Summary
Praticar as habilidades específicas necessárias para coagulação laser fetoscopic de placenta monocoriônica anastomoses em modelos realistas podem ajudar cirurgiões menos experientes em superar a curva de aprendizagem associada com este procedimento que é agora considerado como o tratamento para síndrome de transfusão gêmeo-gêmeo padrão.
Abstract
Coagulação do laser fetoscopic de anastomoses artério-venosas (AVA) em uma placenta monocoriônica é o padrão de atendimento para síndrome de transfusão gêmeo a gêmeo (TTTS), mas tecnicamente é um desafio e pode levar a complicações significativas. Adquirir e manter as habilidades cirúrgicas necessárias exigem prática consistente, uma carga de trabalho crítica e tempo. Treinamento em simuladores cirúrgicos realistas potencialmente pode encurtar esta curva de aprendizagem e permite que vários proceduralists adquirir habilidades específicas procedimento simultaneamente. Aqui descrevemos simuladores realistas, projetados para permitir que a familiaridade do usuário com o equipamento e as etapas específicas necessárias no tratamento cirúrgico da TTTS, incluindo manipulação de fetoscopic, aproxima-se a placenta anterior e posterior, reconhecimento de anastomoses e coagulação eficiente dos navios. Descrevemos as habilidades que são especialmente importantes na condução de coagulação laser da placenta que o cirurgião pode praticar o modelo e aplicar em um caso clínico. Estes modelos podem ser adaptados facilmente dependendo da disponibilidade de materiais e requerem equipamento padrão Fetoscopia. Tais sistemas de treinamento são complementares às aprendizagens cirúrgicas tradicionais e podem ser úteis auxiliares para unidades de medicina fetal que oferecem este serviço clínico.
Introduction
A aquisição de uma técnica cirúrgica minimamente invasiva, Nova muitas vezes emprega o modelo tradicional de aprendizagem cirúrgico em que um indivíduo aprende observando um cirurgião especialista em operar um paciente vivo e eventualmente executa a técnica sob Feche a supervisão1. Este modelo de time-honored muitas vezes limita a passagem de conhecimento de mentor para trainee individual e depende fortemente da disponibilidade de recursos, tais como fundos de formação e de carga caso paciente2. Cirurgia fetoscopic é um exemplo de uma cirurgia minimamente invasiva de alto risco, realizado em um indivíduo pré-termo durante a gravidez, em que há riscos para a mãe e o feto. Como com qualquer procedimento cirúrgico, taxas mais elevadas de complicações surgem na encosta íngreme inicial da curva de aprendizagem. Assim, cirurgias geralmente são realizadas pelo cirurgião mais sênior ou qualificado para atender o volume crítico de casos para otimizar os resultados dos pacientes3.
Boas habilidades Fetoscopia são importantes para o futuro da terapia fetal, que se esforça para ser minimamente invasiva, mesmo em relação a correção de defeitos estruturais4,5,6. Fetoscopic cirurgia é tecnicamente desafiador e existem riscos inerentes à segurança do paciente associado a praticar e desenvolver novas habilidades no ambiente do teatro da vida real. Mesmo estabelecido cirurgiões requerem tempo e prática consistente em vários pacientes para adquirir conhecimentos, habilidades na solução de problemas quando surgirem dificuldades e o instinto para prever e evitar as armadilhas em um procedimento novo e complexo. Há menos tolerância para resultados suboptimal normalmente associados com o novato proceduralists7. Enquanto é importante para não comprometer a segurança do paciente durante a implementação inicial da cirurgia fetoscopic, há também uma necessidade de melhorar a eficiência com que habilidades e conhecimentos são adquiridos por todos os proceduralists, particularmente em pequenas clínicas unidades apenas começando a praticar Fetoscopia. Um sistema alternativo complementar a aprendizagem tradicional é necessária para enfrentar os desafios dos fundos de formação limitada e um pequeno paciente base na qual deseja dominar esses procedimentos altamente especializados. Aprendizagem processual curvas podem ser encurtadas e complicações reduzidas por formação em máquinas de alta-fidelidade ou cadavéricos modelos animais, com orientação tradicional dedicado ou proctorship distante e centrada no processo de aprendizagem gradual8, 9,10,11. Familiarização com a manipulação de fetoscópio, orientação intra-uterina do Equador vascular e coagulação laser antes de realizar a cirurgia real tem o potencial de reduzir complicações pós-operatórias12,13. Esta formação pode encurtar a curva de aprendizado de novos operadores, como eles dominar habilidades básicas em um modelo realista de tecido.
Geminação monozigótico ocorre com frequência uniforme em todo o mundo que afectam 3-5 por 1.000 gestações, e a 75% dos gêmeos monozigóticos com monocoriônicas diamnióticas (MCDA) placentação estão em risco significativo para aí, o que dificulta atualmente cerca de 10-15% de Gravidezes MCDA, ou 1-3 por 10.000 nascimentos14. A incidência é esperada para aumentar com a frequência de fertilização in vitro (FIV) em que há um 2 12-fold aumento no monozygosity de15,16,17,18,19. TTTS surge de fluxo unidirecional de sangue inter fetal através de profunda intraplacental AVA. Não tratada, que esta carrega um 60-100% de mortalidade e Morbidade significativa para a sobrevivência de fetos20,21,22.
Coagulação fetoscopic seletiva a laser (SFLP) é a intervenção apenas curativa, vista o resgate de ambos os gêmeos através de identificação de fetoscopic e ablação de AVA a agressor e é considerada o padrão de atendimento em estágios TTTS II-IV (~ 93% dos casos) em gestações em < 26 semanas de gestação, com clínicos estudos em andamento para determinar se isso também deve ser aplicado ao palco selecionado doença23,24,25. SFLP carrega uma sobrevivência global perinatal de ~ 70% com uma probabilidade mais elevada de gestação mais avançada e maior nascimento pesos na entrega26,27 e é considerado superior a outras intervenções retifica diretamente o subjacente a patologia de TTTS28,29,30. A intervenção em si não é sem complicações, e tratados com laser TTTS está associado a recorrência (0-16%), mortalidade perinatal (~ 35%) e 5-20% de chance de longo prazo de deficiência neurológica23. Aquisição das competências corretas, construindo conhecimentos sobre uma curva de aprendizagem, aderência aos padrões internacionais de prática fetoscopic e mantendo a destreza cirúrgica são essenciais para fornecer os melhores resultados nesta doença complexa13 ,31,32,33. Isto é muitas vezes dependente de recursos financeiros e humanos e um volume crítico de casos que podem levar um tempo significativo para adquirir a34. Centros de terapia fetal estabelecida atualmente estão concentrados na Europa Ocidental e América do Norte, mas o crescimento previsto da população (e, portanto, novas gravidezes) afetará principalmente a Ásia e África35,36. Portanto, um aumento na incidência de anomalias fetais passíveis de tratamento intra-uterino pode ser esperado nessas populações de baixa-recurso. A divulgação de serviços especializados, tais como a cirurgia de fetoscopic é um desafio que precisa ser tratada como uma prioridade regional37. Novos centros de terapia fetal nestas regiões confiável devem fornecer serviços SFLP para atender às necessidades de suas comunidades, mas o tempo e investimento significativo é necessário para novos centros alcançar resultados equivalentes como aqueles estabelecidos38, 39 , 40 , 41.
Partindo do modelo de aprendizagem recursos pesados facilitará uma divulgação muito necessária de habilidades e conhecimentos necessários para as comunidades em que há uma grande demanda por isso. O aprendizado cirúrgico tradicional é ainda é relevante, mas menos prático para muitas unidades clínicas menores, como é o tempo - e ocupa muitos recursos e limita a passagem de conhecimento e habilidades para um estagiário de cada vez. Treinamento de simulador sob proctorship é mais aplicável em maior escala e facilita a passagem de conhecimentos e habilidades que passou de um perito para múltiplas pessoas através de oficinas e formação regular em tecido confiável modelos13, 42 , 43. tem sido sugerido que, devido à sua raridade, tratamento TTTS deve ser acumulado em alto volume fetais centros para melhorar os seus resultados. No entanto, há também uma necessidade de estabelecer novos centros de atendimento fetal para melhorar o acesso de pacientes ao tratamento. Emergentes centros de atendimento fetal, como o Hospital da Universidade Nacional de Singapura (NUH), serão necessário seguir certas diretrizes para manter seus resultados cirúrgicos, ou seja, Siriraj-NUH proctorship sistema como visto na Figura 137 .
Neste artigo, descreveremos um sistema baseado em modelo com o qual proceduralists novos podem sofrer habilidades de treinamento em conjunto sob a orientação de um especialista em proctor, e pelos quais habilidades podem ser praticadas para manter a destreza cirúrgica durante longos intervalos entre pacientes. Vamos compartilhar de nossas experiências no Hospital Siriraj em Bangkok, o NUH em Singapura em Iniciar terapia fetal6,44,45pontos práticos.
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Protocol
A coleção de placenta humana de entregas do termo foi aprovada pelo Conselho de revisão específica de domínio da NUH de Cingapura (DSRB C/00/524) e pela Siriraj institucional Review Board (704/2559 SIRB) do Hospital Siriraj em Bangkok. Em todos os casos, os pacientes deram separado de consentimento informado para o uso da amostra coletada. As bexigas de porco foram coletadas de um açougueiro local em Singapura e foram uma doação do Dr. Ying Woo Ng (NUH). As placentas de primatas não humanos (PNC) eram resíduos coletados de reprodução Macaca fascicularis sob o Conselho de pesquisa médica nacional Ministério da saúde (Singapura) conceder NMRC-CSA-043/2012, aderindo estritamente para o institucional Cuidados com animais e Comissão de utilização (IACUC) na Universidade Nacional de Cingapura e Singapura saúde serviços Pte Ltd (IACUC 2009-SHS-512) e foi uma doação da / Prof Jerry Chan.
1. familiarização com fetoscópio manipulação e orientação da placenta, usando um simulador Fetoscopia
- Configure o simulador Fetoscopia e equipamento (Figura 2A - C).
- Identificar as partes do fetoscópio reta de fibra 2,0 mm: tampa da lente (0° ou 30°), padrão ou remota olho-(Figura 2); o 3,0 mm duplo lúmen operacional bainha com ponta afiada obturador para inserção direta na cavidade amniótica, sob orientação de ultra-som, para uso com o fetoscópio 2,0 mm (Figura 2B).
- Coloque o fetoscópio dentro da bainha de funcionamento após a remoção do obturador e conectar a câmera laparoscópio o olho-cap.
Nota: Estes fibra reta-endoscópios são semi-flexíveis e bainhas de funcionamento pode ser cuidadosamente dobrado acima de 20-35 ° do eixo da linha média para fornecer a curvatura adequada para uso com placenta anterior. Dobre a bainha de funcionamento sem o endoscópio dentro. Outros fetoscopes adequados para placenta anterior e posterior estão listados na Tabela de materiais.
- Organize a laparoscópio torre e ultra-som máquina perto do "operador" para que a sonda de ultra-som pode ser manipulada ao mesmo tempo durante a inserção de fetoscópio.
- Preencha o simulador Fetoscopia até a borda com água através de uma das portas da válvula unidirecional.
- Posicione o simulador preenchido na base plástica na orientação desejada para representar qualquer um anterior ou posterior placenta (Figura 2C).
Nota: A superfície superior do simulador agora representará o abdome materno anterior onde a sonda de ultra-som é colocada e onde deve ser inserido o fetoscópio.
- Usar a sonda de ultra-som curvilínea com gel aquoso na pele transparente do "abdome materno anterior" para visualizar a placenta dentro do simulador Fetoscopia. Identifica a localização da placenta e uma janela adjacente a ele (para uma placenta anterior) na qual deseja colocar o fetoscópio.
- Inserir o fetoscópio apropriado na bainha operacional através da porta sob a orientação de ultra-som contínuo (Figura 2C).
- Use o fetoscópio reta de 0° para uma placenta posterior e o fetoscópio 0° curvada para uma placenta anterior (Tabela de materiais).
- Monitorar a inserção e profundidade do fetoscópio por ultra-som e trazer a placenta em exibição.
- Ajuste o foco da câmera para trazer a visão em relevo (Figura 2D - F).
- Identifica as membranas inter twin que são justapostas ao Equador vascular.
- Identificar o Equador vascular na superfície da placenta e explorar a vasculatura movendo-se de to-end sistematicamente para identificar as AVAs típicas para ablação.
Nota: Estas anastomoses serão vistos correndo na superfície coriônica; a artéria é mais escura e sempre atropela a veia (Figura 2C, E).
- Identificar o Equador vascular na superfície da placenta e explorar a vasculatura movendo-se de to-end sistematicamente para identificar as AVAs típicas para ablação.
- Altere a orientação do simulador para representar a placenta posterior se prática tem sido feita com uma placenta anterior, ou vice-versa.
- Repita o processo de avaliação de ultrassom, planejamento entrada fetoscópio e inserindo o fetoscópio.
Nota: A orientação do simulador e, portanto, da placenta pode ser alterada cada vez que a prática da colocação fetoscopic para várias posições da placenta e também para testar diferentes fetoscopes (curvas, retas).
- Repita o processo de avaliação de ultrassom, planejamento entrada fetoscópio e inserindo o fetoscópio.
2. tecido modelos para prática de entrada direta de Fetoscopic, a técnica de Seldinger e coagulação Laser de vasos
- Modelo de tecido #1 - Placenta em uma caixa
- Crie o modelo de caixa usando um recipiente plástico padrão, comprado de 35 x 18 x 15 dimensões de3 cm com um bloqueio à prova d'água(Figura 3).
- Cortar uma ampla janela da tampa plástica e substituí-lo com ultra-som-transparente de borracha "pele" costurada às margens da tampa. Isto dá forma a superfície anterior do abdome materno simulado através do qual é colocado o fetoscópio. Monte uma folha do látex de borracha na parte inferior da caixa para evitar reverberação sonográfico (Figura 3A - C).
- Recolha a placenta humana depois de nascimentos de termo, com o consentimento adequado para coleta de amostra. Lave a superfície da placenta com água da torneira da pia (é melhor fazê-lo no quarto da ala trabalhista antes de transporte utilitário). Certifique-se de que a superfície da placenta está limpa de sangue e cortar o cordão umbilical com uma tesoura de tecido forte para um comprimento controlável, por exemplo, 5 cm.
- Transporte a placenta em um saco plástico selado risco biológico dentro de um recipiente secundário para o laboratório.
Nota: Sempre lidar com a placenta e outras substâncias biológicas usando equipamento de proteção individual (luvas descartáveis, escudos de olho, etc.). Certifique-se das que aprovações éticas institucionais adequadas estão no lugar antes de efectuar este trabalho. - Amarre a extremidade livre do cordão umbilical por uma sutura banda ou algodão fio fita para evitar que o sangue correndo fora do corte final.
Nota: O sangue nos vasos também ajudará a simular laceração navio de coagulação excessiva durante a prática do laser.
- Transporte a placenta em um saco plástico selado risco biológico dentro de um recipiente secundário para o laboratório.
- Para simular uma placenta anterior, corrigi a placenta para a re-antiquada tampa do recipiente com fio plástico transparente ou um líquido de plástico para prendê-lo no lugar.
- Para simular uma placenta posterior, consertar a placenta para a folha de borracha na parte inferior do recipiente e segure-o no lugar com um plástico líquido ou pequenos pesos (Figura 3B).
- Encha o recipiente com água da torneira e bloqueio da tampa no lugar.
- Prepare o fetoscópio reta de 0° para uma placenta posterior e sua bainha operacional com canal de trabalho e o fetoscópio multicanal 0° curvo para placenta anterior (Tabela de materiais). Conecte a câmera, o olho-cap.
- Prepare o laser. Por exemplo, se utilizar o laser de diodo com uma fibra de laser μm-400 ou 600-μm, definir a tensão inicial em 15-30 W e aumentar gradualmente se necessário para a coagulação eficaz.
- Realize a avaliação de ultra-som da placenta conforme descrito na etapa 1.3.
- Encontre uma janela livre de placenta adjacentes da placenta anterior na qual se deseja inserir o fetoscópio curvado tal que a lente se encontra acima do centro da placenta (onde o Equador inter twin é esperado para estar em uma placenta MCDA).
- Determine onde inserir o fetoscópio direto para a placenta posterior, tal que a lente de 0° é posicionada perpendicular ao centro da placenta.
- Execute a entrada direta de fetoscopic por fazer uma incisão de 2mm facada com uma lâmina afiada na "pele". Insira o trocarte operacional com seu obturador piramidal o recipiente cheio de líquido (o "saco amniótico") sob a orientação de ultra-som contínuo (isto é o saco do destinatário twin em um paciente).
- Evite a perfuração da placenta, avançando o fetoscópio lentamente sob visão do ultra-som. Retire o obturador piramidal do trocarte funcionamento lentamente sob visão do ultra-som contínuo.
- Cuidadosamente coloque a lente do fetoscópio o trocarte operacional no canal anteriormente ocupado pelo obturador e focar a placenta e a vasculatura superfície afiada (Figura 3C).
- Insira a fibra de laser o funcionamento lado-canal e avance lentamente como a ponta se aproxima da extremidade da bainha.
Nota: Mantenha o feixe de laser mais perpendicular possível ao vaso alvo a fim de maximizar o efeito de laser46,47.- Avança a ponta de fibra de laser para aproximadamente 5-10 mm além da bainha de funcionamento.
Nota: Se a ponta do laser avança muito longe da bainha, pode lacerar o navio. Se a ponta está muito perto, o efeito de coagulação pode ser comprometida (Figura 3-D). A ponta de fibra do laser deve ser 2-3 mm da superfície da embarcação e não deve tocar o navio quando acionado (seta amarela na Figura 3D).
- Avança a ponta de fibra de laser para aproximadamente 5-10 mm além da bainha de funcionamento.
- Identifica o cordão umbilical (Figura 3E) e os vasos da placenta (Figura 3F). Rever a vascularização placentária-to-end usando uma combinação de ultra-som e visão fetoscopic direta.
Nota: O fetoscópio deve ser direcionado num ângulo de 90° para vaso alvo. Figura 3 G mostra a real monocoriônicas AVA em uma placenta monocoriônica. Use o pedal para disparar o laser quando em posição perpendicular à embarcação ou da anastomose. - Coagular o navio até que blanches com a técnica de não-sensível ao toque e visam coagular um segmento de 1-2 cm até cessação completa do fluxo é realizada. O navio deve aparecer achatado (recolhido) e pálido para coagulação ser considerado eficaz.
- Sistematicamente praticar a coagulação dos vasos de uma ponta da placenta para o outro. Laser coagulam os grossos vasos da periferia para o centro do navio para evitar a ruptura (assim, "raspar" um navio turgid mais grosso em um mais estreito e menos congestionado). Alternativamente, coagular a alimentação menores vasos primeiro antes dos maiores para permitir o descongestionamento e evitar a ruptura vascular.
- Praticam a técnica de Solomon após navios individuais têm sido coagulados para completar dichorionisation placentária48,49. Crie uma linha na superfície da placenta por coagulação superficial com o laser até todas as anastomoses individualmente coaguladas são unidas.
- Crie o modelo de caixa usando um recipiente plástico padrão, comprado de 35 x 18 x 15 dimensões de3 cm com um bloqueio à prova d'água(Figura 3).
- Modelo de tecido #2 - bexiga de porco "útero"
Nota: Uma combinação de modelo híbrido tecido uma bexiga de porco e uma placenta humana trimestre médio podem também ser considerados para simulação se os materiais estão prontamente disponíveis. Este modelo pode ser usado para a prática de insuflação e remoção de fluido do "útero" para recriar comumente encontradas complicações da Fetoscopia como licor manchada de sangue e a praticar a técnica de Seldinger de inserção fetoscópio.- Adquira uma bexiga de porco limpo. Posicioná-lo com o mais amplo perímetro curvo como o superior cefálica polo e a parte mais estreita como o polo caudal inferior, para que o usuário pode dividir junto a cefálica fronteira e prosseguir caudalmente, tal que a bexiga se abre como uma concha (Figura 4A , quebrado a linha).
Nota: Execute todos os procedimentos com tecidos humanos e animais em uma câmara de segurança biológica usando equipamentos de proteção individual e com a aprovação institucional adequada para a manipulação de tecidos biológicos. - Adquira uma pequena placenta humana de meio da gestação após entrega ou finalização de gravidez induzido. Certifique-se que o consentimento adequado é atingido, e o espécime é anónimos.
- Apare as excesso membranas amnióticos da placenta (tecido branco, filme ligado à superfície fetal/umbilical) usando uma tesoura de tecido e suturar a placenta (seta vermelha, fetal superfície para o exterior, materno superfície para o interior) em torno de seu perímetro para um meio do bexiga de porco. Sutura da segunda metade da bexiga de porco (seta preta) para o primeiro em volta da incisão de forma estanque (Figura 4B, C).
- Coloque o "útero" na pelve modelo conforme mostrado na Figura 4D. Oriente o útero ou simular uma placenta anterior ou posterior (Figura 4-D).
- Sob a orientação de ultra-som (se a pele de borracha é transparente ao ultra-som) praticar a inserção direta do trocarte e fetoscópio dentro de sua bainha de funcionamento.
- Praticam a técnica de Seldinger usando um trocarte oco afiado, inserido no espaço amniótico sob orientação de ultra-som em tempo real. Avançar o macio com ponta J do fio-guia através do lúmen e retirar o trocarte, passando uma cânula romba carregada com um dilatador sobre o fio-guia para o espaço amniótico antes de retirar o fio-guia e o dilatador completamente, deixando a cânula no lugar. Finalmente, insira o fetoscópio dentro do útero através da cânula (Figura 4E).
- Examine os vasos na superfície da placenta fetoscopically. Reduzir ou adicionar fluido através do canal de funcionamento com uma seringa de 50 mL para aumentar ou diminuir a pressão "intra-uterina" e substituir o fluido turvo ou manchadas de sangue com soro fresco.
- Prática do laser coagulação dos vasos da mesma maneira descrita em etapas 2.1.11-2.1.12.
- Elimine o modelo como material de risco biológico de acordo com o protocolo institucional.
- Adquira uma bexiga de porco limpo. Posicioná-lo com o mais amplo perímetro curvo como o superior cefálica polo e a parte mais estreita como o polo caudal inferior, para que o usuário pode dividir junto a cefálica fronteira e prosseguir caudalmente, tal que a bexiga se abre como uma concha (Figura 4A , quebrado a linha).
3. transferência de habilidades aprendidas no modelo para o homem doente
- O paciente com uma gravidez de gêmeos MCDA, realizar o exame ultra-sonográfico da placenta e identificar os pontos de inserção do fio de ambos os fetos na placenta.
Nota: neste caso, uma das cordas pode ser inserida perto da margem da placenta MCDA. Imagine uma linha que une as duas inserções de cordão placentário e determinar o ponto médio da linha que indica a localização do Equador vascular e pode ser mais perto para o gêmeo doador menor ao invés de equidistante de ambas as cordas, especialmente com uma significativa discrepância de tamanho do saco amniótico. O Equador vascular encontra-se perpendicular à linha que une as cordas. - Determine o local de inserção fetoscópio.
- Para uma placenta anterior, encontre uma janela sob visualização do ultra-som da placenta, livre de tecido placentário, da qual o fetoscópio curvo pode ser manipulado tal que a lente encontra-se sobre o Equador vascular.
- Para uma placenta posterior, inserir o fetoscópio no ponto médio aproximado entre os cabos diretamente sobre o Equador vascular. Mover a lente fetoscopic cima e para baixo do Equador vascular utilizando um movimento de varredura, mantendo um ângulo de aproximadamente 90° à linha do Equador, ideal para a coagulação do laser.
Nota: Isso pode exigir que o local de inserção para ser lateral ao Equador vascular, além da periferia da placenta do lado do polihidrâmnio sac.
- Verificar a conclusão dos dichorionization da placenta após o parto pode avaliar para anastomoses residuais (Figura 5A - C). Injete os vasos do cordão umbilical com diferentes corantes coloridos para distinguir entre o dador e o receptor de artérias e veias, após a preparação necessária, como descrito anteriormente44,50.
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Representative Results
Os requisitos básicos para um simulador Fetoscopia são uma "pele" transparente que permite a visualização de ultra-som da placenta dentro do modelo e um modelo representativo da placenta MCDA. O simulador ilustrado aqui foi desenvolvido no Hospital Siriraj (Bangkok) e é um sistema fechado que incorpora uma réplica de silício de uma placenta mid gestação monocoriônica (Figura 1). O uso consistente deste modelo deve aumentar a confiança do cirurgião novato na orientação da placenta e colocação fetoscópio e aumentar a familiaridade com a manipulação dos fetoscopes retos e curvos. Prática sobre os modelos de tecido irá aumentar a familiaridade do cirurgião com coagulação laser dos vasos placentários e armadilhas comuns de solução de problemas, tais como rápida hemorragia vascular e ruptura de vasos. A placenta de singleton é uma boa substituição para a placenta monocoriônica se este último não está disponível. O modelo deve ser montado com placenta equipamentos e termo facilmente disponível (Figura 2, Figura 3). O cirurgião deve estar confiante em examinar os vasos ao longo do comprimento total da placenta e coagulação sua sistemática do laser com o uso consistente de qualquer modelo de tecido. Se a coagulação vascular é executada completamente, isso será evidente através da ausência de anastomoses profundas; dichorionization é completado com a técnica de Solomon, retirando as anastomoses superficiais ao longo da linha da Equador (Figura 4). Uma vez que o cirurgião está confiante nas habilidades afiadas nos modelos, a transição para o homem doente é mais suave. O exame da placenta e anastomoses residuais é um passo importante para medir a eficácia da cirurgia; feedback consistente para a equipe cirúrgica sobre a eficiência do tratamento auxilia-los no reconhecimento de falhas técnicas e melhorar seus resultados cirúrgicos no futuro casos.
Figura 1 : Fluxo de trabalho em uma nova unidade Fetoscopia Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 2 : Simulador Fetoscopia. Partes do fetoscópio incluem (A), o telescópio reta com 0 °lente, olho-cap remoto para fixação da câmera de laparoscopia, e (B) operando a bainha com canais de lado para a introdução de fibra de laser e aspiração/infusão de fluido. Este simulador pode ser orientado para a prática da abordagem de uma placenta anterior e posterior (C). O simulador incorpora uma réplica de silício de uma placenta mid gestação monocoriônica (D) e apresenta ao operador uma série de anastomoses artério-venosa (E, F seta) entre outros vasos da placenta para reconhecer. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 3 . Modelo de tecido #1. Este modelo é fácil de montar e exige de borracha "pele" montada sobre uma abertura de tirar a tampa, que é transparente ao ultra-som (A). A placenta (setas vermelhas) é colocada na base do recipiente e mantida pressionada por pesos para simular uma placenta posterior. O operador pode praticar avaliação ultra-som da inserção local e fetoscópio entrada simultaneamente para melhorar a destreza (B, C). Do laser fotocoagulação dos vasos pode ser praticado (D, amarelo seta mostrando a ponta de fibra de laser e ponto de laser). Simulação realista da real monocoriônicas AVA (setaG, vermelho) para a prática do laser permite a visualização do cordão umbilical (E, seta branca) e vasos (F, setas vermelhas) nesta placenta singleton. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 4 . Modelo de tecido #2. Este modelo foi criado por dividindo uma bexiga de porco (ao longo da linha quebrada preta, A) e suturar uma Macaca fascicularis placenta (seta vermelha) para o interior e fechá-lo de forma estanque (seta preta,B, Ce). A bexiga "útero" foi reconstruída usando duas camadas de suturas e injetado com fluido antes de colocá-lo em uma bacia de modelo (D). Se a pelve modelo é coberta com ultra-som-transparente "pele", o operador pode praticar direta guiada por ultra-som e métodos de Seldinger de entrada fetoscopic (E) e também aumentar e diminuir a pressão intra-amniótica para melhorar a visualização. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 5 . Estudos de injeção placentária. Essas injeções de corante foram realizadas na placenta MCDA após o parto. (A) não tratada MCDA gêmeos sem TTTS indicando AVA (círculos) e Equador vascular (linha pontilhada). Tratados placenta MCDA com coagulado AVA (B) e dichorionization pela técnica de Solomon (setasC, amarelo), indicando a eficiência e a integralidade do tratamento. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
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Discussion
As habilidades praticadas num simulador Fetoscopia e os modelos de tecido abrangem a maioria das habilidades técnicas necessárias para SFLP. As vantagens do treinamento sobre estes modelos incluem aprender a lidar simultaneamente com a sonda de ultra-som e fetoscópio, familiaridade com a manipulação do fetoscopes retos e curvos, praticando o exame sistemático do Equador vascular ao longo de toda a comprimento da membrana inter twin para identificar vasos anastomosados na placenta MCDA alta fidelidade e aprender as técnicas corretas para usar em vasos grandes e de alto fluxo para evitar a ruptura, que pode levar a consequências graves, incluindo a perda súbita de visão e hemorragia de um ou ambos os gêmeos. Prática adicional pode ser feita para simular a ablação a laser superficial usada na técnica de Solomon. Habilidades adquiridas são directamente aplicáveis aos procedimentos realizados no paciente grávida. Prática regular vai treinar o cirurgião, com o objectivo de segurança, retirando todos os AVAs visíveis na linha da Equador vascular da placenta MCDA, minimizando o risco de sequência de policitemia gêmeo anemia (torneiras) após SFLP51.
A equipe da faculdade de medicina Siriraj Hospital desenvolveu-se um fantasma proprietário para aprimorar a experiência de aprendizagem do cirurgião. Este modelo esférico de 35cm diâmetro de borracha macia simula o ambiente intra-uterino para aquisição de competências e melhoria45. Ele contém uma réplica de borracha de uma placenta monocoriônica e portos de válvula unidirecional para permitir a orientação de fetoscopes para uma placenta anterior e posterior. Água pode ser infundida através dessas portas, e o proprietário cobrindo material é transparente ao ultra-som. Este modelo de sistema fechado permite o exame sistemático dos vasos da placenta, particularmente responsável por aí, a AVA e fluido pode ser infundido e removido para simular a clareira de líquido amniótico sangrenta ou nublado. O operador também pode praticar a manipulação simultânea do ultra-som e fetoscópio como é necessário durante a cirurgia.
Os modelos de tecido podem ser modificados e adaptados de acordo com os recursos disponíveis de qualquer aparelho de terapia fetal. Uma bexiga de porco pode ser comprada do açougueiro local para ser usado como o "útero", enquanto a placenta de partos prematuros ou terminações mid trimestre da gravidez pode ser usado no modelo de caixa ou de bexiga para simular melhor a placenta MCDA trimestre médio para fetoscópio prática de inserção e coagulação. Usamos a placenta NHP de tamanho equivalente que foram desperdiçar material reprodução NHP de eticamente aprovados seguinte (ver a declaração de ética). Estes modelos são geralmente fáceis de montar usando materiais disponíveis e não necessitam de animais vivos, que também têm sido utilizados para formação Fetoscopia52,53,54. A equipe MFM funcionamento dentro de uma unidade de maternidade deve ter placentas de gestações diferentes disponíveis para uso com as aprovações éticas adequadas e processos em lugar de consentimento.
Com estes modelos de tecido realista, o operador é capaz de praticar as duas, técnicas principais de entrada fetoscopic guiada por ultra-som e laser coagulação dos vasos em um cenário prático. O operador pode ensaiar passos de solução de problemas práticos que são muitas vezes necessários no decorrer da cirurgia, tais como cortar a ponta do laser gasto para atualizar a fibra para habilitar o foco do laser, controlando a hemorragia de um vaso rompido, ajustando o quantidade de fibra laser, estendendo-se desde a bainha operacional para coagulação eficiente e desmarcando turvo "líquido amniótico" para melhorar a visão. Este sistema pode incorporar ferramentas de avaliação abrangente, como o método Delphi para avaliar a competência antes desempenho independente12. Orientações de anteriores e posteriores da placenta podem ser abordadas utilizando os fetoscopes curvas ou retos, respectivamente e o operador ganha mestria de ambos os instrumentos. Estes modelos podem ser produzidos em volume rapidamente para oficinas permitir novas e temperado proceduralists para treinar ao mesmo tempo. Além disso, a equipe cirúrgica (cirurgião principal e assistentes) pode praticar os vários passos para aumentar a eficiência. Os principais riscos são biológicos: os tecidos animais e humanos devem ser tratados como material de risco biológico. Protocolos devem estar no lugar de adquirir a placenta só de pacientes pós-parto, que são livres de doenças infecciosas transmissíveis. Instrumentos cortantes utilizados para corte e sutura devem ser tratados com o cuidado adequado e criterioso para evitar ferimentos cortantes. O operador estará trabalhando com placenta singleton na maioria das vezes e, portanto, não terá a oportunidade de tela pela AVA.
Treinamento em simuladores realistas pode permitir que uma equipe de proceduralists dominar habilidades simultaneamente, facilitando assim a iniciação rápida de serviços em um novo centro de terapia fetal. Habilidades praticadas nos modelos de simulador e tecido são directamente aplicáveis ao paciente humano, reduzir ainda mais a curva de aprendizagem para proceduralists novos, que devem ser orientados por um fetoscopist experiente na fase de formação inicial focada na masterização as etapas específicas da Fetoscopia, minimizando complicações. Os cirurgiões podem praticar suas habilidades com esses modelos em uma base regular para manter a destreza cirúrgica, particularmente durante longos intervalos entre os pacientes.
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Disclosures
Os autores não têm nada para divulgar.
Acknowledgments
Os autores gostaria de agradecer as pessoas que ajudaram com os modelos de construção, fornecimento de materiais e facilitando oficinas de capacitação em Singapura e Bangkok: Dr. Ying Woo Ng Prof Yoke Fai Fong, Sommai Viboonchart, Ginny Chen, Cecile Laureano, Huang Pei Kuan, Mei Lan Xie, Prof. Jerry KY Chan materiais foram apoiados pelos departamentos de obstetrícia e Ginecologia da faculdade de medicina Siriraj Hospital, Bangkok e o Hospital Universitário nacional, Singapura e pelo Conselho Nacional de pesquisa médica (Singapura) conceda NMRC/CSA/043/2012.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Fetoscopic Simulator | Maternal-Fetal Medicine unit, Department of Obstetrics and Gynaecology, Siriraj Hospital, Bangkok, Thailand | NA. | Siriraj Fetoscopic Simulator. Customised model of monochorionic anterior/posterior placenta and anastomses produced at the Siriraj Hospital in Bangkok. |
| Laparoscopy tower with light source, camera and video recorder | Olympus Singapore | Olympus Visera Elite system (Olympus Singapore) with camera OTV-S190 and light source CLV-S190 set at medium intensity (level 0) and video recorder | Laparoscopy tower for fetoscopy and recording of practice |
| Voluson E8 ultrasound machine with 4CD probe | GE Healthcare Singapore | GE Voluson E8; transabdominal 4CD curved transducer (2-5MHz) | Ultrasound system for guidance of fetoscope introduction and manipulation |
| Minature straight forward telescope 0o (2mm) for posterior placenta | KARL STORZ GmbH & Co KG, Tuttlingen, Germany | 11630AA | Fetoscope. 0° lens, diameter 2mm, length 26cm, autoclavable, fibre optic light transmission incorporated. To use with operating sheath 11630KF. |
| Operating sheath, straight with pyramidal obturator. | KARL STORZ GmbH & Co KG, Tuttlingen, Germany | 11630 KF | Size 9 Fr with working channel 1 mm, for use with 11630AA; working channel for laser fibres up to 400µm core. |
| Multichannel miniature straight forward telescope 0° set straight for posterior placenta | KARL STORZ GmbH & Co KG, Tuttlingen, Germany | 11506AAK | Fetoscope. 0° lens, diameter 3.3 mm, length 30cm , 30,000 pixels, integrated channels, autoclavable, fibre optic light transmission incorporated. |
| Multichannel miniature straight forward telescope 0° set curved for anterior placenta | KARL STORZ GmbH & Co KG, Tuttlingen, Germany | 11508AAK | Fetoscope. 0° lens, diameter 3.3 mm, length 30cm , 30,000 pixels, integrated channels, autoclavable, fibre optic light transmission incorporated. |
| Dornier diode laser with 400um or 600um laser fibre | Medilas D Multibeam, Dornier MedTech Asia, Singapore | S/N D60-353 | Laser photocoagulation system. Diode (30-60 W) |
| Laser fibre | 400-600µm laser fiber | Disposable LG type D01-6080-BF-0;LOT 1024/0613 | Use the provided ceramic cutter to refashion the tip of the fibre once coagulated after burning to maintain the sharp focus of the laser. |
| Large plastic container with ultrasound transparent skin; | NA | NA. | Container is a simple houshold item with a watertight lid that cn be locked in place. The silicon rubber "skin" produced inhouse allows US visualisation of the placenta within the container. Can be used as a simulator for vascular laser coagulation. |
| Pig bladder and small mid-gestation placenta | NA | NA. | Obtained from the local butcher. Elastic tissue that can be stretched when filled with large volume of fluid; can incorporate a small human/NHP placenta and used as a simulator for laser coagulation |
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