Summary
Här presenterar vi ett protokoll om användningen av intraoperativ ultraljud vid ryggradskirurgi, särskilt i fall av intradurala lesioner och lesioner i den ventrala ryggradskanalen vid användning av ett bakre tillvägagångssätt.
Abstract
Sedan 1980-talet har det funnits flera rapporter för användning av intraoperativ ultraljud som ett användbart tillägg vid ryggradskirurgi. Men med tillkomsten av nyare banbrytande bildmetoder har användningen av intraoperativ ultraljud vid ryggradskirurgi till stor del fallit i favör. Trots detta fortsätter intraoperativ ultraljud att ge flera fördelar jämfört med andra intraoperativa tekniker som magnetisk resonansavbildning och datortomografi, inklusive att vara mer kostnadseffektiv, effektiv och enkel att använda och tolka. Dessutom är det fortfarande den enda metoden för visualisering i realtid av mjukvävnad och patologier. Detta papper fokuserar på fördelarna med att använda intraoperativ ultraljud, särskilt i fall av intradurala lesioner och lesioner ventrala till thecal sac när de närmar sig bakre.
Introduction
Ultraljud är ett av de vanligaste diagnostiska verktygen inom medicin, särskilt för att visualisera patologi i buken, lemmarna och nacken. Men dess användning för att undersöka kranial- och ryggradsskador används för närvarande inte i stor utsträckning. 1978 var Reid den första som rapporterade användningen av ultraljud för att visualisera cervikalt cord cystiskt astrocytom1. Här utfördes skanningar med patientens nacke böjd för att möjliggöra öppning av det intralaminära fönstret. Fyra år senare, 1982, rapporterade Dohrmann och Rubin användningen av ultraljud intraoperativt för att visualisera det intradurala utrymmet hos 10 patienter2. Patologier identifierade med intraoperativ ultraljud bland de 10 patienterna inkluderade syringomyelia, ryggmärgscyster och intramedullära och extramedullära tumörer. De demonstrerade vidare användningen av intraoperativ ultraljud för att styra katetrar och sonder för biopsi av tumörer, dränering av cystor och ventrikulär shuntkateterplacering3. Detta möjliggjorde realtidsövervakning och exakt positionering av sonder / katetrar, vilket minskade felaktigheter och fel i placeringen. Efter dessa första rapporter har flera andra publicerat användningen av intraoperativ ultraljud för att styra ryggmärgscystdränering, intramedullär och extramedullär tumörresektion och syringo-subaraknoid shuntkateterplacering 4,5,6,7,8,9,10 . Dessutom har det visat sig också öka graden av fullständig resektion av intraaxiella solida hjärntumörer och spinal intradurala tumörer11,12. Intraoperativ ultraljud har också visat sig vara användbart för intraoperativ kirurgisk planering före manipulation av vävnaden och efterföljande visualisering av adekvat dekompression av neurala element hos patienter med ryggradsfrakturer 7,9,13,14,15.
Med tillkomsten av nyare intraoperativ teknik som möjliggör tydligare visualisering av mjuka vävnader, såsom magnetisk resonanstomografi (MRI) och datortomografi (CT), har intraoperativ ultraljud blivit mindre vanligt och en mindre gynnad intraoperativ avbildningsmodalitet bland neurokirurger idag16. Intraoperativ ultraljud kan dock ha fördelar jämfört med dessa nyare tekniker i vissa operativa fall (tabell 1). Intraoperativt ultraljud har visat sig visa bättre mjukvävnadsvisualisering av intradurala strukturer jämfört med intraoperativ CT (iCT) eller konstråle-CT (cbCT)9,17. Även om intraoperativ MR (iMRI) är användbar där det är tillgängligt på grund av den högre mjukvävnadsupplösningen det ger, är det dyrt, tidskrävande och ger inte realtidsbilder6, 16,18. Ett exempel är under förutsättningen av en intradural massa ventral till thecal sac som kirurgen inte kan visualisera direkt. Dessutom, trots att vi är operatörsberoende, från vår erfarenhet, är intraoperativ ultraljud ganska enkel att använda och kan lätt läsas utan radiolog.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Protokollet som illustreras här följer riktlinjerna från den mänskliga forskningsetiska kommittén vid Brigham and Women's Hospital.
1. Preoperativt protokoll
- Bedöm patienter med ryggradspatologi i kliniken och bestäm behörighet för ryggradskirurgi. Utför neurologisk bedömning och få CT- eller MR-skanning för att identifiera ryggradsskada.
- Inkludera patienter som har en intradural patologi såsom schwannom, ependymom, meningiom, astrocytom, etc.; eller patienter som har en ventral kompressionsextradural patologi, såsom en ventral bröstbråckskiva, frakturfragment ventralt eller en ryggradsbenig tumör med ventral kompression.
OBS: Patologi bestäms av ryggradsavbildning med CT eller MR. Exklusionskriterier inkluderar de patienter som inte tål operation eller patienter med extremt dålig prognos.
2. Förberedelse för operation
- Låt inte patienten konsumera något genom munnen efter midnatt före operationen.
OBS: Patienten kommer att placeras under generell anestesi och intuberas av anestesiologen. - Placera patienten med ryggen exponerad enligt kirurgens preferens för ryggoperationen.
- Sterilisera det kirurgiska området med povidon-jod genom att skrubba området.
3. Kirurgi
Obs: Detta avsnitt av protokollet följer allmänna ryggradskirurgiska tekniker som kan refereras från alla ansedda läroböcker för ryggradskirurgi19.
- Gör ett snitt med en skalpell längs ryggradens längd över lämpliga kotor och fortsätt att göra ett rakt snitt ner tills benet har nåtts.
OBS: Snittets storlek beror på patologins storlek. Till exempel, om tumören spänner över två ryggradsnivåer, måste minst två ryggradsnivåer exponeras. När benet exponeras kan en röntgen med en bärbar röntgenmaskin utföras för att verifiera rätt ryggkotor. - Utför subperiosteal dissektion genom elektrokirurgisk cautery och exponera den spinösa processen som visualiseras som en bulbous benig process. Vrid skäreggen ventralt och svep över den laminära.
- Använd en kombination av en Leksell-bentång och en höghastighetsborr för att ta bort den beniga lamina och spinösa processen för att exponera ligamentumflovum under.
- Använd en vinklad Curette och Kerrison benstans för att ta bort ligamentum flavum för att avslöja dura mater under.
- Använd bipolär och hemostatisk matris för att uppnå hemostas.
OBS: Framgången för en bra ultraljudsbild är beroende av ett rent kirurgiskt fält.
4. Intraoperativ ultraljud
- Använd en mobil ultraljudsmaskin och en givarsond med en diameter på 20 mm.
OBS: Sonden ska ha ett frekvensområde på 10 till 4,4 MHz. Alla jämförbara anordningar med liknande sonddiameter och frekvensområde bör räcka. - Efter benigt avlägsnande och dura exponering, fyll det kirurgiska fältet med tillräcklig saltlösning så att ultraljudsgivarens sond kan nedsänkas.
OBS: I allmänhet behövs ett intervall på 100-500 ml saltlösning. Saltlösningen möjliggör akustisk koppling. - Slå på ultraljudsmaskinen och placera ultraljudssonden i saltlösningsbadet på intressenivå för att börja skaffa bilder.
OBS: Det är inte nödvändigt att placera sonden direkt vidrör dura eller ryggmärg. Bilder förvärvas på ultraljudsskärmen i realtid och kan tolkas omedelbart av kirurgen. Bilder på skärmen kan tas när som helst genom att trycka på Frys-knappen och kan sparas genom att trycka på Spara-knappen . - Skaffa realtidsbilder i längdplanet genom att placera ultraljudssonden i linje med ryggmärgskanalens riktning för att visualisera ryggmärgen och lesionen som liknar sagittala bilder från MR.
- Skaffa realtidsbilder i tvärplanet genom att placera ultraljudssonden vinkelrätt mot ryggradskanalen för att visualisera ryggmärgen och lesionen som de axiella bilderna från MR.
- Skaffa realtidsbilder för att verifiera platsen för lesioner som inte kan visualiseras direkt, för att korrelera med de preoperativa CT- eller MR-bilderna, för att vägleda placering av kirurgiska verktyg och / eller för att bekräfta patologins upplösning.
OBS: Vid behov kan en liten bit steril komprimerad svamp ca 0,5 cm x 0,5 cm användas som en hyperekoisk kirurgisk markör som ska placeras i det kirurgiska fältet och hjälpa till att korrelera den kirurgiska platsen med bildplatsen. Detta hjälper till att lokalisera lesionen under operationen och hjälper också till att identifiera tumörens marginal.
5. Postoperativ uppföljning
- Efter utskrivning, låt patienten återvända till kliniken inom en månad för uppföljning.
- Utför en neurologisk bedömning och CT- eller MR-skanningar för att bekräfta upplösningen av symtomen och patologin.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Vid normal ultraljudsavbildning av ryggraden är dura ett ekogent skikt som omger den anekoiska ryggmärgsvätskan. Ryggmärgen kännetecknas av sitt homogena utseende och låga ekogenitet som är omgiven av en ekogen kant. Denna ekogena kant beror på densitetsförskjutningen från ryggmärgsvätskan till ryggmärgen. Den centrala kanalen framträder som ett ljust centralt eko, medan spännande nervrötter verkar mycket ekogena, särskilt vid cauda equina16. Intraoperativ ultraljud kan spela en fördelaktig roll i den intradurala masslesionsresektion. I ett standardfall approximerar preoperativ CT eller MRI placeringen av en intradural massa med avseende på kända intilliggande strukturer. Med denna approximation görs en durotomi, vanligtvis med förlängningen av durotomin i båda riktningarna för tillräcklig exponering av lesionen. I fall av cauda equina tumörer kan lesionen rostralt migrera med avseende på preoperativ avbildning20. Med intraoperativ ultraljud kan lesionen lätt visualiseras före duralöppning och durotomi kan göras mer lämpligt och exakt till den exakta platsen för massan20,21. Vidare, med intramedullära lesioner där det finns behov av dissektion genom ryggmärgen för att nå tumörer, kan risken för neural skada och efterföljande neurologiskt underskott minskas med användning av intraoperativ ultraljud för att vägleda kirurgen22. Dessutom identifieras en steril komprimerad svamp lätt vid ultraljud ett hyperekoiskt material utan akustisk vågdämpning och kan användas som en kirurgisk markör för att skilja vävnadsplan och gränser för dissektion15,23. Ett exempel ses i figur 1, 2 och 3 där en cervikal intramedullär lesion närmade sig via en myelotomi i mittlinjen. Intraoperativ ultraljud var fördelaktigt för att visualisera och avgränsa tumörgränser, samt bestämma resektion och upplösning av tumörmasseffekt.
Intraoperativ ultraljud är också särskilt användbart i operativa fall med ett bakre tillvägagångssätt för resekt lesioner ventral till thecal sac, särskilt i livmoderhalsen och bröstkorgen där ryggmärgen är sårbar för skada med manipulation. Medan den ventrala ryggradskanalen kan närma sig främre för bättre visualisering av lesionen, finns det associerade ökningar av operativ tid, blödning och sjuklighet. Således är ett bakre tillvägagångssätt att föredra, och oförmåga att visualisera lesionen direkt kan övervinnas med intraoperativ ultraljud för att vägleda kirurgen. Fall där denna teknik är särskilt användbar inkluderar resektion av intervertebrala diskbråck, minskning av thoracolumbar burstfrakturer, resektion av ventrala extradurala tumörer och i fall av spinalkanalstenos på grund av förbening av det bakre längsgående ligamentet där bekräftelse av adekvat bakre dekompression behövs13, 14, 24,25,26,27,28 ,29,30,31,32,33,34. I en symtomatisk thoraxdiskbråcksresektion genom bakre tillvägagångssätt hjälpte intraoperativ ultraljud till att utvärdera dekompression och säkerställa att alla tryckskivfragment skars ut (figur 4-5). På samma sätt, i fallet med en ländryggsfraktur, var intraoperativ ultraljud användbar för att bekräfta adekvat dekompression och avlägsnande av alla fragment (Figur 6-7).
| Bildteknik | Fördel |
| Intraoperativ ultraljud | • Realtid |
| • Utmärkt mjukvävnadsupplösning | |
| Konstråle CT och intraoperativ CT | • 3D- och multiplanära rekonstruktioner |
| • Kan paras ihop med navigationssystem | |
| Intraoperativ MR | • Multiplanära rekonstutreringar |
| • Utmärkt mjukvävnadsupplösning | |
| Intraoperativ genomlysning | • Realtid |
| • 2D-bilder av beniga strukturer |
Tabell 1. Jämförelse av intraoperativa avbildningstekniker
Figur 1. Preoperativa bilder avslöjar en intramedullär lesion. En 54-årig man utan någon signifikant tidigare sjukdomshistoria presenterade en 1-månaders historia av feber. En cervikal MR avslöjade en C6 intramedullär lesion. Massstorleken förändrades inte efter 1 månad och omfattande workup avslöjade inte andra möjliga orsaker till hans feber. Patienten fördes därefter till operationssalen för definitiv diagnos. (A) Sagittal T2-viktad MR avslöjade en intramedullär lesion vid C5-7 med vätskeuppsamling högst upp i massan. B) Skyttel-T1-viktad MR. (C) Sagittal kontrastförbättrad MR visar knapp fälgförbättring. (D) Axiell T2-viktad MR vid vätskeuppsamlingsnivån. (E) Axiell T2-viktad MR av den nedre delen av lesionen. *Denna siffra har modifierats från Vasudeva et al. 35. Klicka här för att se en större version av denna siffra.
Figur 2. Intraoperativ ultraljud av ryggmärgen efter laminektomi. Patienten genomgick en C5-7 laminektomi och efterföljande resektion av den intramedullära lesionen. Intraoperativ ultraljud användes för att styra den kirurgiska vägen genom ryggmärgen tills tumören kunde visualiseras. (A) Intraoperativ ultraljud korrelerad med preoperativ MR-avbildning, vilket avslöjar vätskeuppsamling (vit pil). (B) Axiell intraoperativ ultraljud visar massa som omfattar majoriteten av ryggmärgen. (C) En 0,5 cm x 0,5 cm bit steril komprimerad svamp (vit pil) användes under operationen för att bekräfta tumörens kaudala gräns. (D) Intraoperativ ultraljud efter resektion som bekräftar fullständigt avlägsnande av tumör och upplösning av masseffekt. *Denna siffra har modifierats från Vasudeva et al. 35. Klicka här för att se en större version av denna siffra.
Figur 3. Postoperativ resektionsavbildning avslöjar fullständig tumörresektion. Postoperativt återvände patienten till baslinjen och febern försvann. Patologi avslöjade grad II ependymom. (A) Sagittal T2-viktad MR 2 månader postoperativt som visar fullständig resektion av tumören. B) T1-viktad MRT utan kontrast. (C, D) T1-viktad MR med kontrast. *Denna siffra har modifierats från Vasudeva et al. 35. Klicka här för att se en större version av denna siffra.
Figur 4. Preoperativ MR avslöjar svår ryggmärgskompression. En 73-årig kvinna presenterade en historia av flera månader av förvärrad gångdysfunktion, spasticitet och domningar i nedre extremiteterna. Motorstyrkan var intakt vid neurologisk undersökning men hon hade märkt clonus, 4+ nedre extremitetsreflexer och en bredbaserad svindlande gång. CT och MR avslöjade en stor, icke-förkalkad T10-11 intervertebral diskbråck med kompression av ryggmärgen. (A) Sagittal och (B) axiell T2-viktad MR som avslöjar T10-11 diskbråck med ryggmärgskompression. *Denna siffra har modifierats från Vasudeva et al. 35. Klicka här för att se en större version av denna siffra.
Figur 5. Intraoperativ ultraljud avslöjar diskbråck och ryggmärgskompression. Patienten genomgick en högersidig T10-11 hemilaminektomi, facetektomi och pedikelsparande mikrodiscektomi med T9-11 fusion. (A) Intraoperativ ultraljud användes för att exakt bestämma platsen för diskbråcket, (B) och för att utvärdera dekompression och säkerställa fullständigt avlägsnande av diskbråcket. Patienten återvände postoperativt till sin neurologiska baslinje och hennes tidigare symtom hade försvunnit vid hennes 1-månaders uppföljning. *Denna siffra har modifierats från Vasudeva et al. 35. Klicka här för att se en större version av denna siffra.
Figur 6. Preoperativ CT-demonstration patologisk L2 burst-fraktur. En 57-årig kvinna med en historia som är signifikant för metastaserad blindtarmscancer och en ballongkyfoplastik vid L1 och L2 en månad tidigare för patologiska kompressionsfrakturer som presenteras med mekanisk ryggsmärta och akut debut av vänster främre lårsmärta. Motorstyrkan var intakt hela tiden, men hon hade nedsatt känsel till lätt beröring över sitt vänstra främre lår. (A) Sagittal och (B) axiell CT avslöjade patologisk L2-bristningsfraktur. *Denna siffra har modifierats från Vasudeva et al. 35. Klicka här för att se en större version av denna siffra.
Figur 7. Intraoperativ ultraljud avslöjar retropulserat benfragment och efterföljande fullständig minskning av frakturen. Patienten genomgick en L1-L2 laminektomi, vänster transpedikulär reduktion av frakturen och T12-L3 posterolateral fusion. Intraoperativ ultraljud användes för att identifiera eventuella kvarvarande benfragment. (A) Ett retropulserat benfragment som inte visualiserades direkt sågs i den ventrala ryggradskanalen som förskjuter den tekala säcken. (B) Fullständig minskning av frakturen och adekvat dekompression av ryggradskanalen bekräftades med ultraljud. Postoperativt återvände patienten till baslinjen med symtomupplösning. *Denna siffra har modifierats från Vasudeva et al. 35. Klicka här för att se en större version av denna siffra.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Intraoperativ ultraljud i ryggradskirurgin har till stor del fallit i favör med tillkomsten av nyare teknik, men det fortsätter att ge flera fördelar jämfört med andra tillgängliga bildmetoder som MR och CT 6,9,16,17,18. Förutom att det är billigt visar vi i detta protokoll också att det är enkelt att använda och kan ge visualisering av strukturer med tillräcklig upplösning som annars inte direkt kunde ses av kirurgen. Det är särskilt användbart i fall där kirurgen närmar sig en lesion som ligger ventralt mot ryggradskanalen på ett bakre sätt. Dessutom kan bilderna korreleras med preoperativa MR- eller CT-bilder och kräver ingen radiolog för tolkning. Viktigast av allt är att intraoperativ ultraljud fortfarande är den enda bildmodaliteten som möjliggör bildförvärv i realtid36. Ultraljud utgör inte heller någon strålningsrisk för patienten eller kirurgen.
Preoperativa MR- eller CT-bilder bör analyseras noggrant för att undvika intraoperativa komplikationer och för att exakt bestämma platsen för det ursprungliga snittet. Detta kommer att bidra till att ultraljudssonden kommer att vara på den exakta platsen som önskas. Efter att det första snittet har gjorts kan en röntgenstråle utföras intraoperativt vid snittstället för att bekräfta ryggkotornas placering. Det är viktigt att tillräcklig hemostas uppnås innan det kirurgiska fältet fylls med saltlösning för att få tydliga bilder eftersom blod kan dämpa ultraljudsvågor. Det är inte nödvändigt för sonden att direkt röra dura eller ryggmärgen för bildförvärv. Om bilderna inte är klara vid förvärvet, töm saltlösningen och fyll med ny saltlösning och upprepa bildförvärv.
De enda begränsningarna för detta protokoll är att det är operatörsberoende, men inlärningskurvan är mild och kirurger kan bli skickliga efter den första eller andra operationen36.
Sammanfattningsvis är intraoperativ ultraljud användbar vid ryggradskirurgi och bör övervägas speciellt i fall av intradurala lesioner och lesioner ventral till thecal sac när man närmar sig bakre. Nyligen introducerad kontrastförstärkt ultraljud har också visat potentiell användning, i spinal Dural arteriovenösa fistlar och vaskulära ryggradstumörer 37,38. Utbildning och användning av intraoperativ ultraljud vid ryggradskirurgi bör också införlivas i bostads- och stipendieundervisningsprogram. Framtida utveckling inom ultraljudstekniken kan ytterligare förbättra och öka användbarheten av denna bildmodalitet.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Författarna har inget att avslöja.
Acknowledgments
Författarna har inga erkännanden.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Aloka Prosound 5 mobile ultrasound machine | Hitachi | N/A | any comparable devices on the market should suffice |
| UST-9120 transducer probe. | Hitachi | UST-9120 | Has a 20mm diameter with 10 to 4.4 MHz frequency range (any comparable compatible transducer should suffice). |
References
- Reid, M. H. Ultrasonic visualization of a cervical cord cystic astrocytoma. AJR. American Journal of Roentgenology. 131 (5), 907-908 (1978).
- Dohrmann, G. J., Rubin, J. M. Intraoperative ultrasound imaging of the spinal cord: syringomyelia, cysts, and tumors--a preliminary report. Surgical Neurology. 18 (6), 395-399 (1982).
- Rubin, J. M., Dohrmann, G. J. Use of ultrasonically guided probes and catheters in neurosurgery. Surgical Neurology. 18 (2), 143-148 (1982).
- Braun, I. F., Raghavendra, B. N., Kricheff, I. I. Spinal cord imaging using real-time high-resolution ultrasound. Radiology. 147 (2), 459-465 (1983).
- Hutchins, W. W., Vogelzang, R. L., Neiman, H. L., Fuld, I. L., Kowal, L. E. Differentiation of tumor from syringohydromyelia: intraoperative neurosonography of the spinal cord. Radiology. 151 (1), 171-174 (1984).
- Juthani, R. G., Bilsky, M. H., Vogelbaum, M. A. Current Management and Treatment Modalities for Intramedullary Spinal Cord Tumors. Current Treatment Options in Oncology. 16 (8), 39 (2015).
- Knake, J. E., Gabrielsen, T. O., Chandler, W. F., Latack, J. T., Gebarski, S. S., Yang, P. J. Real-time sonography during spinal surgery. Radiology. 151 (2), 461-465 (1984).
- Montalvo, B. M., Quencer, R. M., Green, B. A., Eismont, F. J., Brown, M. J., Brost, P. Intraoperative sonography in spinal trauma. Radiology. 153 (1), 125-134 (1984).
- Montalvo, B. M., Quencer, R. M. Intraoperative sonography in spinal surgery: current state of the art. Neuroradiology. 28 (5-6), 551-590 (1986).
- Pasto, M. E., Rifkin, M. D., Rubenstein, J. B., Northrup, B. E., Cotler, J. M., Goldberg, B. B. Real-time ultrasonography of the spinal cord: intraoperative and postoperative imaging. Neuroradiology. 26 (3), 183-187 (1984).
- Mari, A. R., Shah, I., Imran, M., Ashraf, J. Role of intraoperative ultrasound in achieving complete resection of intra-axial solid brain tumours. JPMA. The Journal of the Pakistan Medical Association. 64 (12), 1343-1347 (2014).
- Ivanov, M., Budu, A., Sims-Williams, H., Poeata, I. Using Intraoperative Ultrasonography for Spinal Cord Tumor Surgery. World Neurosurgery. 97, 104-111 (2017).
- Blumenkopf, B., Daniels, T. Intraoperative ultrasonography (IOUS) in thoracolumbar fractures. Journal of Spinal Disorders. 1 (1), 86-93 (1988).
- McGahan, J. P., Benson, D., Chehrazi, B., Walter, J. P., Wagner, F. C. Intraoperative sonographic monitoring of reduction of thoracolumbar burst fractures. AJR. American Journal of roentgenology. 145 (6), 1229-1232 (1985).
- Quencer, R. M., Montalvo, B. M., Eismont, F. J., Green, B. A. Intraoperative spinal sonography in thoracic and lumbar fractures: evaluation of Harrington rod instrumentation. AJR. American Journal of roentgenology. 145 (2), 343-349 (1985).
- Sosna, J., Barth, M. M., Kruskal, J. B., Kane, R. A. Intraoperative sonography for neurosurgery. Journal of Ultrasound in Medicine: Official Journal of the American Institute of Ultrasound in Medicine. 24 (12), 1671-1682 (2005).
- Raymond, C. A. Brain, spine surgeons say yes to ultrasound. JAMA. 255 (17), 2258-2262 (1986).
- Toktas, Z. O., Sahin, S., Koban, O., Sorar, M., Konya, D. Is intraoperative ultrasound required in cervical spinal tumors? A prospective study. Turkish Neurosurgery. 23 (5), 600-606 (2013).
- Surgical Approaches to the Spine. , Springer-Verlag. New York. (2015).
- Friedman, J. A., Wetjen, N. M., Atkinson, J. L. D. Utility of intraoperative ultrasound for tumors of the cauda equina. Spine. 28 (3), discussion 291 288-290 (2003).
- Zhou, H., et al. Intraoperative ultrasound assistance in treatment of intradural spinal tumours. Clinical Neurology and Neurosurgery. 113 (7), 531-537 (2011).
- Harrop, J. S., Ganju, A., Groff, M., Bilsky, M. Primary intramedullary tumors of the spinal cord. Spine. 34, 22 Suppl 69-77 (2009).
- Quencer, R. M., Montalvo, B. M. Normal intraoperative spinal sonography. AJR. American journal of roentgenology. 143 (6), 1301-1305 (1984).
- Aoyama, T., Hida, K., Akino, M., Yano, S., Iwasaki, Y. Detection of residual disc hernia material and confirmation of nerve root decompression at lumbar disc herniation surgery by intraoperative ultrasound. Ultrasound in Medicine & Biology. 35 (6), 920-927 (2009).
- Bose, B. Thoracic extruded disc mimicking spinal cord tumor. The Spine Journal: Official Journal of the North American Spine Society. 3 (1), 82-86 (2003).
- Harel, R., Knoller, N. Intraoperative spine ultrasound: application and benefits. European Spine Journal: Official Publication of the European Spine Society, the European Spinal Deformity Society, and the European Section of the Cervical Spine Research Society. 25 (3), 865-869 (2016).
- Lazennec, J. Y., Saillant, G., Hansen, S., Ramare, S. Intraoperative ultrasonography evaluation of posterior vertebral wall displacement in thoracolumbar fractures. Neurologia Medico-Chirurgica. 39 (1), 8-15 (1999).
- Matsuyama, Y., et al. Cervical myelopathy due to OPLL: clinical evaluation by MRI and intraoperative spinal sonography. Journal of Spinal Disorders & Techniques. 17 (5), 401-404 (2004).
- Mueller, L. A., et al. Ultrasound-guided spinal fracture repositioning, ligamentotaxis, and remodeling after thoracolumbar burst fractures. Spine. 31 (20), 739-747 (2006).
- Nishimura, Y., Thani, N. B., Tochigi, S., Ahn, H., Ginsberg, H. J. Thoracic discectomy by posterior pedicle-sparing, transfacet approach with real-time intraoperative ultrasonography: Clinical article. Journal of Neurosurgery. Spine. 21 (4), 568-576 (2014).
- Randel, S., Gooding, G. A., Dillon, W. P. Sonography of intraoperative spinal arteriovenous malformations. Journal of Ultrasound in Medicine: Official Journal of the American Institute of Ultrasound in Medicine. 6 (9), 539-544 (1987).
- Seichi, A., et al. Intraoperative ultrasonographic evaluation of posterior decompression via. laminoplasty in patients with cervical ossification of the posterior longitudinal ligament: correlation with 2-year follow-up results. Journal of Neurosurgery. Spine. 13 (1), 47-51 (2010).
- Tian, W., et al. Intraoperative 3-dimensional navigation and ultrasonography during posterior decompression with instrumented fusion for ossification of the posterior longitudinal ligament in the thoracic spine. Journal of Spinal Disorders & Techniques. 26 (6), 227-234 (2013).
- Tokuhashi, Y., Matsuzaki, H., Oda, H., Uei, H. Effectiveness of posterior decompression for patients with ossification of the posterior longitudinal ligament in the thoracic spine: usefulness of the ossification-kyphosis angle on MRI. Spine. 31 (1), 26-30 (2006).
- Vasudeva, V. S., Abd-El-Barr, M., Pompeu, Y. A., Karhade, A., Groff, M. W., Lu, Y. Use of Intraoperative Ultrasound During Spinal Surgery. Global Spine Journal. 7 (7), 648-656 (2017).
- Alaqeel, A., Abou Al-Shaar, H., Alaqeel, A., Al-Habib, A. The utility of ultrasound for surgical spinal decompression. Medical Ultrasonography. 17 (2), 211-218 (2015).
- Della Pepa, G. M., et al. Real-time intraoperative contrast-enhanced ultrasound (CEUS) in vascularized spinal tumors: a technical note. Acta Neurochirurgica. 160 (6), 1259-1263 (2018).
- Della Pepa, G. M., et al. Integration of Real-Time Intraoperative Contrast-Enhanced Ultrasound and Color Doppler Ultrasound in the Surgical Treatment of Spinal Cord Dural Arteriovenous Fistulas. World Neurosurgery. 112, 138-142 (2018).
