Summary
여기 우리는 머리와 목 microvascular 재건에 대 한 학습 모듈로 돼지 우량한 상 복 부 동맥 perforator 플랩의 사용에 대 한 프로토콜을 제시.
Abstract
라이브 모델을 닮은 인간의 수술 조건 훈련 무료 플랩 수확 하 고 문 합 필요 합니다. 훈련 목적을 위한 동물 모델 되었습니다 사용할 수 년 동안 많은 외과 분야에서. (때문에 그들은 쉽게 하는 절차에 대 한 처리) 여성 사용 요크 셔는 깊은 열 등 한 상 복 부 동맥 perforator 또는 우량한 상 복 부 동맥 perforator 플랩 수확 하 여 머리와 목 재건에 대 한 돼지. 문 합 사이트 (목 피부 결함 또는 tracheal 벽 결함) 일반적인 경 동맥과는 3.5 × 확대 배율 사용 되었다 문 합에 대 한 우리가 사용 하는 실제 생활에서 인간의 경우에 내부 경 정 맥의 절 개를 통해 준비 되었다. 이 절차는 신뢰할 수 있는 학습 모델을 사용 하 여 새로운 훈련 방법 보여 줍니다 고 라이브 시나리오에서 자세한 해부학을 제공 한다. 우리는 수확 하 고는, 혈관 문 합 하 고 결함 사이트에 맞게 플랩 디자인 허 혈 시간에 집중 했다. 이 모델 조직 처리 향상과 적절 한 악기의 사용으로 수 수 반복 여러 번 외과 의사는 인 간에 수술을 시작 하기 전에 완벽 하 게 확신.
Introduction
재건 수술 머리와 목 악성 질병에 대 한 중요 한 병 적 상태와 관련 된 어려운 절차 이다. Microvascular 무료 플랩 재건 20 년1,2,3에 대 한 재구성에 접근 하는 표준 방식으로 잘 설립 되었습니다. 무료 플랩 전송 큰 환자 인 암 환자에서와 그로 인하여 이전 기술 넘어 질병의 외과 절단의 경계를 밀고 하는 포스트 외상 성 부상에 머리와 목 관리 개선에 중요 한 역할 재생 삶의 질과 더 긴 생존 요금1,2,3. 재건에 대 한 다양 한 플랩 회전, 이식와 플랩 무료 있습니다.
머리와 목 재건에 있는 무료 날개의 역할을 확장 했다. 그것은 작업 하기 가장 어려운 플랩 유능 하 고 섬세 한 처리를 요구입니다. 플랩 실패는 상당한 사망률4,5치명적인 이벤트입니다. 따라서, 상당한 훈련 시간 성공적인 수술 결과3,,45,6,7,8, 필요한 정밀도 개발 하는 데 필요한 9. 같은 수술과 관련 된 가파른 학습 곡선 수 있습니다 환자에 대 한 결과 영향 및 치료 관리3,,45,6,7에 영향을 8,9. 교육 시간 및 새로운 외과 대 한 학습 곡선, 교육 모델을 줄이기 위해 필요한 인간의 생물학 모방을 제공 유사한 수술 필드 조건8.
이 연구의 목적은 활성 방식에서 향상 된 기술 가진 인간 케이스를 닮은 머리와 목 microvascular 재건에 대 한 좋은 교육 모듈로 Porcine의 표시를 보여주는 것입니다.
이 연구 조사는 돼지 모델의 사용 머리와 목 microvascular 재건에 무료 플랩 전송 비용 효율적인 제공 하 고 스트레스 덜 훈련 새로운 동료와 함께 임상 필드 훈련에 안정적으로 보완에 대 한 비슷한 무료 플랩 절차에 대 한 기능입니다. 많은 연구와 다양 한 외과 개조, 예를 들어, 유 방 재건;에 대 한 모델을 교육으로 돼지 사용 되었습니다. 그러나 5 , 돼지 결코 tracheal 협10인해 tracheal 재건에 대 한 우리의 연구를 제외 하 고 머리와 목 재건을 위해 사용 되었습니다.
아이디어는 프레드릭 Bodin7, 누가 유 방 재건에 대 한 비슷한 플랩 설명 후 시작 되었다. Microvascular 훈련의 다른 모듈에 연구를 위한 주요 이점은 활성 livening 모듈과 프로시저의 진짜 즉각적인 결과 이다.
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Protocol
이 가이드는 학문과 연 세 대학의과 대학, 평가 및 실험 동물 관리 인증 협회에 의해 신임 된 실험실 동물 자원, 연세대 학교 생물 의학 연구소의 부에 의해 승인 국제입니다. 이 연구 관리 및 실험 동물 사용의 연구소의 실험실 동물 자원 위원회에 대 한 지침을 따 랐 다 생명 과학 국가 연구 위원회에. 모든 돼지는 1 주일 전에 작업에 대 한 acclimated 했다.
1입니다. 준비
- 물에 무료 일반 마 취 전에 12 h 이상에 대 한 음식 없이 돼지를 유지.
참고: 6 여성 요크 셔 돼지 25-30 k g 사용 되었다. - 마 취 시작 귀 아래와 뒤 피하 주사 alfaxan (1 mg/kg), xylazine (2 mg/kg), 및 azaperone (2 mg/kg)을 1 cm 길이의 16 게이지 바늘을 사용 합니다.
- 목의 앞쪽 중간 및 외과 머리 제거 면도기를 사용 하 여 돼지의 복 벽을 면도.
- 22 G 바늘으로 중앙 또는 한계 귀는 auricle의 후부 측면에서 정 맥을 통해 정 맥 (IV) 루트를 확보. IV 라인을 통해 Ketorolac (1 mg/kg)를 주사.
- 다음에 아트로핀 (0.04 mg/kg) 1.2에 설명 된 대로 피하 주사. 1.2에 설명 된 대로 피하 주사 cefazolin (30 mg/kg).
- 수술 실 테이블 위에 부정사 자리에 누워 돼지를 넣어.
- 숨 2 L 돼지 허용 isoflurane 돼지 마 취를 통해 5% 산소의 자발적으로 마스크.
- 입을 통해 성 대는 후 두 경을 사용 하 여 노출 하 고 삽 관 법 유도 laryngospasm를 방지 하기 위해 2 %Lidocaine 국 소 솔루션의 두 가지 퍼프 스프레이.
- 6.5 m m 튜브 intubate, 그것에 연결 된 바늘 없는 주사기를 사용 하 여 공기의 3-5 mL와 함께 튜브 팔목을 팽창.
참고: capnometry는 tracheal 튜브, 부분 마 취 기계, 적절 한 위치에 있다 하 고 적절 한 산소의 표시에는 CO2 는 컴퓨터를 다시 수행 합니다. - 2 %isoflurane 삽 관 법 후 마 취를 유지 합니다.
- 돼지의 눈에 수 의사 연 고를 사용 하 고 눈 커버 패치 닫습니다.
2. 절차: 접수 사이트
- 목과 요오드 기반 스크럽 솔루션 1%로 복 벽을 소독.
- 흉 골까지 23 블레이드를 사용 하 여 앞쪽 목에 세로 중간 절 개를 시작 합니다.
- 띠 근육 해 부 고 옆으로 켈리 조직 시저와 Lahey 견인을 사용 하 여 그것을 철회.
- 첫 번째 링에서 기관 흉부 입구에 노출.
- 그런 다음, 일반적인 경 동맥에 문 합에 대 한 내부 경 정 맥 노출 합니다.
- 두 번째 또는 세 번째 tracheal 연골, 블레이드 번호 11를 사용 하 여 너비에서 ~ 1 cm에서에서 창을 만듭니다.
- 만든 tracheal 결함 통해 endotracheal 튜브 모양과 튜브를 통해 통 기 통풍은 계속 확인 누출 없이 인공 호흡기를 사용 하 여.
3. 절차: 플랩 사이트
참고: 우량한 상 복 부 동맥 perforator (SEAP) 플랩 수확 수 있습니다 수행, 프레드릭 Bodin7에서 설명 하는 방법.
- 수술 마커 펜 (그림 1A)에 의해 복 부 상단에 플랩 디자인.
- 타원형 피부 절 개를 4 x 3 cm 그려진된 플랩 (그림 1B)의 중간 측에 복 부 벽의 앞쪽 덮개를 23 번 메스를 사용 하 여 만듭니다.
- (껍질)에서 곧바로 복직 근육 플랩 덮개는 allis 여 근을 잡고 피부 플랩 하려고 손 찾고 상승 합니다.
- 근육 해 부를 수행 하 고 우수한 상 복 부 혈관 (그림 1B)에 손 따라
- 지금 23 메스 (그림 1C)을 사용 하 여 디자인된 플랩 (그림 1A)에 가로 피부 절 개를 수행
- 우량한 상 복 부 혈관 및 대 comitantes 는 hemostat로 위에 죄 십시오 사용 하 켈리 조직 위는 hemostat 아래 고 3-0 봉합으로는 hemostat 위에 그릇을 위하여. 다음는 hemostat 이륙.
4. 문 합 및 폐쇄
- 수술 확대에 넣어.
- 1-2 cm 거리 그들 사이 2 개의 hemostats를 사용 하 여 경 동맥 클램프.
- 경 동맥 사이 잘라내어 이중 봉합 하 여 우수한 부분을 묶어 사용 마이크로-가 위 없이 돌아다니며 보험.
- 경 동맥 및 플랩 동맥 사이의 프레임 없이 더블 클램프를 사용 합니다.
- 10-0 봉합 간단한 해석 전체 두께 사용 하 여 문 합을 시작 합니다.
- 장소는 처음 두 개의 숙박 봉합 약 120도 그릇의 둘레에 다음 장소 2-3 바늘 사이 떨어져
- 클램프를 놓습니다. 만약에 있으면 혈액 돌아다니며 보여 라 사이트에서 비슷한 봉합 할.
- 대 comitantes에서 정 맥 역류를 찾습니다.
- 문 합 내부 경 정 맥 및 대 comitantes (그림 1D) 4.1-4.7 단계에 설명 된 대로 수행 합니다.
- 주사기 바늘 크기 18를 사용 하 여 혈액 방울을 보고 플랩 생존 능력을 보장 하기 위해 피부를 찌 르 기.
- Tracheal 창과 SEAP의 근육 근 막 과 그것을 3-0 봉합 사를 사용 하 여 흔들고 봉합을 닫습니다.
- Exteriorize 고 봉합 중간 자 궁 경부 피부 절 개 (그림 2A) 하는 SEAP의 피부 노.
- 복 부 피부 절 개 (그림 2B)를 닫습니다.
5. 수술 치료
- 경향이 위치에 다시 돼지를 얻을.
- isoflurane 중지 하 고 호흡기에서 돼지를 유아.
- 돼지 동물 케이지에서 복구 절차에서 부드러운 복구를 보장 하기 위해 밀접 하 게 모니터링을 허용 합니다.
- (그림 2C) 치유 후 재건 사이트에서 플랩 찾습니다.
- (그림 2D) 치유 후 동물에서 기증자 사이트에서 보세요.
- 전체 복구까지 150 mL/h의 속도에서 벨의 젖 산을 시작 하 고 0.3 mg buprenorphine 진통에 대 한 관리.
- Extubation, 다음 모니터링 돼지 밀접 하 게 위치 하 고 호흡을 유지 하기 위해 충분 한 의식 회복 하 고 마실 수 때까지 자발적으로.
- 아니 운영된 동물에서 분리 된 장소에서 수술 후 돼지를 유지.
- 1 주 동안 근육 amoxicillin-clavulanate (14 mg/kg)를 시작 합니다.
- 1 주 동안 근육 Meloxicam (0.2 mg/kg)를 시작 합니다.
6입니다. 안락사
- I.v. (5-10 mL) 통해 propofol 주입 하 여 돼지에 대 한 마 취를 시작 하 고 5 %isoflurane 그것을 유지.
- (1.1, 1.2, 1.6-1.10) 단계에 설명 된 대로 돼지를 넣어야.
- 40 mmol KCl의 정 맥 주입 하 여 심장 마비를 유도.
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Representative Results
우리는 6 돼지에 절차를 수행: 두 돼지, 두 돼지, 및 두 돼지에 혈관 문 합 장치 테스트 무료 플랩 tracheal 재건에 자 궁 경부 피부 결함 재건. 돼지는 3 개월 동안 감시 되었다 그리고 신경학 상 적자의 임상 흔적이 있었습니다.
허 혈에 대 한 평균 시간 (범위, 35-80 분); 50 분 했다 시간 감소 절차 반복 했다. 6 돼지의 평균 수확 시간 55 분 이었다. 있다 없다 병 일어날 기증자 사이트에 우리의 모듈에. 플랩의 평균 작은 꽃 자루 크기가 했다 10 cm, 대부분은 인간의 머리와 목에 비슷합니다. 평균 동맥 직경은 4.5 m m 인간의 2mm 보다 꽤 큰 이었고 평균 정 맥 지름 5.84 m m도 꽤 인간 2 m m 보다 큰 실제 경험을 시뮬레이션 하는 비록. 피부 패드 크기 25 c m2 에서 플랩 실패 (표 1)에 큰 영향 없이 40 c m2 에 이르기까지.
연습, 반복된 신뢰, 기술 및 수술의 시간 개선 되었다. 불행 하 게도, 케이스 번호 5 더 긴 시간 수확에 문 합 하 고 있었다. 플랩이 경우 총 손실 끝나는 플러스 동맥의 직경 재건 수술에 도전 중의 하나를 나타내는 작은 하나 있었고 그것은 진짜 리에 우리의 의사 성공에 큰 영향으로 작은 꽃 자루 선택 항목을 판단을 위한 좋은 교훈 fe입니다.
| 동물 | 플랩 무료 목적 | 수확 시간 (분) | 허 혈 시간 (분) | 플랩 결과 | 기증자 사이트 사망률 | 작은 꽃 자루 길이 (cm) | 받는 사이트 | 동맥 직경 (mm) | 정 맥의 직경 (mm) | 플랩 (cm2)의 피부 패드 크기 |
| 1 | 자 궁 경부 피부 결함 재건 | 45 | 55 | 살아남은 | 없음 | 10 | 목 | 4 | 6.5 | 32 |
| 2 | 자 궁 경부 피부 결함 재건 | 50 | 50 | 살아남은 | 없음 | 10 | 목 | 6 | 5 | 25 |
| 평균 | 47.5 | 52.5 | 10 | 5 | 5.75 | 28.5 | ||||
| 3 | Tracheal 결함 재건 | 55 | 40 | 살아남은 | 없음 | 9 | 목 | 5 | 7 | 35 |
| 4 | Tracheal 결함 재건 | 62 | 45 | 살아남은 | Seroma | 15 | 목 | 4 | 6 | 40 |
| 평균 | 58.5 | 42.5 | 12 | 4.5 | 6.5 | 37.5 | ||||
| 5 | 혈관 문 합 장치 테스트 | 70 | 80 | 총 손실 | N/A | 8 | 목 | 3.5 | 5 | 28 |
| 6 | 혈관 문 합 장치 테스트 | 49 | 35 | 살아남은 | Seroma | 8 | 목 | 4 | 5 | 32 |
| 54.625 | 50 | 50.8333 | 10.25 | 10.25 | 4.5 | 5.84375 | 32.25 | 32 |
표 1. 돼지 재건 플랩 모델 측정
그림 1입니다. 돼지 모델 SEAP 흔들고 수확 및 머리와 목 재건. (우량한 상 복 부 동맥 perforator (SEAP)에 대 한 A)에 상단 복 부 flapdrawing. (B) SEAP 근육 해 부입니다. (C) 플랩 포함 피부, 피하 조직, 근육 근 막와 고 대 comitantes와 우량한 상 복 부 동맥. (D)는 경 동맥 및 내부 경 정 맥 문 합을 게시. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭 하십시오.
그림 2입니다. 수술 후 3 개월 후 돼지 모델. (A) 피부 SEAP 플랩 exteriorized 중간 자 궁 경부 피부 절 개를 봉합 한 후의 패 들. (B) 복 부 피부 절 개 후에 폐쇄. (C)는 목 재건 사이트 3 개월 후. (3 개월 후 D)는 복 부 기증자 사이트. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭 하십시오.
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Discussion
중요 한 병 적 상태 및 결함 머리에서 발생 하 고 암 환자 수술 관리 동안 목 수 있습니다. Microvascular 무료 조직 전송 대부분의 경우에는 재건을 위한 필수 되고있다. 플랩의 생존 마, 작은 꽃 자루, 촉각 감각, visuospatial 능력, 그리고 외과 의사8에서 우수한 요원 흐름의 처리 정확한 요구는 중요 한 문제 이다. 이러한 기술을 개발, 하나는 광범위 한 연습 훈련 모델3,4,5,6,7,,89필요 합니다.
몇 가지 연구 혈관 문 합 되어 'microvascular 연습 카드'는 개발 했다;에 대 한 대부분의 연구의 초점을 포함 하 여 이러한 기술을 배우기 위한 방법 논의 9 6,7 병아리와 쥐가이 목적을 위해 사용 되었습니다. 인간의 시신 또한 많은 훈련 과정 및 임상 상태; 추정에 대 한 사용 되었습니다. 예를 들어, reperfused 인간 시신7 좋은 결과 함께 한 연구에서 사용 되었다. 우리의 지식, 호흡기 점 막과 기능 모델링 tracheal 결함에 대 한 우리의 연구를 제외 하 고, 머리와 목의 결함에 대 한 SEAP 또는 DIEP 플랩 돼지 모델을 사용 하 여 없는 게시 된 연구입니다. 프랑스5 에 연구 그룹 DIEP 플랩, 가로 musculocutaneous gracilis 플랩 및 우수한 gluteal 동맥 perforator 플랩 유 방 재건에 대 한 사용. 우리의 이전 연구에 구축, 우리 혈관 문 합 및 tracheal 결함에 대 한 프로시저를 테스트 하려면 자 궁 경부 피부 결함에 대 한 동일한 플랩 사용.
작은 꽃 자루 직경 및 길이 돼지 모델에서 인간에서 그들과 유사 하다 고 전반적인 생물 학적 유사성은 인 간에 있는 임상 필드 조건 모방 하기에 충분. 이 운동 타이밍과 섬세 수확 하 고 작은 꽃 자루와 적절 한 문 합3,,45,6,7의 해 부를 달성 하기 위해 필요한 기술을 개선 한다 8,9. 불행 하 게도, 인간으로 사용 됩니다, DIEP 플랩의 작은 구경으로 인해이 모델에 적용 되지 않았습니다. 우리 고려 하지 않았다이 주요 문제 때문에 우리의 목표는 능력을 개발 하 고 실제 하 고 즉각적인 피드백 현실적인 생리 조건 재현 하. 일반 경 동맥 및 내부 경 정 맥 때때로 microvascular 문 합 인간, 특히 내부 경 정 맥, 사이드-투-엔드 또는 엔드-투-엔드 문 합에 사용할 수 있는 사용 됩니다. 일반적인 경 일반적으로 사용 되지 않지만 다른 분기 부상 때 외부 경 경우에 사용할 수 있습니다.
우리의 돼지 모델은 살아있는 동물을, 어떤 해부학 적 차이도 불구 하 고 안정적으로 인간의 시체 보다 저렴 한 비용에는 실제 수술에서 임상 조건 대략적인 수 microvascular 재건에 대 한 실제 피드백을 제공 수확, 그리고 문 합 같은 위치에서 수행. 또한, 모델 개발 손 재주, visuospatial 능력, 그리고 이러한 절차에 필요한 판단을 도울 수 있다.
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Disclosures
저자는 공개 없다.
Acknowledgments
이 작품은와 기본 과학 연구 프로그램을 통해 국가 연구 재단의 한국 (NRF) 사역의 과학, ICT와 미래 계획 (2015R1C1A1A01051907)에 의해 지원. 이 작품 또한 기본 과학 연구 프로그램을 통해 국가 연구 재단의 한국 (NRF) 과학의 부, 정보 통신 및 미래 계획 (NRF-2016M3A9E9941746)에 의해 자금에 의해 지원 되었다.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Pigs XP Bio, Seoul, South Korea | |||
| Surgical Hair Removal shaver | 3M | ||
| 22 gage catheter | B.BRAUN | ||
| syring with needle size 18 | Jung Rim Medical | ||
| Intramuscular alfaxan | Careside | 10ml/VAL | |
| Intramuscularxylazine | Bayer | ||
| Intramuscular azaperone | Sigma-aldrich | 34223 | |
| Intramuscular atropine | Daewon | 0.5mg/A | |
| Intramuscular cefazolin | Yuhan | 1g | |
| intravenous Ketorolac | Hana Pharm | 30mg | |
| Swine ansthesia mask | DRE | 1392 | |
| endotracheal cuff tube 6.5 mm | SMITH medical | 100/150/065 | |
| ansthesia Machine | Dräger | PRIMUS IE | |
| 2% lidocaine topical solution | Taejoon | ||
| vet ointment | Pfizer | terramycin  |
|
| eye cover patch | Innomed | S-universal010S | |
| betadine solution 1%. | Korea Pharma | ||
| gauze 4*4 | First Medical | 22*30CM 320S | |
| blade No. 23 | Paragon | 23 | |
| lahey retractor | V.Mueller | SU3960 | |
| kelly tissue scissors | SOLCO | 05-1990 | |
| blade No. 11 | Paragon | 11 | |
| surgical marking pen | Aspen Surgical | Regular #2750 | |
| allis | V.Mueller | SU4055 | |
| tie suture | Covidein | non-needle | |
| 3.5× surgical loupe | zeiss | eyemag smart | |
| double clamp without frame | V.Mueller | CH7155 | |
| microscissors | AESCULAP | FD038R | |
| Ringer's lactate | Daehan | 500ml/1bag | |
| amoxicillin–clavulanate | Ilsung | 0.6g/V | |
| Meloxicam | Samil | 7.5mg | |
| propofol | Dong Kook | 120mg/V | |
| intravenous KCl solution | Daehan | 20ml/50P | |
| mosquito curved | SOLCO | 013-0111 | |
| mosquito straight | SOLCO | 05-1050 | |
| ethilone 10-0 suture | ethicone | 10/0W1756 | |
| Vicryl 3-0. | ethicone | 3/0W9890 | |
| buprenorphine | Hanlim | 0.3mg |
References
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