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Medicine

植民地かつら膵炎

doi: 10.3791/58142 Published: March 12, 2019

Summary

膵炎膵頭十二指腸切除術後の膵液瘻の非常に低率に関連付けられている復興のための新しい手法について述べる。

Abstract

術後膵液瘻 (POPF) 膵頭十二指腸切除 (PD) 最も問題となる合併症の一つです。当院は、手技と膵炎 (PJ) 復興を作成する手法を比較から 48 膵頭部切除のシリーズについて述べる。目標は、POPF の低い率を達成するためにです。この新しい PJ は、膵臓の周りをラップ、植民地時代のホイッグ党 (例えば、ジョージ ・ ワシントン) の頭の周りの植民地かつら折り返しに似た空腸の新しい外観のため「植民地かつら」(CW) PJ と呼ばれます。私たちの連続で 22 例は PJ を実行する新しい CW 法を使用して実施したし、26 の伝統的な PDs に伝統的な復興と比較しました。臨床的に関連する POPF 26 従来 PJs で 15% と比較して、CW 群で 0% の率があった。当社提案の CW PJ 復興低次の PD、POPF の発生率に関連付けられて、したがって PD 後転帰を改善する方法であるかもしれない。

Introduction

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術後膵液瘻 (POPF) は、4-361,2,3まで罹患率と膵頭十二指腸切除 (PD) のアキレス腱として記述されます。「植民地かつら」(CW) と呼ばれる膵炎 (PJ) の現在記述されていたメソッドの目的、POPF PD 次率を下げます。

POPF の罹患率は変数と範囲で指定できますから無症候性 (グレード A、または臨床的に意味のない生化学的リーク)、経皮的内視鏡や血管造影が必要な術後の管理で偏差を引き起こす症候であることに介入 (B 級) または必要な手術介入、臓器障害や死 (グレード C)4を引き起こしています。膵の柔らかな質感を含む増加の POPF に関連する記述されていた複数の危険因子、検証済みの 10 ポイント得点システムと増加の術中出血量, 膵管の小径が予測する記載されています。患者 PD5,6の POPF のリスク。

発生率を減らし、POPF の重症度を軽減するため、PJ 復興手法は、変数 POPF 発生率と重症度と文献に記載されています。小説私たちは PJ のベストと最も一般的な技術の最高の側面を評価を組み合わせることの利点を持っている CW PJ PJ 再建手法について述べる.リスク要因と標準技術対新しい CW PJ 法を受けている患者の結果を比較しました。

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Protocol

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本研究は、聖アグネス病院 (品番 2016-020) の倫理委員会 (治験審査委員会) によって承認されました。

1. 準備

  1. 術、皮下深部静脈血栓症予防を防ぐためにヘパリン 5,000 単位を与え、ごとの病院の手術ケア改善プロジェクト (SCIP) ポリシー、セファゾリンのとメトロニダゾール 500 mg 2 g などの抗生物質を与えます。
  2. 前述した麻酔チームの最適な術後疼痛コントロールのため、術後 (ERAS) 強化された回復を促進するためには、硬膜外を配置します。
  3. 術中、標準の方法で古典的なまたは幽門輪温存 PD を実行します。7

2. 膵臓の首の断裂

  1. 膵臓の首、場所 4 全層、膵、3-0 シルクの切除する前に、滞在膵臓の優れたと劣る端に縫合と分割これら間膵臓の首縫合。それぞれ 4 つの絹糸の Crile クランプを配置します。
  2. PD 切除術が標準的な方法での完了に進みます。

3. 吻合部の空腸と膵臓を準備

  1. 供試体を除去した後に数センチメートルの後腹膜から無料の膵臓の後部の表面を解剖します。
  2. 吻合の準備内の位置に空腸吻合の終わりをもたらします。

4. 縫合の配置:

注:次の縫合糸は、(図 1に示すように)、吻合部を作成するのには、次の順序で配置されます。

  1. 2 3-0 シルク CW 縫合 (cw)
    1. これらのそれぞれは、膵臓を全層一口を取る、上の縁で、図 1 で示すように、空腸の寛大な漿口通過それぞれ膵下縁での切断面から数センチ.空腸を刺さは、約 6 cm (2 cm 〜 2 cm、長さは、通常、膵臓の首の太さによって異なります、jejunotomy の両側に空腸のよう) にお互いからをする必要があります。
    2. これらの縫合糸がほぐれ、そのまま彼らが後で状近位空腸と空腸のより遠位の対境界線を上縁に膵臓の下縁に参加の側面のまわりの空腸を折り返し、膵残吻合部の角をカバーし、植民地かつら (図 1) の最終的な外観を与えます。
  2. 2 3-0 吸収性 (例えば、VicrylTM) U 縫合 (u)
    1. これらの 2 つの場所は、straight(ened) 針でステッチします。最初の 1 つ、jejunotomy の前部壁を全層かみ傷を取る、jejunotomy、後方、前方旅行の近位側面を開始し、完全な厚さの膵臓の切断面から約 1 cm をかみ切るし、だけ、近位の jejunotomy の後部壁を全層を取るかみ傷を上縁から数 mm。
    2. 針は、"U"の下部には、今は、180 度回転、逆にする-後方、後部空腸、膵臓、し (図 1、1 b) 空腸の前壁を全層かみ傷を取る旅行パス。これらの U ステッチが小さなダクト (Blumgart 吻合11に類似) を圧縮する使用され、膵臓を安全に保つために、jejunotomy の嵌入 (」PJ を浸す"吻合に似ています8)。Jejunotomy と膵管 (図 1 a, 1 b) に劣るの遠位半分でも同様の方法では、2 番目の U 縫合を配置します。
    3. 縫合は、ダクトを通過しないように、主膵管に近い膵刺されながら膵管に金属プローブ (ギャレット散大など) を配置します。これらの各は膵管の両側に膵実質の幅のほとんどを網羅する必要があります。
  3. 2 絹 3-0 滞在縫合 (s)
    1. 膵の残骸に以前置かれた宿泊ステッチ フランス語目針を付けるし、に-アウト、空腸、jejunotomy から 1 cm 完全厚さのかみ傷を取る。これらのステッチの目的は、膵の残骸のコーナーの陥入を確保するため、jejunotomy に深く。
    2. プル s とステッチ、jejunotomy に膵臓の残骸を鞘に収めたにピンと張った、次の順序でそれらを結ぶ進める #1-3、ステッチを配置する後: u s それから cw (図 1C、1 D)。空腸は植民地時代のホイッグ党の頭の側面にぴったりと装着植民地かつらのようになります。
  4. いくつか中断された 3-0 絹糸提供最終的な外側の層 (o)
    1. 膵の残骸の前縁と空腸空腸膵被膜 (に u 縫合糸を結ぶことの後残りの冗長のカフを気密封のカットのエッジ間の垂直ファッションに非常に密接に一緒にこれらのステッチを配置します。図 1)。これらのステッチの 2 つ置かれるかもしれない後方だけでなく、通常水平に、今または以前では、例えば、上記 1.2 の手順で縫合糸を配置した後。

5. 大網ラップの配置

  1. 健康な大網の収穫された舌で PJ 吻合をラップします。2、19 F、ラウンドを配置、フルーティングを施された (例えば、ブレイク)、(、大網排水溝から PJ を保護するために機能の一部) 吻合に触れていないが、近くに排水します。
  2. 復興、すなわち、吻合胃 - や duodenojejunostomy、前述の方法の残りの部分を実行します。7

6. オプションの付属物

  1. ソフト膵実質などのハイリスク症例における検討求心性および遠心性の手足の間や胃や duodenojejunostomy の間のブラウンの enteroenterostomy の作成と bilopancreatic の手足などを展開、吻合の求心性および遠心性の手足。ソマトスタチン アナログ投与も推奨され、将来、無作為のデータでサポートされています。

7. 術後管理

  1. 術後、extubate 患者などは、血行動態と呼吸の観点から一度安定。 にします。一晩のため集中治療室患者監視、閉じるし、ローカル時代の経路に従ってくださいを認めます。
  2. 術後すぐに、術中に配置された上部消化管を介して腸フィードを開始 10 mL/h と小腸機能のリターンの証拠は一度目標に事前のレートで。ソマトスタチン類似体の前を開始または、術中、術後を続行します。
  3. ハイリスク症例 900 μ g 1 日 2 回で 1 週間 pasireotide を使用します。中リスク症例といくつかの危険性の低い場合は、退院の日まで毎日 3 回 100 μ g でオクトレオチドを使用します。
  4. 血清をチェックし、POPF の存在を評価するアミラーゼ毎日をドレインします。術後日 #3 アミラーゼ レベルに応じて排水を削除します。

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Representative Results

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周術期のデータは、このプロシージャの私達の元の文書に見られます。9簡潔に、最初 26 (コントロール) PDs POPF 率 27% であった。3 (12%) があったグレード A (臨床的に意味のない) 瘻、4 (15%)グレード B、および 0 グレード C 瘻。(B 級 + c) この臨床的に関連する POPF (CR POPF) 率は 15% でした。次に 22 CW PJs でただし、CR POPF 率は 0 (P = 0.052、カイ二乗検定) 対象となる症例。CW グループ (表 15%) に 1 つの A 級 POPF があった。

CW グループの POPF レートが低下は CW グループ (表 2) でリスクの低い腺の存在が原因でした。同様に、2 つのグループは腺テクスチャ、膵管直径、疾患の分布などの重要なパラメーターについて似通っており、血液の損失を推定しました。

Figure 1
図 1: 縫合配置スケマティック。U (A) 縫合糸 (u) が膵臓の残骸の陥入を確保するため使用される jejunotomy、膵臓の首の前に置かれた、宿泊縫合 (s)、残膵の角を確保するため使用されている間に深い。(B D)「植民地かつら」伝統的な植民地時代のように空腸、空腸の漿膜下で PJ の角を埋めるための縫合 (cw) ウィッグ、空腸をカバー、保護し PJ 隅シールよう耳上部をカバーします。最後に、外側の層縫合 (o) はより気密吻合 (D) を提供するために配置されます。この図は、この手順9に当社オリジナルの出版物から再現されています。この図の拡大版を表示するのにはここをクリックしてください

ISGPS グレード 従来の PD CWPJ
どれも 19 (73%) 19 (95%)
A 3 (12%) 1 (5%)
B 4 (15%) 0
C 0 0

表 1: 発生、POPF のグレードによって従来の PD と CWPJ の事例の比較。PD = 膵頭十二指腸切除。CWPJ =「植民地かつら」膵炎;POPF = 術後膵液瘻;ISGPS 膵外科国際研究グループを =。

FRS パラメーター 従来の PD CWPJ P 値
ソフト膵臓テクスチャ (n) 14/24 * (58%) 10/20 (50%) 0.58
膵管径 (mm) 3 ± 2.3 4 ± 2.5 0.28
PDAC/膵炎 (n) 12/26 (46%) 10/20 (50%) 0.8
推定出血量 (mL) 500 ± 539 500 ± 316 0.33

表 2: FRS パラメーターによって従来の PD と CWPJ の事例の比較グループ POPF の他の既知の危険因子に関する類似していたことを示しています。* 2 例腺テクスチャのデータが不足していた。術後の早い段階で 2 つの死は、彼らは POPF の評価を妨げないので除かれました。PD = 膵頭十二指腸切除。CWPJ =「植民地かつら」膵炎;FRS = 瘻リスク ・ スコア;POPF = 術後膵液瘻;PDAC 膵管腺癌を =。

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Discussion

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小説 PJs 報告は本邦の多くの記述があります。それは一般に事実である特定のタスクを実行するに存在するより多くの方法、可能性は低く、それを行う単一の完璧な方法。これはおそらく PJ 復興も正確。報告された複数の異なった PJ 技術の各レポート POPF の発生率が低いのです。それにもかかわらず、POPF が PD の「アキレス腱」を考慮するを継続しより多くの仕事したがってこの吻合術を構築するより良い方法を見つける必要があります。

PJ 復興のため私たちの現在の設計開発を広く勉強に使用された後吻合や PJ 吻合部のコーナーから、膵臓の首の切断面に小さなダクトから漏れなどの故障の可能性が高い技術情報源の評価PJ 吻合と PJ の前部と後部の表面に縫合線から。

失敗可能性がありますこれらの潜在的なリーク ポイントに対処するには、POPF のリスクが高まります。最も広く使用されている PJ 再構成法の 2 つのキャメロンのダクトに粘膜 PJ と Blumgart を来した PJ、膵臓の切断面に小さなダクトのいくつかの圧縮があってもこれらの技術がのハーメチック シールを提供して、吻合部のコーナー。これは、CW 吻合で cw 縫合によって提供されます。再構成のもさらにさらに深く内で膵臓を鞘に収めたにもあり、漏れリスクを減少、U ステッチを使用して実質を圧縮することで、膵臓の切断面に小さなダクトから漏れの可能性に対応します。jejunotomy。S 縫合糸は、jejunotomy にスリップ アウトしやすいな、膵の残骸のコーナーは、代わりに、空腸内にしっかりと固定されてご滞在を確認します。O 縫合糸はさらに PJ の前部と後部の側面を密閉カバーを提供することによって保護を提供します。

POPF のリスクを軽減するために、さらに吻合部はいくつかビリテーションと扱われます。まず、PJ は、普遍的に利用可能な場合に使用された遊離大網茎によってラップされます。第二に、ハイリスク患者における膵肢を解凍する求心性および遠心性ループの間ブラウン enteroenterostomy が作成されました。 この肢はチューブや吻合の求心性および遠心性肢間 enteroenterostomy にも圧縮を解除可能性があります。最後に、上記で説明した、somotostatin 類似体が選択的に使用されます。漏れの発生率が低いは、cw 縫合糸の効果により吻合部の減らされた張力によって単にだけでなく、すべてのこれらの対策の組み合わせによって説明できます。

この手法の応用前向き無作為化試験で他の技術との比較があります。

結論としては、多くの PJ 吻合技術の存在は、なしはすべての外科医に最適です示唆しています。したがって、今の最高の技術には、外科医に最も身近なものがあります。しかし、この小説の「植民地かつら」吻合術は覚えやすい、PD 後 POPF 率を下げるための安全かつ効果的な方法があります。

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Disclosures

著者が明らかに何もありません。

Acknowledgments

我々 は、統計を注意深く検討するアン M シル、MSHS、GME 研究コーディネーター部統計学者に感謝、オリジナルの論文に共著者として彼らの貢献のため Pouya Aghajafari、MD、Pouya Aghajafari、MD は、西華陽、MD を認識しこの技術9を報告しています。

Materials

Name Company Catalog Number Comments
French eye needle, tapered Anchor Products Co Inc, Addison, IL 1861-2dc 
Garrett dilator Medline, Northfield, IL MDS2040030
Octreotide Sagent, Schaumburg, IL 2055879
Pasireotide Curascript SD, Grove City , OH 246492

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References

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Goussous, N., Patel, S. T., Cunningham, S. C. Colonial Wig Pancreaticojejunostomy. J. Vis. Exp. (145), e58142, doi:10.3791/58142 (2019).More

Goussous, N., Patel, S. T., Cunningham, S. C. Colonial Wig Pancreaticojejunostomy. J. Vis. Exp. (145), e58142, doi:10.3791/58142 (2019).

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