Summary
Burada, klinik olarak anlamlı portal hipertansiyonu teşhis etmek için altın standart olan hepatik venöz basınç gradyanının (HVPG) ölçümü için bir protokol sunuyoruz. Ayrıca, aynı seans içinde transjuguler karaciğer biyopsisinin nasıl yapıldığını anlatıyoruz.
Abstract
Burada, ileri kronik karaciğer hastalığı olan hastalarda hepatik venöz basınç gradyanı (HVPG) ölçümünün klinik prosedürünü ve ardından transjuguler biyopsi için bir talimatı açıklayan ayrıntılı bir protokol sunuyoruz. Lokal anestezi ve ultrason rehberliği altında, sağ iç juguler damara kateter indeksleyici kılıbı yerleştirilir. Floroskopik rehberlik kullanılarak, bir balon kateteri alt vena kavasına (IVC) ilerletilir ve büyük bir hepatik damar içine yerleştirilir. Balon konserve hepatik damarın çıkışını engellerken kontrast ortamı enjekte edilerek kateterin doğru ve yeterli kama pozisyonu sağlanır. Harici basınç dönüştürücüsüyü kalibre ettikten sonra, kamalı hepatik venöz basıncın (WHVP) triplikat kayıtları ve serbest hepatik venöz basınç (FHVP) ile sürekli basınç kayıtları elde edilir. FHVP ve WHVP arasındaki fark HVPG olarak adlandırılır ve klinik olarak anlamlı portal hipertansiyonu (KSS) gösteren 10 mm Hg ≥ değerlere sahip. Kateteri çıkarmadan önce, IVC'de aynı seviyede elde edilen basınç okumalarının yanı sıra doğru atriyal basınç kaydedilir.
Son olarak aynı damar yolu ile transjuguler karaciğer biyopsisi elde edilebilir. Farklı sistemler mevcuttur; bununla birlikte, özellikle siroz karaciğerleri için aspirasyon iğnelerine göre çekirdek biyopsi iğneleri tercih edilir. Yine, floroskopik rehberlik altında biyopsi iğne indeksleyici kılıt hepatik bir damar içine ilerletilir. Daha sonra, transjuguler biyopsi iğnesi indükleyici kılıftan hafifçe ilerletilir: (i) aspirasyon biyopsisi durumunda, iğne aspirasyon altında karaciğer parenkimine ilerletilir ve daha sonra hızlı bir şekilde çıkarılır veya (ii) çekirdek biyopsisi durumunda, kesme mekanizması parenkim içinde tetiklenir. Transjuguler biyopsi ile yeterli karaciğer örneği elde etmek için birkaç ayrı geçit güvenli bir şekilde gerçekleştirilebilir. Deneyimli ellerde, bu prosedürlerin kombinasyonu yaklaşık 30-45 dakika sürer.
Introduction
Sirozlu hastalar, mide veya özofagus varislerinden kaynaklanan assitler veya kanamalar gibi çoğunlukla portal hipertansiyon (PHT) ile ilgili komplikasyonlar geliştirme riski altındadır1,2,3. Hepatik ayrışma riski PHT2derecesi ile ilgilidir. Hepatik venöz basınç gradyanının (HVPG) ölçümü, sirozlu hastada portal venöz basıncı tahmin etmek, yani sinüzoidal portal hipertansiyonun şiddetini değerlendirmek için altın standarttır4. ≥6 mm Hg ila 9 mm Hg HVPG, portal basıncının yükseldiğini ('subklinik portal hipertansiyon') gösterirken, HVPG ≥10 mm Hg CSPH tanımlar. Bu protokol, ekipmanın ve prosedürün ayrıntılı bir açıklamasını sağlar ve ayrıca olası tuzakları vurgular ve sorun giderme için tavsiyeler sunar.
Klinik olarak, HVPG ölçümü endikedir (i) sinüzoidal portal hipertansiyon tanısını belirlemek için, (ii) KSS (HVPG ≥10 mm Hg) tanısı koyarak hepatik dekomitasyon riski olan hastaları tanımlamak, (iii) varis kanamasının primer veya sekonder profilaksisinde farmakolojik tedaviye rehberlik etmek ve (iv) kısmi hepatektomi sonrası hepatik başarısızlık riskini değerlendirmek için2,4. HVPG, karaciğer fibrozis / fonksiyonunun iyileştirilmesi ve / veya kötüleştirilmesi için yerleşik bir vekil belirteç olarak kullanılır, çünkü HVPG'deki bir azalma klinik olarak anlamlı bir faydaya dönüşür5, oysa daha yüksek HVPG değerleri artan varis kanama riski ile ilişkilidir6. Seçici olmayan beta-bloker (NSBB) veya etiyolojik tedaviler altındaki hastalarda HVPG'deki değişikliklere ilişkin gözlemlere dayanarak, HVPG'de % 10'luk bir azalma klinik olarak ilgili olarak kabul edilir7,8.
Bugüne kadar, HVPG ile benzer doğrulukta portal basıncının derecesini yansıtan alternatif, invaziv olmayan parametreler yoktur. HVPG aslında portal basıncını ölçmenin 'dolaylı' bir yolu olsa bile, sirozlu hastalarda 'doğrudan' ölçülen portal basıncını güçlü bir şekilde ilişkilendirir ve böylece doğru bir şekilde yansıtır9. Daha da önemlisi, HVPG ölçümleri, değerlendirilen karaciğer parankim miktarını en üst düzeye çıkarmak için bir balon kateteri kullanılarak yapılmalıdır10,11,12. HVPG ölçümleri invaziv, kaynak yoğun olmasına ve basınç okumalarının güvenilirliğini ve inandırıcılığını yorumlamada girişimsel beceri ve uzmanlık gerektirmesine rağmen, bu yöntem sirozlu hastalarda portal hipertansiyon tanısı ve izlenmesi için mevcut altın standarttır13,14,15.
Trombosit sayısı gibi basit laboratuvar değerleri CSPH olasılığını tahmin etmeye yardımcı olabilir. Bununla birlikte, trombosit sayısı veya trombosit sayısını içeren invaziv olmayan puanlar sınırlı tahmin değerine sahiptir16. Sirozlu hastalarda splenomegali17 veya portosystemik kollateral18 gösteren görüntüleme yöntemleri KSS varlığını göstermektedir, ancak portal hipertansiyonun gerçek derecesini ölçmek için yardımcı değildir. Karaciğer19 ve/veya dalak20'nin elastografisi gibi yeni non-invaziv görüntüleme araçları, KSS'nin varlığını yönetmek veya dışlamak için yararlıdır. Yine de, kullanılabilir yöntemlerin hiçbiri portal basıncı21'dekidinamik değişiklikleri doğrudan ölçemiyor.
HVPG'nin prognostik değerinin birkaç dönüm noktası çalışması ile altı çizilmiştir, bir HVPG ≥10 mm Hg (yani KSS) varis oluşumu için tahmine dayalı olduğunu gösteren8 (ve portal hipertansiyon22ile ilgili komplikasyonların gelişimi için , HVPG'nin (farmakolojik olarak indüklenen) bir düşüşü ise ilgili varis büyümesi riskini modüle eder23 ve dekomsasyon7. HVPG-response, NSBB'lerin (tekrarlayan) varis kanamasını önlemedeki etkinliği için kurulan tek taşıyıcıdır. HVPG ≤12 mm Hg değerine düşerse veya NSBB tedavisi sırasında %≥10-20 oranında azalırsa hastalar varis kanamalarından korunur ve sağkalım24,25artar. Benzer şekilde, HVPG-yanıtı da telafi sirozlu hastalarda assitlerin ve ilgili komplikasyonların insidansını azaltır5,26. Çeşitli çalışmalar HVPG güdümlü tedavi27 , 28,29,30,31,32kullanımını destekleyen kanıtlar sağlamıştır. Bu nedenle, yeterli deneyime sahip merkezlerde, HVPG yanıtı tedavi kararlarına rehberlik edebilir ve portal hipertansiyonu olan hastalar için kişiselleştirilmiş tıbbı kolaylaştırabilir.
Ayrıca, HVPG ölçümü, siroz ve / veya portal hipertansiyon için yeni tedavilerin etkinliğini değerlendiren kavram kanıtı çalışmaları için bir taşıyıcı uç nokta olarak hizmet edebilir, örneğin sorafenib33 , 34,simvastatin 35 ,36,taurin37veya emricasan38. Sonuçta, HVPG ölçümleri ayrıca HCC39 gelişimi ve karaciğer yetmezliği sonrası hepatik rezeksiyon40için risk hakkında önemli prognostik bilgiler sağlayabilir.
HVPG'yi ölçecek altyapı ikincil ve üçüncül bakım merkezlerinde hazır bulunmalıdır. HVPG ölçüm tekniği özel eğitim ve ekipman gerektirdiğinden, akademik ve nakil merkezlerinin hepatik hemodinamik bir laboratuvar kurarak portal hipertansiyonun son teknoloji tanı ve yönetimini kolaylaştırması rasyonel görünmektedir. Büyük hacimli merkezler yılda birkaç yüz HVPG ölçümü gerçekleştirir. Deneyimlerimize dayanarak, doğru HVPG ölçümleri yapmak için yeterli uzmanlık genellikle 50-100 gözetimli HVPG ölçümünden sonra elde edilir.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Burada açıklanan protokol, Viyana Tıp Üniversitesi insan araştırma etik komitesinin yönergelerine uygundur.
1. Hazırlıklar
- Dijital x-ışını floroskopi sistemi (Şekil 1A), bir monitör sistemi (Şekil1B), bir yazıcıya veya kayıt yazılımına bağlı bir basınç kaydedici ve dönüştürücü ( Şekil 1C) ve bir ultrason cihazı (Şekil 1D) ile donatılmışx-raykullanan prosedürler için özel /onaylı özel bir oda kullanın. Ayrıca, hasta bankın yanında steril bir çalışma alanı(Şekil 1E)için yeterli alan olduğundan emin olun.
- HVPG ölçümü ile KSS için ileri kronik karaciğer hastalığı (ACLD) şüphesi olan hastaları değerlendirin. Özellikle, aşağıdaki özelliklerden birine sahip hastalar HVPG ölçümüne tabi tutulabilir: trombositopeni <150 G/L, kesit görüntülemede portosystemik kollateraller, seçici olmayan betablocker tedavisine başlanmadan önce gastroözofageal varisler, assitler ve rezeksiyon için planlanan hepatik tümörler.
- İşlem için aşağıdaki kontrendikasyonları kullanın: (i), juguler veya kaval ven trombozu nedeniyle damar erişiminin olmaması, (ii) klinik olarak belirgin kanama bozuklukları (örneğin yaygın intravasküler koagülasyon), (iii) kontralteral pnömotoraks ve (iv) önemli kardiyak aritmiler.
- İşlemin amacı ve potansiyel riskleri hakkında bilgilendirildikten sonra hastanın sabitlenerek yazılı olarak bilgilendirilmiş onam vermesini sağlayın.
- İşlemin genel anestezi olmadan yapılması gerektiğini açıklayın. Bununla birlikte, endişeli hastalara düşük dozda midazolam (0.02 mg/kg vücut ağırlığına kadar) sunulabilir.
- Standart bir monitör sistemi kullanarak invaziv olmayan arteriyel kan basıncı ölçümü, nabız oksimetresi ve elektrokardiyografi ile hastanın yaşamsal belirtilerini izleyin.
- Basınç dönüştürücü setini steril salin çözeltisini bir basınç torbasında kullanarak yıkayın.
- Basınç dönüştürücüsünü kalibre edin (önceden kalibre edilmemişse, ölçümlere başlamadan önce harici bir basınç referansı karşısında kalibre edin, örneğin 13,6 cm H2O'nun 10 mm Hg'ye eşit olduğu bir su sütunu kullanarak).
- Transdüseri hastanın orta saksafon hattına nişan alarak sağ kulakçık seviyesine yerleştirin.
- Basınç kaydedici/kayıt yazılımını, basınç izlemelerini kaydetmeye hazır olacak şekilde hazırlayın.
- Gerekli tüm steril ekipmanların hazır olduğundan emin olun (bkz. Malzeme Tablosu).
- Hastadan hasta kürsüsünde bir destek pozisyonu almasını isteyin.
- Operatörün ellerini ve kollarını yıkamasını ve dezenfekte etmesine neden olun.
- Cerrahi kapak ve yüz maskesi, steril eldivenler ve steril bir ceket takin.
- Steril bir masa örtüsü kullanın ve merkezi venöz erişim için gerekli ekipman için steril bir çalışma alanı hazırlayın (Şekil 2A).
2. Steril koşullar altında merkezi venöz erişim
- Hastaya başını hafifçe sol tarafa çevirmesini söyleyin, ardından sağ ön ve lateral boyun bölgesini dezenfektan solüsyonu ile dezenfekte edin.
- Karotis üçgeninin etrafına cildi kaplayan steril havlular yerleştirin.
- Doğru iç juguler damarı ve uygun delinme bölgesini tanımlamak için ultrason probu (steril bir ABD probu kapak kılıfı ile kaplı) kullanın.
- Sonraki vasküler erişim alanına 21 G iğne ile sızın ve lokal anestezi uygulayın (lidokin% 2, 5 mL). Ardından, tam etkisi için 1-2 dakika bekleyin.
- Merkezi venöz erişim için gereken tüm malzemeleri hazırlayın (bkz. Malzeme Tablosu).
- 7,5 F kateter indirgeyici kılım setinin ekipmanlarını kullanarak, ultrason kılavuzunu kullanarak iğneyi sağ iç juguler damara yerleştirin ve Seldinger tekniğini kullanarak kılavuz telleri iğneden ilerletin (Şekil 3A).
NOT: HVPG ölçümünden sonra transjuguler biyopsi yapılması gerekiyorsa, daha büyük çaplı 10 F karaciğer biyopsi indeksleyici kılıf seti (ekstra 18 G iğne ve kılavuz tel ile) kullanılmalıdır. - Dilatatörle yüklü damar erişim kılıfinin girişini kolaylaştırmak için bir bıçak 11 neşter kullanarak kılavuz tel boyunca 2-3 mm'lik bir kesi yapın.
- Dilatatörle yüklü damar erişimli perkütan kılıfi kılavuz telin üzerindeki iç juguler damara yerleştirin.
- Damar erişim kılıfinin kılavuz telini ve dilatatörünü çıkarın.
- Vasküler erişim kılıfasının sabit bir intravasküler pozisyonda kaldığından emin olun ve vasküler erişim kılıfinin enjeksiyon portunu yanal tarafa doğru yönlendirin (Şekil 3B).
NOT: Dikiş veya bantlama gerekli değildir.
3. Balon kateterin hepatik bir damara yerleştirilmesi
- Balon kateterinin hepatik bir damar içine yerleştirilmesi için gerekli tüm malzemeleri hazırlayın (Şekil 2B).
- Balon kateterini kontrast ortam (boya) ile yıkayın ve salin çözeltisi içine batırılmış kateter ucu ile tekrarlayan insufflation/deflasyon ile balonun bütünlüğünü kontrol edin. Hava kabarcıkları oluşmamalıdır.
NOT: Kateterin x-ray üzerindeki görünürlüğüne bağlı olarak, kateterin lümenini yıkamak için sadece steril salin veya seyreltilmiş boya da kullanabilirsiniz. - Balon kateteri damar erişim kılıfine sokmadan önce steril tuzlu su çözeltisi ile dışarıdan nemlendirin.
- Balon kateterini floroskopik rehberlik altında alt kava damarına (IVC) ilerletin. Balon kateterin ucunu hastanın arkasına doğru hizalamak ve kateterin hafif dönüşleri genellikle sağ kulakçıktan IVC'ye ilerlemeyi sağlar. Hastaya derin nefes alma talimatı vermek bazı durumlarda yardımcı olabilir(Şekil 3B).
- Balon kateterini IVC'den hepatik damara ilerletin. Balon kateterin ucu sağa bakacak şekilde hepatik damarlar ve IVC kavşağının şüpheli bölgesine doğru tekrar tekrar hareket ederek hepatik damarlara erişmeye çalışın (Şekil 3C).
- Kateterin, serbest hepatik venöz basıncın (FHVP) IVC'ye açılmasından 2-4 cm mesafede tekrar tekrar ölçülmesini sağlayan kararlı bir konuma ve sıkışmış hepatik venöz basıncı (WHVP) kaydetmek için hepatik damarın lümeninde şişirilmiş balon için yeterli alana sahip olduğundan emin olun.
- Şişirilmiş balona hepatik damar distal görselleşene kadar balonu (balon lümenine yaklaşık 2 mL hava) ve kontrast madde enjeksiyonunu (vasküler lümene yaklaşık 5 mL) şişirerek damarın yeterli tıkanmasını (kama pozisyonu) kontrol edin (Şekil 3D).
- Kontrast ortamın durağanlığını gözlemleyin ve venöz lümenin balon tarafından yetersiz tıkanması veya damar-damar iletişiminin varlığı nedeniyle kontrast ortamın yıkanmasını hariç tutun. Önemli kontrast ortam yıkama gözlenirse, balon kateterini yeniden konumlandırmayı deneyin.
- Balonu söndür ve kateterin lümenini tuzlu suyla yıkayın.
4. HVPG'yi değerlendirmek için hemodinamik okumalar
- Balon kateterin vasküler lümenini bir infüzyon hattı kullanarak basınç dönüştürücüye bağlayın.
- Hepatik damarın açılmasından IVC'ye kadar 2-4 cm uçlu balonun ucuyla FHVP'yi kaydetmeye başlayın. Eğrinin dalga formu zaman içinde varyasyonlar olmadan kararlı olmalıdır.
NOT: Kararlı değerler genellikle 15 sn'den sonra elde edilir. - Balonu şişirin ve ölçüm zaman içinde hiçbir varyasyon olmadan sabit bir yatay çizgi haline gelene kadar WHVP'yi kaydetmeye devam edin.
NOT: Kamalı basıncın kararlı izlemeleri genellikle >40 sn'den sonra elde edilir. - Üç taraflı yüksek kaliteli okumalar elde etmek için FHVG (>15 s) ve WHVP (>40 s) ölçümünü en az üç kez tekrarlayın (Şekil 3E).
NOT: Tek FHVP/WHVP okumaları arasında ≥2 mm Hg'lik önemli tutarsızlıklar gözlenirse ek ölçümler alınmalıdır. Öksürük, hareket etme veya hemodinamik kaydın ilgili zaman noktalarında konuşma gibi potansiyel eserlerin nedenlerine dikkat edin. - IVC'de hepatik damarın ostyum seviyesinde ve doğru atriyal basınçta (RAP) rekor basınç.
- Kayıtları durdurun.
- Balon kateterini çıkarın.
- HVPG'nin (WHVP'den çıkarılan FHVP) 3 ölçümün ortalaması olarak hesaplayın.
NOT: Ardışık olarak elde edilen HVPG okumaları arasında önemli farklılıklar ≥2 mm Hg farkları tespit edilirse ek ölçümler alınmalıdır. - Transjuguler biyopsiye (adım 5.1) geçin veya kateter indirgeyici kılımını iç juguler damardan çıkarın.
NOT: Sert bir kılavuz tel takılması, sonraki transjuguler karaciğer biyopsisi için aynı intrahepatik pozisyona ulaşmada yardımcı olabilir. - Steril bir gazlı bez kullanarak en az 5 dakika boyunca iç juguler damarın vasküler yerleştirme bölgesinin üzerine basınç uygulayın.
5. Transjuguler karaciğer biyopsisi için hazırlık
NOT: Transjuguler karaciğer biyopsisi elde etmek için iki farklı biyopsi metodolojisi kullanılabilir: aspirasyon (adım 6) veya çekirdek biyopsi (adım 7). Önce hangi sistemin kullanılacağına karar verin ve ardından 5.1 ila 5.3 adımlarına geçmeden önce uygun biyopsi iğne indeksleyici kılımını seçin). Alternatif olarak, çekirdek TJBLX setinin iğnesi aspirasyon kümesine de takılabilir (NOT: uygun çapları kullanın), bu da hepatik bir damara daha kolay sokulabilecek daha esnek bir çekirdek biyopsi sistemi ile sonuçlanır (NOT: bu yaklaşım burada ayrıntılı olarak açıklanmamıştır).
- İlgili transjuguler karaciğer biyopsisi (TJLBX) setini hazırlayın (aspirasyon TJLBX: Şekil 4A-B; çekirdek TJLBX: Şekil 4C; Bkz. Malzeme Tablosu).
- Biyopsi iğne indeksleyici kılıfını steril salinle veya transjuguler aspirasyon karaciğer biyopsisi durumunda, daha iyi görselleştirme için kontrast madde ile yıkayın.
- Biyopsi iğne indeksleyici kılımını 3.4'te açıklanan teknikle aynı tekniği kullanarak hepatik bir damara ilerletin.
- Kullanılan biyopsi kümesine bağlı olarak, aspirasyon TJBX için adım 6.1'e veya çekirdek TJBX için 7.1 adımına geçin.
6. Transjuguler aspirasyon karaciğer biyopsisi
- Aspirasyon TJLBX iğnesini steril salinle yıkamak için 10 mL Luer-lock şırınga kullanın, ancak aspirasyonu kolaylaştırmak için şırıngada yaklaşık 3 mL bırakın.
- Biyopsi iğnesini, iğnenin ucu indeksleyici kılımının sonuna ulaşana kadar biyopsi iğnesi indeksleyici kılım boyunca hafifçe ilerletin.
NOT: İğneyi ilerletirken herhangi bir kuvvet veya hızlı hareketten kaçının. Biyopsi iğnesinin daha kolay ilerlemesi için hastadan derin bir nefes almasını istemek, IVC ile hepatik damarlar arasındaki açıyı azaltacaktır. - Hastadan nefesini tutmasını iste.
- 10 mL Luer-lock şırıngayı kullanarak emiş uygulayın ve iğneyi karaciğer parenkimine ilerletin.
- Emme (negatif basınç) uygularken iğneyi geri çek.
- Hastaya normal nefes almaya devam etmesini tavsiye edin.
- İğneyi çıkarın (ancak iğne indeksleyici kılımını değil) ve karaciğer örneğini hasat edin.
NOT: Karaciğer örneği genellikle iğnede değil şırıngada tutulur (Şekil 4D). - Yeterli karaciğer örnekleri elde edilene kadar ek iğne geçişleri için 6.1 ile 6.6 arasında olan adımları tekrarlayın.
- Karaciğer kapsülünün delinmesini ekarte etmek için kateter indirgeyici kılıba 5-10 mL kontrast ortamı enjekte edin.
- Biyopsi iğne indeksleyici kılımını çıkarın.
- 10 F karaciğer biyopsi seti introdüktör kılıfasını çıkarın ve steril gazlı bez kullanarak en az 5 dakika boyunca iç juguler damarın vasküler yerleştirme bölgesinin üzerine basınç uygulayın.
7. TRANSJUGULER ÇEKIRDEK KARACIĞER BIYOPSISI
- Çekim mekanizması kilitlenene kadar kavramayı çekerek çekirdek TJLBX iğnesini yükleyin. Çekirdek biyopsi iğnesini biyopsi iğnesi indeksleyici kılının içinden, iğnenin ucu indeksleyici kılının sonuna yaklaşana kadar hafifçe ilerletin.
NOT: İğneyi ilerletirken herhangi bir kuvvet veya hızlı hareketten kaçının. - Hastadan nefesini tutmasını isteyin.
- İğneyi karaciğer parenkimine ilerletin.
- Çekim mekanizmasının tetiğini çekerek çekirdek biyopsisini gerçekleştirin.
- Hastaya normal nefes almaya devam etmesini tavsiye edin.
- İğneyi çıkarın (ancak iğne indeksleyici kılımını değil) ve karaciğer örneğini hasat edin. Küçük bir iğne karaciğer örneğinin çıkarılmasına yardımcı olabilir (Şekil 4D).
- Yeterli karaciğer örnekleri elde edilene kadar ek iğne geçişleri için 7.1 ile 7.6 adımlarını tekrarlayın.
- Karaciğer kapsülünün delinmesini ekarte etmek için kateter indirgeyici kılımının yan bağlantı noktasına 5-10 mL kontrast ortam enjekte edin.
- Biyopsi iğne indeksleyici kılımını çıkarın.
- 10 F karaciğer biyopsi seti introdüktör kılıfasını çıkarın ve steril gazlı bez kullanarak yaklaşık 5 dakika boyunca iç juguler damarın vasküler yerleştirme bölgesinin üzerine basınç uygulayın.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
İyi korunmuş karaciğer fonksiyonuna sahip telafi edilmiş hastalarda (yani, assitler veya varis kanaması gibi hepatik dekompansasyon öyküsü olmadan) ölçülen HVPG değerleri normal veya subklinik portal hipertansiyon aralığında (HVPG 6-9 mm Hg) olabilir. Bununla birlikte, telafi edilen hastalarda varis veya hepatik dekompansasyon gelişme riskinin arttığını gösteren KSS (HVPG ≥10 mm Hg) gelişebilir. Buna karşılık, özofagus veya mide varisli hastalar, HVPG genellikle KSS aralığındadır, eğer değilse hastalar portal ven trombozu veya prehepatik / presinozoidal portal hipertansiyonun diğer nedenleri için değerlendirilmelidir. Özofagus varis kanaması öyküsü olan hastalarda HVPG genellikle en az 12 mm Hg ≥. Benzer şekilde, siroza bağlı assitleri olan hastalarda, yani portal-hipertansif assitlerde, HVPG değerlerinin genellikle en az ≥10 mm Hg (Şekil 3E)olması beklenir. HVPG değerleri ≥20 mm Hg kanama ve/veya tekrarlayan varis kanamasını kontrol edememe riskinin yüksek olduğunu gösterir ve hastalar varis kanaması geliştirirlerse preemptive transjugular intrahepatik portosystemik şant (TIPS) yerleşimi için aday olmalıdır. İleri siroz ve şiddetli portal hipertansiyonu olan hastalarda HVPG değerleri >30 mm Hg değerlerine yükselebilirken, >40 mm Hg HVPG değerleri çok olağandışıdır ve ölçümün doğruluğu ve basınç izlemeleri kritik olarak değerlendirilmelidir.
FHVP ve IVC'nin çok yüksek değerleri basınç dönüştürücüslerinin yanlış kalibrasyonunu gösterebilir, ancak sağ kalp yetmezliğini veya triküspid kapak kusmasını da gösterebilir. FHVP ve IVC basıncı arasında 4 mm Hg'den fazla ≥ fark, hepatik ven veya Budd-Chiari Sendromu'nun çıkış tıkanıklığını / darlığını düşündürücüdür. Bununla birlikte, hepatik damarların tam trombotik tıkanıklığı ile şiddetli Budd-Chiari Sendromu durumunda, balon kateterin yerleştirilmesi genellikle mümkün değildir. Bu nedenle, Budd-Chiari Sendromu veya hepatik çıkış tıkanıklığının diğer nedenlerinden şüpheleniliyorsa, hepatik damarların Doppler ultrason muayenesi önerilir.
Balon şişirilirken kontrast ortam enjeksiyonu sırasında şantlar gözlenirse, HVPG genellikle hafife alınmıştır. Bununla birlikte, bu durumda HVPG'nin mutlak değeri prognozu tahmin etmek veya farmakolojik tedaviye rehberlik etmek için kullanılamazken, HVPG ≥10 mm Hg'de kaydedilirse KSS tanısı hala konulabilir.
Varis kanamasının primer profilaksisinde, seçici olmayan betablocker tedavisine hemodinamik yanıt (örn. carvedilol ile 12.5 mg günlük bir kez) temele göre en az% ≥10 HVPG düşüşü veya mutlak değerlere bir düşüş olarak tanımlanır <12 mm Hg: örneğin, hasta A (daha önce varis kanaması olmayan) 20mm Hg taban çizgisi HVPG'ye sahiptir. 4 hafta boyunca 12,5 mg/gün oyulmuşol uygulaması sonrasında, 16 mm Hg'lik ikinci bir HVPG (oyulmuşol üzerinde) kaydedilir. Böylece, HVPG 4 mm Hg (yani temel HVPG'nin% 20'si) azalarak hemodinamik bir yanıt gösterdi.
Varis kanamasının sekonder profilaksisinde, hemodinamik yanıt % ≥20'lik bir HVPG düşüşü gerektirir (veya mutlak değerlere <12 mm Hg): örneğin, hasta B, 26 mm Hg'lik bir taban çizgisi HVPG'ye sahiptir ve propranolol altında 40 mg b.i.d. (80 mg kümülatif günlük doz) HVPG 24 mm Hg'ye düşer, bu da hemodinamik yanıtsız olduğunu gösteren sadece% 8'lik bir azalmadır. Hemodinamik bir yanıtın yokluğunda, hasta B sadece propranolol 40 mg b.i.d ile tedavi edilirse kanama riski yüksektir.
HVPG güdümlü farmakolojik tedavi artı endoskopik bant ligasyonunun NSBB'nin 'kontrolsüz' kombine tedavisinden daha etkili olduğu ve ikincil profilaksilerde endoskopik bant ligasyonu ve hatta geliştirilmiş sağkalım32.
Transjuguler karaciğer biyopsisi, HVPG kaydedildikten sonra aynı vasküler erişim kılıfi kullanılarak aynı seansta güvenle yapılabilir. Transjuguler aspirasyon biyopsi iğneleri ile elde edilen karaciğer biyopsisi örnekleri, özellikle sirozlu hastalarda parçalanabilir ve bu nedenle çekirdek biyopsi iğneleri ile elde edilen biyopsilerden daha az temsil edilebilir. Bununla birlikte, daha az belirgin karaciğer fibrozisi beklenen hastalarda, aspirasyon iğne biyopsisi genellikle daha büyük çaplı örnekler elde edilen iyi numune kalitesi verir.
Şekil 1: Hepatik hemodinamik laboratuvar için gerekli ekipman. (A) Dijital x-ışını floroskop sistemi ile x-ray kullanan prosedürler için ayrılmış/onaylanmış oda. (B) Hayati belirtiler, yani EKG, non-invaziv kan basıncı ve oksijen doygunluğu için sistemi izleyin. (C) Basınçlı steril salin yıkamalı basınç dönüştürücü. (D) Damar erişimini yönlendirmek için ultrason cihazı. (E) Steril çalışma alanı. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 2: HVPG ölçümü için steril ekipman gereklidir. Bu şekil, (A) merkezi venöz erişim ve (B) balon kateterinin hepatik bir damara yerleştirilmesi için gerekli malzemelerle hazırlanan steril çalışma alanını göstermektedir. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 3: Kateter indirgeyici kılıfa yerleştirilmesi ve balon kateterin doğru konumlandırılması. (A) Kateter indeksleyici kılıbı doğru iç juguler damara doğru yerleştirilmiştir. (B) Balon kater IVC içine ilerledi. (C) Balon kateter sağ hepatik damar içine ilerledi. (D) Şişirilmiş balonlu balon kateter ve kontrast medya enjeksiyonu ile görselleştirilmiş hepatik damar. (E) Serbest ve kamalı hepatik basınç okumalarının temsili basınç izleme. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 4. Transjuguler karaciğer biyopsisi için gerekli ekipman. (A) 10 F transjuguler karaciğer biyopsisi seti indükleyici kılıbı. (B) Biyopsi iğne indükleyici kılımı ve 10 mL Luer-lock şırıngaya bağlı transjuguler aspirasyon biyopsi iğnesi de dahil olmak üzere transjuguler aspirasyon biyopsi sistemi. (C) Yan portlu iğne indeksleyici kılıbı ve çekirdek biyopsi iğnesi dahil olmak üzere transjuguler çekirdek biyopsi sistemi. (D) Transjuguler biyopsi ile elde edilen karaciğer örneği. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
HVPG ölçümleri önemli kaynaklar gerektirirken ve basınç izlemelerinin okunmasında girişimsel becerilere ve uzmanlığa sahip kişisel eğitimli, prognozu geliştirir ve tedavi kararlarına rehberlik edebilir ve böylece kişiselleştirilmiş tıbbı kolaylaştırır. Ayrıca aynı seansta transjuguler rota üzerinden karaciğer biyopsisi örneklerinin güvenli bir şekilde elde etme imkanı da üçüncül bakım merkezlerinde hepatik hemodinamik laboratuvarların uygulanması lehine olan bir başka argümandır. Nitekim, kılavuzlar yeterli uzmanlığa ve kaynaklara sahip merkezlerde HVPG ölçümlerinin kullanımını destekler2,4. prosedürlerin güvenliği büyük ölçüde iç juguler damara damar erişimi ile ilgilidir. Doğru yerleştirildikten sonra, balon kateterin hepatik damara yerleştirilmesi beklendiği gibi daha uzun sürerse, kalan prosedürün riski ihmal edilebilir ve hastanın konforu çoğunlukla işlem süresi ile sınırlıdır. Hasta tarafından bildirilen sonuçlar üzerinde yakın zamanda yayınlanan bir çalışma, HVPG prosedürünün iyi tolere edildiğini gösterirken41, düşük doz midazolam sedasyonu (0.02 mg / kg vücut ağırlığına kadar) anksiyeteyi hafifletmek ve hasta konforunu teşvik etmek içinkullanılabilir 42. Bununla birlikte, propofol ve remifentanil ile genel anestezi ve / veya derin sedasyon HVPG ölçümleri için kullanılamaz, çünkü bu hemodinamik okumaları etkiler43.
Sağ iç juguler damarın venöz erişim için kullanılamaması durumunda (örneğin tromboz durumunda), bunun yerine sol iç juguler damar veya alternatif damarlar kullanılabilir. Daha da önemlisi, HVPG femoral damarlar aracılığıyla da ölçülebilir özel kateterler kullanılır.
Bununla birlikte, HVPG ölçümlerinin en kritik kısmı, balon enflas ve sönmüşken basınç izlemelerinin doğru kaydedilmesidir ve doğru WHVP ve FHVP'yi elde etmek için uygun yerleşimin ve yeterli sürenin garanti edilmesini sağlar. Kateterin "serbest" pozisyonunda elde edilen dalga şekilleri kalp atışından hafifçe etkilenebilir veya systole sırasında fizyolojik triküspid kapak kusması, ancak yine de düz bir çizgi izlemelidir. Buna karşılık, balon şişirildiğinde elde edilen "sıkışmış" basınç eğrisi, ilk 3-5 s boyunca hızlı bir artış ve ardından 10-30 sn üzerinde daha yavaş bir artış izlemelidir. Son olarak, doğru sinüzoidal basıncı yansıtan düz ve kararlı bir çizgi elde edilmelidir. Üç taraflı ölçümler sırasında meydana gelen tutarsızlıklar, operatörden doğru FHVP ve WHVP'yi tanımlamak için ek basınç okumaları almasını istemelidir.
HVPG ölçümünün komplikasyon oranı düşüktür ve riskler neredeyse sadece sağ iç juguler damarda gerçekleştirilen venöz erişimle ilgilidir11,13. İşlemden önce hastalarla tartışılması gereken HVPG işleminin yaygın yan etkileri arasında ekleme yerinde ağrı veya kateteri vena kava sisteminden hepatik damarlara ilerletirken ve balonu şişirirken hafif torasik veya karın rahatsızlığı sayılabilir. Venöz erişimle ilgili spesifik ama nadir komplikasyonlar arasında erişim yerindeki hematomlar, göğüs tüpü gerektiren pnömotoralar ve kardiyak aritmiler saydır.
HVPG ölçümleri için dört ana endikasyon (i) intrahepatik portal hipertansiyon tanısını belirlemek, (ii) KSS (HVPG ≥10 mm Hg) tanısı koyarak hepatik dekomitasyon riski olan hastaları tanımlamak, (iii) varis kanamasının primer veya sekonder profilaksisisinde farmakolojik tedaviye rehberlik etmek ve (iv) kısmi hepatektomi sonrası hepatik başarısızlık riskini değerlendirmek. KSS tanısı ve risk tabakalaşması görüntüleme/laboratuvar çalışmaları veya endoskopi2,44ile de yapılabilirken, şu anda NSBB tedavisine yanıtı izlemek için yeterli alternatif yol yoktur. Bazı hastalar hepatik bozukluk belirtileri (yani assitler veya sarılık)45göz önünde bulundurularak majör hepatik rezeksiyondan kolayca dışlanabilirken, HVPG ölçümü, aksi takdirde iyi korunmuş karaciğer fonksiyonu (yani telafi edilmiş hastalar) olan hastalarda postürjik morbidite ve mortalitenin önemli bir tahmincisini temsil eder46.
HVPG, karaciğer hastalığının alkolik ve viral etiyolojisi olan hastalar için gösterildiği gibi, doğrudan ölçülen portal basıncı (veya daha doğrusu karaciğer boyunca basınç gradyanı) ile iyi ilişkilidir9. Bununla birlikte, bazı karaciğer hastalıkları (örneğin nodüler rejeneratif hiperplazi) portal hipertansiyonun şiddetini etkileyen ancak HVPG47tarafından yeterince yansıtılamayan presinozoidal direnci de etkileyebilir. Ayrıca, HVPG ayrıca portal ven trombozu veya portal damarın mekanik sıkışmasının neden olduğu (ek) prehepatik portal hipertansiyonunun varlığını tespit edemez. Bu nedenle, dalak vasküler eksene, mezenterik damarlara, dalak büyüklüğüne ve assitlerin varlığına özel bir odaklanma ile karın görüntülemesi belirsiz durumlarda ve portal hipertansiyonun prehepatik bir bileşeninden şüphelenilmesindeyapılmalıdır 48.
Son olarak, transjuguler karaciğer biyopsisinin kullanımı, perkütan karaciğer biyopsisi için kontrendikasyonları olan hastalarda, örneğin kalıtsal veya edinilmiş kanama bozuklukları nedeniyle veya şiddetli assitler durumunda güvenli olduğu gösterilmiştir49,50. Ek olarak, çekirdek biyopsi iğnelerinin geliştirilmesi TJBX51,52tanı verimini artırmıştır. Etiyolojisi bilinmeyen akut karaciğer yetmezliği veya siroz şüphesi durumunda, çoğu durumda güvenlik nedeniyle perkütan karaciğer biyopsisi yerine transjuguler biyopsi tercih edilmelidir. Dekompanse hastalarda perkütan karaciğer biyopsisi ciddi kanama veya prosedüre bağlı komplikasyonların önemli riskleri ile ilişkilidir, telafi edilen hastalarda ise ilgili riskler daha düşüktür. Yine de, HVPG ölçümleri ile önemli prognostik bilgiler aynı anda elde edilebildiğinden, sirozlu tüm hastalarda (telafi edilen hastalar dahil) TJBX yapmayı tercih ediyoruz.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Thomas Reiberger, Cook Medical tarafından hibe ve malzeme desteğinin yanı sıra W.L. Gore & Associates'ten dersler için hibe desteği ve onur ödülü almıştır. Philipp Schwabl, Markus Peck-Radosavljevic ve Michael Trauner'in bu el yazması ile ilgili açıklayacak hiçbir şeyi yoktur. Mattias Mandorfer, W.L. Gore & Associates'ten konferanslar için onur ödülü aldı.
Acknowledgments
Viyana Genel Hastanesi ve Viyana Tıp Üniversitesi, Viyana Hepatik Hemodinamik Laboratuvarı'nın altyapısını sağlamaktadır. Viyana Hepatik Hemodinamik Laboratuvarı'nın önceki üyeleri ve iş arkadaşları, kurumumuzda HVPG ölçümü ve transjuguler karaciğer biyopsisi metodolojisini sürekli iyileştirmeye yardımcı olan değerli girdileri için bilgilendirilmelidir. Buna ek olarak, Viyana Hemodinamik Laboratuvarı'nın önemli bir parçası olan ve hastalara sürekli olarak mükemmel bakım sağlayan Gastroenteroloji ve Hepatoloji Bölümü hemşirelerine teşekkür ediyoruz.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 10 mL Luer-Lock syringe | Braun | REF 4617100V, LOT 17G03C8 | Luer-Lock Syringe for connection with the aspiration biopsy set |
| 10 mL Syringe 2x | Braun | REF 4606108V | Snonpyrogenic, nontoxic 10 mL syringe |
| 10 F liver biopsy introducer sheath set | Cook Medical | REF RCFW-10.0-38, REF G07600 | Percutaneous Sheath Introducer Set (TJBX), 10F Port, 13cm, Check-Flo Performer Introducer |
| 18 G needle for biopsy introducer sheat | Arrow International | REF AN-04318 | Introducer Needle for TJBX Set, 18 G, 6.35 cm |
| 21 G needle | Henke Sass Wolf | REF 0086, Fine-Ject 21Gx2" | Sterile injeciton needle, 21 Gx2", 0.8 x 50 mm, for local anesthesia |
| 3-way channels | Becton Dickinson | BD Connecta Luer-Lok, REF 39402 | Three way channel with Luer-Lok connection system |
| 7.5 F catheter introducer sheath set | Arrow International | REF SI_09875-E | Percutaneous Sheath Introducer Set, 7.5 F Port |
| Aspiration TJLBX set | Cook Medical | REF RMT-16-51.0-TJL, REF G20521 | TJ Liver Access and Biopsy Needle Set (Aspiration Set), 9 F-45 cm, 16 G-50.5 cm |
| Balloon catheter | Gerhard Pejcl Medizintechnik Austria | REF 500765B | Ferlitsch HVPG Catheter, 7F-65cm, Balloon:2.5mL, Pressure 50-90 kPa, GW: 0.032" |
| Blade 11 scalpel | Medi-Safe Surgicals | MS Safety Scalpel REF /Batch 18012424 | 11 blade safety scalpels, retractable, single use, 10 scalpels per package |
| Blunt tip fill needle | Becton Dickinson | REF 303129 | Sterile blunt tip fill needle, single use |
| Contrast media (dye) | Dr. Franz Köhler Chemie GmbH, Bensheim, GER | ZNR 1-24112 | Peritrast 300 mg Iod/mL, 50 mL, contrastmedia |
| Core TJLBX set | Cook Medical | REF RMT-14XT-50.5-LABS-100, REF G08285 | TJ Needle Introducer and Bx-Needle 7 F-53.5 cm, 14 G-53.5 cm/20 mm, 18 G-60 cm |
| Digital x-ray fluoroscope system | Siemens | Model No 07721710 | ARCADIS Varic, mobile x-ray fluoroscope system |
| Disinfectant solution | Gebro Pharma | 1-20413 | Isozid-H |
| Face mask | MSP Medizintechnik GmbH | REF HSO36984 | Surgical face mask from double fleece, with tie, 50 pieces |
| Guide wire for biopsy introducer sheat | Arrow International | REF AW-14732 | Marked Spring-Wire Guide, TJBX Set, 0.032", 0.81 mm, 68 cm |
| Infusion line | Rosstec Medical Products b Cardea GmbH & Co | REF 220010, 100m | Infusion line, Luer-Lok for connection of balloon catheter and pressure transducer |
| Lidocaine 2% | Gebro Pharma | Xylanaest, ZNR 17.792, 20mg/1mL (2%) | Sterile vials Xylanest including 2% Lidocain hydrochloride for local anesthesia |
| Midazolame | Roche | Dormicum, ZNr 1-18809, Midazolam 5mg/5mL | Sterile vials Dormicum including Midazolam for sedation |
| Monitor system | Datex-Ohmeda by GE | Type F-CMREC1 | Patient monitoring system |
| Patient bench | Silerlen-MAQET | Model No 7474.00A | Mobile patient bench for x-ray fluoroscopy |
| Pressure bag | Ethox Corp | REF 4005 | Pressure Infuser Bag 500 mL |
| Pressure recorder | Edwards Lifesciences | Ref T001631A, Lot 61202039 | TruWave 3 cc/150 cm |
| Pressure transducer | Edwards Lifesciences TM | REF T001631A | Pressure Monitoring Set (1x), 3 cc/150 cm, TruWave TM |
| Recording software | Datex Ohmeda by GE | Software S/5 is property of Instrumentarium Corp of Datex-Ohmeda TM | Datex-Ohmeda S/5TM Collect - Software to record pressure tracings of the patient monitor system |
| Sterile coat | Lohmann & Rauscher International GmbH & Co | REF 19351 | Surgical Gown, Different sizes, e.g. L-130 cm |
| Sterile gauze | Hartmann | REF 401798, 10x10cm gauze | 10 x 10 cm sterile gauze, 10 pieces per package |
| Sterile gloves | Meditrade | REF 9021 | Gentle Skin sterile gloves, different sizes, e.g. 7.5 |
| Sterile saline solution | Fresenius Kabi | NaCl 0.9%, B009827 REV 03 | Physiologic Saline Solution 0.9% NaCl, 309 mosmol/L, pH-Wert: 4.5-7.0 |
| Sterile saline vessel | KLS Martin | REF K8A, 18/10 Jonas | Sterilizable Metal Vessel for sterile saline |
| Sterile table cover | Hartmann | REF 2502208 | Table Cover, Foliodrape 150 x 100 cm |
| Sterile towel | BARRIER by Mölnlycke Health Care | REF 706900 | Adhesive OP-Towel, 100 x 100 cm |
| Sterile US probe cover sheath | Websinger | REF 07014 | Sterile ultrasound probe cover, 20 x 60 cm, inluding two sterie adhesive tapes |
| Stiff guidewire | Cook Medical | REF TSMG-35-180-4-LES, G46729 | Lunderquist Extra Stiff Wire Guide, 0.035"-.89 mm, 180 cm, 4 cm flexible tip |
| Surgical cap | BARRIER by Mölnlycke Health Care | REF 620500, PCS 100, Colour Green | Surgical Cap |
| Ultrasound device | FUJIFILM SonoSite | Model M-Turbo, REF P17000-17 | Mobile ultrasound system |
References
- Tsochatzis, E. A., Bosch, J., Burroughs, A. K. Liver cirrhosis. The Lancet. 383 (9930), 1749-1761 (2014).
- de Franchis, R., Baveno, V. I. F. Expanding consensus in portal hypertension: Report of the Baveno VI Consensus Workshop: Stratifying risk and individualizing care for portal hypertension. Journal of Hepatology. 63 (3), 743-752 (2015).
- Ge, P. S., Runyon, B. A. Treatment of Patients with Cirrhosis. The New England Journal of Medicine. 375 (8), 767-777 (2016).
- Reiberger, T., et al. Austrian consensus guidelines on the management and treatment of portal hypertension (Billroth III). Wiener klinische Wochenschrift. 129, Suppl 3 135-158 (2017).
- Mandorfer, M., et al. Changes in Hepatic Venous Pressure Gradient Predict Hepatic Decompensation in Patients Who Achieved Sustained Virologic Response to Interferon-Free Therapy. Journal of Hepatology. 71 (3), 1023-1036 (2020).
- Mandorfer, M., et al. Von Willebrand factor indicates bacterial translocation, inflammation, and procoagulant imbalance and predicts complications independently of portal hypertension severity. Alimentary Pharmacology and Therapeutics. 47 (7), 980-988 (2018).
- Mandorfer, M., et al. Hepatic Venous Pressure Gradient Response in Non-Selective Beta-Blocker Treatment—Is It Worth Measuring? Curr Hepatology Reports. 18 (2), 174-186 (2019).
- Groszmann, R. J., et al. Beta-blockers to prevent gastroesophageal varices in patients with cirrhosis. The New England Journal of Medicine. 353 (21), 2254-2261 (2005).
- Thalheimer, U., et al. Assessment of the agreement between wedge hepatic vein pressure and portal vein pressure in cirrhotic patients. Digestive and Liver Disease. 37 (8), 601-608 (2005).
- Zipprich, A., Winkler, M., Seufferlein, T., Dollinger, M. M. Comparison of balloon vs. straight catheter for the measurement of portal hypertension. Alimentary Pharmacology and Therapeutics. 32 (11-12), 1351-1356 (2010).
- Ferlitsch, A., et al. Evaluation of a new balloon occlusion catheter specifically designed for measurement of hepatic venous pressure gradient. Liver International. 35 (9), 2115-2120 (2015).
- Silva-Junior, G., et al. The prognostic value of hepatic venous pressure gradient in patients with cirrhosis is highly dependent on the accuracy of the technique. Hepatology. 62 (5), 1584-1592 (2015).
- Abraldes, J. G., Sarlieve, P., Tandon, P. Measurement of portal pressure. Clinical Liver Disease. 18 (4), 779-792 (2014).
- Groszmann, R. J., Wongcharatrawee, S. The hepatic venous pressure gradient: anything worth doing should be done right. Hepatology. 39 (2), 280-282 (2004).
- Bosch, J., Abraldes, J. G., Berzigotti, A., Garcia-Pagan, J. C. The clinical use of HVPG measurements in chronic liver disease. Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology. 6 (10), 573-582 (2009).
- Wang, L., et al. Diagnostic efficacy of noninvasive liver fibrosis indexes in predicting portal hypertension in patients with cirrhosis. PLoS One. 12 (8), 0182969 (2017).
- Berzigotti, A., et al. Elastography, spleen size, and platelet count identify portal hypertension in patients with compensated cirrhosis. Gastroenterology. 144 (1), 102-111 (2013).
- Berzigotti, A., et al. Prognostic value of a single HVPG measurement and Doppler-ultrasound evaluation in patients with cirrhosis and portal hypertension. Journal of Gastroenterology. 46 (5), 687-695 (2011).
- Reiberger, T., et al. Noninvasive screening for liver fibrosis and portal hypertension by transient elastography--a large single center experience. Wiener klinische Wochenschrift. 124 (11-12), 395-402 (2012).
- Colecchia, A., et al. Measurement of spleen stiffness to evaluate portal hypertension and the presence of esophageal varices in patients with HCV-related cirrhosis. Gastroenterology. 143 (3), 646-654 (2012).
- Reiberger, T., et al. Non-selective beta-blockers improve the correlation of liver stiffness and portal pressure in advanced cirrhosis. Journal of Gastroenterology. 47 (5), 561-568 (2012).
- Ripoll, C., et al. Hepatic venous pressure gradient predicts clinical decompensation in patients with compensated cirrhosis. Gastroenterology. 133 (2), 481-488 (2007).
- Merkel, C., et al. A placebo-controlled clinical trial of nadolol in the prophylaxis of growth of small esophageal varices in cirrhosis. Gastroenterology. 127 (2), 476-484 (2004).
- Groszmann, R. J., et al. Hemodynamic events in a prospective randomized trial of propranolol versus placebo in the prevention of a first variceal hemorrhage. Gastroenterology. 99 (5), 1401-1407 (1990).
- Feu, F., et al. Relation between portal pressure response to pharmacotherapy and risk of recurrent variceal haemorrhage in patients with cirrhosis. The Lancet. 346 (8982), 1056-1059 (1995).
- Hernandez-Gea, V., et al. Development of ascites in compensated cirrhosis with severe portal hypertension treated with beta-blockers. The American Journal of Gastroenterology. 107 (3), 418-427 (2012).
- Sharma, P., Kumar, A., Sharma, B. C., Sarin, S. K. Early identification of haemodynamic response to pharmacotherapy is essential for primary prophylaxis of variceal bleeding in patients with 'high-risk' varices. Alimentary Pharmacology and Therapeutics. 30 (1), 48-60 (2009).
- Villanueva, C., et al. Clinical trial: a randomized controlled study on prevention of variceal rebleeding comparing nadolol + ligation vs. hepatic venous pressure gradient-guided pharmacological therapy. Alimentary Pharmacology and Therapeutics. 29 (4), 397-408 (2009).
- Gonzalez, A., et al. Hemodynamic response-guided therapy for prevention of variceal rebleeding: an uncontrolled pilot study. Hepatology. 44 (4), 806-812 (2006).
- Reiberger, T., et al. Carvedilol for primary prophylaxis of variceal bleeding in cirrhotic patients with haemodynamic non-response to propranolol. Gut. 62 (11), 1634-1641 (2013).
- Sauerbruch, T., et al. Prevention of Rebleeding From Esophageal Varices in Patients With Cirrhosis Receiving Small-Diameter Stents Versus Hemodynamically Controlled Medical Therapy. Gastroenterology. 149 (3), 660-668 (2015).
- Villanueva, C., et al. A randomized trial to assess whether portal pressure guided therapy to prevent variceal rebleeding improves survival in cirrhosis. Hepatology. 65 (5), 1693-1707 (2017).
- Reiberger, T., et al. Sorafenib attenuates the portal hypertensive syndrome in partial portal vein ligated rats. Journal of Hepatology. 51 (5), 865-873 (2009).
- Pinter, M., et al. The effects of sorafenib on the portal hypertensive syndrome in patients with liver cirrhosis and hepatocellular carcinoma--a pilot study. Alimentary Pharmacology and Therapeutics. 35 (1), 83-91 (2012).
- Abraldes, J. G., et al. Simvastatin lowers portal pressure in patients with cirrhosis and portal hypertension: a randomized controlled trial. Gastroenterology. 136 (5), 1651-1658 (2009).
- Abraldes, J. G., et al. Simvastatin treatment improves liver sinusoidal endothelial dysfunction in CCl4 cirrhotic rats. Journal of Hepatology. 46 (6), 1040-1046 (2007).
- Schwarzer, R., et al. Randomised clinical study: the effects of oral taurine 6g/day vs placebo on portal hypertension. Alimentary Pharmacology and Therapeutics. 47 (1), 86-94 (2018).
- Garcia-Tsao, G., et al. Emricasan (IDN-6556) Lowers Portal Pressure in Patients With Compensated Cirrhosis and Severe Portal Hypertension. Hepatology. , (2018).
- Ripoll, C., et al. Hepatic venous pressure gradient predicts development of hepatocellular carcinoma independently of severity of cirrhosis. Journal of Hepatology. 50 (5), 923-928 (2009).
- Stremitzer, S., et al. Value of hepatic venous pressure gradient measurement before liver resection for hepatocellular carcinoma. British Journal of Surgery. 98 (12), 1752-1758 (2011).
- Casu, S., et al. A prospective observational study on tolerance and satisfaction to hepatic haemodynamic procedures. Liver International. 35 (3), 695-703 (2015).
- Steinlauf, A. F., et al. Low-dose midazolam sedation: an option for patients undergoing serial hepatic venous pressure measurements. Hepatology. 29 (4), 1070-1073 (1999).
- Reverter, E., et al. Impact of deep sedation on the accuracy of hepatic and portal venous pressure measurements in patients with cirrhosis. Liver International. 34 (1), 16-25 (2014).
- Abraldes, J. G., et al. Noninvasive tools and risk of clinically significant portal hypertension and varices in compensated cirrhosis: The "Anticipate" study. Hepatology. 64 (6), 2173-2184 (2016).
- European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of hepatocellular carcinoma. Journal of Hepatology. , (2018).
- Boleslawski, E., et al. Hepatic venous pressure gradient in the assessment of portal hypertension before liver resection in patients with cirrhosis. British Journal of Surgery. 99 (6), 855-863 (2012).
- Bissonnette, J., et al. Hepatic hemodynamics in 24 patients with nodular regenerative hyperplasia and symptomatic portal hypertension. Journal of Gastroenterology and Hepatology. 27 (8), 1336-1340 (2012).
- Escorsell, A., Garcia-Pagan, J. C., Bosch, J. Assessment of portal hypertension in humans. Clinical Liver Disease. 5 (3), 575-589 (2001).
- DiMichele, D. M., Mirani, G., Wilfredo Canchis, P., Trost, D. W., Talal, A. H. Transjugular liver biopsy is safe and diagnostic for patients with congenital bleeding disorders and hepatitis C infection. Haemophilia. 9 (5), 613-618 (2003).
- Kalambokis, G., et al. Transjugular liver biopsy--indications, adequacy, quality of specimens, and complications--a systematic review. Journal of Hepatology. 47 (2), 284-294 (2007).
- Cholongitas, E., Burroughs, A. K. Liver: Transjugular liver biopsy yields high-quality samples. Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology. 9 (9), 491-492 (2012).
- Banares, R., et al. Randomized controlled trial of aspiration needle versus automated biopsy device for transjugular liver biopsy. Journal of Vascular and Interventional Radiology. 12 (5), 583-587 (2001).
