Summary
В этом случае мы представляем протокол для посткондиционирования с лактатобогащенной крови, которая является новым подходом для кардиозащиты. Этот протокол включает в себя прерывистое реперфузионирование и своевременные коронарные инъекции раствора лактированного Ринджера. Это может быть применено к ST-сегментвысоты инфаркта миокарда пациентов, которые проходят первичное перкутанное коронарное вмешательство.
Abstract
Благотворное воздействие реперфузионной терапии для ST-сегмента высотного инфаркта миокарда (STEMI) смягчается реперфузионной травмой. Ни один подход не был доказан успешным в предотвращении этой травмы в клинических условиях на сегодняшний день. Между тем, недавно был зарегистрирован новый подход к кардиопротекции у пациентов с STEMI, т.е. посткондиционирование с лактатобогащенной кровью (PCLeB). PCLeB является модификацией первоначального протокола посткондиции, направленного на увеличение задержки в восстановлении тканевого ацидоза, вырабатываемого во время ишемии. Это было направлено на достижение контролируемого реперфузии с оксигенации тканей и минимального промывки лактата. В этом модифицированном протоколе посткондиции продолжительность каждого краткого реперфузии постепенно увеличивается поэтапно с 10 до 60 с. Каждый короткий ишемический период длится 60 с. В конце каждого краткого реперфузии, инъекция раствора лактированного Ringer (20-30 мл) выполняется непосредственно в виновника коронарной артерии непосредственно перед воздушный шар инфляции и воздушный шар быстро надувается в месте поражения, так что лактат в ловушке внутри ишемической миокарда во время каждого краткого повторяющихся ишемический период. После семи циклов взвинчивания воздушных шаров и дефляции выполняется полное реперфузии. После этого проводится стентирование, завершается перкутанное коронарное вмешательство. Отличные результаты в больнице и 6 месяцев в ограниченном числе пациентов с STEMI лечение с помощью PCLeB уже сообщалось. Данная статья метода содержит подробное описание каждого шага процедур PCLeB.
Introduction
Широкое применение коронарной реперфузионной терапии заметно улучшило выживаемость пациентов с ST-сегментом повышения инфаркта миокарда (STEMI) за последние десятилетия1,2. Напротив, доля пациентов с постмиокардной инфарктом (после МИ) сердечнойнедостаточности увеличилась, как это ни парадоксально, 3,4. Для снижения частоты сердечной недостаточности после ОМИ, дальнейшее уменьшение размера инфаркта имеет первостепенное значение.
Своевременное восстановление коронарного кровотока имеет решающее значение для спасения клеток миокарда от ишемической смерти клеток. Тем не менее, восстановление коронарного кровотока в ишемический миокард вызывает другой тип клеточной смерти, которая является травма миокарда реперфузии и уменьшает миокарда-спасти эффекты реперфузионной терапии5,6. Поэтому, для дальнейшего уменьшения размера инфаркта и улучшения результатов пациентов с STEMI, профилактика травмы реперфузии миокарда имеет жизненно важное значение. Однако, несмотря на заметные усилия на протяжении десятилетий, ни один подход не был доказан успешным в предотвращении этой травмы в клинических условиях на сегодняшний день. Недавно, новый подход к кардиопротекции у пациентов с STEMI, т.е. после конструирующих с лактат-обогащенной крови (PCLeB), было сообщено7,8,9. PCLeB является модификацией первоначального протокола послекондиционирования сообщил Staat и др. В первоначальном протоколе послекондиционирования, виновник коронарной артерии вновь открыт и немедленное применение четырех кратких циклов прерывистый реперфузии выполняется. Несмотря на свой первоначальный успех в небольшом экспериментальном исследовании10, оригинальный протокол после кондиционирования не удалось улучшить результаты пациентов с STEMI в крупномасштабных клинических испытаний11,12,13 . В протоколе PCLeB, оригинальный протокол postconditioning был изменен, чтобы увеличить задержку в восстановлении от тканевой ацидоз, вырабатываемый во время ишемии, потому что задержка в восстановлении от тканевого ацидоза считалась ответственной за кардиопротекторные эффекты посткондиции14. Для этого, помимо прерывистого реперфузии, в протокол посткондиционирования были включены своевременные коронарные инъекции раствора лактированного Рингера, направленные на достижение контролируемого реперфузии с оксигенацией тканей и минимальными лактата вымывания. Благодаря этому подходу, скорость восстановления от ацидоза тканей по отношению к ткани повторной оксигенации может быть существенно снижена, что делает задержку в восстановлении от ацидоза ткани окончательной. Продолжительность каждого краткого реперфузии в этом модифицированном протоколе посткондиционирования(рисунок1), постепенно увеличивается поэтапно с 10 до 60 с. Такой подход предотвращает резкое и быстрое вымывание лактата на самой ранней стадии реперфузии. Каждый краткий ишемический период длится 60 с. Инъекция раствора лактированного Рингера выполняется для подачи лактата непосредственно в коронарную артерию в конце каждого краткого реперфузии. 20 мл раствора лактированного Ринджера вводится для правой коронарной артерии и 30 мл вводится для левой коронарной артерии. Это делается непосредственно перед воздушным шаром инфляции. Во время каждого краткого повторяющихся ишемический период, чтобы поймать лактат внутри ишемической миокарда, воздушный шар быстро надувается на месте поражения. Полное реперсии выполняется после семи циклов взвинчивания и дефляции. После этого проводится стентирование, завершается перкутанное коронарное вмешательство (PCI). Отличные в больнице15 и 6 месяцев16 исходов в ограниченном числе пациентов с STEMI лечения с использованием PCLeB уже сообщалось. Данная статья метода обеспечивает подробное описание каждого шага процедур PCLeB, который разработан для предотвращения травмы реперфузии миокарда у пациентов с STEMI.
Protocol
Этот протокол был одобрен советом по этике муниципальной больницы Саитама. Пациент, чей пример представлен, предоставил письменное информированное согласие на публикацию своего дела и сопроводительное изображение случая.
1. Настройка для PCLeB
- При запуске коронарной ангиографии (CAG), подготовить многообразие для PCLeB. Соедините одну линию впускной связи с контрастной средней бутылкой, а другую линию впуска к бутылке лактированного Ringer, смешанной с 500 U гепарина натрия (рисунок 2).
- Выполните CAG и определить окклюзионные поражения. После окончания CAG, ввести направляющий катетер, который подключен к многообразию через Y-разъем, в аорту и вовлечь его в остю ишем коронарной артерии преступника, как обычно.
- Начните процедуры проводки с катетером воздушного шара, помещенным внутрь направляющего катетера рядом с его розеткой.
- Если коронарный поток, кстати, перезапущен с прохождением провода через окклюзионное поражения, переместить воздушный шар катетер быстро к виновнику поражения, чтобы зафиксировать место поражения. После повторного окклюзии места поражения, возобновить и закончить процедуры проводки.
ПРИМЕЧАНИЕ: Такой случайный коронарный отток иногда случается; таким образом, катетер воздушного шара помещается внутри направляющего катетера во время процедуры проводки. - После завершения процедуры проводки, переместить воздушный шар катетер вперед и место шар на окклюдное поражения. Проверьте положение воздушного шара контрастом средней инъекции, чтобы увидеть, если воздушный шар надлежащим образом размещены на окклюдное поражения.
ПРИМЕЧАНИЕ: После окончания проверки положения воздушного шара, естественно, контрастная среда заполняет весь просвет от многообразия до кончика направляющего катетера. - Отключите инъекцию шприца от многообразия и соедините 30 мл шприца с многообразным вместо этого, который используется для инъекции раствора для лактированного Ringer.
ПРИМЕЧАНИЕ: Для замены шприца не требуется специального шприца, но обычный шприц для нормального использования не работает, если он имеет объем 30 мл и разъем блокировки, поэтому он не будет отключен от многообразного во время быстрых инъекций раствора лактированного Ringer. - Заполните 30 мл шприц с 20-30 мл раствора лактированного Ringer, сосать его из бутылки раствора лактированного Ringer через линию, соединенную с впуском многообразия.
- Удалите пузырьки воздуха внутри шприца 30 мл, если он присутствует. Отключите шприц и вытолкните его и повторно подключите его к многообразию. Сосать раствор лактированного Ringer из бутылки, чтобы составить сумму, используемую для нажатия пузырьков воздуха из.
ПРИМЕЧАНИЕ: Здесь завершена настройка системы впрыска для PCLeB по умолчанию; то есть контрастная среда (примерно 4 мл) заполняет весь просвет от многообразия до кончика направляющего катетера, а 20-30 мл раствора лактированного Ringer заполняет 30 мл шприца, подключенного к многообразию.
2. Подробная информация о процедурах PCLeB
- После того, как воздушный шар катетер помещается на окклюзионное поражение и по умолчанию настройка системы впрыска завершена, надуть воздушный шар для 20-30 с при низком давлении.
- Deflate воздушный шар и начать первоначальный 10 с кратким реперфузии. Немедленно выталкивайте всю контрастную среду (примерно 4 мл) предварительно заполненный в просвете от многообразия до кончика направляющего катетера, путем введения 4 мл 20-30 мл раствора лактированного Ringer, предварительно заполненных в 30 мл шприца в руководящий катетер , чтобы увидеть, если коронарный поток восстанавливается.
ПРИМЕЧАНИЕ: Приблизительно 4 мл контрастной среды обычно достаточно, чтобы подтвердить восстановление коронарного потока. - Если коронарный поток восстанавливается, пополнить шприц с тем же количеством раствора лактированного Ringer, используемого для нажатия контрастной среды, высасывая раствор из бутылки, подключенной к многообразию через впускную линию, чтобы подготовиться к кормящей Раствор Ринджера впрыскивают в конце реперфузии. Перейти к шагу 2.7.
ПРИМЕЧАНИЕ: Если восстановление коронарного потока не наблюдается, истинное окклюзионное поражения может быть расположено дистальное к текущему местоположению воздушного шара. Перейти к шагу 2.4. - Опустошить шприц путем впрыскивать все раствор лактированного Ringer в коронарную артерию.
- Заполните шприц с 4 мл контрастной среды, сосать его из бутылки, подключенной к многообразию через линию входе и введите все это в направляющий катетер, чтобы заполнить просвет. Затем заполните шприц с 20-30 мл раствора лактированного Ringer, сосать его из бутылки раствора лактированного Ringer, подключенного к многообразию через впускную линию.
ПРИМЕЧАНИЕ: Здесь была восстановлена система впрыска для PCLeB по умолчанию. - Переместите воздушный шар дистически к истинному поражению, и повторите те же процедуры, описанные в 2.1-2.6.
- После того, как восстановление коронарного потока наблюдается, и воздушный шар подтверждается быть помещены на виновника поражения, держать воздушный шар там на протяжении процедур PCLeB.
ПРИМЕЧАНИЕ: Нежелательный размер шарика может быть таким же, как диаметр поражения. Выбирая такой размер воздушного шара, вместо шарика меньшего размера, коронарный поток не может быть затруднен спущенным воздушным шаром, оставленным на месте поражения во время каждого краткого повторяющего реперфузии. - Начните инъекцию раствора лактированного Ringer (20 мл для правой коронарной артерии и 30 мл для левой коронарной артерии) непосредственно в коронарную артерию преступника через направляющий катетер 4-5 с до конца каждого краткого реперфузии.
ПРИМЕЧАНИЕ: Обычно для впрыскивания 20–30 мл раствора лактированного Ringer занимает 5–7 с, что может перекрываться с последующим кратким ишемическим периодом; это намеренная задержка. Цель этой преднамеренной задержки заключается в обеспечении того, чтобы лактат оказался в ловушке внутри ишемической миокарда. - В середине инъекции раствора лактированного Ringer, пусть вторичный оператор начать воздушный шар инфляции так, что воздушный шар инфляции завершена за некоторое время до завершения инъекций раствора лактированного Ringer.
ПРИМЕЧАНИЕ: Этот маневр предназначен таким образом, что окончательное небольшое количество раствора лактированного Ringer (в идеале 2-3 мл) впрыскивается в виновника коронарной артерии отскакивает от надутого шара. С помощью этого подхода, раствор лактированного Ringer может быть введен в ишемический миокард до последнего момента процесса инфляции шара. Эта процедура требует сотрудничества между основным оператором, который вводит раствор лактированного Ringer и вторичным оператором, который надувает воздушный шар. - Восстановить настройку системы впрыска по умолчанию, как описано в 2.5., во время ишемии 60 с для следующего краткого реперфузии.
- Deflate воздушный шар и начать следующие 10 с больше реперфузии после 60 s ишемии. Вытолкайте всю контрастную среду, предварительно заполненную в просвете от многообразия до кончика направляющего катетера, чтобы подтвердить коронарный поток.
- Если будет установлено, что шарик не находится в центре места поражения, отрегулируйте положение шарика.
ПРИМЕЧАНИЕ: Это может быть сделано в течение первых 10 с реперфузии, но это может быть отложено до следующих 20 s реперфузии, потому что продолжительность 10 s может быть немного очень коротким, чтобы сделать это. - Начните инъекцию раствора лактированного Ringer в коронарную артерию преступника через направляющий катетер 4-5 s до конца каждого краткого реперфузии
- В середине инъекции раствора лактированного Ringer, пусть вторичный оператор начать воздушный шар инфляции так, что воздушный шар инфляции завершена за некоторое время до завершения инъекций раствора лактированного Ringer.
- Восстановить настройку системы впрыска по умолчанию во время ишемии 60-х годов.
- Повторите эти краткие последовательности ишемии и реперфузии семь раз, пока 60 s реперфузии выполняется дважды (Рисунок 1).
ПРИМЕЧАНИЕ: Эти процедуры могут быть выполнены без отключения 30 мл шприца от многообразия. Давление на воздушный шар может быть постепенно увеличено на протяжении всей процедуры, но высокое давление не рекомендуется.
3. Альтернативная настройка по умолчанию
ПРИМЕЧАНИЕ: Может быть альтернатива настройке по умолчанию, где замена инжектора шприца на 30 мл шприца не требуется.
- После завершения процедуры проводки, отключить впускной линии подключен к лактированной бутылки раствора Ringer из многообразия и подключить 30 мл шприц заполнены с раствором лактированного Ringer непосредственно с впуском многообразия вместо.
ПРИМЕЧАНИЕ: Это альтернативная настройка по умолчанию. - Во время каждой краткой ишемии отключите 30 мл шприца, который был опорожнен в конце предыдущего краткого реперфузии, от многообразия. Пополнить шприц с раствором лактированного Ringer, сосать его прямо из бутылки. Воссоедините пополнение шприца 30 мЛ к входе многообразия, чтобы восстановить альтернативную настройку по умолчанию.
ПРИМЕЧАНИЕ: С помощью этой настройки, можно получить более четкие изображения виновника коронарной артерии, сделав больший объем контрастной среды доступны. Тем не менее, вышеупомянутая настройка может быть более удобной, потому что отключение 30 мл шприца от многообразия не является необходимым для каждого заправки шприца с раствором лактированного Ringer.
Representative Results
Отображается представительный случай, обработанный с помощью PCLeB. 48-летний мужчина предстал перед отделением неотложной помощи Городской больницы Саитама за длительные боли в груди. Электрокардиография (ЭКГ) выявила отмеченную высоту ST-сегмента в precordial приводит(рисунок 3), и он был поставлен диагноз передней STEMI. Уровень глюкозы в крови, холестерин липопротеинов низкой плотности и холестерин липопротеинов высокой плотности составлял111, 179 и 36 мг/дл соответственно. Уровень гликированного гемоглобина составил 5,9%. Уровни креатин-киназы (CK) и креатин-киназы (CK-MB) составляли 106 и 3 МЕ/Л соответственно. Команда катетеризации была мобилизована, и он был немедленно переведен в лабораторию катетеризации. Он испытал частые фибрилляции желудочков перед реперфузионной терапии(Рисунок 4). Кардиоверсия ДК была проведена три раза в отделении неотложной помощи и три раза в лаборатории катетеризации до CAG была выполнена.
CAG показал проксимальную окклюзию левой передней нисходящей артерии с тромболизисом в миокарде-инфаркт (TIMI) поток класса I(Рисунок 5A). Никакого залогового обращения не наблюдалось. В это время, аорта систолическое давление было около 70 мм рт. сг(рисунок 6A). Тем не менее, внутриаортный шар контрпульсации (IABP) был удержан, поскольку он повышает lactate вымывания с помощью механически приводом силы, которая противоположна тому, что делает PCLeB.
Реперфузия с помощью ПХЛеБ была начата через 60 минут после появления симптомов. Нет желудочковой тахикардии / фибрилляции не наблюдалось во время и после PCLeB. Систолическое давление аорты увеличилось примерно до 75 мм рт. ст. в конце ПХЛеБ(рисунок 6B)и до 80 мм рт. ст. после PCI (рисунок6C). Не только систолическое давление, но и форма кривой давления аорты улучшилась; очевидное увеличение в области под кривой аортального давления предложил увеличение сердечного выброса. TIMI поток класса III был достигнут после PCLeB. После этого было выполнено стентирование. TIMI поток класса III по-прежнему наблюдается после стентирования и PCI была завершена(Рисунок 5B). ЭКГ, зафиксированная при поступлении в реанимацию, выявила полное разрешение ST(рисунок7). Пиковые уровни уровня ck и CK-MB были 4830 и 172 МЕ/л, соответственно. Более высокий уровень CK по отношению к CK-MB может быть вызвано серией кардиоверсии DC перед реперфузийной терапией. Никаких осложнений или неблагоприятных событий не наблюдалось на протяжении всего периода его приема. Отдых таллия сцинтиграфии перед выпиской показал хорошо сохранившуюся жизнеспособность миокарда(рисунок 8).
Рисунок 1: Обзор протокола для посткондиционирования с лактатобогащенной кровью. Продолжительность каждого краткого реперфузии постепенно увеличивается с 10 до 60 с пошагово. Каждый короткий ишемический период длится 60 с. В конце каждого краткого реперфузии, лактат поставляется путем инъекций раствора лактированного Ringer непосредственно в виновника коронарной артерии непосредственно перед воздушный шар инфляции и воздушный шар быстро надувается на месте поражения, так что лактат в ловушке внутри ишемической миокарда. После семи циклов взвинчивания воздушных шаров и дефляции проводится полное реперфузии, за которым и последует стентирование. LCA - левая коронарная артерия; RCA - правая коронарная артерия. Эта цифра была изменена из ссылки8. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть большую версию этой цифры.
Рисунок 2: Схематическое представление многообразной системы для PCLeB. Одна впускная линия многообразия соединена с бутылкой контрастной среды, а другая линия впуска с 500 мл бутылки раствора лактированного Ringer. Привязка шприца должна быть заменена шприцем 30 мл, оснащенным разъемом блокировки перед запуском PCLeB. PCLeB - посткондиционирование с кровью, обогащенной лактатом. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть большую версию этой цифры.
Рисунок 3: Электрокардиография в отделении неотложной помощи. Наблюдалась заметная высота ST-сегмента в precordial приводит. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть большую версию этой цифры.
Рисунок 4: Электрокардиография записи фибрилляции желудочков наблюдается в лаборатории катетеризации Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть большую версию этой цифры.
Рисунок 5: Коронарная ангиография зрения до и после реперфузионной терапии с PCLeB. (A) Коронарная ангиография зрения перед реперфузионной терапии. Субтольное окклюзия проксимальной левой передней нисходящей артерии с тромболизисом в миокарде-инфарктного потока класса я наблюдал. (B) Окончательный коронарный вид ангиографии после реперфузионной терапии с PCLeB. Коронарный поток в левой передней нисходящей артерии был возобновлен. ПХЛеБ, посткондиционирование с обогащенной лактатом крови. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть большую версию этой цифры.
Рисунок 6: Давление аорты до и после реперфузии с Помощью ПХЛеБ. (A) Давление аорты перед реперфузией. Систолическое аортальное давление составляло около 70 мм рт. с. (B) Давление аорты сразу после PCLeB. Систолическое аортальное давление увеличилось примерно до 75 мм рт. ст., а форма кривой давления аорты улучшилась в связи с увеличением площади под кривой. (C) Давление аорты после завершения PCI. Систолическое аортальное давление увеличилось до 80 мм рт. с. PCI - перкутанное коронарное вмешательство; PCLeB - посткондиционирование с кровью, обогащенной лактатом. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть большую версию этой цифры.
Рисунок 7: Электрокардиография в отделении интенсивной терапии сразу после реперфузионной терапии Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть большую версию этой цифры.
Полное разрешение ST было соблюдено.
Рисунок 8: Отдых таллия сцинтиграфии перед выпиской. Показано изображение глаза быка. Миокарджизнеажизненажизненая была хорошо сохранена в левой передней области нисходящей артерии. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть большую версию этой цифры.
Discussion
Подробное описание процедур ПХЛеБ было представлено с репрезентативным случаем, обработанным с использованием ПХЛеБ. PCLeB состоит из прерывистого реперфузии и своевременных коронарных инъекций раствора лактированного Ringer для достижения контролируемого реперфузии с оксигенации тканей и минимальной вымывания лактата7,8,9. Не только прерывистый реперфузии, но и дополнительный лактат, вводят в качестве раствора лактированного Ringer, может увеличить задержку в восстановлении после ацидоза тканей, вырабатываемых во время ишемии; в этом предполагаемом механизме, PCLeB может потенцировать благотворное воздействие оригинального протокола после кондиционирования, который состоит из прерывистого реперфузии только10.
Для успешного выполнения ПХЛеБ необходимо отметить несколько важных шагов. Во-первых, перед началом PCLeB, случайное восстановление коронарного потока должно быть предотвращено как можно больше, потому что неконтролируемое реперфузии до PCLeB разрушает последующее контролируемое реперфузии, достигнутое PCLeB с точки зрения оксигенации тканей с минимальным лактата вымывания. Спонтанное реперфузии до CAG не может помочь. Однако, во время первоначальных процедур проводки, коронарный поток иногда непреднамеренно вновь запущен перед доставкой воздушного шара в окклюзионную коронарную артерию. Это нежелательное явление. Чтобы свести к минимуму последствия этого явления, воздушный шар катетер рекомендуется поместить внутрь направляющего катетера заранее, близко к его розетке во время процедуры проводки, так что воздушный шар может быть быстро перемещен вперед к виновнику поражения, чтобы заткнулся место поражения после того, как коронарный поток непреднамеренно вновь запущен.
Во-вторых, как только PCLeB запущен, подтверждающие восстановление коронарного потока во время каждого краткого реперфузии важно, потому что неспособность восстановить коронарный поток во время процедур PCLeB делает PCLeB бессмысленным. Поэтому во время каждого краткого реперфузии следует проводить контрастную среднюю инъекцию в коронарную артерию, чтобы проверить, восстанавливается ли коронарный поток. Это может быть достигнуто путем введения 4 мл 20-30 мл раствора лактированного Ringer, предварительно заполненных в 30 мл шприца в руководящий катетер, который выталкивает примерно 4 мл контрастной среды, предварительно заполненных в просвет есенена до кончика направляющего катетер в настройке по умолчанию. Инъекции как контрастной среды, так и 20-30 мл раствора лактированного Ringer должны быть выполнены даже во время первого 10 с реперфузии; таким образом, самое загруженное время в течение всех процедур PCLeB происходит в самом начале этого протокола. Даже если первоначальный краткий реперфузии взял 12-13 с вместо 10 с, это может быть все еще приемлемым. Поскольку причина для начала краткого реперфузии с 10 s продолжительность заключается в достижении минимального вымывания лактата в течение очень ранней фазы реперфузии, первоначальный краткое реперфузии 12-13 с продолжительность все еще может достичь этой цели.
В-третьих, важное значение имеет размер воздушного шара, используемого для PCLeB. Так как воздушный шар остается на месте поражения на протяжении процедур PCLeB, если малогабаритный воздушный шар выбран, область просвета, полученная после расширения воздушного шара может быть небольшой и коронарный поток может быть затруднен одевания воздушного шара слева на месте поражения во время каждого краткое реперфузии. Таким образом, воздушный шар должен в идеале иметь тот же размер, как просвет диаметр поражения цели. Тем не менее, один размер меньше шар может быть приемлемым. Выбор воздушных шаров таких размеров также полезен в наложении адекватных стимулов растяжения на стенке судна перед стентированием из-за причины, упомянутой позже.
В-четвертых, скорость инъекций раствора для кормовых линий Ringer и сроки инфляции шара имеют жизненно важное значение. Основной целью ПХЛеБ является поддержание высоких концентраций лактата в период раннего реперфузии. Для достижения этой цели, большее количество раствора лактированного Ringer должны быть захвачены внутри ишемической миокарда в менее разбавленной форме. Чтобы сделать это возможным, быстрая и продолжителивая инъекция раствора лактированного Ringer до последнего момента процесса инфляции шарика не требуется. Таким образом, 20-30 мл раствора лактированного Ringer должен быть введен в течение нескольких секунд и шар инфляции должны быть завершены немного до завершения инъекции раствора лактированного Ringer. Для захвата большего количества раствора лактированного Ringer внутри ишемической миокарда, большее количество раствора, а не 20-30 мл, может быть использовано для каждой инъекции, но следует позаботиться, чтобы избежать перегрузки громкости.
Некоторая модификация протокола PCLeB может быть возможна, если модификация придерживается двух важнейших компонентов PCLeB, т.е. начиная с очень короткого периода реперфузии (т.е. 10-15 с) и захвата раствора лактированного Ringer внутри ишемического миокарда в каждом кратком повторяющихся ишемии. Можно разрешить уменьшение количества прерывистых реперфузий и изменение периода кратковременной ишемии/реперфузии. Однако, будут ли такие изменения уменьшить благотворное воздействие PCLeB неизвестно.
Восстановление коронарного потока, как правило, очень хорошо после реперфузионной терапии с PCLeB8,9,15. Явление не-репотока может не испытываться с помощью такого подхода; это не может быть предотвращено оригинальным протоколом посткондиционирования в экспериментах на животных, как сообщается,17. Однако, в конце реперфузийной терапии с PCLeB, если хорошее восстановление коронарного потока не может быть достигнуто (т.е. TIMI класса потока II вместо III), могут быть два возможных объяснений. Во-первых, недостаточное растяжение стимулов к виновнику поражения до стентирования может уменьшить благотворное воздействие PCLeB. Растяжка стимулов к виновнику поражения воздушным шаром расширения или стентирования процедуры вызывает эндотелин релиз из эндотелия места поражения18 и вызывает внутриклеточной подщелачивания в клетках миокарда19 дистальных к поражению, которое противоположный эффект PCLeB20 и может уменьшить благотворное воздействие PcLeB. Поэтому рекомендуется, чтобы предполагаемое хранение эндотела в виновника поражения должно быть освобождены как можно больше во время процедур PCLeB, когда тканевый ацидоз поддерживается. Если меньший размер шара по отношению к размеру судна был использован во время процедур PCLeB, растянуть стимулы к виновнику поражения может быть неоптимальным и эндотелин внутри виновника поражения будут избавлены. Последующие более крупные стимулы, налагаемые стентированием процедур может вызвать интенсивное высвобождение изъятого эндотелина из места поражения, что, возможно, вызывает резкую внутриклеточную алкализацию; это может смягчать благотворное воздействие ПХЛеБ. Во-вторых, если достаточно более длительный стент, по отношению к воздушному шару, используемому для PCLeB, имплантируется, подобное явление будет происходить, даже если достаточно большой воздушный шар используется для процедур PCLeB, потому что на стенку коронарного сосуда не накладываются раздражители, не накладывается на стенку коронарного сосуда чрезмерно покрыта стентом. Поэтому, если это возможно, пятно стентирования с использованием более короткого стента предпочтительнее после процедур PCLeB.
Там может быть никаких ограничений в применении PcLeB у пациентов с STEMI до тех пор, как реперфузионная терапия указана. Кардиогенный шок не является противопоказанием на всех, а, скорее, хорошим показателем для PCLeB. Увеличение давления аорты можно ожидать во время PCI с помощью PCLeB, как показано в репрезентативных результатах. Одновременное использование IABP может уменьшить благотворное воздействие PCLeB, потому что IABP может повысить вымывание лактата с помощью механически управляемой силы и может способствовать восстановлению от тканевого ацидоза, производимого во время ишемии. Поэтому одновременное применение МАБП не рекомендуется даже в тяжелых случаях, например у пациентов с кардиогенным шоком. Спонтанное реперфузии до CAG может уменьшить или удалить благотворное воздействие ПХЛеБ. Тем не менее, спонтанное реперфузии до CAG не обязательно исключает применение PcLeB, потому что коронарный поток все еще может быть недостаточным и низкий поток ишемии все еще может существовать в реперфированной миокарда в таких случаях. Таким образом, PCLeB может быть стоит попробовать до тех пор, как TIMI поток класса III не достигается до PCI. И наоборот, случаи с спонтанным реперфузией с TIMI поток класса III, достигнутые до PCI может быть четкое ограничение применения PCLeB.
Протокол PCLeB кажется сложным с первого взгляда. Однако, как только начальная самая загруженная часть протокола закончена, можно понять, что состояние пациента становится все более стабилизированным по мере того, как процедуры переходят к менее загруженным, более поздним стадиям протокола. Перед окончанием всего протокола вторичные операторы часто начинают готовиться к следующим процедурам после ПХЛК, таким как внутрисосудистая ультрасонография, потому что они знают, что ничего хуже не произойдет, после этого. В настоящее время, травма реперфузии миокарда, как правило, не лечить во время реперфузионной терапии для STEMI. Несмотря на отсутствие твердых доказательств для благотворного воздействия PCLeB, учитывая его аспект безопасности и в настоящее время отсутствие альтернативных эффективных подходов, PCLeB стоит попробовать вместо того, чтобы оставить травмы реперфузии миокарда, как это происходит. Как только эффективность PCLeB вообще подтвердится в будущем, этот метод мог бы, мы надеемся, быть применен к другим артериальным окклюзионным расстройствам, таким как острая ишемия конечностей.
Disclosures
Авторам нечего раскрывать.
Acknowledgments
Авторы не имеют подтверждений.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Heparin Na (5,000 U/5 mL) | Mochida Pharmaceutical Company | Heparin sodium | |
| Lactec Injection (500 mL) | Otsuka Pharmaceutical Factory | Lactated Ringer's solution | |
| NAMIC CONVENIENCE KIT AKK-3435 | NIPRO | 6069410 | a manifold-plus-syringe-injector kit |
| Y Connector | GOODMAN CO.,LTD. | YOL9A | Y-connector is connceted between a guiding catheter and a manifold, and enables both pressure momitoring and introduction of a balloon catheter into a guiding catheter simultaneously. |
References
- Nabel, E. G., Braunwald, E. A tale of coronary artery disease and myocardial infarction. New England Journal of Medicine. 366 (1), 54-63 (2012).
- Reed, G. W., Rossi, J. E., Cannon, C. P. Acute myocardial infarction. Lancet. 389 (10065), 197-210 (2017).
- Velagaleti, R. S., et al. Long-term trends in the incidence of heart failure after myocardial infarction. Circulation. 118 (20), 2057-2062 (2008).
- Ezekowitz, J. A., Kaul, P., Bakal, J. A., Armstrong, P. W., Welsh, R. C., McAlister, F. A. Declining in-hospital mortality and increasing heart failure incidence in elderly patients with first myocardial infarction. Journal of American College of Cardiology. 53 (1), 13-20 (2009).
- Piper, H. M., Garcia-Dorado, D., Ovize, M. A fresh look at reperfusion injury. Cardiovascular Research. 38 (2), 291-300 (1998).
- Yellon, D. M., Hausenloy, D. J. Myocardial reperfusion injury. New England Journal of Medicine. 357 (11), 1121-1135 (2007).
- Koyama, T., Shibata, M., Moritani, K. Ischemic postconditioning with lactate-enriched blood in patients with acute myocardial infarction. Cardiology. 125, 92-93 (2013).
- Koyama, T., et al. Impact of ischemic postconditioning with lactate-enriched blood on early inflammation after myocardial infarction. IJC Metabolic & Endocrine. 2, 30-34 (2014).
- Koyama, T. Lactated Ringer’s solution for preventing myocardial reperfusion injury. IJC Heart & Vasculature. 15, 1-8 (2017).
- Staat, P., et al. Postconditioning the human heart. Circulation. 112 (14), 2143-2148 (2005).
- Hahn, J. Y., et al. Ischemic postconditioning during primary percutaneous coronary intervention: the effects of postconditioning on myocardial reperfusion in patients with ST-segment elevation myocardial infarction (POST) randomized trial. Circulation. 128 (17), 1889-1896 (2013).
- Limalanathan, S., Andersen, G. Ø, Kløw, N. E., Abdelnoor, M., Hoffmann, P., Eritsland, J. Effect of ischemic postconditioning on infarct size in patients with ST-elevation myocardial infarction treated by primary PCI results of the POSTEMI (POstconditioning in ST-Elevation Myocardial Infarction) randomized trial. Journal of American Heart Association. 3 (2), e000679 (2014).
- Engstrøm, T., et al. Effect of ischemic postconditioning during primary percutaneous coronary intervention for patients with ST-segment elevation myocardial infarction: a randomized clinical trial. JAMA Cardiology. 2 (5), 490-497 (2017).
- Inserte, J., Barba, I., Hernando, V., Garcia-Dorado, D. Delayed recovery of intracellular acidosis during reperfusion prevents calpain activation and determines protection in postconditioned myocardium. Cardiovascular Research. 81 (1), 116-122 (2009).
- Koyama, T., et al. Impact of postconditioning with lactate-enriched blood on in-hospital outcomes of patients with ST-segment elevation myocardial infarction. International Journal of Cardiology. 220, 146-148 (2016).
- Koyama, T., Munakata, M., Akima, T., Miyamoto, K., Kanki, H., Ishikawa, S. Muscle squeezing immediately after coronary reperfusion therapy using postconditioning with lactate-enriched blood. International Journal of Cardiology. 275, 36-38 (2019).
- Hale, S. L., Mehra, A., Leeka, J., Kloner, R. A. Postconditioning fails to improve no reflow or alter infarct size in an open-chest rabbit model of myocardial ischemia-reperfusion. American Journal of Physiology-Heart and Circulatory Physiology. 294 (1), H421-H425 (2008).
- Hasdai, D., Holmes, D. R. Jr, Garratt, K. N., Edwards, W. D., Lerman, A. Mechanical pressure and stretch release endothelin-1 from human atherosclerotic coronary arteries in vivo. Circulation. 95 (2), 357-362 (1997).
- Kohmoto, O., Ikenouchi, H., Hirata, Y., Momomura, S., Serizawa, T., Barry, W. H. Variable effects of endothelin-1 on [Ca2+]i transients, pHi and contraction in ventricular myocytes. American Journal of Physiology-Heart and Circulatory Physiology. 265, H793-H800 (1993).
- Koyama, T. Postconditioning with lactate-enriched blood in patients with ST-segment elevation myocardial infarction. Cardiology. 142, 79-80 (2016).
