Waiting
Login processing...

Trial ends in Request Full Access Tell Your Colleague About Jove
Click here for the English version

Medicine

Pancreaticojejunostomy הקולוניאלית פאה

doi: 10.3791/58142 Published: March 12, 2019

Summary

אנו מתארים שיטה חדשה עבור שחזור pancreaticojejunostomy לאחר ניתוח ויפל המשויך שיעור נמוך מאוד של פיסטולה בלבלב לאחר הניתוח.

Abstract

פיסטולה בלבלב לאחר הניתוח (POPF) הוא אחד הסיבוכים הבעייתי ביותר לאחר ניתוח ויפל (PD). אנו מתארים סדרה של 48 ראש הלבלב כריתות מהמוסד שלנו, שבו אנו משווים טכניקה חדשה כדי ליצור את השחזור pancreaticojejunostomy (PJ) עם טכניקות סטנדרטי. המטרה היא להשיג שיעור נמוך יותר של POPF. פי. ג'יי חדש זה הוא כינה את פיג'יי "הפאה הקולוניאלית" (CW) עקב הופעת הרומן מעי צם גלישת סביב הלבלב, דמוי הפאה הקולוניאלית אריזה סביב ראשו של המפלגה הוויגית הקולוניאלית (למשל, ג'ורג וושינגטון). בסדרה שלנו רצופים, 22 מקרים בוצעו באמצעות הטכניקה CW החדשה כדי לבצע את פיג'יי, היו לעומת 26 PDs מסורתי עם שחזור מסורתי. היתה שכיחות של POPF הרלוונטית קלינית של 0% בקבוצה CW, לעומת 15% 26 פיג'מה קונבנציונלי. שלנו הצעת שחזור CW PJ המשויך נמוכה יותר השכיחות של POPF בעקבות PD, ולכן ייתכן שיש דרך כדי לשפר את התוצאות לאחר PD.

Introduction

or Start trial to access full content. Learn more about your institution’s access to JoVE content here

פיסטולה בלבלב לאחר הניתוח (POPF) מתואר האכילס של ניתוח ויפל (PD) עם שיעור היארעות הנעים בין 4 – 36%1,2,3. מטרת השיטה כיום מתואר pancreaticojejunostomy (חבל), כינה את "קולוניאלי הפאה" (CW), היא כדי להוריד את הקצב של POPF בעקבות PD.

התחלואה של POPF הוא משתנה וזה יכול טווח מלהיות אסימפטומטיים (A כיתה או דליפה הביוכימי חשיבות קלינית) להיות סימפטומטי, גורם סטיית בניהול לאחר הניתוח, הדורשים מלעורית, אנדוסקופי או angiographic התערבויות (כיתה ב') או דרישת התערבויות פעיל, גורם האיבר כשל או מוות (כיתה ג')4. מספר גורמי סיכון כבר מתואר להיות מזוהה עם POPF מוגברת, לרבות מרקם רך הלבלב, בקוטר קטן של צינור הלבלב, איבוד דם מוגבר פוסט ניתוחית ואת שיטת הניקוד המאומת 10 נקודות כבר מתואר לחזות הסיכון POPF בקרב חולי PD5,6.

כדי להפחית את השכיחות להמתיק את חומרת POPF, מספר טכניקות שחזור PJ תוארו בספרות עם משתנה POPF שכיחות, חומרה. בנייר זה, אנו מתארים PJ טכניקה שיקומיים, פיג'יי CW, אשר יש את היתרון של שילוב מה לנו להעריך ההיבטים הטובים ביותר של הטכניקות הנפוצות ביותר והטוב ביותר של PJ רומן. השווינו את גורמי סיכון ותוצאות של חולים שעברו את הטכניקה CW PJ החדשה לעומת טכניקות סטנדרטי.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Protocol

or Start trial to access full content. Learn more about your institution’s access to JoVE content here

מחקר זה אושרה על ידי ועדת האתיקה (מוסדיים המנהלים) בית החולים סנט אגנס (מס '. 2016-020).

1. תכשירים

  1. . Preoperatively, תן 5,000 יחידות של הפארין subcutaneously למניעת פקקת ורידים עמוקה טיפול מונע, ולתת אנטיביוטיקה לפי בית החולים טיפול כירורגי לשיפור הפרוייקט (סקיפ) המדיניות, כגון דור 2 של צפאזולין, ו 500 מ ג של מטרונידזול.
  2. מניחים על אפידורל כמו לדון עם הצוות הרדמה לבקרת כאב לאחר הניתוח אופטימלית וכדי לקדם את התאוששות משופרת לאחר הניתוח (תקופות).
  3. . Intraoperatively, לבצע PD קלאסי או שימור השוער באופן רגיל. 7

2. חיתוך בצוואר הלבלב

  1. לפני חיתוך בצוואר הלבלב, במקום ארבע מלא-עובי, transpancreatic, חוט משי 3-0, להישאר התפרים בקצוות לכוחו של הלבלב ולהישאר ואז לחלק צוואר הלבלב בין אלה תפרים. במקום מלחציים Crile על כל אחד התפרים משי ארבע.
  2. המשך השלמת ההסרה משטרת אופנה סטנדרטיים.

3. הכנת מעי צם ו הלבלב השקה

  1. לאחר הסרת הדגימה, לנתח המשטח האחורי של הלבלב חופשי מקבץ של כמה סנטימטרים.
  2. להביא סוף מעי צם משודך לעמדה לקראת ההשקה.

4. תפר השמה:

הערה: התפרים הבאים ממוקמים לפי הסדר הבא כדי ליצור ההשקה (כפי שמוצג באיור1).

  1. שני 3-0 משי CW התפרים (cw)
    1. לכל אחד מאלה, לקחת ביס מלא-עובי דרך הלבלב כמה סנטימטרים מן השטח לחתוך, אחד בגבול עליון ואחד בגבול נחות של הלבלב, כל אחד עובר ביס seromuscular נדיב של מעי צם, כפי שמוצג באיור 1 . הנשיכות דרך הריק צריך להיות כ- 6 ס מ אחד מהשני (כדי לאפשר 2 ס מ של מעי צם משני צדי jejunotomy, אשר בדרך כלל ~ 2 ס מ אורך, אבל משתנה בהתאם לעובי בצוואר הלבלב).
    2. להשאיר אלה תפרים להתיר, כפי הם יצטרפו מאוחר יותר את הגבול נחות של הלבלב נס של מעי צם הפרוקסימלית ולאחר את הגבול סופריור נס דיסטלי יותר של הריק, הריק בצדדים של גלישת שריד הלבלב המכסים את הפינות של ההשקה, נותן את המראה הסופי של פאה הקולוניאלית (איור 1).
  2. שני 3-0 שנספג (למשל, איחויTM) U-תפרים (u)
    1. מקום שני אלה תפרים במחט straight(ened). בראשון, החל מ- ההיבט הפרוקסימלית של jejunotomy ואת לטייל והשתרשה עמוק בלבה את ישבנה, לקחת ביס מלא-עובי דרך הקיר הקדמי של jejunotomy, ואז עובי מלא לנגוס דרכה הלבלב, כ-1 ס מ מעל פני השטח לחתוך, ופשוט כמה מ מ גבול עליון, ולאחר מכן לקחת מלא-עובי הנשיכה דרך הקיר האחורי של jejunotomy הפרוקסימלית.
    2. עכשיו המחט הוא בתחתית שהאות "ב", אז להפוך 180 מעלות ולהפוך את הנתיב, מטיילים אחוריים-כדי-קדמי, לוקח ביס מלא-עובי דרך מעי צם האחורי, לבלב, ואז הקיר הקדמי של מעי צם (איור 1, 1B). U-התפרים האלו משמשות כדי לדחוס צינוריות קטנות (בדומה Blumgart השקה11), כדי לשמור על הלבלב בצורה מאובטחת invaginated, jejunotomy (דומה ההשקה "טבילת PJ"8). מקם את השני של U-התפר באופן דומה, אך בסיום המחצית דיסטלי של jejunotomy ושל נחות צינור הלבלב (איור 1A, 1B).
    3. מקום בדיקה מתכתי (למשל, מרחיב גארט) צינור הלבלב בזמן נטילת הנשיכות הלבלב קרוב צינור הלבלב הראשי, כדי לוודא כי התפר אינו עובר את צינור. שכל אחד מהם צריך מקיפים ביותר של הרוחב של הלבלב parenchyma משני צדי צינור הלבלב.
  3. שני משי 3-0 להישאר התפרים (s)
    1. לצרף מחט בצרפתית-עין התפרים השהייה ב הקודם שמוקם על השריד הלבלב, לקחת ביס מלא-עובי, ב החוצה, דרך הריק 1 ס מ בלבד jejunotomy. המטרה של התפרים האלו הוא לאבטח את invagination של הפינות של השריד הלבלב לעומק jejunotomy.
    2. לאחר הצבת תפרים #1-3, משיכה המתוח על ה-s ואתה תפרים כדי invaginate השריד הלבלב לתוך jejunotomy, ואז להמשיך לקשור אותם לפי הסדר הבא: u. s ואז cw (איור 11 D, C). מעי צם אמור להיראות יותר כמו פאה הקולוניאלית מצוידים בנוחות בצדדים של הראש של המפלגה הוויגית הקולוניאלית.
  4. מספר תפרים משי 3-0 קטעה לספק שכבת גמר, החיצוני (o)
    1. מקום התפרים האלו מאוד מקרוב יחד בצורה אנכית בין גבול השריד הלבלב קדמי וקצה לחתוך מעי צם לאטימה הרמטית שהקפל מיותר של מעי צם שנותרו לאחר קשירת התפרים u כדי הלבלב כמוסה ( איור 1). שניים התפרים האלה אפשר למקם posteriorly וכן, בדרך כלל באופן אופקי, עכשיו או קודם לכן, למשל, לאחר הנחת התפרים בשלבים 1.2 לעיל.

5. מיקום של גלישת עם פגיעה

  1. לעטוף את ההשקה PJ עם לשון שנקטפו של omentum בריאים. מקום שני, 19-F, עגול, מחורץ (למשל, בלייק) מנקז ליד, אבל בלי לגעת, ההשקה (הכנף עם פגיעה מנות באופן חלקי כדי להגן על פי. ג'יי מנקז).
  2. לבצע את השארית של השחזור, בילוי, את hepaticojejunostomy ואת גסטרו - או duodenojejunostomy, כפי שצוין בעבר תיאר. 7

6. אפשרות מרצים מן החוץ

  1. במקרים עם תכונות בסיכון גבוה, כגון parenchyma הלבלב רך, שקול מבטל דחיסה של האיבר bilopancreatic, למשל, עם הקמתה של enteroenterostomy בראון בין הגפיים מביא ו- efferent של גסטרו - או duodenojejunostomy או בין מביא ו- efferent איבריו של hepaticojejunostomy. הממשל של סומטוסטטין מקבילים, מומלץ גם והיא נתמכת על-ידי נתונים פרוספקטיבי, אקראי.

7. לאחר הניתוח ניהול

  1. במשככי, מוציא את הטובוס החולה פעם יציב מבחינה והמודינמיקה, מערכת הנשימה. מודה לחולים נמרץ נלון לסגור ניטור ולעקוב אחר מסלולים תקופות מקומיים.
  2. ליזום המעית הזנות באמצעות שפופרת nasojejunal intraoperatively שמוקם מיד במשככי בקצב של 10 מ"ל/h ולהתקדם למטרה ברגע שיש ראיות השיבה של תפקידו של המעי הדק. אם מתחיל סומטוסטטין מקבילים מראש או intraoperatively, להמשיך במשככי.
  3. במקרים בסיכון גבוה, להשתמש pasireotide 900 µg פעמיים ביום במשך שבוע. עבור סיכון בינוני תיקים מהמקרים סיכון נמוך, להשתמש octreotide-100 µg שלוש פעמים בכל יום עד ליום השחרור.
  4. בדיקת סרום ולנקז עמילאז מדי יום כדי להעריך נוכחות של POPF. הסר שאיבות ביום שלאחר הניתוח #3, בהתאם לרמת עמילאז.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Representative Results

or Start trial to access full content. Learn more about your institution’s access to JoVE content here

Perioperative הנתונים נמצאים בפרסום המקורי שלנו על הליך זה. 9 . בקצרה, קצב POPF עבור 26 הראשון (בקרה) PDs היה 27%. היו 3 (12%) בכיתה, פיסטולות (חשיבות קלינית), 4 (15%) כיתה-B, ופיסטולות 0 כיתה-C. זה שיעור POPF (CR-POPF) הרלוונטית קלינית (כיתה B + C בכיתה) היה 15%. בפיג'מה 22 הבא CW, עם זאת, שיעור CR-POPF היה 0 (P = 0.052, על ידי בדיקת מתפלג) בין המקרים זכאי. היה אחד POPF בכיתה, בקבוצה CW (5%, טבלה 1).

הקצב POPF התחתון בקבוצה CW לא היה בשל נוכחותם של בלוטות נמוך-סיכון בקבוצה CW (טבלה 2). באופן דומה, שתי הקבוצות היו דומות לגבי פרמטרים חשובים כגון מרקם בלוטת, קוטר צינור הלבלב, הפצה של פתולוגיות, העריך איבוד דם.

Figure 1
איור 1 : סכימטי של השמת תפרים. (א) U התפרים (u) משמשים כדי לאבטח את invagination של השריד הלבלב עמוק בתוך jejunotomy, בעוד התפרים (s), אשר הונחו לפני חלוקת בצוואר הלבלב, משמשים כדי לאבטח את הפינות של הלבלב שריד. (B-D) "הפאה הקולוניאלית" התפרים (cw) משמשים כדי לקבור את הפינות של פי. ג'יי תחת serosa jejunal, מה שהופך את מעי צם דומים קולוניאלי מסורתי פאה, אשר מכסה את החלק העליון של האוזן כמו מעי צם מכסה מגן, חותמות בפינות פי. ג'יי. לבסוף, התפרים השכבה החיצונית (o) ממוקמים לספק השקה יותר הרמטי (D). איור זה שוחזר מהפרסום המקורי שלנו על הליך זה9. אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של הדמות הזאת.

ISGPS ציון משטרת קונבנציונלי CWPJ
אף אחד 19 (73 אחוז) 19 (95%)
A 3 (12%) 1 (5%)
B 4 (15%) 0
C 0 0

טבלה 1: השוואה בין המקרים PD ו- CWPJ המקובלת על-ידי מופע כיתה של POPF. PD = ניתוח ויפל; CWPJ = pancreaticojejunostomy "הפאה הקולוניאלית"; POPF = פיסטולה בלבלב לאחר הניתוח; ISGPS = הבינלאומי קבוצת לימוד של ניתוח הלבלב.

FRS פרמטר משטרת קונבנציונלי CWPJ ערך P
מרקם רך הלבלב (n) 14/24 * (58%) 10/20 (50%) 0.58
קוטר צינור הלבלב (מ מ) 3 ± 2.3 4 ± 2.5 0.28
PDAC/לבלב (n) 26/12 (46%) 10/20 (50%) 0.8
איבוד דם משוער (mL) 500 ± 539 500 ± 316 0.33

בטבלה 2: השוואה של משטרת המקובלת במקרים CWPJ על ידי פרמטר FRS מראה כי הקבוצות היו דומות לגבי גורמי סיכון ידועים אחרים POPF. * בשני מקרים היו חסרים נתונים עבור מרקם בלוטת. שתי מיתות בתחילת התקופה שלאחר הניתוח היו לא נכלל מאז הם מנעה הערכה של POPF. PD = ניתוח ויפל; CWPJ = pancreaticojejunostomy "הפאה הקולוניאלית"; FRS = ציון הסיכון פיסטולה; POPF = פיסטולה בלבלב לאחר הניתוח; PDAC = אדנוקרצינומה ductal הלבלב.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Discussion

or Start trial to access full content. Learn more about your institution’s access to JoVE content here

ישנם תיאורים רבים של הרומן שפיג'מה דיווחו בספרות. זה בדרך כלל נכון דרכים נוספות הקיימות כדי לבצע משימה מסוימת, פחות סביר אין דרך מושלמת אחת לעשות את זה. . זה נראה מדויק עבור שחזור PJ כמו גם. כל אחד טכניקות מרובות PJ שונים דיווחו מדווח על שכיחות נמוכה של POPF. בכל זאת, POPF ימשיך להיחשב "עקב אכילס" של המשטרה, ולכן נדרשת עוד עבודה כדי למצוא דרך טובה יותר כדי לבנות את החיבור.

העיצוב הנוכחי שלנו עבור שחזור PJ שפותחו לאחר לימוד נרחב השתמשו. חיבור והערכת מקורות טכני סביר כשל של ההשקה פיג'יי, כגון נזילות של צינוריות קטנות על פני חתך בצוואר הלבלב, מכל קצוות ההשקה פיג'יי, וממנו בשולי החתך של anterior ואת אחורי משטחי פי. ג'יי.

כשל כדי לטפל אלה נקודות דליפה פוטנציאל סביר מגביר את הסיכון של POPF. בשתי השיטות שחזור PJ הנפוצה ביותר, קמרון צינור-כדי-רירית invaginating פי. ג'יי, של Blumgart את פי. ג'יי, איזה דחיסה של צינורות קטנים על פני לחתוך הלבלב מסופק, אבל טכניקות אלה אינם מספקים לאיטום הרמטי של פינות של ההשקה. זה מסופק על ידי התפרים cw ב CW ההשקה. שחזור שלנו מטפל גם את פוטנציאל הדליפה של צינוריות קטנות על פני לחתוך הלבלב על-ידי דחיסת נוספת parenchyma באמצעות U-התפרים, אשר עוד יותר מקטין את הסיכון לדליפה מאת לשרת גם את invaginate עמוק בתוך הלבלב jejunotomy. התפרים s ודא כי הפינות של השריד הלבלב, אשר נוטים להתחמק כדי jejunotomy, במקום להישאר קבוע בצורה מאובטחת בתוך מעי צם. התפרים o לספק הגנה נוספת על-ידי מתן כיסוי הרמטי של ההיבט anterior ואת אחורי של פי. ג'יי.

כדי לצמצם את הסיכון של POPF עוד יותר, והחיבור הוא טיפל במספר אמצעי משלים. קודם כל, פי. ג'יי נעטפים pedicle עם פגיעה vascularized, אשר שימש אוניברסלית כשהם זמינים. שנית, בחולים בסיכון גבוה enteroenterostomy בראון נוצר בין הלולאה מביא ו- efferent להורדת הלחץ האיבר pancreaticobiliary.  איבר זה עשוי גם להיות ביטול דחיסת ההעתקה עם צינור או של enteroenterostomy בין האיבר מביא ו- efferent של hepaticojejunostomy. לבסוף, כמתואר לעיל, somotostatin מקבילים משמשים באופן סלקטיבי. שלנו שכיחות נמוכה של דליפה יכול להיות מוסבר על ידי השילוב של כל האמצעים האלה, כמו גם על-ידי הפחתת מתח על פני ההשקה בשל השפעת התפרים cw.

יישומים עתידיים של טכניקה זו עשויים לכלול השוואה עם טכניקות אחרות מחקרים אקראיים פוטנציאליים.

לסיכום, קיומה של טכניקות רבות פיג'יי anastomotic מציע שאף הוא אידיאלי עבור כל המנתחים. לכן, הטכניקה הכי טובה לבינתיים יכולה להיות האחת המוכר ביותר למנתח הפלסטי. עם זאת, החיבור "הפאה הקולוניאלית" הרומן קל ללמוד, עשויה להיות דרך יעילה ובטוחה כדי להוריד את המחירים POPF לאחר PD.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Disclosures

המחברים אין לחשוף.

Acknowledgments

אדן ז אן, MSHS, רכז פרויקטים ג'נרל מוטורס אירופה, סטטיסטיקאי המחלקה עבור סקירה מדוקדקת של הנתונים הסטטיסטיים, ואנו מכירים Xihua יאנג, MD, פוייה Aghajafari, MD, ופוייה Aghajafari, MD, על תרומתם כמו המחברים על הנייר המקורי דיווח זה טכניקה9.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
French eye needle, tapered Anchor Products Co Inc, Addison, IL 1861-2dc 
Garrett dilator Medline, Northfield, IL MDS2040030
Octreotide Sagent, Schaumburg, IL 2055879
Pasireotide Curascript SD, Grove City , OH 246492

DOWNLOAD MATERIALS LIST

References

  1. DeOliveira, M. L., et al. Assessment of complications after pancreatic surgery: A novel grading system applied to 633 patients undergoing pancreaticoduodenectomy. Annals of Surgery. 244, 931-939 (2006).
  2. Grobmyer, S. R., Kooby, D., Blumgart, L. H., Hochwald, S. N. Novel pancreaticojejunostomy with a low rate of anastomotic failure-related complications. Journal of the American College of Surgeons. 210, 54-59 (2010).
  3. Fuji, T., et al. Modified Blumgart anastomosis for pancreaticojejunostomy: Technical improvement in matched historical control study. Journal of Gastrointestinal Surgery. 18, 1108-1115 (2014).
  4. Bassi, C., Marchegiani, G., Dervenis, C., et al. The 2016 update of the international study group (ISGPS) definition and grading of postoperative pancreatic fistula: 11 years after. Surgery. 161, 584-591 (2016).
  5. Callery, M. P., Pratt, W. B., Kent, T. S., Chaikof, E. L., Vollmer, C. M. Jr A prospectively validated clinical risk score accurately predicts pancreatic fistula after pancreatoduodenectomy. Journal of the American College of Surgeons. 216, 1-14 (2013).
  6. Miller, B. C., et al. A multi-institutional external validation of the fistula risk score for pancreatoduodenectomy. Journal of Gastrointestinal Surgery. 18, 172-179 (2014).
  7. Goussous, N., Patel, S. T., Cunningham, S. C. Bile-Duct Cancer. Current Surgical Therapy, 12th ed. Cameron, J. L., Cameron, A. Mosby/Elsevier. New York. (2016).
  8. Cho, A., et al. Performing simple and safe dunking pancreaticojejunostomy using mattress sutures in pure laparoscopic pancreaticoduodenectomy. Surgical Endoscopy. 28, 315-318 (2014).
  9. Yang, X., Aghajafari, P., Goussous, N., Patel, S. T., Cunningham, S. C. The "Colonial Wig" pancreaticojejunostomy: zero leaks with a novel technique for reconstruction after pancreaticoduodenectomy. Hepatobiliary and Pancreatic Disease International. 16, (5), 545-551 (2017).
  10. Cameron, J. L., Sandone, C. Atlas of Gastrointestinal Surgery, Vol 2/Edition 2. Singapore PMPH-USA, Limited. (2014).
  11. Grobmyer, S. R., Kooby, D., Blumgart, L. H., Hochwald, S. N. Novel pancreaticojejunostomy with a low rate of anastomotic failure-related complications. Journal of the American College of Surgeons. 210, (1), 54-59 (2010).
Pancreaticojejunostomy הקולוניאלית פאה
Play Video
PDF DOI DOWNLOAD MATERIALS LIST

Cite this Article

Goussous, N., Patel, S. T., Cunningham, S. C. Colonial Wig Pancreaticojejunostomy. J. Vis. Exp. (145), e58142, doi:10.3791/58142 (2019).More

Goussous, N., Patel, S. T., Cunningham, S. C. Colonial Wig Pancreaticojejunostomy. J. Vis. Exp. (145), e58142, doi:10.3791/58142 (2019).

Less
Copy Citation Download Citation Reprints and Permissions
View Video

Get cutting-edge science videos from JoVE sent straight to your inbox every month.

Waiting X
Simple Hit Counter