Summary
Heri præsenterer vi en protokol for postconditioning med laktat-beriget blod, som er en ny tilgang til kardioprotektion. Denne protokol omfatter intermitterende reperfusion og rettidig koronar injektioner af lactat Ringer's Solution. Dette kan anvendes til patienter i ST-segment elevation myokardieinfarkt, som gennemgår primær perkutan koronar intervention.
Abstract
De gavnlige virkninger af reperfusion for ST-segment elevation myokardieinfarkt (STEMI) dæmpes ved reperfusion skade. Ingen fremgangsmåde har vist sig at være en succes i forebyggelsen af denne skade i den kliniske indstilling til dato. I mellemtiden er der for nylig blevet rapporteret en ny tilgang til kardioprotektion hos patienter med STEMI, d.v.s. postkonditionering med laktat beriget blod (PCLeB). PCLeB er en ændring af den oprindelige protokol af postconditioning, der har til formål at øge forsinkelsen i genvinding fra vævs acidose produceret under iskæmi. Dette blev søgt at opnå kontrolleret reperfusion med vævs iltning og minimal lactat udskylning. I denne ændrede postkonditionerings protokol øges varigheden af hver kort reperfusion gradvist på trinvis Vis fra 10 til 60 s. Hver kort iskæmisk periode varer for 60 s. Ved slutningen af hver kort reperfusion, injektion af lactat Ringer's opløsning (20 – 30 mL) udføres direkte ind i synderen koronararterie umiddelbart før ballon inflation og ballonen er hurtigt oppustet på læsionsstedet, således at laktat er fanget inde i iskæmisk myokardiet under hver kort gentagne iskæmisk periode. Efter syv cyklusser med ballon inflation og deflation udføres fuld reperfusion. Stenting udføres derefter, og den perkutane koronar intervention er afsluttet. Fremragende på hospitalet og 6 måneders udfald hos et begrænset antal patienter med STEMI behandlet med PCLeB er allerede blevet rapporteret. Denne metode artikel indeholder en detaljeret beskrivelse af hvert trin i PCLeB-procedurerne.
Introduction
Den udbredte brug af koronarreperfusionsbehandling har markant forbedret overlevelsen af patienter med St-segment elevation myokardieinfarkt (STEMI) i løbet af de sidste årtier1,2. Tværtimod er andelen af patienter med post-myokardieinfarkt (post-mi) hjerteinsufficiens steget, paradoksalt nok3,4. For at reducere forekomsten af post-MI hjertesvigt, yderligere reduktion af infarkt størrelse er af afgørende betydning.
Rettidig restaurering af den koronare blodgennemstrømning er afgørende for bjædning Myokardie celler fra iskæmisk celledød. Men, restaurering af den koronare blodgennemstrømning til iskæmisk myokardiet inducerer en anden type celledød, som er myokardieinfarkt reperfusion skade og reducerer myokardiebjædning effekter af reperfusion terapi5,6. Derfor, for yderligere at reducere infarkt størrelse og forbedre resultaterne af patienter med STEMI, forebyggelse af Myokardie reperfusion skade er afgørende. Men trods bemærkelsesværdige bestræbelser i løbet af årtier, har ingen tilgang vist sig at være en succes i at forhindre denne skade i den kliniske indstilling til dato. For nylig er der rapporteret om en ny metode til kardioprotektion hos patienter med STEMI, d.v.s. postkonditionering med laktat beriget blod (pcleb),7,8,9. PCLeB er en ændring af den oprindelige protokol af postconditioning rapporteret af Staat et al10. I den oprindelige post conditioning protokol, synderen koronararterie er genåbnet og øjeblikkelig anvendelse af fire korte cyklusser af intermitterende reperfusion udføres. På trods af sin første succes i en lille pilotundersøgelse10, har den oprindelige postkonditionerings protokol undladt at forbedre resultaterne af patienter med STEMI i store kliniske forsøg11,12,13 . I PCLeB-protokollen blev den oprindelige postkonditionerings protokol ændret for at øge forsinkelsen i genfinding fra vævs acidose, der blev fremstillet under iskæmi, fordi den forsinkede bedring fra vævs acidose blev anset for at være ansvarlig for kardioprotektive effekter af post conditioning14. Til dette formål, ud over intermitterende reperfusion, rettidig koronar injektioner af lactat Ringer's opløsning blev indarbejdet i post conditioning protokol, med henblik på at opnå kontrolleret reperfusion med vævs iltning og minimal laktat udvaskes. Gennem denne fremgangsmåde kan hastigheden af genfinding fra vævs acidose i forhold til vævs-re-iltning reduceres betydeligt, hvilket gør forsinkelsen af genvinding fra vævs acidose definitiv. Varigheden af hver kort reperfusion, i denne modificerede post conditioning protokol (figur 1), er gradvist steget på en trinvis måde fra 10 til 60 s. Denne fremgangsmåde forhindrer den pludselige og hurtige skylning af laktat i den meget tidlige fase af reperfusion. Hver kort iskæmisk periode varer 60 s. injektion af lactat ringer's opløsning udføres for at levere laktat direkte ind i synderen koronararterie i slutningen af hver korte reperfusion. 20 mL lactat Ringer's opløsning injiceres for den rigtige koronararterie og 30 mL injiceres for venstre koronararterie. Dette gøres umiddelbart før ballon inflationen. Under hver kort gentagne iskæmisk periode, at fælde lactat inde i iskæmisk myokardiet, ballonen er hurtigt oppustet på læsionsstedet. Fuld reperfusion udføres efter syv cyklusser af ballon inflation og deflation. Stenting udføres derefter, og den perkutane koronar intervention (PCI) er afsluttet. Fremragende in-Hospital15 og 6 måneder16 resultater i et begrænset antal patienter med STEMI behandling med pcleb er allerede blevet rapporteret. Denne metode artikel giver en detaljeret beskrivelse af hvert trin i PCLeB procedurer, som er udviklet til forebyggelse af Myokardie reperfusion skade hos patienter med STEMI.
Protocol
Denne protokol blev godkendt af den etiske undersøgelseskomité på Saitama Municipal Hospital. Patienten, hvis casestudie er præsenteret, gav skriftlig informeret samtykke til offentliggørelse af hans sag og ledsagende sag billeder.
1. opsætning af PCLeB
- Når du starter Koronarangiografi (CAG), Forbered manifold for PCLeB. Tilslut en indløbs linje af manifold til en kontrast medium flaske og en anden indløbs linje til en 500 mL flaske lactat Ringer's opløsning blandet med 500 U af heparin natrium (figur 2).
- Udfør CAG og Lokaliser den okcdede læsion. Efter endt CAG, introducere et vejledende kateter, som er forbundet til manifold via en Y-stik, ind i aorta og engagere det i ostium af synderen koronararterie som sædvanlig.
- Start lednings procedurer med et ballon kateter placeret inde i det styrende kateter tæt på stikkontakten.
- Hvis koronar strømmen i øvrigt genstartes med passage af ledningen gennem den okcdede læsion, flytte ballon kateter hurtigt mod synderen læsion at re-okuleret læsionsstedet. Efter re-occherunder læsionsstedet, genoptage og afslutte lednings procedurerne.
Bemærk: Sådanne tilfældige koronar ombrydning sker undertiden; Derfor er ballon kateteret placeret inde i den ledende kateter under ledningsføringen procedurer. - Når du er færdig med ledningsføringen, skal du flytte ballon kateteret fremad og placere ballonen på den okcdede læsion. Kontroller placeringen af ballonen ved kontrast medium injektion, for at se, om ballonen er passende placeret på den okcdede læsion.
Bemærk: Efter endt kontrol af ballonen position, naturligvis, kontrasten medium fylder alle lumen fra manifold til spidsen af det styrende kateter. - Frakobl sprøjte injektoren fra manifold og Tilslut en 30 mL sprøjte til manifold i stedet, som anvendes til lactat Ringer's opløsning injektion.
Bemærk: Der kræves ingen speciel sprøjte til udskiftning af sprøjten, men en almindelig sprøjte til normal brug er fin, så længe den har en ≥ 30 mL volumen og en lås stik, så det vil ikke blive afbrudt fra manifold under hurtige injektioner af lactat Ringer's opløsning. - Fyld 30 mL sprøjten med 20 – 30 mL lactat Ringens opløsning ved at sutte den fra flasken med lactat Ringer's opløsning gennem den linje, der er forbundet til indløbet af manifolden.
- Fjern luftbobler inde i 30 mL-sprøjten, hvis den findes. Frakobl sprøjten og skub dem ud og Tilslut den igen til Manifold. Suge lactat Ringer's opløsning fra flasken for at gøre op det beløb, der anvendes til at skubbe luftbobler ud.
Bemærk: Her er standardindstillingen af indsprøjtningssystemet for PCLeB afsluttet; det vil være, at kontrastmediet (ca. 4 mL) fylder alle lumen fra manifold til spidsen af det vejledende kateter, og 20 – 30 mL lactat Ringer's opløsning fylder 30 mL sprøjten forbundet med manifolden.
2. nærmere oplysninger om PCLeB-procedurer
- Når ballon kateteret er placeret på den okcerede læsion og standard opsætning af indsprøjtningssystemet er afsluttet, puste ballonen for 20 – 30 s ved lavt tryk.
- Deflere ballonen og starte den første 10 s korte reperfusion. Skub straks alle kontrastmediet (ca. 4 mL), som er fyldt i lumen fra manifold til spidsen af det vejledende kateter, ved at injicere ≥ 4 mL 20 – 30 mL af den lactat Ringer's opløsning, som er fyldt i 30 mL-sprøjten, ind i det ledende kateter , for at se, om koronar strømmen er genoprettet.
Bemærk: Ca. 4 mL kontrast medium er normalt nok til at bekræfte koronar flow Recovery. - Hvis koronarflowet er genvundet, skal du genopbygge sprøjten med den samme mængde lactat-Ringens opløsning, der bruges til at skubbe kontrastmediet ud ved at sutte opløsningen fra flasken, der er forbundet med manifolden gennem en indløbs linje, for at forberede sig til lactat Ringer's opløsning injektion i slutningen af reperfusion. Gå til trin 2,7.
Bemærk: Hvis der ikke observeres koronarflow genvinding, kan den sand okcdede læsion placeres distale til ballonens aktuelle placering. Gå til trin 2,4. - Tøm sprøjten ved at injicere alle de lactat Ringer's opløsning i koronararterie.
- Fyld sprøjten med 4 mL kontrastmiddel ved at sutte den fra flasken, der er forbundet til manifold gennem en indløbs linje, og injicer det hele til det vejledende kateter for at fylde lumen. Fyld derefter sprøjten med 20 – 30 mL lactat Ringens opløsning ved at sutte den fra flasken med den lakterede Ringers opløsning, der er forbundet med manifolden gennem en indløbs linje.
Bemærk: Her er standard opsætning af indsprøjtningssystemet for PCLeB blevet genetableret. - Flyt ballonen fikseres til den sande læsion, og Gentag de samme procedurer beskrevet i 2.1 – 2.6.
- Når koronar flow opsving observeres, og ballonen er bekræftet at være placeret på synderen læsion, holde ballonen der i hele PCLeB procedurer.
Bemærk: Den ønskede ballon størrelse kan være den samme som læsions diameteren. Ved at vælge en sådan ballon størrelse, i stedet for en mindre størrelse ballon, kan koronar strømmen ikke hæmmes af den deflerede ballon venstre på læsionsstedet under hver kort gentagne reperfusion. - Start lactat Ringer's Solution injektion (20 mL til højre koronararterie og 30 mL til venstre koronararterie) direkte ind i synderen koronararterie gennem vejledende kateter 4 – 5 s før slutningen af hver kort reperfusion.
Bemærk: Normalt, det tager 5 – 7 s at injicere 20 – 30 mL lactat Ringer's opløsning, som kan overlappe med den efterfølgende korte iskæmisk periode; Dette er en tilsigtet forsinkelse. Formålet med denne forsætlige forsinkelse er at sikre, at laktat er fanget inde i iskæmisk myokardiet. - I midten af lactat Ringer's opløsning injektion, lad den sekundære operatør starte ballon inflation, således at ballon inflationen er afsluttet lidt før afslutningen af lactat Ringer's opløsning injektion.
Bemærk: Denne manøvre er beregnet således, at den endelige lille mængde af lactat Ringer's Solution (ideelt 2 – 3 mL) injiceres i synderen koronararterie er kastet tilbage fra den oppustet ballon. Gennem denne fremgangsmåde kan den lakerede Ringer's Solution injiceres i den iskæmiske myokardiet indtil det sidste øjeblik af ballon inflation proces. Denne procedure kræver samarbejde mellem den primære operatør, der tilfører den lakterede Ringer's Solution og den sekundære operatør, der oppuver ballonen. - Genopret standard opsætning af indsprøjtningssystemet, som beskrevet i 2,5., under 60 s iskæmi for den næste korte reperfusion.
- Deflere ballonen og starte de næste 10 s længere reperfusion efter 60 s iskæmi. Skub alle kontrastmediet, som er forfyldt i lumen, fra manifold til spidsen af det styrende kateter for at bekræfte koronar strømmen igen.
- Hvis ballonen ikke er placeret i midten af læsionsstedet, skal du justere ballon positionen.
Bemærk: Dette kan ske i løbet af de første 10 s reperfusion, men det kunne udskydes til de næste 20 s reperfusion fordi 10 s varighed kan være lidt meget kort til at gøre det. - Start lactat Ringer's Solution injektion i synderen koronararterie gennem det vejledende kateter 4 – 5 s inden udgangen af hver korte reperfusion
- I midten af lactat Ringer's opløsning injektion, lad den sekundære operatør starte ballon inflation, således at ballon inflationen er afsluttet lidt før afslutningen af lactat Ringer's opløsning injektion.
- Genopret standardindstillingen af indsprøjtningssystemet under 60 s iskæmi.
- Gentag disse korte iskæmi-og reperfusion-sekvenser syv gange, indtil 60 s reperfusion udføres to gange (figur 1).
Bemærk: Disse procedurer kan udføres uden afbrydelse af 30 mL-sprøjten fra manifolden. Ballon inflationstrykket kan øges gradvist under hele proceduren, men højt tryk anbefales ikke.
3. alternativ standard opsætning
Bemærk: Der kan være et alternativ til standard opsætning, hvor udskiftning af injektionssprøjteren med en 30 mL sprøjte ikke er nødvendig.
- Når du er færdig med ledningsføringen, skal du frakoble indløbsledningen, som er sluttet til den lakterede Ringers løsnings flaske fra manifolden, og forbinde 30 mL-sprøjten fyldt med Ringens lactat-opløsning direkte med manifoldens indløb i stedet.
Bemærk: Dette er den alternative standard opsætning. - Under hver kort iskæmi frakobles 30 mL-sprøjten, som blev tømt ved slutningen af det foregående korte repertoire, fra manifolden. Genfyld sprøjten med lactat-Ringens opløsning ved at sutte den direkte fra flasken. Tilslut den genopfyldte 30 mL-sprøjte til manifold indløbet igen for at genetablere den alternative standard opsætning.
Bemærk: Med dette set-up, er det muligt at få mere klare billeder af synderen koronararterie ved at gøre en større mængde af kontrast medium til rådighed. Den førnævnte opsætning kan dog være mere bekvem, fordi frakobling af 30 mL-sprøjten fra manifold ikke er nødvendig for hver genopfyldning af sprøjten med lactat-Ringens opløsning.
Representative Results
En repræsentativ sag behandlet med PCLeB er vist. En 48-årig mand præsenteret på skadestuen på Saitama Municipal Hospital for langvarige brystsmerter. Elektro kardiografi (EKG) afslørede markant stigning i St-segmentet i prækordiale-ledninger (figur 3), og han blev derefter diagnosticeret med forreste STEMI. Blodniveauer af glucose, low-density lipoprotein kolesterol, og high-density lipoprotein kolesterol var 111, 179, og 36 mg/dL, hhv. Glycated hæmoglobinniveau var 5,9%. Kreatinkinase (CK) og kreatinkinase-MB (CK-MB) niveauer var henholdsvis 106 og 3 IU/L. Kateteriserings holdet blev mobiliseret, og han blev straks overført til kateteriserings laboratoriet. Han oplevede hyppig ventrikelflimren før reperfusion terapi (figur 4). DC kardioversion blev udført tre gange på skadestuen og tre gange på kateteriserings laboratoriet, før CAG blev udført.
CAG afslørede proksimal okklusion af den venstre forreste nedadgående arterie med trombolt-in-myokardieinfarkt (Timi) flow grad i (figur 5a). Der blev ikke observeret nogen sikkerhedsstillelse i omløb. På dette tidspunkt var det aorta systoliske tryk ca. 70 mmHg (figur 6a). Men intra-aorta ballon kontra Pulse sation (IABP) blev tilbageholdt, fordi det øger lactat udvaskes via en mekanisk drevet kraft, som er modsat hvad PCLeB gør.
Reperfusion ved hjælp af PCLeB blev startet 60 min efter symptomdebut. Ingen ventrikulær takykardi/flimren blev observeret under og efter PCLeB. Det aorta systoliske tryk steg til ca. 75 mmHg i slutningen af PCLeB (figur 6b) og til 80 MMHG efter PCI (figur 6c). Ikke kun det systoliske tryk, men også formen af aorta tryk kurven var forbedret; den tilsyneladende stigning i området under kurven af aorta trykket foreslog en stigning i hjertets udgang. TIMI flow grade III blev opnået efter PCLeB. Stenting blev udført, derefter. Timi flow grade III blev stadig observeret efter stent, og PCI blev afsluttet (figur 5b). EKG, som blev registreret ved optagelse på intensivafdelingen, afslørede komplet ST-opløsning (figur 7). Peak plasma CK og CK-MB niveauer var henholdsvis 4830 og 172 IU/L, hhv. Det højere niveau af CK i forhold til CK-MB kan være forårsaget af en serie af DC kardioversion før reperfusion terapi. Der blev ikke observeret nogen komplikation eller uønskede hændelser i løbet af hans optagelsesperiode. Hvilende thallium scintigrafi før udledning afslørede velbevaret myokardial levedygtighed (figur 8).
Figur 1: oversigt over protokollen for postkonditionering med laktat beriget blod. Varigheden af hver kort reperfusion er gradvist steget fra 10 til 60 s på en trinvis måde. Hver kort iskæmisk periode varer for 60 s. Ved slutningen af hvert kort repertoire leveres laktat ved indsprøjtning af lactat-ringer's opløsning direkte i synderen koronararterie umiddelbart før ballon inflationen, og ballonen oppumpes hurtigt på læsionsstedet, så laktat er fanget inde i iskæmisk myokardiet. Efter syv cyklusser med ballon inflation og deflation, udføres fuld reperfusion, efterfulgt af stenting. LCA = venstre koronararterie; RCA = højre koronararterie. Dette tal er blevet ændret fra reference8. Venligst klik her for at se en større version af dette tal.
Figur 2: skematisk gengivelse af manifold systemet for PCLeB. En indløbs linje af manifolden er forbundet til en flaske kontrast medium og en anden indløbs linje til en 500 mL flaske lactat Ringer's opløsning. Sprøjte injektoren skal udskiftes med en 30 mL sprøjte, der er udstyret med et låsestik, før PCLeB startes. PCLeB = postkonditionering med laktat beriget blod. Venligst klik her for at se en større version af dette tal.
Figur 3: elektro Kardiografi i skadestuen. Markant elevation af St-segmentet i prækordiale-ledninger blev observeret. Venligst klik her for at se en større version af dette tal.
Figur 4: en elektro kardiografi optagelse af ventrikelflimren observeret ved kateteriserings laboratoriet Venligst klik her for at se en større version af dette tal.
Figur 5: visning af Koronarangiografi før og efter reperfusion med PCLeB. (A) koronar angiografi udsigt før reperfusion terapi. Subtotale okklusion af den proksimale venstre forreste nedadgående arterie med trombolisk-in-myokardiel-infarkt flow grade I blev observeret. B) afsluttende Koronarangiografi efter reperfusionsbehandling med PCLeB. Koronar flow i venstre forreste nedadgående arterie blev genoptaget. PCLeB, postkonditionering med laktat beriget blod. Venligst klik her for at se en større version af dette tal.
Figur 6: aorta tryk før og efter reperfusion med PCLeB. A) aorta tryk før reperfusion. Det systoliske aorta tryk var omkring 70 mmHg. B) aorta trykket umiddelbart efter PCLeB. Det systoliske aorta tryk steg til omkring 75 mmHg, og formen af aorta tryk kurven var forbedret i betragtning af en stigning i arealet under kurven. C) aorta tryk efter PCI-færdiggørelse. Det systoliske aorta tryk steg til 80 mmHg. PCI = perkutan koronar intervention; PCLeB = postkonditionering med laktat beriget blod. Venligst klik her for at se en større version af dette tal.
Figur 7: elektro Kardiografi på intensivafdelingen umiddelbart efter reperfusionsbehandling Venligst klik her for at se en større version af dette tal.
Komplet ST-opløsning blev observeret.
Figur 8: hvilende thallium scintigrafi før udledning. Der vises en bull's Eye Imaging. Myokardie levedygtighed var godt bevaret i den venstre forreste faldende arterier område. Venligst klik her for at se en større version af dette tal.
Discussion
En detaljeret beskrivelse af PCLeB-procedurerne blev givet med en repræsentativ sag behandlet med PCLeB. Pcleb består af intermitterende reperfusion og rettidige koronar injektioner af lactat ringer's Solution for at opnå kontrolleret reperfusion med vævs iltning og minimal lactat udvasknings7,8,9. Ikke kun intermitterende reperfusion, men også supplerende lactat, administreret som lactat Ringer's Solution, kan øge forsinkelsen i opsving fra vævs acidose produceret under iskæmi; i denne formodede mekanisme kan PCLeB forstærke de gavnlige virkninger af den originale postkonditionerings protokol, der består af intermitterende reperfusion kun10.
Flere kritiske trin skal påpeges for at kunne udføre PCLeB. Før initiering af PCLeB skal den utilsigtede koronar strømnings restitution forebygges så meget som muligt, fordi ukontrolleret reperfusion før PCLeB ødelægger det efterfølgende kontrollerede repertoire, som PCLeB har opnået med hensyn til vævs iltning med minimal laktat udvaskes. Spontan reperfusion, før CAG ikke kan hjælpe. Men under de indledende ledningsføring procedurer, koronar flow er undertiden utilsigtet genstartet før ballon levering til den okcdede koronararterie. Dette er et uønsket fænomen. For at minimere virkningerne af dette fænomen anbefales ballon kateteret at blive placeret inde i det ledende kateter på forhånd, tæt på dets udløb under ledningsføringen procedurer, således at ballonen hurtigt kan flyttes frem til synderen læsion at re-okulering på læsionsstedet, når koronar strømmen utilsigtet er startet igen.
For det andet, når PCLeB er startet, bekræfter genoprettelsen af koronar flow under hver kort reperfusion er vigtigt, fordi den manglende genoprette koronar flow under PCLeB procedurer gør PCLeB meningsløs. Derfor, under hver kort reperfusion, kontrast medium injektion i synderen koronararterie bør udføres for at kontrollere, om koronar strømmen blev genoprettet. Dette kan opnås ved at injicere ≥ 4 mL 20 – 30 mL af den lactat Ringens opløsning, der er fyldt i 30 mL-sprøjten, ind i det styrende kateter, som skubber ca. 4 mL af det kontrastmiddel, som er forfyldt i lumen, fra manifold til spidsen af den ledende kateter i standard opsætning. Injektioner af både kontrastmediet og 20 – 30 mL lactat-opløsning skal udføres selv under de første 10 s reperfusion; således er den travleste tid under hele procedurerne for PCLeB opstår i begyndelsen af denne protokol. Selv om den indledende korte reperfusion tog 12 – 13 s i stedet for 10 s, kan det stadig være acceptabelt. Da grunden til at starte kort reperfusion med 10 s varighed er at opnå minimal laktat udvaskes i den meget tidlige fase af reperfusion, den indledende korte reperfusion af 12 – 13 s varighed kan stadig nå dette mål.
For det tredje er størrelsen af ballonen, der anvendes til PCLeB, vigtig. Da ballonen er tilbage på læsionsstedet under hele procedurerne i PCLeB, hvis en lille ballon er valgt, kan lumen område vundet efter ballon dilatation være lille og koronar flow kan blive hæmmet af den deflerede ballon venstre på læsionsstedet under hver kortfattet reperfusion. Derfor bør ballonen ideelt set have samme størrelse som mållæsionens lumen diameter. Dog kan en størrelse mindre ballon stadig være acceptabel. Udvælgelse af balloner af sådanne størrelser er også gavnlig i at pålægge passende stretch stimuli på skibet væggen før stent på grund af den grund, der er nævnt senere.
Fjerde, hastigheden af lactat Ringer's opløsning injektion og timingen af ballon inflation er afgørende. Hovedformålet med PCLeB er at holde koncentrationen af vævs laktat højt i den tidlige reperfusionstid. For at nå dette mål, bør en større mængde af lactat Ringer's opløsning være fanget inde i iskæmisk myokardiet i en mindre fortyndet form. For at gøre det muligt, hurtig og fortsat injektion af lactat Ringer's løsning indtil det sidste øjeblik af ballon inflation proces er nødvendig. Derfor skal 20 – 30 mL lactat Ringer's opløsning injiceres inden for flere sekunder, og ballon inflationen skal være afsluttet lidt før afslutningen af lactat Ringer's Solution injektion. For at fælde en større mængde af lactat Ringer's opløsning inde i iskæmisk myokardiet, en større mængde af opløsningen, i stedet for 20 – 30 mL, kan anvendes til hver injektion, men der skal udvises forsigtighed for at undgå volumen overbelastning.
Nogle ændringer af PCLeB-protokollen kan være mulige, hvis ændringen overholder de to kritiske komponenter i PCLeB, dvs., begyndende med en meget kort periode med reperfusion (dvs. 10 – 15 s) og diffusering lactat Ringer's opløsning inde i iskæmisk myokardiet i hver kort gentagen iskæmi. Reduktion af antallet af periodiske reperfusioner og ændring af perioden med korte ischemia/reperfusion kan tillades. Men, om sådanne ændringer vil reducere de gavnlige virkninger af PCLeB er ukendt.
Koronar flow Recovery er generelt meget god efter reperfusion terapi med pcleb8,9,15. Det er ikke sikkert, at der er tale om et ikke-reflow fænomen. Dette kan ikke forhindres af den oprindelige post conditioning protokol i dyreforsøg, efter sigende17. Men ved afslutningen af reperfusion terapi med PCLeB, hvis god koronar flow opsving ikke kan opnås (dvs. TIMI grade flow II i stedet for III), kan der være to mulige forklaringer. For det første utilstrækkelige stræk stimuli til synderen læsion før stent kan reducere de gavnlige virkninger af pcleb. Stræk stimuli til synderen læsion af ballon dilatation eller stent procedurer inducerer endothelin frigivelse fra endotelet af læsionsstedet18 og forårsager intracellulær alkalisering i myokardial celler19 distale til læsion, som er en modsat virkning af PCLeB20 og kan reducere de gavnlige virkninger af pcleb. Derfor anbefales det, at formodet endothelin opbevaring i synderen læsion bør frigives så meget som muligt under PCLeB procedurer, når vævs acidose opretholdes. Hvis en mindre ballon i forhold til fartøjets størrelse blev brugt under PCLeB-procedurerne, kan stræk stimuli til synderen læsion være suboptimal, og endothelin inde i synderen læsion vil blive skånet. Efterfølgende større stimuli pålagt ved stent procedurer kan fremkalde en intens frigivelse af sparet endothelin fra læsionsstedet, muligvis forårsager pludselig intracellulær alkalisering; Dette kan dæmpe de gavnlige virkninger af PCLeB. For det andet, hvis en temmelig længere stent, i forhold til ballonen, der anvendes til PCLeB, er implanteret, vil lignende fænomen opstå, selv om en tilstrækkelig stor ballon anvendes til PCLeB procedurer, fordi ingen stræk stimuli er pålagt på koronar fartøj væggen overdrevent dækket af stent. Derfor, hvis det er muligt, spot stent ved hjælp af en kortere stent er at foretrække efter pcleb procedurer.
Der kan ikke være nogen begrænsning i anvendelsen af PCLeB til patienter med STEMI, så længe reperfusion terapi er indiceret. Kardiogent shock er ikke en kontraindikation overhovedet, men snarere en god indikation for PCLeB. Stigning i aorta trykket kan forventes under PCI ved hjælp af PCLeB, som vist i de repræsentative resultater. Samtidig brug af IABP kan reducere de gavnlige virkninger af PCLeB, fordi IABP kan forstærke udvaskningen af lactat via en mekanisk drevet kraft og kan fremme genvinding fra vævs acidose, der produceres under iskæmi. Derfor anbefales samtidig brug af IABP ikke selv i svære tilfælde, såsom hos patienter med Kardiogent shock. Spontan reperfusion før CAG kan reducere eller fjerne de gavnlige virkninger af PCLeB. Spontan reperfusion før CAG er dog ikke nødvendigvis til hinder for anvendelsen af PCLeB, da koronar strømmen stadig kan være utilstrækkelig, og der i sådanne tilfælde stadig kan eksistere lav-flow-iskæmi i det reperfitalske myokardiet. Derfor kan PCLeB være værd at prøve, så længe TIMI flow grade III ikke er opnået før PCI. Omvendt kan tilfælde med spontan reperfusion med TIMI flow grade III, der er opnået før PCI, være en klar begrænsning af anvendelsen af PCLeB.
Protokollen af PCLeB synes kompliceret på et øjeblik. Men når den første travleste del af protokollen er færdig, kan det realiseres, at patientens tilstand bliver mere stabiliseret, da procedurerne går videre til de mindre travle, senere stadier af protokollen. Før du afslutter hele protokollen, begynder sekundære operatører ofte at forberede sig til de næste procedurer efter PCLeB, såsom intravaskulær ultrasonografi, fordi de ved, at intet værre vil ske, derefter. I øjeblikket er Myokardie reperfusion skader generelt venstre ubehandlet under reperfusion terapi for STEMI. På trods af manglen på faste beviser for de gavnlige virkninger af PCLeB, i betragtning af dets sikkerhed aspekt og den nuværende mangel på alternative effektive tilgange, PCLeB er værd at prøve i stedet for at forlade Myokardie reperfusion skade, som det sker. Når effektiviteten af PCLeB er generelt bekræftet i fremtiden, denne teknik kan forhåbentlig anvendes til andre arterielle okklusive lidelser, såsom akut ekstremiteter iskæmi.
Disclosures
Forfatterne har intet at afsløre.
Acknowledgments
Forfatterne har ingen kvitteringer.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Heparin Na (5,000 U/5 mL) | Mochida Pharmaceutical Company | Heparin sodium | |
| Lactec Injection (500 mL) | Otsuka Pharmaceutical Factory | Lactated Ringer's solution | |
| NAMIC CONVENIENCE KIT AKK-3435 | NIPRO | 6069410 | a manifold-plus-syringe-injector kit |
| Y Connector | GOODMAN CO.,LTD. | YOL9A | Y-connector is connceted between a guiding catheter and a manifold, and enables both pressure momitoring and introduction of a balloon catheter into a guiding catheter simultaneously. |
References
- Nabel, E. G., Braunwald, E. A tale of coronary artery disease and myocardial infarction. New England Journal of Medicine. 366 (1), 54-63 (2012).
- Reed, G. W., Rossi, J. E., Cannon, C. P. Acute myocardial infarction. Lancet. 389 (10065), 197-210 (2017).
- Velagaleti, R. S., et al. Long-term trends in the incidence of heart failure after myocardial infarction. Circulation. 118 (20), 2057-2062 (2008).
- Ezekowitz, J. A., Kaul, P., Bakal, J. A., Armstrong, P. W., Welsh, R. C., McAlister, F. A. Declining in-hospital mortality and increasing heart failure incidence in elderly patients with first myocardial infarction. Journal of American College of Cardiology. 53 (1), 13-20 (2009).
- Piper, H. M., Garcia-Dorado, D., Ovize, M. A fresh look at reperfusion injury. Cardiovascular Research. 38 (2), 291-300 (1998).
- Yellon, D. M., Hausenloy, D. J. Myocardial reperfusion injury. New England Journal of Medicine. 357 (11), 1121-1135 (2007).
- Koyama, T., Shibata, M., Moritani, K. Ischemic postconditioning with lactate-enriched blood in patients with acute myocardial infarction. Cardiology. 125, 92-93 (2013).
- Koyama, T., et al. Impact of ischemic postconditioning with lactate-enriched blood on early inflammation after myocardial infarction. IJC Metabolic & Endocrine. 2, 30-34 (2014).
- Koyama, T. Lactated Ringer’s solution for preventing myocardial reperfusion injury. IJC Heart & Vasculature. 15, 1-8 (2017).
- Staat, P., et al. Postconditioning the human heart. Circulation. 112 (14), 2143-2148 (2005).
- Hahn, J. Y., et al. Ischemic postconditioning during primary percutaneous coronary intervention: the effects of postconditioning on myocardial reperfusion in patients with ST-segment elevation myocardial infarction (POST) randomized trial. Circulation. 128 (17), 1889-1896 (2013).
- Limalanathan, S., Andersen, G. Ø, Kløw, N. E., Abdelnoor, M., Hoffmann, P., Eritsland, J. Effect of ischemic postconditioning on infarct size in patients with ST-elevation myocardial infarction treated by primary PCI results of the POSTEMI (POstconditioning in ST-Elevation Myocardial Infarction) randomized trial. Journal of American Heart Association. 3 (2), e000679 (2014).
- Engstrøm, T., et al. Effect of ischemic postconditioning during primary percutaneous coronary intervention for patients with ST-segment elevation myocardial infarction: a randomized clinical trial. JAMA Cardiology. 2 (5), 490-497 (2017).
- Inserte, J., Barba, I., Hernando, V., Garcia-Dorado, D. Delayed recovery of intracellular acidosis during reperfusion prevents calpain activation and determines protection in postconditioned myocardium. Cardiovascular Research. 81 (1), 116-122 (2009).
- Koyama, T., et al. Impact of postconditioning with lactate-enriched blood on in-hospital outcomes of patients with ST-segment elevation myocardial infarction. International Journal of Cardiology. 220, 146-148 (2016).
- Koyama, T., Munakata, M., Akima, T., Miyamoto, K., Kanki, H., Ishikawa, S. Muscle squeezing immediately after coronary reperfusion therapy using postconditioning with lactate-enriched blood. International Journal of Cardiology. 275, 36-38 (2019).
- Hale, S. L., Mehra, A., Leeka, J., Kloner, R. A. Postconditioning fails to improve no reflow or alter infarct size in an open-chest rabbit model of myocardial ischemia-reperfusion. American Journal of Physiology-Heart and Circulatory Physiology. 294 (1), H421-H425 (2008).
- Hasdai, D., Holmes, D. R. Jr, Garratt, K. N., Edwards, W. D., Lerman, A. Mechanical pressure and stretch release endothelin-1 from human atherosclerotic coronary arteries in vivo. Circulation. 95 (2), 357-362 (1997).
- Kohmoto, O., Ikenouchi, H., Hirata, Y., Momomura, S., Serizawa, T., Barry, W. H. Variable effects of endothelin-1 on [Ca2+]i transients, pHi and contraction in ventricular myocytes. American Journal of Physiology-Heart and Circulatory Physiology. 265, H793-H800 (1993).
- Koyama, T. Postconditioning with lactate-enriched blood in patients with ST-segment elevation myocardial infarction. Cardiology. 142, 79-80 (2016).
