Waiting
Login processing...

Trial ends in Request Full Access Tell Your Colleague About Jove
Click here for the English version

Medicine

식민지가 발 Pancreaticojejunostomy

doi: 10.3791/58142 Published: March 12, 2019

Summary

수술 후 췌 장 누 공의 매우 낮은 속도로 연결 되는 pancreaticoduodenectomy 후 pancreaticojejunostomy 재건을 위한 새로운 기술을 설명 합니다.

Abstract

수술 후 췌 장 누 공 (POPF) pancreaticoduodenectomy (PD) 후 가장 합병증 중 하나 이다. 우리는 우리가 새로운 기술을 표준 기술로 pancreaticojejunostomy (PJ) 재건을 만들 비교 우리의 기관에서 48 머리 췌 장 절제술의 일련을 설명 합니다. POPF의 낮은 속도 달성 하기 위해 목표가입니다. 이 새로운 PJ의 공장 췌 장 주위에 배치, 식민지가 발 포장 식민 휘그당 (예를 들어, 조지 워싱턴)의 머리를 닮은 소설 모양으로 인해 "식민지가 발" (CW) PJ 불리 합니다. 우리의 연속 시리즈에서 22의 경우 PJ 수행 하는 새로운 CW 기술을 사용 하 여 수행 하 고 전통적인 재건 26 전통적인 PDs에 비교 되었다. CW 그룹, 26 기존의 잠 옷에 15%에 비해 0%의 임상 관련 POPF의 발생률이 있었습니다. 우리의 제안된 CW PJ 재건 낮은 POPF PD, 다음의 발생률과 연결 되어 있으며 따라서 PD 후 결과 개선 하는 방법이 있을 수 있습니다.

Introduction

or Start trial to access full content. Learn more about your institution’s access to JoVE content here

수술 후 췌 장 누 공 (POPF) 4-361,2,3까지인 발생률 속도 pancreaticoduodenectomy (PD)의 아 킬 레 스 ' 발뒤꿈치로 설명 되어 있습니다. 불리는 "식민지가 발" (CW), pancreaticojejunostomy (PJ), 현재 설명된 방법의 목표는 POPF PD 다음의 속도 낮추기.

POPF의 병 적 변수 이며 그것은 범위에서 무 증상 (등급 A, 또는 임상으로 하 찮은 생 화 확 적인 누설) 증상, 수술 후 관리, 경 피 적인, 내 시경 또는 angiographic에서 편차 발생 되 고 수 개입 (B 등급) 또는 기관 실패 또는 죽음 (C 등급)4을 일으키는 필요한 요원 개입. 여러 위험 요인 증가 POPF, 췌 장의 부드러운 질감을 포함 한 연관 설명, 췌 장 덕트 그리고 증가 된 자가 혈액 손실과 검증된 10 포인트 득점 시스템의 작은 직경 예측을 설명 하고있다 PD5,6환자에 있는 POPF의 위험.

발생률을 줄이기 위해 POPF의 심각도 완화 하 고, 여러 PJ 재구성 기법 가변 POPF 발생률 및 심각도 문학에서 기술 되었다. 이 문서에서 우리는 소설 PJ 재건 기법, 우리는 PJ의 최고의 그리고 가장 일반적인 기술의 최고의 측면 수 평가 결합의 이점이 있다 CW PJ 설명 합니다. 우리는 위험 요인 및 환자 표준 기술 대 새로운 CW PJ 기술의 결과 비교.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Protocol

or Start trial to access full content. Learn more about your institution’s access to JoVE content here

이 연구는 세인트 아그네스 병원 (No. 2016-020)의 윤리 위원회 (기관 검토 위원회)에 의해 승인 되었다.

1입니다. 준비

  1. Preoperatively, 헤 파 린 피하 깊은 정 맥 혈전 증 예방을 방지 하기 위해 5000 단위를 주고 병원의 외과 관리 개선 프로젝트 (SCIP) 정책, cefazolin의 그리고 500 mg에 metronidazole의 2 세대 같은 항생제를 줄.
  2. 경 막 외 마 취 팀 수술 (시대) 후 향상 된 복구를 촉진 하 고 최적의 수술 후 통증 관리에 대 한 논의 장소.
  3. Intraoperatively, 표준 방식에서 고전 또는 pylorus 보존 PD를 수행 합니다. 7

2입니다. 췌 장의 목 transection

  1. 췌 장 목, 장소 4 전체 두께, transpancreatic, 3-0 실크 transection 하기 전에 머물 췌의 뛰어난 및 하 부 가장자리에 봉합 하 고 분할이 사이 췌 장의 목 있어 봉합. 각 4 개의 실크 봉합 Crile 클램프를 놓습니다.
  2. 표준 방식에서 PD 절제의 완료로 이동 합니다.

3. 공장 및 췌 장 문 합 준비

  1. 시료의 제거 후, 몇 센티미터 retroperitoneum에서 무료로 췌의 후부 표면 해 부.
  2. 준비 문 합 위치에 공장 잘라 끝을 가져와.

4. 봉합 배치:

참고: 다음 봉합 ( 그림 1에서 같이)는 문 합을 만들려면 다음과 같은 순서로 배치 됩니다.

  1. 두 개의 3-0 실크 CW 봉합 (cw)
    1. 이들 각각에 대 한 잘라 표면, 우수한 국경에 및 각 공장의 관대 한 seromuscular 바이트를 통과 그림 1에서에서와 같이 췌 장의 열 등 한 국경에서 몇 센티미터 췌 통해 전체 두께 물린 걸릴 . 공장을 통해 물린 서로 (수 있도록 2 cm ~ 2 cm, 길이 일반적으로 하지만 췌 장의 목의 두께가 달라 집니다 jejunotomy의 양쪽에 공장) 약 6 cm 이어야 한다.
    2. 그들은 나중에 췌 장의 열 등 한 국경 인접 공장의 antimesenteric 테두리와 공장의 더 원심 antimesenteric 국경에 우수한 테두리를 참여로 묶이지, 이러한 봉합을 두고 포장 공장 측의 주위에 췌 장의 나머지는 문 합의 모서리를 취재 하 고 식민지가 발 (그림 1)의 마지막 모습을 주는
  2. 두 개의 3-0 흡수 (예를 들어, VicrylTM) U-봉합 (u)
    1. Straight(ened) 바늘이 두 바늘을 놓습니다. 첫 번째에 대 한 jejunotomy의 앞쪽 벽을 통해 전체 두께 물린 걸릴는 jejunotomy와 여행 후부, 앞쪽의 근 위 부분에서 시작 그리고 전체 두께 췌, 잘라 표면에서 약 1 cm를 통해 물 단지를 우량한 국경, 그리고 근 jejunotomy의 후부 벽을 통해 걸릴 전체 두께 입에서 몇 m m.
    2. 이제 바늘 "U"의 하단에, 그래서 180도 회전 하 고 후부-를-앞쪽, 후부 공장, 췌 장, 다음 공장 (그림 1A, 1B)의 앞쪽 벽을 통해 전체 두께 물린 복용 여행 경로 반대로. 이러한 U-바늘 작은 덕트 (Blumgart 문 합11와 유사)를 압축 하는 데 사용 됩니다와 췌를 안전 하 게 유지 하는 jejunotomy에서 invaginated ("dunking PJ" 문 합에 유사한8). 비슷한 방식으로, 하지만 jejunotomy와 췌 장 덕트 (그림 1A, 1B)를 열 등의 원심 절반에 두 번째 U 봉합을 놓습니다.
    3. 봉합 덕트를 통해 이동 하지 않습니다 수 있도록 주요 췌 장 덕트 가까운 췌 물린 하면서 췌 장 덕트에서 금속 조사 (예를 들어, 개렛 확장기)를 배치 합니다. 이러한 각각의 췌 장 덕트의 양쪽에 췌 장 실질의 폭의 대부분을 포위 한다.
  3. 2 실크 3-0 있어 봉합 (s)
    1. 췌 장의 나머지에 이전 배치 있어 바늘에 프랑스-눈을 바늘을 연결 하 고 꺼내 전체 두께 입에-에-, 공장에서 jejunotomy에서 1 cm를 통해. 이 바늘의 목적은 췌 장의 나머지 코너의 invagination를 확보 하는 jejunotomy에 깊은.
    2. 풀에는 s 당신은 바늘 췌 장의 나머지는 jejunotomy에 invaginate 긴장 된 다음 다음 순서로 그들을 묶는 진행 후 배치 #1-3, 바늘: u s 다음 cw (그림 1C, 1 D). 공장 해야 지금 처럼 많은 식민지가 발 석판 식민 휘그당의 머리의 측의 주위에 장착.
  4. 마지막, 외부 레이어 (o)를 제공 하는 여러 중단된 3-0 비단 봉합
    1. 췌 장 잔해의 앞쪽 테두리와 밀폐 봉인 매 췌 캡슐 ( 를 u 봉합 후 남은 공장의 중복 팔목을 공장 잘라 가장자리 사이의 수직 방식에이 바늘이 매우 밀접 하 게 함께 배치 그림 1). 이 바늘의 2 개 삽입할 수 있습니다 뒤로 뿐만 아니라, 일반적으로 방식 수평, 지금 또는 이전 버전, 예를 들어, 단계 위의 1.2는 봉합 후.

5입니다. Omental 랩의 배치

  1. 건강 한 omentum의 수확 혀 PJ 문 합을 바꿈. 2, 19-F, 라운드, 피리 (예를 들어, 블 래이 크) 감동 하지, 문 합 (omental 플랩 부분에 보호 하는 역할은 PJ 수에서) 하지만, 근처 빼낸.
  2. 개조, 즉는 hepaticojejunostomy와 위장-또는 duodenojejunostomy, 앞에서 설명한의 나머지 부분을 수행 합니다. 7

6. 선택적 유선전화

  1. 소프트 췌 실질 등의 위험이 높은 기능과 경우에 구심 성 및 원심 성 사지 gastro-duodenojejunostomy 또는 사이 사이 브라운 enteroenterostomy의 창조와 함께 bilopancreatic 사지, 예를 들어, 압축 하는 것을 고려는 hepaticojejunostomy의 팔 한 구심 성 및 원심 성 다리 Somatostatin 아날로그의 관리 또한 권장 되 고 장래, 무작위 데이터에 의해 지원 됩니다.

7. 수술 후 관리

  1. Postoperatively, extubate 환자 한 번 안정 hemodynamic 및 호흡기 관점에서. 하룻밤에 대 한 집중 치료 단위를 환자 모니터링, 닫고 로컬 시대 경로 따라 인정.
  2. Intraoperatively 배치 nasojejunal 튜브를 통해 장 피드를 즉시 postoperatively 시작 속도 10 mL/h와 작은 창 자 기능의 반환의 증거는 일단 목표를 사전에. Somatostatin 아날로그 사전 시작 또는 intraoperatively, postoperatively 계속.
  3. 위험이 높은 경우, 두 번 매일 900 µ g에 pasireotide을 사용 하 여 1 주일에 대 한. 중간 위험 사례 및 일부 낮은 경우, 사용 하 여 100 µ g에 octreotide 세 번 방전의 날까지 매일.
  4. 혈 청 검사 및 POPF의 존재에 대 한 평가를 매일 밀라 드레인. 당일 수술 후 #3, 아 밀라 제 수준에 따라 하 수를 제거 합니다.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Representative Results

or Start trial to access full content. Learn more about your institution’s access to JoVE content here

이 절차에 우리의 원래 게시 수술 데이터를 찾을 수 있습니다. 9 짧게, 첫 26 (제어) PDs POPF 율 27% 이었다. 3 (12%) 했다 학년-A (임상으로 하 찮은) 누 관, 4 (15%) 학년-B, 그리고 0 학년 C 누 관. 이 임상 관련 POPF (CR-POPF) 속도 (급료 B + 등급 C) 15% 이었다. 그러나 다음 22 CW 잠 옷,, CR POPF 율은 0 (P = 0.052, 카이 사각 시험) 자격의 경우 중. CW 그룹 (5%, 표 1)에서 1 학년 A POPF 있었습니다.

CW 그룹에서 낮은 POPF 속도 CW 그룹 (표 2)에서 낮은 위험 샘의 존재로 인해 아니었다. 마찬가지로, 두 그룹 선 텍스처, 췌 장 덕트 직경, 병 리의 중요 한 매개 변수 관련 유사 했다 고 혈액 손실이 예상 합니다.

Figure 1
그림 1 : 봉합 배치의 도식. (A)는 U 봉합 (u) 췌 장 잔해의 invagination를 확보 하는 데 사용 됩니다 jejunotomy, 숙박 봉합 (s), 췌 장의 목의 전에 배치, 나머지 췌의 모서리를 확보 하기 위해 사용 하는 동안에 깊은. (B-D) 봉합 (cw)는 전통적인 식민지를 닮은 공장을 만드는 jejunal serosa 아래 PJ의 모서리를 매장 하는 데 사용 됩니다 "식민지가 발"가 발 공장 커버, 보호, 및 물개는 PJ의 모서리 처럼 귀의 정상을 커버 하. 마지막으로, 외부 층 봉합 (o)는 더 신비한 문 합 (D)를 제공 하기 위해 배치 됩니다. 이 그림은이 절차9에 우리의 원래 간행물에서 재현 되었습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭 하십시오.

ISGPS 학년 기존 PD CWPJ
없음 19 (73%) 19 (95%)
A 3 (12%) 1 (5%)
B 4 (15%) 0
C 0 0

표 1: 비교의 발생 및 POPF의 등급에 의해 기존의 PD 및 CWPJ 경우. PD = pancreaticoduodenectomy; CWPJ = "식민지가 발" pancreaticojejunostomy; POPF = 수술 후 췌 장 누 공; ISGPS = 췌 장 수술의 국제 연구 그룹.

FRS 매개 변수 기존 PD CWPJ P 값
소프트 췌 텍스처 (n) 14/24 * (58%) 10/20 (50%) 0.58
췌 장 덕트 직경 (mm) 3 ± 2.3 4 ± 2.5 0.28
PDAC/췌 장 염 (n) 12/26 (46%) 10/20 (50%) 0.8
예상된 혈액 손실 (mL) 500 ± 539 500 ± 316 0.33

표 2: FRS 매개 변수에서 기존의 PD 및 CWPJ 경우의 비교 표시 그룹 POPF 다른 알려진된 위험 요소에 대 한 유사 했다. * 두 경우 선 텍스처에 대 한 데이터를 누락 했다. 수술 후 기간에 일찍 두 죽음 이후 그들은 배제 POPF 평가 제외 되었습니다. PD = pancreaticoduodenectomy; CWPJ = "식민지가 발" pancreaticojejunostomy; FRS = 누 위험 점수; POPF = 수술 후 췌 장 누 공; PDAC 췌 장 ductal 선 암 =.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Discussion

or Start trial to access full content. Learn more about your institution’s access to JoVE content here

소설 문학에서 보고 된 잠 옷의 많은 설명 들이 있다. 그것은 일반적으로 더 많은 방법으로 주어진된 작업을 수행 하 고 있는 사실, 덜 가능성이 거기 그것을 하나의 완벽 한 방법 이다. 이것은 뿐만 아니라 PJ 재건에 대 한 정확한. 여러 다른 PJ 기술 보고의 각각 POPF의 낮은 발생률을 보고 합니다. 그럼에도 불구 하 고, POPF 계속 PD의 "킬" 간주 하 고 따라서 더 많은 일이 문이 합을 구성 하는 더 나은 방법의 찾이 필요가.

PJ 재건에 대 한 우리의 현재 디자인 개발 후 널리 공부 사용 anastomoses PJ 문 합 누출의 모서리에서 췌 장의 목의 절단된 표면에 작은 구멍에서 등의 실패의 가능성이 기술 소스 평가 PJ 문 합 PJ의 앞쪽 및 후부 표면에 봉합 라인에서.

실패 가능성이 이러한 잠재적 누설 포인트 주소 POPF의 위험을 증가 시킵니다. 가장 널리 사용 되는 PJ 재건 방법 중 두, 카 메 론 덕트-점 막의 PJ, 췌 장 잘라 표면에 작은 덕트의 일부 압축 제공 됩니다, 하지만이 기술을의 연금술 씰링을 제공 하지 않습니다 PJ와 Blumgart의 invaginating는 모서리는 문 합입니다. 이것은 CW 문 합에 cw 봉합에 의해 제공 됩니다. 우리의 재건도 해결 누출에 대 한 잠재력은 췌장암의 절단된 표면에 작은 구멍에서 더 더 깊이 내에서 췌 장 invaginate를 또한 제공 하 여 누출 위험을 감소 시키는 U 스티치를 사용 하 여 실질을 압축 하 여 jejunotomy입니다. S 봉합은 jejunotomy에 밖으로 슬립 하는 경향이 있다, 췌 장 잔해의 모서리 대신 공장 내에서 안전 하 게 고정 유지 확인 합니다. O 봉합 PJ의 앞쪽 및 후부 측면의 연금술 적용 함으로써 추가 보호를 제공 합니다.

POPF의 위험을 완화 하려면 더욱,에서 문 합은 여러 대체 조치 처리 됩니다. 첫째, PJ는 vascularized omental 작은 꽃 자루, 사용 가능한 경우 보편적으로 사용 된로 싸여 있다. 둘째, 위험이 높은 환자 브라운 enteroenterostomy pancreaticobiliary 다리를 압축 하는 구심 성 및 원심 성 루프 사이 만들었습니다.  이 사지 튜브 나는 hepaticojejunostomy의 구심 성 및 원심 성 다리 사이 enteroenterostomy에 또한 압축 될 수 있습니다. 마지막으로, 위에서 설명한 대로 somotostatin 아날로그 선택적으로 사용 됩니다. 누출의 우리의 낮은 발생률 cw 봉합의 효과 때문에 문 합에 걸쳐 이러한 모든 조치의 조합에 의해 뿐만 아니라 감소 된 긴장에 의해 간단 하 게 설명할 수 있었다.

이 기술의 미래 응용 프로그램 예비 무작위 실험의 다른 기술에 비교를 포함할 수 있습니다.

끝으로, 많은 PJ anastomotic 기술의 존재 제안 없음 모든 외과에 이상적입니다. 따라서, 지금은 최고의 기술을 한 외과 의사에 게 가장 친숙 한 수 있습니다. 그러나,이 소설 "식민지가 발" 문 합 배우기 쉽습니다 그리고 PD 후 POPF 요금을 낮은 안전 하 고 효과적인 방법이 있을 수 있습니다.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Disclosures

저자는 공개 없다.

Acknowledgments

우리 앤 M 창문, MSHS, GME 연구 코디 네이 터 및 부서 통계 통계의 면밀 한 검토에 감사 하 고 Xihua 양, 메릴랜드, 메릴랜드, Pouya Aghajafari, Pouya Aghajafari, 메릴랜드, 공동 저자는 원래 종이에 그들의 공헌에 대 한 인정 이 기술은9을 보고.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
French eye needle, tapered Anchor Products Co Inc, Addison, IL 1861-2dc 
Garrett dilator Medline, Northfield, IL MDS2040030
Octreotide Sagent, Schaumburg, IL 2055879
Pasireotide Curascript SD, Grove City , OH 246492

DOWNLOAD MATERIALS LIST

References

  1. DeOliveira, M. L., et al. Assessment of complications after pancreatic surgery: A novel grading system applied to 633 patients undergoing pancreaticoduodenectomy. Annals of Surgery. 244, 931-939 (2006).
  2. Grobmyer, S. R., Kooby, D., Blumgart, L. H., Hochwald, S. N. Novel pancreaticojejunostomy with a low rate of anastomotic failure-related complications. Journal of the American College of Surgeons. 210, 54-59 (2010).
  3. Fuji, T., et al. Modified Blumgart anastomosis for pancreaticojejunostomy: Technical improvement in matched historical control study. Journal of Gastrointestinal Surgery. 18, 1108-1115 (2014).
  4. Bassi, C., Marchegiani, G., Dervenis, C., et al. The 2016 update of the international study group (ISGPS) definition and grading of postoperative pancreatic fistula: 11 years after. Surgery. 161, 584-591 (2016).
  5. Callery, M. P., Pratt, W. B., Kent, T. S., Chaikof, E. L., Vollmer, C. M. Jr A prospectively validated clinical risk score accurately predicts pancreatic fistula after pancreatoduodenectomy. Journal of the American College of Surgeons. 216, 1-14 (2013).
  6. Miller, B. C., et al. A multi-institutional external validation of the fistula risk score for pancreatoduodenectomy. Journal of Gastrointestinal Surgery. 18, 172-179 (2014).
  7. Goussous, N., Patel, S. T., Cunningham, S. C. Bile-Duct Cancer. Current Surgical Therapy, 12th ed. Cameron, J. L., Cameron, A. Mosby/Elsevier. New York. (2016).
  8. Cho, A., et al. Performing simple and safe dunking pancreaticojejunostomy using mattress sutures in pure laparoscopic pancreaticoduodenectomy. Surgical Endoscopy. 28, 315-318 (2014).
  9. Yang, X., Aghajafari, P., Goussous, N., Patel, S. T., Cunningham, S. C. The "Colonial Wig" pancreaticojejunostomy: zero leaks with a novel technique for reconstruction after pancreaticoduodenectomy. Hepatobiliary and Pancreatic Disease International. 16, (5), 545-551 (2017).
  10. Cameron, J. L., Sandone, C. Atlas of Gastrointestinal Surgery, Vol 2/Edition 2. Singapore PMPH-USA, Limited. (2014).
  11. Grobmyer, S. R., Kooby, D., Blumgart, L. H., Hochwald, S. N. Novel pancreaticojejunostomy with a low rate of anastomotic failure-related complications. Journal of the American College of Surgeons. 210, (1), 54-59 (2010).
식민지가 발 Pancreaticojejunostomy
Play Video
PDF DOI DOWNLOAD MATERIALS LIST

Cite this Article

Goussous, N., Patel, S. T., Cunningham, S. C. Colonial Wig Pancreaticojejunostomy. J. Vis. Exp. (145), e58142, doi:10.3791/58142 (2019).More

Goussous, N., Patel, S. T., Cunningham, S. C. Colonial Wig Pancreaticojejunostomy. J. Vis. Exp. (145), e58142, doi:10.3791/58142 (2019).

Less
Copy Citation Download Citation Reprints and Permissions
View Video

Get cutting-edge science videos from JoVE sent straight to your inbox every month.

Waiting X
Simple Hit Counter