ब्लेड के साथ एक 2-mm छुरा चीरा बनाने के द्वारा प्रत्यक्ष fetoscopic प्रविष्टि प्रदर्शन करते हैं । सतत अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन (यह एक रोगी में प्राप्तकर्ता जुड़वां की थैली है) के तहत तरल पदार्थ से भरे कंटेनर ("एमनियोटिक सैक") में अपने पिरामिडीय obturator के साथ ऑपरेटिंग trocar डालें ।
      1. fetoscope को अल्ट्रासाउंड विजन के तहत धीरे से आगे बढ़ाते हुए अपरा को छेदने से बचें । सतत अल्ट्रासाउंड दृष्टि के तहत धीरे-से ऑपरेटिंग trocar से पिरामिडीय obturator निकालें ।
      2. पहले obturator द्वारा कब्जा कर लिया चैनल में ऑपरेटिंग trocar में ध्यान से fetoscope के लेंस प्लेस, और अपरा और सतह vasculature तेज ध्यान में लाने (चित्रा 3सी) ।
    9. ऑपरेटिंग साइड में लेजर फाइबर डालें-चैनल और धीरे आगे म्यान के अंत के पास टिप के रूप में अग्रिम.
      नोट: लक्ष्य पोत के लिए संभव के रूप में सीधा के रूप में लेजर बीम रखने के क्रम में लेजर प्रभाव को अधिकतम करने के लिए46,47।
      1. ऑपरेटिंग म्यान से परे लगभग 5-10 mm करने के लिए लेजर फाइबर टिप अग्रिम ।
        नोट: यदि लेजर टिप म्यान से बहुत दूर है, यह पोत रुखा हो सकता है । यदि टिप बहुत बंद है, जमावट प्रभाव समझौता किया जा सकता है (चित्रा 3डी). लेजर फाइबर टिप पोत सतह से 2-3 मिमी होना चाहिए और पोत जब निकाल दिया स्पर्श नहीं करना चाहिए ( चित्रा 3डीमें पीला तीर).
    10. गर्भनाल (चित्रा 3ई) और अपरा जहाजों (चित्रा 3एफ) की पहचान करें । अल्ट्रासाउंड और प्रत्यक्ष fetoscopic दृष्टि का एक संयोजन का उपयोग कर अपरा vasculature अंत करने के लिए अंत की समीक्षा करें ।
      नोट: fetoscope लक्ष्य पोत करने के लिए एक 90 ° कोण पर निर्देशित किया जाना चाहिए । चित्र 3 जी एक monochorionic अपरा में वास्तविक monochorionic AVA से पता चलता है । पैर पेडल का उपयोग करने के लिए लेजर आग जब जहाज या सम्मिलन को सीधा स्थिति में ।
    11. Coagulate पोत जब तक कि यह नहीं स्पर्श तकनीक के साथ हल्के और प्रवाह की पूरी समाप्ति तक 1-2 सेमी के एक खंड Coagulate उद्देश्य पूरा हो गया है । पोत समतल दिखाई चाहिए (ढह) और जमावट के लिए पीला प्रभावी समझा जाएगा ।
      1. व्यवस्थित एक अपरा अंत से दूसरे जहाजों के जमावट का अभ्यास । लेजर पोत के केंद्र की ओर परिधि से मोटी जहाजों coagulate टूटना को रोकने के लिए (इस प्रकार "शेविंग" एक संकरा कम भीड़भाड़ एक में एक मोटा turgid पोत) । वैकल्पिक रूप से, बड़े लोगों को जमाव की अनुमति और संवहनी टूटना को रोकने के लिए पहले छोटे खिला वाहिकाओं coagulate ।
    12. सुलैमान तकनीक अभ्यास के बाद व्यक्तिगत जहाजों को पूरा करने के लिए किया गया है coagulated अपरा dichorionisation48,49। लेजर के साथ सतही जमावट द्वारा अपरा सतह पर एक लाइन बनाने के लिए जब तक सभी व्यक्तिगत रूप से-coagulated anastomoses में शामिल हो गए हैं ।
  2. ऊतक मॉडल #2-सुअर मूत्राशय "गर्भाशय"
    नोट: एक संकर ऊतक मॉडल एक सुअर मूत्राशय के संयोजन और एक मध्य तिमाही मानव अपरा भी अनुकरण के लिए विचार किया जा सकता है अगर सामग्री आसानी से उपलब्ध हैं । इस मॉडल के लिए सांस और "गर्भाशय" से द्रव को हटाने के लिए अभ्यास के लिए इस्तेमाल किया जा सकता है रक्त दाग शराब की तरह fetoscopy की आमतौर पर सामना करना पड़ा जटिलताओं बहलाना, और fetoscope प्रविष्टि के Seldinger तकनीक का अभ्यास ।
    1. एक साफ सुअर मूत्राशय का अधिग्रहण । यह ऊपरी cephalad पोल और लोअर caudal पोल के रूप में संकरा भाग के रूप में व्यापक घुमावदार परिधि के साथ स्थिति है, ताकि उपयोगकर्ता cephalad सीमा के साथ bisect कर सकते है और आगे बढ़ना caudally, ऐसी है कि मूत्राशय एक सीपी की तरह खुलता है (चित्रा 4 , टूटी हुई रेखा) ।
      नोट: एक जैविक सुरक्षा कैबिनेट में मानव और पशुओं के ऊतकों के साथ सभी प्रक्रियाओं का प्रदर्शन व्यक्तिगत सुरक्षा उपकरण पहने हुए है और जैविक ऊतकों से निपटने के लिए उपयुक्त संस्थागत अनुमोदन के साथ ।
    2. प्रसव या चिकित्सकीय प्रेरित गर्भावस्था समाप्ति के बाद एक छोटे से मध्य हमल मानव अपरा अधिग्रहण । सुनिश्चित करें कि उचित सहमति प्राप्त है, और नमूना गुमनाम है ।
    3. नाल से अतिरिक्त एमनियोटिक झिल्ली ट्रिम कर दीजिए (फिल्मी, सफेद भ्रूण/ऊतक कैंची का उपयोग कर ऊतक और नाल सीवन) अपरा (लाल तीर, भ्रूण सतह बाहर की ओर, मातृ सतह की आवक) इसकी परिधि के आसपास के एक आधा करने के लिए टांका सुअर मूत्राशय । एक पानी तंग फैशन में चीरा के आसपास पहले सुअर मूत्राशय (काला तीर) के दूसरे आधे टांका (चित्रा 4बी, सी) ।
    4. चित्रा 4डीमें दिखाया के रूप में मॉडल श्रोणि में "गर्भाशय" प्लेस । मालूम गर्भाशय या तो एक पूर्वकाल या पीछे अपरा (चित्रा 4डी) अनुकरण करने के लिए ।
    5. अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन के तहत (यदि रबर त्वचा अल्ट्रासाउंड के लिए पारदर्शी है) अपने ऑपरेटिंग म्यान में trocar और fetoscope के प्रत्यक्ष प्रविष्टि अभ्यास ।
    6. Seldinger तकनीक का अभ्यास एक तेज खोखले वास्तविक समय अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन के तहत एमनियोटिक अंतरिक्ष में डाला trocar का उपयोग कर । अग्रिम नरम जंमू लुमेन के माध्यम से guidewire इत्तला दे दी और trocar वापस लेने, एक कुंद प्रवेशनी एमनियोटिक और फैलाव पूरी तरह से वापस लेने से पहले guidewire अंतरिक्ष में एक फैलावर के साथ भरी हुई, guidewire जगह में छोड़ रहा है । अंत में, प्रवेशनी (चित्रा 4ई) के माध्यम से गर्भाशय में fetoscope डालें ।
    7. अपरा सतह fetoscopically पर जहाजों की जांच करें । कम या एक 50 मिलीलीटर सिरिंज के साथ ऑपरेटिंग चैनल के माध्यम से तरल पदार्थ को बढ़ाने या कमी "अंतर्गर्भाशयी" दबाव और ताजा खारा के साथ खून से सना हुआ या पंकिल द्रव की जगह के लिए जोड़ें ।
    8. एक ही तरीके से चरणों में वर्णित 2.1.11-2.1.12 में जहाजों की लेजर जमावट का अभ्यास ।
    9. संस्थागत प्रोटोकॉल के अनुसार मॉडल के रूप में एक खतरनाक सामग्री को निपटाने ।

3. स्थानांतरित कौशल मानव रोगी को मॉडल पर सीखा

  1. एक MCDA जुड़वां गर्भावस्था के साथ रोगी पर, अपरा की अल्ट्रासाउंड परीक्षा प्रदर्शन और नाल पर दोनों भ्रूण के गर्भनाल सम्मिलन अंक की पहचान ।
    नोट: इस मामले में, गर्भनाल के एक MCDA अपरा के मार्जिन के करीब डाला जा सकता है । एक दो अपरा गर्भनाल सम्मिलन में शामिल होने और इस लाइन जो संवहनी भूमध्य रेखा के स्थान को इंगित करता है के मध्यबिंदु निर्धारित लाइन की कल्पना कीजिए और छोटे दाता जुड़वा के करीब हो सकता है बल्कि equidistant से दोनों डोरियों के लिए विशेष रूप से एक महत्वपूर्ण एमनियोटिक सैक आकार विसंगति । संवहनी भूमध्य रेखा रस्सियों में शामिल होने के लिए सीधा निहित है ।
  2. fetoscope प्रविष्टि की साइट का निर्धारण ।
    1. एक पूर्वकाल अपरा के लिए, अपरा के अल्ट्रासाउंड दृश्य के तहत एक खिड़की का पता लगाएं, अपरा ऊतक से मुक्त है, जिसमें से घुमावदार fetoscope इस तरह है कि लेंस संवहनी भूमध्य रेखा के ऊपर है हेरफेर किया जा सकता है ।
    2. एक पीछे अपरा के लिए, सीधे नाड़ी भूमध्य रेखा से अधिक डोरियों के बीच अनुमानित मध्यबिंदु पर fetoscope डालें । भूमध्य रेखा के लिए एक लगभग 90 ° कोण को बनाए रखते हुए एक व्यापक आंदोलन का उपयोग करते हुए और नीचे संवहनी भूमध्य रेखा fetoscopic लेंस ले जाएँ, लेजर जमावट के लिए इष्टतम.
      नोट: यह संमिलन स्थल polyhydramnios थैली के पक्ष पर अपरा की परिधि से परे, संवहनी भूमध्य रेखा के लिए पार्श्व होने की आवश्यकता हो सकती है ।
  3. अवशिष्ट anastomoses (चित्रा 5ए सी) के लिए आकलन करने के लिए भ्रूण के वितरण के बाद अपरा dichorionization के पूरा होने की जाँच करें । के रूप में पहले वर्णित44,50आवश्यक तैयारी के बाद दाता और प्राप्तकर्ता धमनियों और नसों के बीच अंतर करने के लिए अलग रंग का रंजक के साथ गर्भनाल गर्भनाल सुई ।

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Representative Results

एक fetoscopy सिम्युलेटर के लिए बुनियादी आवश्यकताओं एक पारदर्शी "त्वचा" कि मॉडल और MCDA अपरा के एक प्रतिनिधि मॉडल के भीतर अपरा के अल्ट्रासाउंड दृश्य सक्षम बनाता है । सिम्युलेटर यहां सचित्र Siriraj अस्पताल (बैंकॉक) में विकसित किया गया था, और एक बंद प्रणाली है कि एक मध्य हमल monochorionic अपरा (चित्रा 1) के एक सिलिकॉन प्रतिकृति शामिल है । इस मॉडल के लगातार उपयोग अपरा अभिविन्यास और fetoscope स्थान में नौसिखिया सर्जन के विश्वास को बढ़ाने के लिए और सीधे और घुमावदार fetoscopes की हैंडलिंग के साथ अपनेपन में वृद्धि करनी चाहिए । ऊतक मॉडल पर अभ्यास अपरा वाहिकाओं के लेजर जमावट और तेजी से संवहनी रक्तस्राव और उठी हुई वाहिकाओं के रूप में आम नुकसान समस्या निवारण के साथ सर्जन के परिचितों में वृद्धि होगी । सिंगलटन अपरा monochorionic अपरा के लिए एक अच्छा प्रतिस्थापन अगर बाद अनुपलब्ध है । मॉडल आसानी से उपलब्ध उपकरण और अवधि अपरा (चित्रा 2, चित्रा 3) के साथ इकट्ठा किया जाना चाहिए । सर्जन अपरा की पूरी लंबाई और या तो ऊतक मॉडल के लगातार उपयोग के साथ उनके व्यवस्थित लेजर जमावट के साथ जहाजों की जांच में विश्वास होना चाहिए । संवहनी जमावट पूरी तरह से किया जाता है, तो यह गहरी anastomoses के अभाव के माध्यम से स्पष्ट हो जाएगा; dichorionization सुलैमान तकनीक ablating भूमध्य रेखा के साथ सतही anastomoses (चित्रा 4) के साथ पूरा हो गया है. एक बार जब सर्जन मॉडल पर honed कौशल में विश्वास है, मानव रोगी के लिए संक्रमण चिकनी है । अपरा और अवशिष्ट anastomoses की परीक्षा शल्य चिकित्सा की प्रभावकारिता gauging में एक महत्वपूर्ण कदम है; उपचार की दक्षता पर शल्य टीम को लगातार प्रतिक्रिया उंहें तकनीकी खामियों को पहचानने और भविष्य के मामलों में उनके शल्य चिकित्सा परिणामों में सुधार लाने में एड्स ।

Figure 1
चित्र 1 : एक नई fetoscopy इकाई में कार्यप्रवाह. कृपया यहां क्लिक करें इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण को देखने के लिए ।

Figure 2
चित्र 2 : Fetoscopy सिम्युलेटर. fetoscope के भागों में शामिल है (A) सीधे दूरबीन के साथ 0 °लेंस, दूरस्थ नेत्र-लेप्रोस्कोपी कैमरा के लिए लगाव के लिए कैप, और (ख) लेजर फाइबर के लिए पक्ष चैनलों के साथ ऑपरेटिंग म्यान परिचय और आधान की आकांक्षा/ द्रव. इस सिम्युलेटर एक पूर्वकाल और पीछे अपरा (ग) के लिए दृष्टिकोण का अभ्यास करने के लिए केंद्रित जा सकता है । सिंयुलेटर एक मध्य हमल monochorionic अपरा (डी) के एक सिलिकॉन प्रतिकृति शामिल है, और ऑपरेटर के लिए प्रस्तुत करता है arterio-शिरापरक anastomoses (ई, अंय अपरा जहाजों के बीच च तीर) की एक श्रृंखला के लिए पहचान । कृपया यहां क्लिक करें इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण को देखने के लिए ।

Figure 3
चित्र 3 . ऊतक मॉडल #1 । इस मॉडल को इकट्ठा करने के लिए आसान है और रबर की आवश्यकता है "त्वचा" ढक्कन है, जो अल्ट्रासाउंड (A) के लिए पारदर्शी है बाहर एक खोलने में कटौती पर फिट । अपरा (लाल तीर) कंटेनर के आधार पर रखा गया है और वजन से नीचे आयोजित करने के लिए एक पीछे अपरा अनुकरण । ऑपरेटर प्रवेश साइट और fetoscope प्रविष्टि के अल्ट्रासाउंड आकलन अभ्यास एक साथ निपुणता (बी, सी) में सुधार कर सकते हैं । लेजर फोटोकोगुलेशन वाहिकाओं का अभ्यास किया जा सकता है (डी, पीला तीर लेजर फाइबर टिप और लेजर प्वाइंट दिखा) । गर्भनाल (ई, सफेद तीर) और जहाजों (एफ, लाल तीर) के दृश्य इस सिंगलटन अपरा में वास्तविक monochorionic AVA (जी, लेजर अभ्यास के लिए लाल तीर) के यथार्थवादी अनुकरण के लिए अनुमति देता है । कृपया यहां क्लिक करें इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण को देखने के लिए ।

Figure 4
चित्र 4 . ऊतक मॉडल #2 । इस मॉडल bisecting द्वारा बनाया गया था एक सुअर मूत्राशय (काली टूटी हुई रेखा के साथ, एक) और suturing एक Macaca केवड़ा अपरा (इंटीरियर में लाल तीर) और यह एक निर्विवाद फैशन में बंद (बी, काला तीर, और सी) । मूत्राशय "गर्भाशय" टांके की दो परतों का उपयोग कर खंगाला गया था और यह एक मॉडल श्रोणि में रखने से पहले तरल पदार्थ के साथ इंजेक्शन (D) । यदि मॉडल श्रोणि अल्ट्रासाउंड के साथ कवर किया जाता है-पारदर्शी "त्वचा", ऑपरेटर अल्ट्रासाउंड-निर्देशित प्रत्यक्ष और fetoscopic प्रविष्टि (E) के Seldinger तरीकों का अभ्यास कर सकते हैं, और भी वृद्धि और अंतर एमनियोटिक के लिए दृश्य में सुधार दबाव में कमी । कृपया यहां क्लिक करें इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण को देखने के लिए ।

Figure 5
चित्र 5 . अपरा इंजेक्शन का अध्ययन । ये डाई इंजेक्शन प्रसव के बाद MCDA अपरा पर प्रदर्शन किया गया । (ए) TTTSकासंकेत AVA (हलकों) और संवहनी भूमध्य रेखा (डॉटेड लाइन) के बिना अनुपचारित MCDA जुड़वां । coagulated AVA (ख) और सुलैमान तकनीक (सी, पीले तीर) से dichorionization के साथ MCDA अपरा इलाज दक्षता और उपचार की पूर्णता का संकेत है । कृपया यहां क्लिक करें इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण को देखने के लिए ।

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Discussion

कौशल एक fetoscopy सिंयुलेटर पर और ऊतक मॉडल पर अभ्यास तकनीकी SFLP के लिए आवश्यक क्षमताओं के बहुमत शामिल हैं । इन मॉडलों पर प्रशिक्षण के लाभों को एक साथ अल्ट्रासाउंड जांच और fetoscope संभाल, सीधे और घुमावदार fetoscopes से निपटने के साथ परिचित, पूरे के साथ संवहनी भूमध्य रेखा के व्यवस्थित परीक्षा का अभ्यास करने के लिए सीखने में शामिल अंतर जुड़वां झिल्ली की लंबाई उच्च निष्ठा MCDA अपरा पर anastomosing वाहिकाओं की पहचान करने के लिए, और सही तकनीक सीखने के लिए बड़े और उच्च प्रवाह वाहिकाओं पर उपयोग टूटना से बचने के लिए, जो दृष्टि की अचानक हानि सहित गंभीर परिणाम के लिए नेतृत्व कर सकते है और एक या दोनों जुड़वां बहनों की exsanguination । अतिरिक्त अभ्यास के लिए सतही लेजर सोलोमन तकनीक में इस्तेमाल पृथक अनुकरण किया जा सकता है । प्राप्त कौशल सीधे गर्भवती रोगी पर प्रदर्शन किया प्रक्रियाओं के लिए लागू कर रहे हैं । नियमित अभ्यास MCDA अपरा के संवहनी भूमध्य रेखा पर सभी दृश्यमान AVAs सुरक्षित ablating के लक्ष्य की ओर सर्जन प्रशिक्षित करेगा जबकि जुड़वां एनीमिया के जोखिम को कम करने के polycythemia अनुक्रम (नल) के बाद SFLP51.

मेडिसिन्स Siriraj हॉस्पिटल के फैकल्टी में टीम ने सर्जन के लर्निंग एक्सपीरियंस को बढ़ाने के लिए मालिकाना प्रेत विकसित किया है । यह 35 सेमी व्यास नरम रबर गोलाकार मॉडल कौशल अधिग्रहण और सुधार के लिए अंतर्गर्भाशयी पर्यावरण simulates45। यह एक monochorionic अपरा और एक तरह से वाल्व बंदरगाहों के एक रबर प्रतिकृति एक पूर्वकाल और पीछे अपरा को fetoscopes के उंमुखीकरण की अनुमति शामिल है । पानी इन बंदरगाहों के माध्यम से संचार किया जा सकता है और मालिकाना कवर सामग्री अल्ट्रासाउंड के लिए पारदर्शी है । इस बंद प्रणाली मॉडल अपरा वाहिकाओं के व्यवस्थित परीक्षा, विशेष रूप से TTTS के लिए जिंमेदार AVA की अनुमति देता है, और द्रव और संचार किया जा सकता है खूनी या बादल एमनियोटिक द्रव के समाशोधन अनुकरण हटा दिया । ऑपरेटर भी अल्ट्रासाउंड और fetoscope के एक साथ हैंडलिंग के रूप में सर्जरी के दौरान की आवश्यकता है अभ्यास कर सकते हैं ।

ऊतक मॉडल और संशोधित किया जा सकता है किसी भी भ्रूण चिकित्सा इकाई के उपलब्ध संसाधनों के अनुसार अनुकूलित । एक सुअर मूत्राशय "गर्भाशय" के रूप में इस्तेमाल किया जा करने के लिए स्थानीय कसाई से खरीदा जा सकता है, जबकि अपरा अवधि के उद्धार या मध्य तिमाही गर्भावस्था समाप्ति से बॉक्स या मूत्राशय मॉडल में इस्तेमाल किया जा सकता है बेहतर अनुकरण करने के लिए मध्य तिमाही MCDA अपरा fetoscope के लिए सम्मिलन और जमावट अभ्यास. हम बराबर आकार है कि नैतिक रूप से अनुमोदित NHP प्रजनन के बाद अपशिष्ट पदार्थ थे NHP अपरा का इस्तेमाल किया (नैतिकता बयान देखें) । इन मॉडलों को आम तौर पर उपलब्ध सामग्री का उपयोग कर इकट्ठा आसान कर रहे है और जीवित पशुओं, जो भी fetoscopy प्रशिक्षण52,53,54के लिए इस्तेमाल किया गया है की आवश्यकता नहीं है । एक प्रसूति इकाई के भीतर कार्य कर रही MFM टीम में उपयुक्त नैतिक अनुमोदनों और सहमति प्रक्रियाओं के साथ उपयोग के लिए उपलब्ध विभिन्न गर्भावधि की अपराियां होनी चाहिए ।

इन यथार्थवादी ऊतक मॉडल के साथ, ऑपरेटर एक व्यावहारिक सेटिंग में दो, मुख्य अल्ट्रासाउंड निर्देशित fetoscopic प्रवेश तकनीकों और जहाजों की लेजर जमावट अभ्यास करने में सक्षम है । ऑपरेटर व्यावहारिक समस्या निवारण कदम है कि अक्सर शल्य चिकित्सा के पाठ्यक्रम में ऐसे बंद खर्च लेजर टिप को काटने के लिए फाइबर ताज़ा करने के लिए लेजर के तेज ध्यान सक्षम करने के रूप में की जरूरत है अभ्यास कर सकते हैं, एक उठी पोत से रक्तस्राव को नियंत्रित करने, समायोजन लेजर फाइबर की मात्रा कुशल जमावट के लिए ऑपरेटिंग म्यान से विस्तार, और दृष्टि में सुधार करने के लिए पंकिल "एमनियोटिक द्रव" समाशोधन. इस प्रणाली के लिए स्वतंत्र प्रदर्शन से पहले क्षमता का आकलन करने के लिए डेल्फी विधि के रूप में व्यापक आकलन उपकरण शामिल कर सकते है12। नाल के दोनों पूर्वकाल और पीछे झुकाव घुमावदार या सीधे fetoscopes, क्रमशः और दोनों उपकरणों के ऑपरेटर लाभ महारत का उपयोग कर संपर्क किया जा सकता है । इन मॉडलों की मात्रा में कार्यशालाओं के लिए जल्दी से उत्पादन किया जा सकता है नए और अनुभवी प्रक्रियात्मक एक ही समय में प्रशिक्षित करने की अनुमति । इसके अतिरिक्त, शल्य टीम (मुख्य सर्जन और सहायकों) दक्षता बढ़ाने के लिए एक साथ विभिन्न चरणों का अभ्यास कर सकते हैं । मुख्य जोखिम जैविक हैं: पशु और मानव ऊतकों जैव खतरनाक सामग्री के रूप में इलाज किया जाना चाहिए । प्रोटोकॉल जगह में केवल प्रसवोत्तर रोगियों जो संक्रामक संक्रामक रोगों से मुक्त है अपरा प्राप्त करने के लिए होना चाहिए । तेज suturing और काटने के लिए इस्तेमाल किया उपकरणों उचित सावधानी के साथ नियंत्रित किया जाना चाहिए और ठीक से निपटाने के sharps चोटों से बचने के लिए । ऑपरेटर सिंगलटन अपरा समय के अधिकांश के साथ काम कर रहा होगा, और इस तरह AVA के लिए स्क्रीन करने का अवसर नहीं होगा ।

यथार्थवादी सिमुलेटर पर प्रशिक्षण इस प्रकार एक नया भ्रूण चिकित्सा केंद्र में सेवाओं की तेजी से दीक्षा की सुविधा, एक साथ कौशल मास्टर करने के लिए प्रक्रियागत की एक टीम की अनुमति दे सकता है । कौशल सिंयुलेटर और ऊतक मॉडल पर अभ्यास सीधे मानव रोगी के लिए लागू कर रहे हैं, और नई प्रक्रियात्मक, जो प्रारंभिक प्रशिक्षण के चरण में एक अनुभवी fetoscopist द्वारा महारत हासिल की जानी चाहिए के लिए सीखने की अवस्था को कम करने पर ध्यान केंद्रित fetoscopy के विशिष्ट कदम जबकि जटिलताओं को कम । सर्जन विशेष रूप से रोगियों के बीच लंबे अंतराल के दौरान शल्य निपुणता बनाए रखने के लिए एक नियमित आधार पर इन मॉडलों के साथ अपने कौशल का अभ्यास कर सकते हैं ।

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Disclosures

लेखकों का खुलासा करने के लिए कुछ नहीं है ।

Acknowledgments

लेखक लोगों को जो मॉडल के निर्माण के साथ मदद की है धंयवाद करना चाहते हैं, सामग्री उपलब्ध कराने, और सिंगापुर और बैंकॉक में प्रशिक्षण कार्यशालाओं की सुविधा: डॉ यिंग वू एनजी, प्रो योक फाइ फोंग, Sommai Viboonchart, जिनी चेन, Cecile Laureano, पी हुआंग कुआँ, मेई लैन Xie, प्रो जेरी KY चान. सामग्री चिकित्सा Siriraj अस्पताल, बैंकॉक और राष्ट्रीय विश्वविद्यालय अस्पताल, सिंगापुर के संकाय के प्रसूति एवं स्त्रीरोग विज्ञान विभागों द्वारा समर्थित किया गया है, और राष्ट्रीय आयुर्विज्ञान अनुसंधान परिषद (सिंगापुर) द्वारा ग्रांट NMRC/CSA/043/2012.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
Fetoscopic Simulator Maternal-Fetal Medicine unit, Department of Obstetrics and Gynaecology, Siriraj Hospital, Bangkok, Thailand NA. Siriraj Fetoscopic Simulator. Customised model of monochorionic anterior/posterior placenta and anastomses produced at the Siriraj Hospital in Bangkok.
Laparoscopy tower with light source, camera and video recorder Olympus Singapore Olympus Visera Elite system (Olympus Singapore) with camera OTV-S190 and light source CLV-S190 set at medium intensity (level 0) and video recorder  Laparoscopy tower for fetoscopy and recording of practice
Voluson E8 ultrasound machine with 4CD probe GE Healthcare Singapore GE Voluson E8; transabdominal 4CD curved transducer (2-5MHz)  Ultrasound system for guidance of fetoscope introduction and manipulation
Minature straight forward telescope 0o (2mm) for posterior placenta KARL STORZ GmbH & Co KG, Tuttlingen, Germany 11630AA Fetoscope. 0° lens, diameter 2mm, length 26cm, autoclavable, fibre optic light transmission incorporated. To use with operating sheath 11630KF.
Operating sheath, straight with pyramidal obturator.  KARL STORZ GmbH & Co KG, Tuttlingen, Germany 11630 KF Size 9 Fr with working channel 1 mm, for use with 11630AA; working channel for laser fibres up to 400µm core.
Multichannel miniature straight forward telescope 0° set straight for posterior placenta KARL STORZ GmbH & Co KG, Tuttlingen, Germany 11506AAK Fetoscope. 0° lens, diameter 3.3 mm, length 30cm , 30,000 pixels, integrated channels, autoclavable, fibre optic light transmission incorporated. 
Multichannel miniature straight forward telescope 0° set curved  for anterior placenta KARL STORZ GmbH & Co KG, Tuttlingen, Germany 11508AAK Fetoscope. 0° lens, diameter 3.3 mm, length 30cm , 30,000 pixels, integrated channels, autoclavable, fibre optic light transmission incorporated. 
Dornier diode laser with 400um or 600um laser fibre Medilas D Multibeam, Dornier MedTech Asia, Singapore S/N D60-353 Laser photocoagulation system. Diode (30-60 W) 
Laser fibre  400-600µm laser fiber Disposable LG type D01-6080-BF-0;LOT 1024/0613 Use the provided ceramic cutter to refashion the tip of the fibre once coagulated after burning to maintain the sharp focus of the laser. 
Large plastic container with ultrasound transparent skin; NA NA. Container is a simple houshold item with a watertight lid that cn be locked in place. The silicon rubber "skin" produced inhouse allows US visualisation of the placenta within the container. Can be used as a simulator for vascular laser coagulation. 
Pig bladder and small mid-gestation placenta  NA NA. Obtained from the local butcher. Elastic tissue that can be stretched when filled with large volume of fluid; can incorporate a small human/NHP placenta and used as a simulator for laser coagulation 

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चिकित्सा अंक 133 Fetoscopy ट्विन-ट्विन चढ़ाए सिंड्रोम monochorionic अपरा अपरा anastomoses सर्जिकल सिमुलेटर मॉडल अभ्यास लेजर जमावट कौशल विशिष्ट प्रशिक्षण लर्निंग वक्र सर्जिकल शिक्षुता
मॉडल सर्जिकल प्रशिक्षण: Monochorionic Diamniotic जुड़वां अपरा के Fetoscopic लेजर फोटोकोगुलेशन में कौशल अधिग्रहण यथार्थवादी सिमुलेटर का उपयोग
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Wataganara, T., Gosavi, A., Nawapun, … More

Wataganara, T., Gosavi, A., Nawapun, K., Vijayakumar, P. D., Phithakwatchara, N., Choolani, M., Su, L. L., Biswas, A., Mattar, C. N. Z. Model Surgical Training: Skills Acquisition in Fetoscopic Laser Photocoagulation of Monochorionic Diamniotic Twin Placenta Using Realistic Simulators. J. Vis. Exp. (133), e57328, doi:10.3791/57328 (2018).

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