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भंवर गठन समय के हृदय शल्य चिकित्सा के दौरान Transesophageal इकोकार्डियोग्राफी का उपयोग कर के इनवेसिव दृढ़ संकल्प

Published: November 28, 2018 doi: 10.3791/58374
Automatic Translation
1, 2, 2, 2, 2, 2, 1, 1, 1, 2
1Anesthesia Service, Clement J. Zablocki Veterans Affairs Medical Center, 2Department of Anesthesiology, Medical College of Wisconsin

Summary

हम भंवर गठन के समय को मापने के लिए एक प्रोटोकॉल का वर्णन, वाम वेंट्रिकुलर भरने दक्षता के एक सूचकांक, कार्डियक सर्जरी के दौर से गुजर रोगियों में मानक transesophageal इकोकार्डियोग्राफी तकनीक का उपयोग कर. हम इस तकनीक को लागू करने के लिए भंवर गठन समय का विश्लेषण के साथ रोगियों के कई समूहों में हृदय विकृतियों अलग ।

Abstract

ट्रांस-mitral रक्त प्रवाह द्रव का एक तीन आयामी रोटेशन शरीर का उत्पादन, एक भंवर अंगूठी के रूप में जाना जाता है, कि बाएं वेंट्रिकुलर (एल. वी.) की क्षमता को बढ़ाता है एक सतत रैखिक जेट के साथ तुलना में भरने । भंवर अंगूठी विकास सबसे अधिक बार भंवर गठन समय (VFT), एक कठोर ट्यूब से द्रव इंजेक्शन पर आधारित एक क्वांटिटी पैरामीटर के साथ quantified है । हमारा समूह उन कारकों में रुचि रखता है जो हृदय शल्य चिकित्सा के दौरान LV भरण दक्षता को प्रभावित करते हैं । इस रिपोर्ट में, हम कैसे मानक दो आयामी (2d) और डॉपलर transesophageal इकोकार्डियोग्राफी (टी) का उपयोग करने के लिए आक्रामक VFT की गणना करने के लिए आवश्यक चर प्राप्त करने का वर्णन । हम की गणना अलिंद भरण अंश (β) से वेग-समय ट्रांस-mitral की प्रारंभिक LV भरने और अलिंद systole रक्त प्रवाह वेग waveforms के मध्य-घेघा चार चैंबर टी दृश्य में मापा. स्ट्रोक की मात्रा (एसवी) के व्यास के उत्पाद के रूप में की गणना की है LV बहिर्वाह मध्य-घेघा लंबे अक्ष टी देखने में मापा ट्रैक और वेग समय बहिर्वाह ट्रैक के माध्यम से रक्त के प्रवाह के अभिंन गहरे transgastric में निर्धारित पल्स लहर का उपयोग कर देखें डॉपलर. अंत में, mitral वाल्व व्यास (डी) ओर्थोगोनल मध्य-घेघा bicommissural और लंबे अक्ष इमेजिंग विमानों, क्रमशः में मापा प्रमुख और छोटे अक्ष लंबाई के औसत के रूप में निर्धारित किया जाता है । VFT तो 4 × (1-β) × एसवी/(πD3) के रूप में गणना की है । हम इस तकनीक का इस्तेमाल किया है हृदय विषमता भिंन के साथ रोगियों के कई समूहों में VFT का विश्लेषण । हम इस तकनीक और उसके संभावित सीमाओं के हमारे आवेदन पर चर्चा और भी तारीख को हमारे परिणामों की समीक्षा करें । टी का उपयोग कर VFT के इनवेसिव माप anesthetized रोगियों हृदय शल्य चिकित्सा के दौर से गुजर में सीधा है । तकनीक कार्डियक anesthesiologists और सर्जनों को वास्तविक समय में रोग की स्थिति और LV भरण दक्षता पर शल्य चिकित्सा उपायों के प्रभाव का आकलन करने की अनुमति दे सकती है ।

Introduction

द्रव यांत्रिकी एक महत्वपूर्ण अभी तक वाम वेंट्रिकुलर (एल. वी.) भरने के निर्धारक अक्सर सराहना की है । द्रव के एक तीन आयामी रोटेशन शरीर, एक भंवर अंगूठी के रूप में जाना जाता है, जब भी एक तरल पदार्थ एक छिद्र1,2,3ट्रैवर्सs उत्पन्न होता है । यह भंवर अंगूठी एक सतत रैखिक जेट4के साथ तुलना में द्रव परिवहन की दक्षता में सुधार । अर्ली LV भरने के दौरान mitral वाल्व के माध्यम से रक्त की आवाजाही5,6,7,8 फार्म के लिए एक भंवर अंगूठी का कारण बनता है और द्रव गति को बनाए रखने के द्वारा चैंबर में इसके प्रसार की सुविधा और काइनेटिक ऊर्जा9. इन कार्यों LV भरने दक्षता4,10,11,12,13बढ़ाने । रिंग न केवल LV एपेक्स14,15, 16,17 में रक्त प्रवाह ठहराव को रोकता है, लेकिन यह भी तरजीही पूर्वकाल mitral पुस्तिका 7 के नीचे प्रत्यक्ष प्रवाह, 18, प्रभाव है कि शिखर थक्का गठन के जोखिम को कम करने और LV बहिर्वाह ट्रैक के भरने की सुविधा19, क्रमशः । इसके विपरीतइकोकार्डियोग्राफी 17, डॉपलर वेक्टर फ्लो मानचित्रण6,20,21, चुंबकीय अनुनाद इमेजिंग7, और कण इमेजिंग velocimetry9,22 ,23,24 सामान्य और रोग की स्थिति के तहत ट्रांस mitral भंवर के छल्ले के रूप और व्यवहार को प्रदर्शित करने के लिए इस्तेमाल किया गया है । वाम अलिंद-lv दबाव ढाल, डायस्टोलिक mitral कुंडलाकार भ्रमण की डिग्री, ंयूनतम lv diastole के दौरान प्राप्त दबाव, और दर और LV विश्राम की सीमा की अवधि, आकार, प्रवाह की तीव्रता के चार प्रमुख निर्धारक हैं, और की स्थिति ट्रांस mitral रिंग2,12,25,26,27,28,29।

भंवर अंगूठी विकास सबसे अधिक बार एक क्वांटिटी पैरामीटर के साथ quantified है (भंवर गठन समय; VFT) एक कठोर ट्यूब3, जहां VFT समय औसत द्रव वेग और छिद्र व्यास द्वारा विभाजित बेदखली की अवधि के उत्पाद के रूप में परिभाषित किया गया है से द्रव इंजेक्शन के आधार पर । एक भंवर अंगूठी के इष्टतम आकार हासिल की है जब VFT इन विट्रो में 4 है क्योंकि पीछे जेट विमानों और ऊर्जावान सीमाओं यह एक बड़ा आकार प्राप्त करने सेरोकने 3,4। Mitral वाल्व VFT नैदानिक transthoracic इकोकार्डियोग्राफी8,30,31का उपयोग कर अनुमानित किया गया है । ट्रांस-mitral रक्त प्रवाह वेग और mitral वाल्व व्यास (डी) के विश्लेषण के आधार पर, यह आसानी से दिखाया जा सकता है8 कि VFT = 4 × (1-β) × EF × α3, जहां β = अलिंद भरना अंश, EF = LV बेदखली अंश, और α = EDV1/3/D, जहां EDV = एंड-डायस्टोलिक वॉल्यूम । बेदखली अंश स्ट्रोक खंड (एसवी) और EDV का अनुपात है, इस समीकरण को VFT = 4 × (1-β) × SV/(πD3) के लिए सरलीकृत करने की अनुमति । क्योंकि VFT क्वांटिटी (volume/वॉल्यूम है), इस सूचकांक वजन या शरीर की सतह8क्षेत्र के लिए समायोजन के बिना आकार बदलती के रोगियों के बीच सीधी तुलना की अनुमति देता है । इष्टतम VFT ३.३ और ५.५ स्वस्थ विषयों में8के बीच पर्वतमाला, और परिणाम द्रव गतिशीलता मॉडल3,३२में प्राप्त उन लोगों के साथ संगत कर रहे हैं । VFT उदास LV सिस्टोलिक समारोह के साथ रोगियों में ≤ २.० होना दिखाया गया था, निष्कर्षों कि भी सैद्धांतिक भविष्यवाणियों8द्वारा समर्थित हैं । VFT में कटौती स्वतंत्र रूप से दिल की विफलता के साथ रोगियों में रुग्णता और मृत्यु की भविष्यवाणी की30. ऊंचा LV afterload३३, अल्जाइमर रोग३४, असामान्य डायस्टोलिक समारोह19, और एक कृत्रिम अंग अंग३५ के साथ देशी mitral वाल्व के प्रतिस्थापन भी VFT कमी दिखाया गया है. VFT का मापन भी तीव्र रोधगलन३६,३७के साथ रोगियों में रक्त के प्रवाह ठहराव या घनास्त्रता की पहचान करने के लिए उपयोगी हो सकता है ।

हमारे समूह के कारकों में रुचि है कि एल. वी. भरने दक्षता प्रभावित कार्डिएक सर्जरीकेदौरान३८,३९,४०,४१। हम मानक दो आयामी और डॉपलर transesophageal इकोकार्डियोग्राफी (टी) का उपयोग करने के लिए गैर-इनवेसिव VFT की गणना करने के लिए आवश्यक चर प्राप्त करने के लिए । इस रिपोर्ट में, हम विस्तार से इस पद्धति का वर्णन और तारीख को हमारे निष्कर्षों की समीक्षा करें ।

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Protocol

क्लेमेंट जे Zablocki बुजुर्ग मामलों चिकित्सा केंद्र के संस्थागत समीक्षा बोर्ड प्रोटोकॉल को मंजूरी दे दी । लिखित सूचित सहमति क्योंकि आक्रामक हृदय की निगरानी और टी नियमित रूप से हमारे संस्थान में हृदय शल्य चिकित्सा के दौर से गुजर सभी रोगियों में प्रयोग किया जाता है माफ कर दी थी । रिश्तेदार या टी के लिए निरपेक्ष मतभेद के साथ रोगियों, दोहराने औसत sternotomy या आपातकालीन शल्य चिकित्सा के दौर से गुजर उन, और अलिंद या वेंट्रिकुलर tachyarrhythmias के साथ उन भागीदारी से बाहर रखा गया ।

1. संज्ञाहरण

  1. नसों में मिदाजोलम (1 से 3 मिलीग्राम) और fentanyl (५० १५० µ g) सर्जरी से पहले होश में बेहोशी के लिए के साथ प्रत्येक रोगी प्रदान करें ।
  2. नसों और रेडियल धमनी कैथेटर की प्रविष्टि के लिए स्थानीय संज्ञाहरण (चमड़े के नीचे 1% lidocaine) का प्रयोग करें । एक pinprick के साथ स्थानीय संज्ञाहरण की गुणवत्ता का परीक्षण ।
  3. सुनिश्चित करें कि रोगी एक नाक प्रवेशनी का उपयोग पूरक ऑक्सीजन प्राप्त करता है (2 से 4 एल/
  4. उचित नैदानिक संकेत के आधार पर अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन के साथ सही या बाएँ आंतरिक jugular नस के माध्यम से बाँझ स्थितियों के तहत स्थानीय संज्ञाहरण (चमड़े के नीचे 1% lidocaine) का उपयोग कर एक केंद्रीय शिरापरक या फुफ्फुसीय धमनी कैथेटर प्लेस ।
  5. नसों में fentanyl का उपयोग संज्ञाहरण प्रेरित (5 मिलीग्राम/किग्रा), propofol (1 से 2 मिलीग्राम/किग्रा), और rocuronium (०.१ मिलीग्राम/ एक हवा ऑक्सीजन मिश्रण में साँस isoflurane (1%) के अंत ज्वार एकाग्रता) का उपयोग कर संज्ञाहरण बनाए रखने के लिए, fentanyl (1 से 2 µ जी/kg/एच), और rocuronium (०.०५ मिलीग्राम/titrated निगरानी का उपयोग कर प्रभाव को ।
  6. एक मौखिक-गैस्ट्रिक ट्यूब का उपयोग कर पेट सक्शन ।
  7. मरीज के hypopharynx में अल्ट्रासाउंड जेली लगाएं । जबड़े को पूर्वकाल में उठाएं और hypopharygeus मांसपेशी के प्रतिरोध को दूर करने के लिए कोमल दबाव के साथ घेघा में एक टी जांच अग्रिम ।

2. Transesophageal इकोकार्डियोग्राफी

  1. प्रत्येक रोगी में हृदय Anesthesiologists दिशानिर्देश४२ के अमेरिकन सोसायटी ऑफ इकोकार्डियोग्राफी/सोसायटी के बाद एक व्यापक टी परीक्षा प्रदर्शन ।
  2. मध्य-घेघा चार चैंबर टी इमेजिंग विमान (चित्रा 1) में ट्रांस mitral रक्त प्रवाह वेग रिकॉर्ड करने के लिए mitral पत्रक के सुझावों के बीच एक पल्स वेव डॉपलर नमूना मात्रा प्लेस ।
  3. ट्रांस-mitral रक्त प्रवाह वेग के प्रारंभिक LV भरने और अलिंद systole रक्त प्रवाह waveforms की पहचान, और उनके इसी चोटी वेग और वेग-समय अभिंन उपाय (VTIई और VTIएक, क्रमशः) का उपयोग इकोकार्डियोग्राफी उपकरण के एकीकृत सॉफ्टवेयर पैकेज (चित्रा 1) ।
  4. कुल LV भरने के लिए अलिंद के अनुपात के रूप में अलिंद भरने अंश (β) की गणना:
    Equation 1
  5. मिड-घेघा महाधमनी वाल्व मध्य systole (चित्रा 2a) के दौरान लंबी धुरी टी देखने में महाधमनी वाल्व के नीचे तुरंत LV बहिर्वाह पथ के अधिकतम व्यास उपाय ।
  6. π/4 और व्यास के वर्ग के रूप में परिपत्र ज्यामिति संभालने के LV बहिर्वाह पथ के क्षेत्र की गणना (चरण २.५ ऊपर देखें) ।
  7. एक गहरी transgastric लंबे समय तक अक्ष टी देखें प्राप्त करें, और एक नाड़ी तरंग डॉप्लर नमूना मात्रा को बाहर की LV बहिर्वाह पथ में एक ही स्तर पर एक रक्त प्रवाह वेग लिफाफा (चित्रा बी) रिकॉर्ड करने के लिए जगह जहां व्यास मापा गया था (चरण २.५ ऊपर देखें); VTI प्राप्त करने के लिए इकोकार्डियोग्राफी उपकरण के सॉफ्टवेयर पैकेज का उपयोग कर इस तरंग के क्षेत्र को एकीकृत.
  8. जिसके परिणामस्वरूप वेग-समय अभिंन (VTI) के बहिर्वाह के क्षेत्र (चित्रा बी) ट्रैक रक्त प्रवाह वेग तरंग (आंकड़ा b) के (चरण २.६) स्ट्रोक खंड (एसवी) प्राप्त करने के लिए देखें ।
  9. मध्य-घेघा bicommissural और LV लांग अक्ष टी इमेजिंग विमानों की रिकॉर्ड वीडियो क्लिप, क्रमशः४२। प्रत्येक रिकॉर्डिंग में कई कार्डियक चक्र शामिल करने के लिए सुनिश्चित करें ।
  10. नेत्रहीन वीडियो क्लिप के धीमी गति छवियों का निरीक्षण (ऊपर चरण २.९ देखें) ईसीजी टी के बाद लहर mitral वाल्व पत्रक के अधिकतम खोलने का चयन करने के लिए.
  11. इकोकार्डियोग्राफी उपकरण के "कैलिपर" समारोह का उपयोग mitral पुस्तिकाओं के बीच दूरी (अंक 3 ए और बी) उपाय ।
  12. mitral वाल्व व्यास की गणना (डी) प्रमुख (transcommissural पूर्वकाल-पार्श्व-पीछे औसत दर्जे का) और माइनर (पूर्वकाल-पीछे) लंबाई के रूप में औसतन ।
  13. सूत्र का उपयोग करके VFT परिकलित करें:
    Equation 2
  14. अंत-समाप्ति पर तपसिल में सभी मात्रात्मक echocardiographic माप निष्पादित करें ।

3. प्रायोगिक डिजाइन

  1. VFT, एल. वी. डायस्टोलिक समारोह के सूचकांक का निर्धारण, और hemodynamics के दौरान स्थिर स्थिति की स्थिति 30 मिनट पहले और 15, 30, और ६० मिनट के बाद कार्डियोपल्मोनरी बाईपास (CPB) में 10 रोगियों में सामान्य प्री-ऑपरेटिव LV शल्य चिकित्सा परिकल्पना का परीक्षण करने के लिए कि CPB क्षणिक घट जाती है VFT३९.
  2. परिकल्पना का परीक्षण करें कि एल. वी. दबाव-अधिभार अतिवृद्धि महाधमनी वाल्व एक प्रकार का रोग द्वारा उत्पादित VFT कम कर देता है (8 महाधमनी वाल्व प्रतिस्थापन के दौर से गुजर रोगियों के एक समूह में) गंभीर महाधमनी प्रकार का रोग के लिए और टिप्पणियों की तुलना 8 के किसी अन्य समूह के लिए सामान्य LV वॉल मोटाई के साथ रोगियों कोरोनरी धमनी सर्जरी४०के दौर से गुजर । उपाय VFT, एल. वी. डायस्टोलिक समारोह, hemodynamics, और अंत डायस्टोलिक पीछे दीवार मोटाई स्थिर-राज्य शर्तों के दौरान 30 मिनट पहले CPB ।
  3. परिकल्पना का परीक्षण करें कि असामांय डायस्टोलिक रक्त प्रवाह में प्रवेश करने के एल. वी. महाधमनी वाल्व एक प्रकार का रोग और उदारवादी महाधमनी कमी के साथ 8 रोगियों बनाम महाधमनी एक प्रकार का रोग है जो regurgitant वाल्व नहीं है के साथ ८ रोगियों में ट्रांस mitral lv भरने दक्षता को प्रभावित करता है ३८. माप VFT और अन्य पैरामीटर (चरण ३.२) ऊपर वर्णित के रूप में.
  4. परिकल्पना का परीक्षण करें कि उन्नत आयु में कमी के साथ जुड़ा हुआ है LV भरने दक्षता quantified में VFT का उपयोग 7 octogenarians (८२ ± 2 वर्ष) की तुलना में 7 युवा रोगियों (५५ ± 6 वर्ष)४१ कोरोनरी धमनी सर्जरी के दौर से गुजर. यह सुनिश्चित करें कि दोनों समूहों में सामांय रूप से सामान्य रूप से है । (चरण ३.२) ऊपर वर्णित के रूप में VFT और अन्य मापदंडों को मापने.

4. सांख्यिकी

  1. डेटा को माध्य ± मानक विचलन के रूप में प्रस्तुत करता है ।
  2. छात्र के t-परीक्षण के Bonferroni के संशोधन के बाद प्रसरण (ANOVA) के विश्लेषण का उपयोग करके डेटा का मूल्यांकन करें ।
  3. VFT और अंत-डायस्टोलिक पीछे दीवार मोटाई और VFT और आयु के बीच संबंधों को निर्धारित करने के लिए रेखीय प्रतिगमन विश्लेषण का उपयोग करें ।
  4. जब p < ०.०५ नल परिकल्पना अस्वीकृत ।

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Representative Results

वर्तमान तकनीक हमें मज़बूती से नैदानिक स्थितियों की एक किस्म के तहत हृदय शल्य चिकित्सा के दौरान VFT मानक टी इमेजिंग विमानों में रक्त के प्रवाह और आयामी रिकॉर्डिंग से प्रत्येक निर्धारक प्राप्त करने के द्वारा मापने के लिए अनुमति दी । एक पल्स वेव डॉपलर नमूना मात्रा अलिंद भरने अंश की गणना करने के लिए आवश्यक ट्रांस mitral रक्त प्रवाह वेग प्रोफ़ाइल प्राप्त करने के लिए मध्य-घेघा चार चैंबर दृश्य में mitral पत्रक के सुझावों पर रखा गया था (β; चित्रा 1) । स्ट्रोक की मात्रा निरंतरता समीकरण का उपयोग कर निर्धारित किया गया था (वेग-LV बहिर्वाह ट्रैक रक्त प्रवाह वेग तरंग बहिर्वाह ट्रैक के क्षेत्र से गुणा) और lv बहिर्वाह ट्रैक व्यास मध्य-घेघा lv में मापा गया था लंबे समय अक्ष दृश्य ( चित्रा 2a), जबकि बहिर्वाह पथ के माध्यम से रक्त प्रवाह गहरी transgastric लघु अक्ष इमेजिंग विमान (चित्रा बीसी) में निर्धारित किया गया था । अंत में, औसत mitral वाल्व व्यास प्रमुख और छोटे अक्ष के मध्य में मापा व्यास के औसत के रूप में गणना की गई bicommissural और एल. वी. लंबी धुरी विमानों (3 ए और बी. ए., क्रमशः) । VFT का मापन 5% और 7% की इंट्रा-एंड-ऑब्जर्वर परिवर्तनशीलता के साथ जुड़ा हुआ था, क्रमशः, आयाम के अन्य सूचकांकों के समान है और टी (दिखाया गया डेटा) का उपयोग करके मापा जाने वाला रक्त प्रवाह । इस तकनीक का प्रयोग, हम पहले CPB कम VFT (५.३ ± १.८ बनाम ४.० ± १.५ 15 मिनट के बाद बाईपास, पी < ०.०५ से पहले कि जोखिम दिखाया; चित्रा 4) कोरोनरी धमनी सर्जरी के दौर से गुजर रोगियों में । VFT CPB के बाद ६० मिनट के भीतर आधारभूत मूल्यों को बरामद किया । β में वृद्धि (०.३३ ± ०.०४ पहले बनाम ०.४१ ± ०.०७ 15 मिनट के बाद CPB, p < ०.०५) LV भरने के लिए अधिक से अधिक अलिंद योगदान के साथ संगत VFT में गिरावट के लिए मुख्य रूप से जिंमेदार था क्योंकि एसवी और mitral वाल्व व्यास अपरिवर्तित रहे ।

हम यह भी पता चला है कि VFT में कमी गंभीर महाधमनी वाल्व के साथ रोगियों में एक प्रकार का रोग और एल. वी. दबाव-अधिभार अतिवृद्धि सामान्य LV दीवार मोटाई (३.० ± ०.६ बनाम ४.३ ± ०.५, क्रमशः के साथ उन लोगों के साथ तुलना में होता है, p < ०.०५; चित्रा 5) । अर्ली LV भरने तनु थी (जैसे, e/A, ०.७७ ± ०.११ की तुलना में १.२३ ± ०.१३; β, ०.४३ ± ०.०९ की तुलना में ०.३५ ± ०.०२; p < ०.०५ प्रत्येक के लिए), और एसवी कम (७२ ± 12 एमएल के साथ तुलना में ९५ ± 10 एमएल; पी < ०.०५) के साथ रोगियों में वी . एल. hypertr के बिना ophy; हालांकि, mitral वाल्व व्यास समूहों के बीच समान था । VFT और पीछे दीवार मोटाई (PWT) के बीच एक महत्वपूर्ण व्युत्क्रम सहसंबंध रैखिक प्रतिगमन विश्लेषण के साथ दिखाया गया था (VFT =-२.५७ × PWT + ६.८१; r = ०.४०८; p = ०.०१७) । इसके अलावा, हमारे इस तकनीक का उपयोग कर परिणाम प्रदर्शन किया है कि गंभीर महाधमनी वाल्व के साथ रोगियों में मध्यम महाधमनी कमी के अभाव की तुलना में उपस्थिति एक प्रकार का रोग वृद्धि हुई VFT (५.७ ± १.७ बनाम ३.० ± ०.६, क्रमशः; p < ०.०५; चित्रा 5) mitral वाल्व व्यास में कमी के साथ सहवर्ती (२.२ ± ०.२ बनाम २.६ ± ०.१ सेमी, क्रमशः; p < ०.०५), जबकि LV डायस्टोलिक रोग और एसवी के सूचकांक समूहों के बीच समान थे । अंत में, हम VFT को मापने की हमारी तकनीक का उपयोग कर दिखाने के लिए कि VFT युवा रोगियों के साथ तुलना में कम था octogenarians (३.० ± ०.९ बनाम ४.५ ± १.२; p < ०.०५) LV डायस्टोलिक रोग के एक बिगड़ा छूट पैटर्न के साथ सहवर्ती (उदा ., ०.८१ ± ०.१६ बनाम१.२९ ± ०.१९ के ई/ ०.४४ ± ०.०५ बनाम०.३५ ± ०.०३, प्रत्येक के लिए p < ०.०५ का β) । VFT और आयु के बीच एक महत्वपूर्ण व्युत्क्रम सहसंबंध भी प्रदर्शित किया गया था (VFT =-०.०६२७ × आयु + ८.२४; r = ०.६३९; p = ०.०१३९; चित्रा 6) ।

Figure 1
चित्रा 1: ट्रांस mitral रक्त प्रवाह वेग waveforms. ट्रांस mitral जल्दी LV भरने के दौरान रक्त प्रवाह वेग waveforms (ई) और अलिंद systole (एक) के मध्य में प्राप्त-घेघा चार चैंबर टी दृश्य (छवि के बाईं ओर); प्रत्येक लिफाफे के क्षेत्र को वेग-समय अभिन्न (छवि के दाईं ओर) को प्राप्त करने के लिए उपकरणों के सॉफ्टवेयर का उपयोग कर एकीकृत किया गया था और अलिंद भरने अंश (β) की गणना की गई थी. इस उदाहरण में, β = ४.२८ cm/(4.28 cm + ६.७३ cm) = ०.३९ (पाठ देखें) । कृपया यहां क्लिक करें इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण को देखने के लिए ।

Figure 2
चित्रा 2: LV बहिर्वाह ट्रैक व्यास की माप । महाधमनी वाल्व में मध्य systole के दौरान LV बहिर्वाह ट्रैक व्यास का मापन लांग एक्सिस टी व्यू (A) (व्यास = २.२३ सेमी); (ख) रक्त प्रवाह वेग गहरी transgastric लंबे समय अक्ष टी देखें और परिणामी लिफाफा (पैनल बी के बाईं ओर) एक वेग-समय प्राप्त करने के लिए उपकरण के सॉफ्टवेयर का उपयोग कर एकीकृत के क्षेत्र का उपयोग कर बाहर में LV बहिर्वाह ट्रैक में मापा गया था अभिंन (सफेद तीर, पैनल बी के दाईं ओर) । इस उदाहरण में, स्ट्रोक वॉल्यूम = π/4 × (२.२३ cm)2 × १९.८ cm = ७७ mL (पाठ देखें) । कृपया यहां क्लिक करें इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण को देखने के लिए ।

Figure 3
चित्रा 3: औसत mitral वाल्व व्यास के मध्य-घेघा bicommissural और LV लंबे अक्ष विमानों में मापा प्रमुख और छोटे अक्ष व्यास के औसत के रूप में गणना की गई थी । मध्य-घेघा bicommissural (ए) और LV बहिर्वाह पथ (बी) टी छवियों के लिए प्रमुख (transcommissural पूर्वकाल पार्श्व-पीछे-औसत दर्जे का) और माइनर (पूर्वकाल पीछे) अक्ष व्यास, क्रमशः निर्धारित किया गया । इस उदाहरण में, mitral वाल्व व्यास = (३.०४ cm + २.१८ cm)/2 = २.६१ cm. यह आंकड़ा Elsevier३८से अनुमति के साथ reproduced है । कृपया यहां क्लिक करें इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण को देखने के लिए ।

Figure 4
चित्रा 4: VFT में लौकिक परिवर्तन । VFT में लौकिक परिवर्तन से पहले और 15, 30, और ६० मिनट कार्डियोपल्मोनरी बाईपास (CPB) कोरोनरी धमनी सर्जरी के दौर से गुजर रोगियों में के बाद; * "CPB से पहले" माप से महत्वपूर्ण (p < ०.०५) अंतर को इंगित करता है । कृपया यहां क्लिक करें इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण को देखने के लिए ।

Figure 5
चित्रा 5: एल. वी. दबाव के प्रभाव-अधिभार अतिवृद्धि गंभीर महाधमनी वाल्व अनुपस्थिति में एक प्रकार का रोग (-) या उपस्थिति (+) महाधमनी वाल्व प्रतिस्थापन के दौर से गुजर रोगियों में उदारवादी महाधमनी कमी (ऐ) के परिणामस्वरूप । सामान्य LV वॉल मोटाई के साथ रोगियों कोरोनरी धमनी सर्जरी नियंत्रण (सामान्य) के रूप में सेवा के दौर से गुजर । * महत्वपूर्ण (p < ०.०५) सामांय से भिंन; † उल्लेखनीयतया (p < ०.०५) दोनों सामांय और अतिवृद्धि-ऐ से भिंन है । कृपया यहां क्लिक करें इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण को देखने के लिए ।

Figure 6
चित्रा 6:14 कोरोनरी धमनी सर्जरी के दौर से गुजर रोगियों में उम्र और VFT के बीच सहसंबंध. VFT =-०.०६२७ × आयु + ८.२४; r = ०.६३९; पी = ०.०१३९ । कृपया यहां क्लिक करें इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण को देखने के लिए ।

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Discussion

वर्तमान परिणाम वर्णन है कि VFT मज़बूती से हृदय शल्य चिकित्सा के दौरान मापा जा सकता है टी तकनीकों का उपयोग कर यहां वर्णित है । VFT के पिछले विवरण जागरूक विषयों में transthoracic इकोकार्डियोग्राफी का इस्तेमाल किया है, लेकिन इस दृष्टिकोण का उपयोग नहीं किया जा सकता है जब छाती खुला है । हम intraoperative टी का इस्तेमाल किया anesthetized कार्डियक सर्जरी के दौरान जो एल. वी. भरने गतिशीलता में परिवर्तन अक्सर ischemia-reperfusion चोट या शल्य चिकित्सा हस्तक्षेप का एक परिणाम के रूप में सामना कर रहे है रोगियों में VFT निर्धारित करते हैं । हमारे निष्कर्षों से संकेत मिलता है कि VFT मापन क्षणिक CPB-प्रेरित बिगड़ा विश्राम पैटर्न डायस्टोलिक शिथिलता, महाधमनी वाल्व रोग, और उंर बढ़ने द्वारा उत्पादित LV भरने दक्षता में परिवर्तन को प्रतिबिंबित । हृदय शल्य चिकित्सा के दौरान VFT की गणना के लिए वर्तमान तकनीक स्थिर राज्य hemodynamic शर्तों के दौरान उच्च गुणवत्ता टी छवियों और वीडियो क्लिप की आवश्यकता है mitral वाल्व और LV बहिर्वाह पथ आयाम और रक्त प्रवाह की सटीक माप आश्वासन देने के लिए ( चित्रा 1, चित्रा 2, और चित्रा 3) । नहीं सभी रोगियों क्योंकि हृदय या हृदय ज्यामिति में रोग परिवर्तन के बंद धुरी रोटेशन के इष्टतम इमेजिंग खिड़कियों होगा । इन संभावित सीमाओं के बावजूद, अनुभवी intraoperative echocardiographers आसानी से आवश्यक मध्य-घेघा चार चैंबर, मध्य-घेघा bicommissural, मध्य-घेघा LV लंबी धुरी, और गहरी transgastric लंबे अक्ष प्राप्त करने में सक्षम होना चाहिए व्यापक टी परीक्षा४२के दौरान विचार । तेजी से बदलती hemodynamic स्थितियों के उपस्थित होने पर तकनीक भी अविश्वसनीय हो सकती है. यह भंवर के साथ जुड़े LV के भीतर रक्त प्रवाह आंदोलन के प्रत्यक्ष दृश्य प्रदान नहीं करता है, के रूप में पहले डॉपलर वेक्टर फ्लो मानचित्रण6,20,21 या कण इमेजिंग का उपयोग कर विशेषता velocimetry 9 , 22 , 23 , 24. LV बहिर्वाह ट्रैक व्यास का सटीक माप दो आयामी इकोकार्डियोग्राफी का उपयोग विशेष रूप से महत्वपूर्ण है क्योंकि इस चर क्षेत्र और त्रुटियों की गणना में चुकता है एक परिणाम के रूप में बढ़ाया जाता है । इसी तरह, mitral वाल्व लघु और प्रमुख धुरी लंबाई का सटीक माप आवश्यक हैं, क्योंकि इन दो आयामों के औसत के घन VFT सूत्र के भाजक में प्रकट होता है । दो आयामी इकोकार्डियोग्राफी लगातार महाधमनी और mitral वाल्व क्षेत्रों तीन आयामी पुनर्निर्माण तकनीक४३,४४के साथ तुलना में आंक । VFT पर दो और तीन आयामी टी के बीच इन मतभेदों के प्रभाव हमारे समूह द्वारा वर्तमान अनुसंधान के एक क्षेत्र है ।

इसके अतिरिक्त, isoflurane हमारे अध्ययन में संज्ञाहरण के रखरखाव के लिए इस्तेमाल किया गया था । इस अस्थिर संवेदनाहारी एक vasodilating नकारात्मक inotrope कि lv प्रीलोड और afterload कम कर देता है, रोधगलन सिकुड़ना घटाता है, और lv डायस्टोलिक समारोह एक खुराक से संबंधित तरीके४५,४६को प्रभावित करता है । इन हृदय परिवर्तनों को हमारे अध्ययन में अंश और स्ट्रोक मात्रा भरने अलिंद प्रभावित हो सकता है । फिर भी, VFT के मूल्यों के साथ anesthetized रोगियों में प्राप्त सामांय पूर्व-ऑपरेटिव LV बाहर निकलने से पहले कोरोनरी धमनी सर्जरी CPB स्वस्थ जागरूक विषयों8में वर्णित करने के लिए समान थे । इन आंकड़ों का सुझाव है कि आधारभूत संज्ञाहरण काफी नहीं बदल LV एल भरने दक्षता, लेकिन हम वर्तमान में इस परिकल्पना की जांच कर रहे हैं । VFT पहले हृदय की विफलता के साथ रोगियों में मृत्यु दर के एक स्वतंत्र कारक होने के लिए दिखाया गया है30, लेकिन यह अज्ञात है कि क्या VFT में intraoperative परिवर्तन हृदय शल्य चिकित्सा में perioperative रुग्णता या मृत्यु का पूर्वानुमान कर रहे हैं रोगियों. यह विषय भी ब्याज का एक क्षेत्र है कि हम सक्रिय रूप से आगे बढ़ रहे हैं ।

हम पहली बार एक अध्ययन में VFT की गणना की इस तकनीक का इस्तेमाल किया VFT पर CPB के प्रभाव की जांच में isoflurane-fentanyl-anesthetized रोगियों सामान्य प्री-ऑपरेटिव LV बेदखली कोरोनरी धमनी सर्जरी३९के दौर से गुजर. LV डायस्टोलिक रोग वैश्विक ischemia का एक परिणाम के रूप में कार्डियोपल्मोनरी बाईपास के बाद होता है-reperfusion चोट और एक गहन प्रणालीगत भड़काऊ प्रतिक्रिया४७,४८,४९। इस डायस्टोलिक शिथिलता अंततः घंटे के भीतर खोज के दौरान रोधगलन की प्रभावकारिता पर आधारित है और CPB५०की अवधि । दरअसल, हमारे निष्कर्षों की पुष्टि की है कि LV डायस्टोलिक रोग CPB के बाद होता है । यह प्रभाव CPB से जुदाई के बाद एक घंटे के भीतर बरामद कि VFT में क्षणिक कटौती के साथ किया गया था । VFT में गिरावट β में वृद्धि और एसवी में मामूली कमी के परिणामस्वरूप क्योंकि mitral वाल्व व्यास अपरिवर्तित था । VFT, β, E/ए की वसूली, और CPB के बाद एसवी समान थे । विशेष रूप से, VFT यहां मनाया स्वस्थ व्यक्तियों में VFT (३.३ से ५.५) के सामांय रेंज से नीचे नहीं गिर गया । हमारे रोगियों को सामांय रूप से एल. वी. सिस्टोलिक और डायस्टोलिक समारोह था, अपेक्षाकृत कम CPB बार (९३ ± 27 मिनट) के संपर्क में थे, और antegrade और प्रतिगामी cardioplegia की नियमित खुराक के साथ इलाज किया गया । इन कारकों को शायद ischemia-reperfusion चोट महाधमनी पार क्लैंप३९आवेदन के दौरान कम करने के लिए संयुक्त । CPB भी ट्रांस-mitral रक्त प्रवाह प्रसार वेग (वीपी) में क्षणिक गिरावट पैदा करने के लिए दिखाया गया है तनु के साथ लगातार जल्दी एल. एल. सी. अनुपालन में कमी का एक परिणाम के रूप में कोरोनरी धमनी सर्जरी४९ के दौर से गुजर रोगियों में भरने ५१ और जल्दी डायस्टोलिक संवहन दबाव ढाल५२में कटौती । भंवर अंगूठी गठन और वीपी के बीच एक रिश्ता पहले५३का प्रदर्शन किया था, और हमारे निष्कर्षों के समान रोगी आबादी में अंय४९ जांचकर्ताओं के उन लोगों का समर्थन ।

हम बाद में दबाव के प्रभाव की जांच की अधिभार एल. वी. अतिवृद्धि द्वारा उत्पादित गंभीर calcific अपक्षयी महाधमनी वाल्व एक प्रकार का रोग संरक्षित lv सिस्टोलिक समारोह के साथ रोगियों में महाधमनी वाल्व प्रतिस्थापन४०के दौर से गुजर । सामान्य LV दीवार मोटाई के दौर से गुजर कोरोनरी धमनी सर्जरी नियंत्रण के रूप में सेवा के साथ रोगियों का एक दूसरा समूह । जीर्ण ऊंचा lv एंड-सिस्टोलिक वाल तनाव के कारण LV दबाव-अधिभार अतिवृद्धि महाधमनी वाल्व एक प्रकार का रोग५४की उपस्थिति में एक क्षतिपूरक प्रतिक्रिया के रूप में । LV दीवार के फैलाव के बिना और अधिक मोटा होना व्यक्तिगत myocytes के व्यास में वृद्धि का एक परिणाम के रूप में होता है । यह LV remodeling मध्य फाइब्रोसिस५५,५६के साथ जुड़ा हुआ है । शिखर हटना५७,५८ में देरी भी हो कि आगे जल्दी lv भरने५८,५९, जो एल. वी. छूट में देरी से lv डायस्टोलिक रोग का कारण बनता है और lv अनुपालन को कम करने५५ , ६०. इस प्रकार, VFT lv दाब के साथ रोगियों में विलंबित छूट की उपस्थिति में कमी आई है-अधिभार अतिवृद्धि बनाम सामान्य LV दीवार मोटाई के साथ उन. हमारे निष्कर्षों को β में वृद्धि करने के लिए जिंमेदार ठहराया गया था और एसवी में एक समान भरण दबाव में कमी के साथ संगत LV अनुपालन में गिरावट । VFT और अतिवृद्धि की गंभीरता में घटाता है के बीच एक महत्वपूर्ण सहसंबंध रेखीय प्रतीपगमन विश्लेषण का उपयोग करके दिखाया गया था । इस अवलोकन से पता चलता है कि दबाव-अधिभार अतिवृद्धि की डिग्री व्युत्क्रम के लिए एल. वी. भरने दक्षता से संबंधित है भंवर गठन समय का उपयोग quantified ।

वाल्वुलर कमी अक्सर गंभीर calcific अपक्षयी महाधमनी वाल्व एक प्रकार का रोग के साथ संयोजन के रूप में होता है क्योंकि प्रमुख पत्रक पत्थराना पूरा coaptation रोकता है । हम एक और जांच का पता लगाने के लिए किया है कि एक अक्षम महाधमनी वाल्व के माध्यम से lv में regurgitant रक्त प्रवाह को प्रभावित करता है वी. ए. ट्रांस mitral रक्त प्रवाह३८के साथ हस्तक्षेप से एल भरने दक्षता । हम गंभीर महाधमनी वाल्व एक प्रकार का रोग के साथ रोगियों की तुलना में वाल्व प्रतिस्थापन, जो मध्यम था उदारवादी निर्देशित-रोगियों जो regurgitation नहीं किया है की एक दूसरे समूह के साथ महाधमनी कमी का निर्देश दिया । हम रंग डॉपलर एम मोड इकोकार्डियोग्राफी६१के साथ regurgitant जेट चौड़ाई LV बहिर्वाह ट्रैक व्यास अनुपात माप का उपयोग कर महाधमनी कमी quantified. हमारे परिणामों से पता चला है कि उदारवादी महाधमनी कमी महाधमनी वाल्व प्रकार का रोग के साथ रोगियों में VFT बढ़ जाती है । हालांकि, VFT में इस वृद्धि में एक सुधार का सुझाव नहीं देता है lv भरने की क्षमता में असामांय regurgitant प्रवाह के कारण हुई है lv महाधमनी वाल्व के माध्यम से । lv डायस्टोलिक दबाव तेजी से उदारवादी में बढ़ जाती है गंभीर महाधमनी कमी६२, क्षीणन ट्रांस mitral LV भरने और mitral वाल्व क्षेत्र को कमकरने ६३,६४,६५। परिणाम संकेत मिलता है कि mitral वाल्व व्यास और क्षेत्र regurgitation के बिना उन बनाम उदारवादी महाधमनी कमी के साथ रोगियों में कम थे । ये अवलोकन सबसे अधिक संभावना मामूली अक्ष लंबाई में कमी के कारण थे, तनु पूर्वकाल mitral पुस्तिका खोलने से जिसके परिणामस्वरूप LV भरने के दौरान महाधमनी regurgitant की वजह से, इस तरह, झूठा ऊंचा VFT । दरअसल, VFT हमारे अध्ययन (५.७ ± १.७) में रिपोर्ट स्वस्थ जागरूक व्यक्तियों8 और संज्ञाहरण (४.३ ± ०.५)४०के दौरान सामांय LV ज्यामिति के साथ रोगियों में सामांय VFT (५.५) की ऊपरी सीमा से अधिक था । इसलिए, यह बहुत संभावना है कि एल. वी. में असामान्य डायस्टोलिक प्रवाह को VFT के रूप में अमान्य करता है ।

हम हाल ही में कोरोनरी धमनी सर्जरी४१के दौर से गुजर बुजुर्ग रोगियों में VTF पर उन्नत उम्र के प्रभाव का अध्ययन किया । प्रगतिशील lv डायस्टोलिक stiffening६६, घटी संवहन डायस्टोलिक काइनेटिक ऊर्जा६७, और तनु डायस्टोलिक सक्शन६८ कारण एल. वी. में डायस्टोलिक समारोह बुजुर्ग६९,७०, ७१,७२. सामान्य रूप से Octogenarians वी. एल. इंजेक्शन के साथ रोगियों की एक छोटी पलटन के साथ तुलना की गई (≤ ६२ वर्ष की उम्र). हमने पाया कि VFT युवा रोगियों के साथ तुलना में octogenarians में कम था । इन टिप्पणियों की उंमीद थी और एक बिगड़ा विश्राम पैटर्न के साथ संयोजन के रूप में हुई lv डायस्टोलिक शिथिलता और एसवी में एक मामूली कमी के समान lv भरने के दबाव में । Mitral वाल्व व्यास युवा रोगियों बनाम octogenarians में समान था और समूहों के बीच VFT में मतभेद के लिए योगदान नहीं था । यह उल्लेखनीय है कि VFT गंभीर महाधमनी वाल्व एक प्रकार का रोग है कि हम पहले३८,४०की सूचना के साथ रोगियों के साथ तुलना में octogenarians में समान था । दरअसल, महाधमनी एक प्रकार का रोग एक और हालत बिगड़ा विश्राम lv डायस्टोलिक रोग और lv अनुपालन में कमी की विशेषता है । VFT और उंर के बीच एक महत्वपूर्ण व्युत्क्रम सहसंबंध भी छोटे नमूना आकार के बावजूद प्रदर्शन किया गया (n = 7 प्रति समूह; चित्रा 6) । VFT में गिरावट है कि उंर के साथ होता है कि अंत में हृदय की विफलता से असामान्य हो सकता है ऐसे प्रतिबंधात्मक डायस्टोलिक रोग के रूप में रोग प्रक्रियाओं द्वारा उत्पादित19 या फैली हुई cardiomyopathy8. हमारे परिणाम उदास LV समारोह६७के साथ बुजुर्ग विषयों में जल्दी चोटी डायस्टोलिक संवहन काइनेटिक ऊर्जा में कटौती के अनुरूप थे ।

सारांश में, मानक दो आयामी और डॉपलर टी का उपयोग कर VFT के गैर इनवेसिव माप anesthetized रोगियों कार्डियक सर्जरी के दौर से गुजर में सीधा है । यह तकनीक कार्डियक anesthesiologists और सर्जनों को वास्तविक समय में रोग की स्थिति और LV भरण दक्षता पर शल्य चिकित्सा उपायों के प्रभाव का आकलन करने की अनुमति दे सकती है ।

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Disclosures

लेखकों कोई प्रतिस्पर्धा वित्तीय हितों या हित के अंय संघर्ष इस काम के लिए पीछा किया है ।

Acknowledgments

इस सामग्री के संसाधनों और मिलवॉकी, विस्कॉंसिन में क्लेमेंट जे Zablocki बुजुर्ग मामलों चिकित्सा केंद्र में सुविधाओं के उपयोग के साथ समर्थित काम का परिणाम है ।

Materials

Name Company Catalog Number Comments
Echocardiography Machine Philips Ultrasound, Bothall, WA iE33
Transesophageal Echocardiography Probe Philips Ultrasound, Bothall, WA X7-2t
Statistical Software AnalystSoft, Walnut, CA StatPlus:mac Pro

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चिकित्सा अंक १४१ ट्रांस-mitral रक्त प्रवाह दक्षता भंवर गठन समय जल्दी छोड़ वेंट्रिकुलर भरना द्रव यांत्रिकी डायस्टोलिक फ़ंक्शन संवहन रक्त प्रवाह निरंतरता समीकरण transesophageal इकोकार्डियोग्राफी
भंवर गठन समय के हृदय शल्य चिकित्सा के दौरान Transesophageal इकोकार्डियोग्राफी का उपयोग कर के इनवेसिव दृढ़ संकल्प
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Pagel, P. S., Dye III, L., Hill, G.… More

Pagel, P. S., Dye III, L., Hill, G. E. D., Vega, J. L., Tawil, J. N., De Vry, D. J., Chandrashekarappa, K., Iqbal, Z., Boettcher, B. T., Freed, J. K. Noninvasive Determination of Vortex Formation Time Using Transesophageal Echocardiography During Cardiac Surgery. J. Vis. Exp. (141), e58374, doi:10.3791/58374 (2018).

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