Summary
Burada, köklü fareler aort daralması modelinde cerrahi aort debandinginin adım adım protokolünü açıklıyoruz. Bu prosedür sadece hipertrofinin sol ventrikül ters remodeling ve regresyonunun altında kalan mekanizmaların incelenmesine izin vermekle kalmaz, aynı zamanda miyokard iyileşmesini hızlandırabilecek yeni terapötik seçenekleri test eder.
Abstract
Sol ventrikül (LV) ters remodelingi (RR) daha iyi anlamak için, aort bantlama kaynaklı LV yeniden şekillendirmeden sonra farelerin aort daralmasının giderilmesi üzerine RR geçirdiği bir kemirgen modeli tarif ediyoruz. Bu yazıda, farelerde minimal invaziv cerrahi aort debandingi yapmak için adım adım bir prosedür açıklanmaktadır. Ekokardiyografi daha sonra LV remodeling ve RR sırasında kardiyak hipertrofi ve disfonksiyon derecesini değerlendirmek ve aort debanding için en iyi zamanlamayı belirlemek için kullanıldı. Protokol sonunda kardiyak fonksiyonun terminal hemodinamik değerlendirmesi yapıldı ve histolojik çalışmalar için örnekler toplandı. Debandingin %70-80 cerrahi sağkalım oranları ile ilişkili olduğunu gösterdik. Ayrıca, debanding iki hafta sonra, ventrikül art yükü önemli ölçüde azalması ventrikül hipertrofisinin gerilemesini tetikler (~%20) ve fibrozis (~%26), sol ventrikül dolgusu ve son diyastolik basınçların (E/e' ve LVEDP) normalleşmesi ile değerlendirilen diyastolik disfonksiyonun iyileşmesi. Aort debanding kemirgenlerde LV RR incelemek için yararlı bir deneysel modeldir. Miyokard iyileşmesinin kapsamı denekler arasında değişkendir, bu nedenle aort kapak değişimi gibi klinik bağlamda meydana gelen RR çeşitliliğini taklit eder. Aort bantlama/debanding modelinin RR mekanizmalarına, yani kardiyak hipertrofinin gerilemesine ve diyastolik disfonksiyonun iyileşmesine dair yeni içgörüleri çözmek için değerli bir aracı temsil ettiği sonucuna varıyoruz.
Introduction
Faredeki enine veya yükselen aortu daraltma, basınç aşırı yük kaynaklı kardiyak hipertrofi, diyastolik ve sistolik disfonksiyon ve kalp yetmezliği1, 2,3,4için yaygın olarak kullanılan deneysel bir modeldir. Aort daralması başlangıçta duvar stresını normalleştirmek için telafi edilmiş sol ventrikül (LV) eşmerkezli hipertrofiye yol açar1. Bununla birlikte, uzun süreli kardiyak aşırı yükleme gibi belirli koşullar altında, bu hipertrofi duvar stresini azaltmak için yetersizdir, diyastolik ve sistolik disfonksiyonu tetikler (patolojik hipertrofi)5. Buna paralel olarak, hücre dışı matristeki (ECM) değişiklikler, fibrozis olarak bilinen bir süreçte kollajen birikimine ve çapraz bağlamaya yol açar ve bu da yedek fibrozis ve reaktif fibrozise bölünebilir. Fibrozis, çoğu durumda, geri dönüşü olmayan ve aşırı yük kabartma6,7sonra miyokard iyileşmesini tehlikeye atar. Bununla birlikte, son kardiyak manyetik rezonans görüntüleme çalışmaları reaktif fibrozisin uzun vadede gerileyebildiğini ortaya koydu8. Fibrozis, hipertrofi ve kardiyak disfonksiyon, kalp yetmezliğine (HF) doğru hızla ilerleyen miyokard remodelingi olarak bilinen bir sürecin parçasıdır.
Miyokard remodeling özelliklerini anlamak, ilerlemesini sınırlamak veya tersine çevirmek için önemli bir hedef haline gelmiştir, ikincisi ters yeniden şekillendirme (RR) olarak bilinir. RR terimi, belirli bir müdahale, farmakolojik tedavi (örneğin, antihipertansif ilaç), kapak cerrahisi (örneğin, aort darlığı) veya ventrikül yardımcı cihazları (örneğin, kronik HF) ile kronik olarak tersine çevrilen herhangi bir miyokard değişimini içerir. Bununla birlikte, RR genellikle hakim hipertrofi veya sistolik / diyastolik disfonksiyon nedeniyle eksiktir. Bu nedenle, RR alttaki mekanizmaların ve yeni terapötik stratejilerin netleştirilmesi hala eksiktir, bu da çoğunlukla bu hastaların çoğunda RR sırasında insan miyokard dokusuna erişme ve inceleme imkansızlığından kaynaklanmaktadır.
Bu sınırlamanın üstesinden gelmek için kemirgen modelleri, HF ilerlemesinde yer alan sinyal yollarını anlamamızda önemli bir rol oynamaktadır. Özellikle, aort daralması olan farelerin aort debandasyonu, bu iki aşamada farklı zaman noktalarında miyokard örneklerinin toplanmasına izin verdiği için olumsuz LV remodeling9 ve RR10,11'in altında bulunan moleküler mekanizmaları incelemek için yararlı bir modeli temsil eder. Ayrıca, RR'yi teşvik edebilecek / hızlandırabilecek potansiyel yeni hedefleri test etmek için mükemmel bir deneysel ayar sağlar. Örneğin, aort darlığı bağlamında, bu model RR6,12'nin(in) eksiksizliğinin altında bulunan çok çeşitli miyokard yanıtının geniş çeşitliliğinde yer alan moleküler mekanizmalar hakkında bilgi sağlayabilir ve mevcut bilginin önemli bir eksikliğini temsil eden kapak değişimi için en uygun zamanlama. Aslında, bu müdahale için en uygun zamanlama, esas olarak aort gradyanlarının büyüklüğüne göre tanımlandığı için tartışma konusudur. Fibrozis ve diyastolik disfonksiyon sıklıkla mevcut olduğu için bu zaman noktasının miyokard iyileşmesi için çok geç olabileceğini savunan birkaç çalışma12.
Bilgimize göre, bu, sırasıyla aort darlığı veya hipertansiyon gibi durumlarda sırasıyla aort darlığı veya hipertansiyon veya anti-hipertansif ilacın başlangıcı gibi durumlarda gerçekleşen miyokard remodeling ve RR sürecini yeniden sağlayan tek hayvan modelidir.
Yukarıda özetlenen zorlukları ele almak için, hem farelerde hem de sıçanlarda uygulanabilen ve bu iki tür arasındaki farkları ele alan cerrahi bir hayvan modelini tarif ediyoruz. Bu ameliyatları gerçekleştirirken ilgili ana adımları ve detayları açıklıyoruz. Son olarak, RR'den hemen önce ve RR boyunca LV'de gerçekleşen en önemli değişiklikleri bildiriyoruz.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Tüm hayvan deneyleri Laboratuvar Hayvanlarının Bakımı ve Kullanımı Kılavuzu (NIH Yayını no. 85-23, revize edilmiş 2011) ve Portekiz hayvan refahı yasasına (DL 129/92, DL 197/96) uygundur; P 1131/97). Yetkili yerel makamlar bu deneysel protokolü onayladı (018833). Yedi haftalık erkek C57B1/J6 fareler, düzenli 12/12 saat açık-karanlık döngü ortamı, suya erişim ve standart diyet ad libitum ile 22 ° C sıcaklık ve% 60 nem ile uygun kafeslerde muhafaza edildi.
1. Cerrahi alanın hazırlanması
- Operasyon bölgesini % 70 alkolle dezenfekte edin ve cerrahi alanın üzerine tek kullanımlık bir ameliyathane masası kapağı yerleştirin.
- Ameliyattan önce tüm aletleri sterilize edin.
NOT: Bu prosedür için mikro cerrahi makas, 2 ince kavisli ön ayak, 3 ince düz tostu, neşter, küçük toslar, açılı bir disektör makası, bir iğne tutucu, ultra ince ligasyon yardımı, 2 hemostat ve son olarak manyetik fiksatör geri çekme sistemi şiddetle tavsiye edilir (Şekil 1A). - Aorta daha kolay yaklaşmak için 26 G körelmiş bir iğnenin ucunu 90° kavis yapın. 26 G'lik bir iğne 0,45 mm çapında aort daralması yaratacaktır (Şekil 1B).
- Isıtma yastığı sıcaklığını 37 ± 0,1 °C'ye ayarlayın.
2. Farelerin hazırlanması ve entübasyonu
- Genç C57B1/J6 fareleri (20-25 g) bir koni tüpünde 0.5 - 1.0 L/dk% 100 O 2 ile%8 sevofluran soluyarak uyuşturun.
- Parmak sıkışması çekme refleksini kullanarak anestezi derinliğini kontrol edin.
- Fareyi eğimli bir plakaya dorsal recumbency'ye yerleştirin ve orotrakeal entübasyona devam edin.
- Fareyi ısıtma yastığına taşıyın ve mekanik havalandırmayı başlatmak için orotrakeal tüpü hızla ventilatöre bağlayın.
- Ventilatör parametrelerini 160 nefes/dk frekansa ve 10 mL/kg gelgit hacmine ayarlayın.
3. Ameliyata hazırlık (hem bantlama hem de debanding ameliyatları için)
- Tıraş edin ve depilatory kremi boyun hizasından farelerin orta göğüs seviyesine uygulayın.
- Korneanın kurumasını önlemek için hayvanların gözlerine oftalmik jel uygulayın.
- Sıcaklık ve kan oksijenasyonunu ve kalp atış hızını izlemek için pençeye veya kuyruğa sırasıyla bir rektal prob ve oksimetre yerleştirin.
NOT: Anestezi önemli hipotermiye neden olur, bu nedenle kalp atış hızında hızlı bir düşüş olmaması için ameliyat sırasında normal vücut sıcaklığının korunması önemlidir. - Anesteziyi sevofluran ile koruyun (%2.0 - 3.0). Parmak sıkışma refleksinin eksikliğine göre doğru anestezi seviyesini kontrol edin.
- Fareleri bir ısıtma yastığına sağ-yanal decubitus'a yerleştirin ve uzuvları ameliyat sırasında hayvanı doğru konumda tutmak için bir bantla manyetik fiksatör geri çekme sistemine sabitleyin (Şekil 2, Şekil 3A).
- Fare göğsünü% 70 alkol ve ardından bir iyot çözeltisi ile dezenfekte edin.
4. Yükselen aort bantlama ameliyatı
NOT: Ayrıntılı bir protokol açıklaması için 2 , 3,4,13'edanışın.
- Tek kullanımlık bir bıçakla, axilla seviyesinin hemen altında sol tarafta küçük (~0,5 cm) bir cilt kesisi gerçekleştirin ve cildi parçalara ayrılın.
- Kaburgalar görünene kadar pektoralis kasını ve diğer kas katmanlarını hafifçe parçalara ayırın ve ayırın. İnce tokmaklar kullanın ve kası kesmekten kaçının.
- Mikroskop altında, interkostal boşlukları tanımlayın ve ince kümeslerle 2nd ve 3rd interkostal boşluk arasında küçük bir kesi açın.
- Göğüs retraktörü yerleştirerek kaburgaları geri çek (Şekil 2A).
- Artan aort görünene kadar timik lobları hafifçe parçalamak ve ayırmak için küçük tokmaklar kullanın.
NOT: Pamuk aplikatörleri kanama durumunda kullanışlı olmalıdır. Önemli kanama durumunda (örneğin meme atardamarı) sıcak steril salin deri altından verilmelidir. - Aortu hafifçe parçalamak için küçük tokmaklar kullanın.
NOT: Aort, etrafında yağ veya başka yapışıklık olmadığında parçalanmış olarak kabul edilir ve damarı küçük bir eğri tozla kolayca çevreleye getirmek mümkündür. - Aort diseksiyonu sonrası ligasyon yardımı ve kavisli tostisin kullanarak aort çevresine 7-0 polipropilen ligatür yerleştirin (Şekil 2B).
- Körelmiş 26 G iğneyi aorta paralel yerleştirin (fare kafasına doğru sivri uç) (Şekil 2B). 20-25 g ağırlığındaki fareler için, bu iğne tekrarlanabilir% 65-70 aort daralması sağlar.
- Aort ve 26 G iğne etrafında 2 apip yardımıyla 2 gevşek düğüm yapın (Şekil 2B).
- 1st düğümü ve hızlı bir şekilde 2 nd düğümüsıkın. Daralmanın doğru pozisyonunu kısaca onaylayın ve aort kan akışını geri kazanmak için iğneyi hızla çıkarın. Son olarak, 3rd düğüm (BA grubu) yapın.
- Timus ve kasları başlangıç konumlarına yeniden yerleştirin.
- Daralma prosedürüyle aynı sham prosedürünü gerçekleştirin, ancak dikişi aort (SHAM grubu) etrafında gevşek tutun.
- Dikişin uçlarını kesin ve göğüs retraktörü çıkarın.
NOT: Kısa dikiş uçları aort basıncı ile düğüm gevşeme olasılığını artırabilirken, dikiş ile sol kulakçık arasında yapışıklıklar oluşabildiğinden uzun uçlar debanding prosedürünü daha riskli hale getirir. - Göğüs duvarını 6-0 polipropilen dikiş kullanarak, mümkün olan en düşük sayıda dikiş kullanarak basit bir kesintiye uğramış veya sürekli dikiş ile kapatın. Akciğerleri yeniden şişirmek için 2s için ventilatörün çıkışını kıstırarak son ilhamda şişirilmiş akciğerlerle son göğüs düğümünü sıkın.
- Cildi sürekli dikiş deseninde 6-0 ipek/polipropilen dikiş ile kapatın.
NOTLAR: Daha yeni bir ventilatör kullanılırsa, ilham almak için duraklatmak için programlamak mümkündür (Kur-Gelişmiş-Duraklatma-İlham)
5. Ameliyat sonrası bakım
- Cilt dikiş bölgesine providone-iyot çözeltisi uygulayın.
- Uygun analjezi için, hayvan tamamen iyileşene kadar (genellikle ameliyattan 2-3 gün sonra) buprenorfin deri altından günde iki kez 0.1 mg / kg uygulayın.
- Ameliyat sırasında önemli kanamalarda dehidratasyonu önlemek için steril salin intraperitoneal enjekte edin.
- Anesteziyi kapatın (fareyi deintubating etmeden) ve hayvanın refleksleri (bıyık hareketleri bir uyanış sinyalidir) geri kazanıp kendiliğinden nefes almaya başlayana kadar bekleyin.
- Trakeal canülleri çıkarın.
- Hayvanın 37 ° C'de bir inkübatörde iyileşmesine izin verin.
- Tam iyileşmeden sonra hayvanı 12 saat açık / karanlık bir bisiklet odasına geri döndürün.
6. Aort debanding ameliyatı
- Yedi hafta sonra, BA hayvanlarının yarısında aortun debandingini gerçekleştirin ve SHAM farelerinin yarısındaki gevşek sütürleri çıkarın, sırasıyla 2 yeni gruba yol açtı - banttan çıkarma (DEB) ve SHAMA'yı (DESHAM) dağıtma. DESHAM, DEB grubunun denetimini temsil eder (Şekil 4).
- Yukarıda belirtilen 2.1 ile 3.6 arasında tüm adımları tekrarlayın.
- Daralması görünene kadar aortun etrafındaki dokuları, yapışıklıkları ve fibrozisi hafifçe parçalara bölün.
- Aortu dikkatlice parçalara ayırın ve dikişi aorttan ayırın. Dikişi açılı tek katlı yay makası ile kesin (Şekil 3B).
- Göğüs duvarını 6-0 polipropilen dikiş kullanarak, mümkün olan minimum sayıda dikiş kullanarak basit bir kesintiye uğramış veya sürekli dikiş ile kapatın.
NOT: Pnömotorakstan kaçınmak için akciğerler şişirildiğinde son göğüs dikişini sıkmaya çalışın. - Cildi sürekli dikiş deseninde 6-0 ipek/polipropilen dikiş ile kapatın.
- 5'te belirtildiği gibi tüm ameliyat sonrası bakım prosedürlerini uygulayın.
- Hayvanları 2 hafta sonra kurban edin.
7. Kardiyak fonksiyonu ve sol ventrikül hipertrofisini değerlendirmek için ekokardiyografi in vivo
- Hipertrofi ve kardiyak fonksiyonun ilerlemesini takip etmek için ekokardiyografik muayeneyi 2-3 haftada bir gerçekleştirin.
- Hayvanları, tarif ettiği gibi, burun konisi ile% 5 sevofluran soluyarak uyuşturun. Anestezi seviyesini %2,5'e düşürerek ayarlayın.
- Tıraş edin ve depilatör kremi yakadan orta göğüs seviyesine uygulayın.
- Hayvanı bir ısıtma yastığına yerleştirin ve EKG elektrotlarını yerleştirin. İyi bir EKG izi sağlayın ve kalp atış hızını 300 ila 350 atım/dak arasında koruyun.
- Sıcaklığı izleyin (~37 °C).
- Eko jel uygulayın ve hayvanı sol lateral dekülarasyona yerleştirin.
- Ekokardiyografı başlatın ve ayarları yapın.
- Ultrason sondasını toraksın üzerine yerleştirin.
- Bantlama ve debanding ameliyatından sonraki 7 ve 2 hafta boyunca basınç gradyanını sırasıyla değerlendirin. Probu LV uzun eksenine yerleştirin ve kirişi aort üzerine yerleştirin. Darbeli dalga Doppler ekokardiyografisini etkinleştirmek için PW düğmesine basın. Yedi haftalık bantlamadan sonra, bantlı hayvanlarda aort gradyanları >25 mmHg olacaktır.
- Bantlama ve debanding etkinliğini anatomik olarak görselleştirmek için yükselen aort daralmasının varlığını veya yokluğunu gösteren iki boyutlu rehberli aort görüntülerini kaydedin.
NOT: Renk modu mevcutsa türbülanslı akışı daralma düzeyinde görselleştirmek mümkündür. - Sondayı LV kısa eksende, papiller kaslar seviyesinde konumlandırarak hipertrofiyi değerlendirin ve diastole (D) ve systole (S)(Şekil 5)'deLV ön duvarı (LVAW), LV çapı (LVD) ve LV arka duvarını (LVPW) görselleştirmek için M modu izleme tuşuna basın.
- Sistolik işlevi değerlendirin, daha önce açıklandığı gibi çıkarma fraksiyonunu ve kesirli kısaltmayı hesaplayın14,15.
- Diyastolik fonksiyonu 1) mitral broşürlerin hemen üzerinde apikal 4 odacıklı apikal bir görünüm kullanarak erken ve geç mitral akış hızının (sırasıyla E ve A dalgaları) atımlı dalga Doppler'in zirvesini belirlemek; 2) atımlı mitral annular miyokard erken diyastolik (E') ve tepe sistolik (S') hızlarını darbeli-TDI ve apikal 4 odalı apikal görünüm kullanarak kaydetmek (Şekil 5).
- Her parametre değerlendirmesine en az üç ardışık kalp atışı kaydedin. Bu değerler daha sonra ortalama olarak elde edilecektir.
8. Hemodinamik değerlendirme
- Protokolün sonunda (Şekil 4), terminal hemodinamik değerlendirmesinden önce 7'de açıklandığı gibi son ekokardiyografiyi gerçekleştirin.
- 2.1 ile 3.6 arasında olan adımları yineleyin.
- Sağ şahdamarını yalıtın ve steril salini 64 mL/kg/s'de perfuse edin.
- Hayvanı biraz sol tarafa döndürün ve xiphoid apandisit seviyesinde bir cilt kesisi yapın.
- Cildi kastanps veya makasla ayırın.
- Xiphoid apandisit seviyesinde sol kaburgalar arasında yanal bir kesi yapın.
- Kalbi tamamen açığa çıkarmak için sol lateral torakotomi gerçekleştirin.
NOT: Kanamayı ve akciğer hasarını önlemek için torasik boşluğa pamuklu çubuk yerleştirin ve kesmek için yerin sağ ve sol tarafına iki hemostat yerleştirirken akciğeri hafifçe itin. - P-V loop kateterleri 37 °C'de bir su banyosunda önceden ısıtın.
- Kateteri kalibre edin (kurulum, kanal ayarı, basınç ve hacim için doğru kanalı seçti, üniteler).
- LV'ye bir kateter takın ve ses sensörlerinin aort valfi ile tepe arasına yerleştirildiğinden emin olun. Hacimler ekokardiyografi ile değerlendirilebilir (Şekil 5). Basınç hacmi döngülerinin görselleştirilmesi kateterin doğru konumlandırılmasını doğrulamaya yardımcı olur (Şekil 6).
- Hayvanın basınç hacmi döngülerinin şeklinde önemli değişiklikler yapmadan 20-30 dakika stabilize etmesine izin verin.
- Havalandırma sona erme tarihinde askıya alınmışken, temel kayıtları alın (Şekil 6). Daha sonra uygun yazılım tarafından çevrimiçi olarak analiz edilecek 1.000 Hz'de sürekli veri elde edin.
- Hipertonik salin bolus(%10, 10 μL) sonrası paralel iletkenliği hesapla.
- Uyuşturulurken, hayvanı exsanguination ile kurban edin, kanı toplayın ve santrifüj edin.
- Son olarak, kalbi excise ve toplamak. Kalbi, solu ve sağ ventrikülü ayrı ayrı ağırlıklayın ve numuneleri sırasıyla sonraki moleküler veya histolojik çalışmalar için sıvı azot veya formalinde saklayın.
9. Sıçanlarda aort bantlama/debanding prosedürü
- Aortu daraltmak için 22 G iğne ve 6-0 polipropilen ligatür kullanarak genç Wistar'da (70-90 g) aort bandı yapın.
- Sırasıyla sevoflurane% 3-4 ve 0.05 mg / kg buprenorfin ile uygun bir anestezik ve analjezik prosedürler sağlayın.
- Ekokardiyografi sırasında, kalp atış hızının her zaman 300 hız / dakikanın üzerinde (ideal olarak 300 ila 350 arasında) garanti edin.
- 8.9 adımından önce, sıçan aortlarını hafifçe parçalara alın, kardiyak çıkışı ölçmek için etrafına bir akış probu yerleştirin. Aort akış probunun kullanımı sıçanlar için altın standart prosedürdür.
- Hemodinamik değerlendirme için, sıvı yönetimi için juguler veya femoral damarı kanüle edin (32 mL/kg/h).
- Basınç hacimli kateter SPR-1035'i, boyutları sıçan ventrikül boyutlarına daha uygun olan SPR-847 veya SPR-838 ile değiştirin.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Ameliyat sonrası ve geç sağkalım
Bantlama prosedürünün perioperatif sağkalım oranı %80, ilk ay mortalitesi ise tipik olarak %<20'dir. Daha önce de belirtildiği gibi, debanding ameliyatının başarısı, önceki ameliyatın ne kadar invaziv olduğuna bağlıdır. Bir öğrenme eğrisi sonrasında, debanding prosedürleri sırasında ölüm oranı% 25 civarındadır. Bu mortalite için çoğunlukla aort veya sol atriyum yırtılması da dahil olmak üzere cerrahi işlem sırasında ölümler açıklanır (sıçanlarda, her iki cerrahi işlemde de sağkalım oranı daha yüksektir).
Aort bantlama ve miyokard remodeling
Aort daralmasının başarısı, değiştirilmiş Bernoulli denklemi kullanılarak 25 mmHg basınç gradyanine karşılık gelen LV uç-sistolik basıncın (LVESP) ve Doppler aort akış hızlarının >2,5 m/sn) artmasıyla doğrulanmıştır (Şekil 5). SHAM fareleri ile karşılaştırıldığında, artan LV kütlesi ( Tablo1 ve Şekil 5) ve daha yüksek dolgu basınçları (erken dolgunun mitral tepe hızı (E) ile erken diyastolik mitral annular hız (E'), (E/e') ve sol ventrikül end-diyastolik basıncı (LVEDP) ve uzun süreli gevşeme (t, Tablo 1, Şekil 5ve Şekil 6) 7 hafta içinde. Atımı fraksiyonu hastalığın bu aşamasında hala korunmuştur.
Histolojik olarak, yedi haftalık aort bantlama önemli kardiyomiyosit hipertrofi ve fibrozis indüklendi (Şekil 7).
Aort debanding ve miyokard ters tadilat
Debandinge maruz kalan farelerde, aort darlığının başarılı bir şekilde çıkarılması eko Doppler hızları (Tablo 1 ve Şekil 5)ile doğrulandı. Genel olarak, debanding önemli bir artçı yük azalmasını (LVESP'de azalma) ve LV hipertrofisini (morfometri, ekokardiyografi ve histoloji ile değerlendirilir) teşvik etti. Ayrıca, diyastolik fonksiyon ve aort hızlarının normalleşmesini gözlemledik (Tablo 1, Şekil 5, Şekil 6ve Şekil 7).
Tablo 1: Ekokardiyografi ve hemodinamik ile değerlendirilen sol ventrikül morfounksiyonik değişiklikler.
| Kritik adımlar | öğüt |
| Bandırma ameliyatının invazivliği |
Önlemek önemlidir: ● ligasyon sırasında yükselen aortu uzun süre tıkanması, akciğer ödemi ve fenotip ve hastalık şiddetini etkileme yeteneğine sahip enflamatuar yolların aktivasyonuna yol açabilir15 ● zamanında atlatılmadıysa, kan basıncının düşmesine yol açabilecek ve toraksı yeniden açarken (debanding) daha yüksek miktarda fibrozis teşvik edebilecek meme atardamarının kanaması; ● farelere plevra ve akciğerlere zarar vermek; Bantlama ve debanding için mini sol torakotomi (aynı yer; mevcut çalışma) ve bantlama için sol lateral torakotomi ve debanding ameliyatı için sternotomi11: ● birincisi daha az invazivdir ve iki hafta sonra gerçekleştirilen açık göğüs hemodinamik başarısını artıran kısa bir iyileşme süresine sahiptir. Bununla birlikte, göğsü yeniden açmak için aynı pozisyonun kullanılması, yapışıklıklara bağlı komplikasyon sayısını artırabilir (sol atriyum, pulmoner arter vb. çevresinde). Bantlama işlemi sırasında ekstra bakım yaparak bu sorunun üstesinden gelin. |
| Dikiş içselleştirme |
Şu şekilde kullanılarak önlenebilir: ● yan yana iki bantlamadikişi 16; ● polipropilen yerine ipek11; ● titanyum klipsler veya aortun etrafındaki bir O-halkası daralmasını teşvik etmek için21; ● çift döngü klipsli thecnique15; ● supracoronary aort bandı22gerçekleştirmek için şişme manşet. |
| Fizyolojik parametreler |
Ameliyat sırasında izlemek önemlidir: ● kalp atış hızı; ● kan oksijenasyonu,% 90'ın üzerinde tutarak (özellikle aort manupilasyonu sırasında); ● anestezi, hayvana rahatsızlık vermeden mümkün olan en düşük dozda tutmak. |
Tablo 2: Protokolün kritik adımları.
Şekil 1: Bantlama ve debanding işlemleri için kullanılan ultra ince cerrahi aletler. (A) 2 iğne tutucu ve bir neşter bıçağı; Fare entübasyonu ve makas için 2 kateter; neşter, 2 kavisli ön ayak, bir ligasyon yardımı, bir mikrocerrahi makas, 3 düz tosps; (B) ve 26G iğne ve körelmiş 26G-iğne fareler küçük torasik açıklığa uygun şekilde kavisli. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 2: Aort bantlama prosedürü. (A) Manyetik fiksatör geri çekme sistemi yardımıyla gerçekleştirilen yükselen aorta torasik yaklaşım (3 retraktör görülebilir). (B) Yükselen aort açıkça parçalanmış ve görülebilir. Künt iğne ve polipropilen dikiş 6-0 aort bantlama yapmak için doğru konuma yerleştirilir. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 3: Aort disbanding prosedürü. (A) Fare, kasları ve dokuları geri çekmek için kullanışlı bir aracı temsil eden manyetik bir geri çekme sistemine yerleştirilir. Fare mekanik havalandırma için entübe edilir. Rektal prob sıcaklığı kontrol ediyor ve ameliyat sırasında kan oksijenasyonunu izlemek için sağ fare pençesine bir oksimetre yerleştirilir. Fibrozis ve yapışık doku, dikişi (B) ve (C)kesebilmek için aort ve dikişin etrafında dikkatlice çıkarılır. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 4: Fareler için deneysel protokol tasarımı. Miyokard remodeling (kırmızı) ve ters remodeling (yeşil) tüm değerlendirme görevleri ile birlikte altta gösterilir. Not olarak, debanding ameliyatı, farklı derecelerde ters tadilata sahip iki hayvan grubuna yol açabilir. Böylece, tam (DEB-COMP) ve eksik (DEB-INCOM) miyokard iyileşmesi ile DEB fare elde ettik. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 5: Kardiyak yapı ve fonksiyonun ekokardiyografik değerlendirmesi. (A) Aort akış hızları; (B) LV kütlesi; (C) Ventrikül boyutları (LV çapı, LVD) ve duvar kalınlığı (LV arka duvar, LVPW ve LV ön duvar, LVAW); (D) İletimsel akış (geç mitral akış hızının darbe Doppler dalgasının zirvesi, A ve erken mitral akış hızı darbeli Doppler dalgasının zirvesi, E) ve (E) Miyokard hızları (geç diyastolik mitral annular doku hızı, A'; erken diyastolik mitral annular doku hızı, E' ve sistolik mitral annular doku hızı, S'). Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 6: SHAM, BA ve DEB grupları için temsili basınç hacmi döngüleri. Veriler sürekli olarak 1000 Hz'de elde edildi ve daha sonra PVAN yazılımı tarafından devre dışı analiz edildi. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 7: Miyokard hipertrofisi ve fibrozis histolojik olarak değerlendirildi. (A) Sham (n = 17), BA (n = 14) ve DEB grubundan (n = 12) hematoksilin-eozin (HE)- lekeli bölümlerin kardiyomiyositler kesit alanı (5 μm) ile değerlendirilen sol ventrikül hipertrofisi. (B) Sol Ventriküller interstisyel fibrozis ve SHAM (n = 17), BA (n = 13) ve DEB'den (n = 12) Kırmızı Sirius lekeli bölümlerin (5 μm) temsili görüntüleri. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Burada önerilen model, sırasıyla aort bantlama ve debandingden sonra LV yeniden şekillendirme ve RR sürecini taklit eder. Bu nedenle, olumsuz LV yeniden modellemesinde yer alan moleküler mekanizmalar hakkındaki bilgimizi ilerletmek ve bu hastaların miyokard iyileşmesini sağlayabilen yeni terapötik stratejileri test etmek için mükemmel bir deneysel modeli temsil eder. Bu protokol, cerrahi travmayı azaltmak için minimal invaziv ve son derece konservatif bir cerrahi teknikle aort bantlama ve debanding kemirgen hayvan modelinin nasıl oluşturulacağına ilişkin adımları detaylandırıyor.
Protokolün en kritik adımı aort bantlama sırasında cerrahi saldırganlık derecesi ile ilgilidir. Sonraki aort debanding ameliyatının başarısı, aort çevresinde doku saldırganlığı ve fibrozisi önleyen minimal invaziv bir bantlama prosedürüne bağlıdır ve bu nedenle daha az invaziv bir yaklaşım zorunludur(Tablo 2). Dikiş içselleştirme daha az LV hipertrofisi ve daha iyi kardiyak fonksiyon16 (Tablo 2) ile ilişkilidir ve aort yırtılmasına neden olmadan debanding prosedürünün yapılmasını imkansız hale getirir. Bu çalışmada, ipek kullanmaya çalıştık, çünkü bantlama bölgesinde daha fazla skar dokusu oluşturarak daha kararlı bir basınç aşırı yüklemesini tetikledi. Bununla birlikte, elimizde, çok yönlü bir tel olduğu için ipek kullanıldığında debanding ameliyatı daha zorluydu, bu da aorttan tamamen çıkarılmasını daha zor hale getiriyordu. Bununla birlikte, bunlar yaygın olarak protokole ve operatöre bağlı teknik sorunlardır ve bu varyasyonlar, dikiş türü, iyi teknik uygulamalar ve üreme sonuçlarıyla uyumsuz değildir. Bantlama sırasında ve özellikle debanding sırasında fizyolojik parametrelerin izlenmesi model uygulamasının başarısı için zorunludur (Tablo 2).
1991 yılında Rockman ve ark., faredeki enine aort daralmasını (TAC) ilk kez tanımladı4. O zamandan beri, bu prosedürün hayvan yaşı / boyutu17,fare genetik arka planı 18 , iğnenin / daralmanın çapı19, bantlama için kullanılan malzeme, bantlamanın aort yeri, bantlama süresi19ve bantlama11 ile ilgili varyasyonlar sağlayan önemli miktarda kağıt çıktı. Tüm bu metodolojik alternatifler, her çalışmanın amaçlarını yerine getirdiği sürece geçerlidir. Bununla birlikte, hastalığın kalp yetmezliğine doğru ilerlemesinin daha hızlı olduğunu ve bu nedenle RR'nin seçerken daha eksik olduğunu vurgulamalıyız: 1) daha uzun bantlama süreleri, 2) fareler20 ve 3) aort daralması için kullanılan daha küçük iğne çapı (daha yüksek aort daralması yüzdesi)16.
Bantlama süresi ve debanding, hastalığın evresini ve dolayısıyla RR sırasında iyileşmeyi önemli ölçüde etkiler. Aynı şekilde, öngörülen hastalığın şiddetine uyum sağlamak için debanding için doğru zamanlamayı seçmek zorunludur. Çalışmamızda gözlemlenen sonuçlar, bazı çalışmaların normalleşmesini gösterdiği kardiyomiyosit hipertrofisi dışında,önceden var olanhayvan11 ,21ve insan çalışmaları 22'yeuygundur, burada bazı çalışmalar normalleşmesinigöstermiştir 10,21 ve diğerleri kısmigerilemesi 23. Ayrıca, çalışmalar göstermiştir ki, fibrozis gerilemesi uzun vadede ortaya çıkabilir (insan hastalar için 70 ay)24. Sonuçlar fibrozis25'iele almak için kullanılan tekniğe bağlı gibi görünmektedir. Son zamanlarda, Treibel ve arkadaşları, T1 haritalama22ile kardiyovasküler manyetik rezonans kullanarak aort kapak değiştirilebilirliği (AVR) sonrası aort darlığı olan hastalarda hücresel (miyolitler, fibroblast, endotel, kırmızı kan hücreleri) ve hücre dışı (ECM, kan plazması) bölmeleri arasında ayrım yapabildi. AVR'yi takiben LV kütlesinin gerilemesinin, hücre dışı hacmin düştüğü tek başına 1) matris regresyonunun yönlendirebileceğini açıkladılar; 2) hücre dışı hacmin arttığı hücresel gerileme tek başına; 3) veya hücre dışı hacmin değişmediği hücresel ve matris bölmelerinde orantılı bir gerileme ile22. Bu yazarlar, AVR'yi takiben, dağınık fibrozis ve miyokard hücresel hipertrofi gerilemesi iken, fokal fibrozisin çözülmediği sonucuna vardılar. Bu nedenle, matris hacmi ile değerlendirilen yaygın interstisyel fibrozis potansiyel bir terapötik hedeftir. Çalışmamızda fibrozisin azaltılması RR'den sonraki 2 hafta içinde ve kardiyomiyosit hipertrofi normalleşmesinden önce ortaya çıkmaktadır. Ayrıca, debandingden 2 hafta sonra hayvanları feda etmek, DEB grubu, yani diyastolik disfonksiyon kalıcılığı olan hayvanlar (DEB-INCOM) ve tam LV kütle ters ve diyastolik fonksiyon iyileştirmesi (DEB-COM) olan diğerleri arasında ventrikül çeşitliliği elde etmek için mükemmel bir zamanlamaydı. Ayrıca, debanding sonra 2 hafta gibi kısa bir süre sonra, biz daha önce bantlama grubunda önemli sağ ventrikül değişiklikleri gösterdik kısmen debanding sonra26, Bjornstad ve diğerleri fetal genler ekspresyonunun normalleşmesini bildirdi, miyokard remodeling aynı zaman dilimi içindegöstergesi 11.
Bantlama/ debanding cerrahi prosedürü sıçanlarda da yapılabilir26, ancak bazı farklılıklar vurgulanmalıdır. Daha büyük boyutu nedeniyle, sıçanlar aort görselleştirmesini azaltan ve ligatürün aort etrafında konumlandırılmasını engelleyen farelerden daha fazla kas katmanına sahiptir. Öte yandan, atria veya akciğerler gibi bitişik doku ve organlara zarar verme riski en aza indirilmektedir. Dikiş içselleştirme sorununun üstesinden gelmek için sıçanlarda aortu sıkı tutmak için daha büyük bir polipropilen ligatür kullandık (7.0 polipropilen yerine 6.0).
Aort manipülasyonu nedeniyle, debanding ameliyatı LV'ye ek yük uygulayarak kardiyak çıkışı azaltabilir ve böylece dolaşım ve solunum sistemini bozabilir. Farelere kıyasla, sıçanlar daha uzun anestezik döneme karşı daha dirençli görünüyor ve bu nedenle uzun bant çözme ameliyatı sırasında fizyolojik solunum parametrelerini kontrol altında tutmak daha kolay. Sıçanlarda, LV hipertrofi gelişimi farelerden daha hızlıdır, ancak kalp yetmezliğine ilerlemesi daha uzun sürer. Böylece, debanding ameliyatı, bantlama işleminden 5-9 hafta sonra, ejeksiyon fraksiyonundan ödün vermedenyapılabilir 26.
Bantlama/debanding hayvan modelinin en önemli sınırlaması, operatörün zorlu mikrocerrahi becerileri ve tekniğidir ve genellikle debanding ameliyatını gerçekleştirmek için uzun bir öğrenme eğrisi gerektirir. Diğer bir sınırlama, fare ve sıçanda yakın göğüs hemodinamiklerinin yapılamayacak olmasıdır, bu da daha fizyolojik olacaktır. Bununla birlikte, bu yöntemi kullanarak kateteri sağ şahdamarından LV'ye takmak zorunludur, bu özel durumda mümkün değildir, çünkü bantlama hayvanlarında aort yükselen karotid dallarından önce daralır. Ayrıca, farede, miyokard fonksiyonunun yeterli bir karakterizasyonu için önemli bir parametre olan vena kava oklüzyon manevrası yaparak yük bağımsız kontrtilik (ESPVR) ve diyastolik parametreleri (EDPVR eğimi) ölçemedik. Bu manevrayı, küçük boyutları (20-25g) nedeniyle artan aort daralmasına sahip farelerde yapmakta zorlandık.
Bantlama/debanding hayvan modelinin gelecekteki uygulaması, miyokard hastalıklarına yeni terapötik yaklaşımların geliştirilmesini ve LV yeniden şekillendirme ve RR sürecinin altında yatan yolların karakterizeini içerir.
Sonuç olarak, klinik olarak ilgili bu model, miyokard remodeling ve RR'nin farklı aşamalarında miyokard örneklerinin toplanmasına izin verdiğinden, HF'ye doğru ilerlemeyi ve iyileşmesini zamansal ve mekanistik olarak karakterize etmeyi sağlar. Ayrıca, başarısız kalbin iyileşmesini amaçlayan terapötik stratejileri test etmek için yararlı bir deneysel model olduğunu kanıtlamaktadır.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Yazarların çıkar çatışması yoktur.
Acknowledgments
Yazarlar Portekiz Bilim ve Teknoloji Vakfı (FCT), Avrupa Birliği, Quadro de Referência Estratégico Nacional (QREN), Fundo Europeu de Desenvolvimento Regional (FEDER) ve Program Operacional Factores de Competitividade'e (COMPETE) UnIC (UID/IC/00051/2013) araştırma birimini finanse ettiği için teşekkür ediyor. Bu proje, Portekiz 2020 ortaklık anlaşması kapsamında, Norte Portekiz bölgesel operasyonel programı (NORTE 2020) tarafından desteklenen DOCNET (NORTE-01-0145-FEDER-000003) projesi OLAN COMPETE 2020 – Program Operacional Competitividade E Internacionalização (POCI) aracılığıyla FEDER tarafından desteklenmektedir. Avrupa Bölgesel Kalkınma Fonu (ERDF) aracılığıyla, Lizbon'un bölgesel operasyonel programı 2020 olan Avrupa Yapısal ve Yatırım Fonları tarafından desteklenen NETDIAMOND (POCI-01-0145-FEDER-016385) projesi. Daniela Miranda-Silva ve Patrícia Rodrigues Fundação para a Ciência e Tecnologia (FCT) tarafından burs bursları (sırasıyla SFRH/BD/87556/2012 ve SFRH/BD/96026/2013) tarafından finanse edilmektedir.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Absorption Spears | F.S.T | 18105-03 | To absorb fluids during the surgery |
| Blades | F.S.T | 10011-00 | To perform the skin incision |
| Buprenorphine | Buprelieve | Analgesia drug | |
| Catutery | F.S.T | 18010-00 | To prevent exsanguination |
| Catutery tips | F.S.T | 18010-01 | To prevent exsanguination |
| cotton swab | Johnson's | To absorb fluids during the surgery | |
| Depilatory cream | Veet | To delipate the animal | |
| Disposable operating room table cover | MEDKINE | DYND4030SB | To cover the surgical area |
| Echo probe | Siemens | Sequoia 15L8W | Ultrasound signal aquisition |
| Echocardiograph | Siemens | Acuson Sequoia C512 | Ultrasound signal aquisition |
| End-tidal CO2 monitor | Kent Scientific | CapnoStat | To control expiration gas saturation |
| Forcep/Tweezers | F.S.T | 11255-20 | To dissect the tissues and aorta |
| Forcep/Tweezers | F.S.T | 11272-30 | To dissect the tissues and aorta |
| Forcep/Tweezers | F.S.T | 11151-10 | To dissect the tissues and aorta |
| Forcep/Tweezers | F.S.T | 11152-10 | To dissect the tissues and aorta |
| Gas system | Penlon Sigma Delta | To anesthesia and mechanical ventilation | |
| Hemostats | F.S.T | 13010-12 | To hold the suture before tight the aorta |
| Hemostats | F.S.T | 13011-12 | To hold the suture before tight the aorta |
| Ligation aids | F.S.T | 18062-12 | To place a suture around the aorta |
| Magnetic retractor | F.S.T | 18200-20 | To help keep the animal in a proper position |
| Needle holder | F.S.T | 12503-15 | To suture the animal |
| Needle 26G | B-BRAUN | 4665457 | To serve as a molde of aortic constriction diameter |
| Oxygen | Air Liquide | To anesthesia and mechanical ventilation | |
| Polipropilene suture | Vycril | W8304/W8597 | To suture the animal and to do the constriction |
| Povidone-iodine solution | Betadine® | Skin antiseptic | |
| PowerLab | Millar instruments | ML880 PowerLab 16/30 | PV loop Signal Aquisition |
| Pulse oximeter | Kent Scientific | MouseStat | To control heart rate and blood saturation |
| PVAN software | Millar Instruments | To analyse the haemodynamic data | |
| PV loop cathether | Millar instruments | SPR-1035. 1.4 F | PV loop Signal Aquisition |
| Retractor | F.S.T | 17000-01 | To provide a better overview of the aorta |
| Scalpet handle | F.S.T | 10003-12 | To perform the skin incision |
| Scissors | F.S.T | 15070-08 | To cut the suture in debanding surgery |
| Scissors | F.S.T | 14084-09 | To cut other material during the surgery e.g. suture, papper |
| Sevoflurane | Baxter | 533-CA2L9117 | |
| Temperature control module | Kent Scientific | RightTemp | To control animal corporal temperature |
| Ventilator | Kent Scientific | PhysioSuite | To ventilate the animal |
| Water-bath | Thermo Scientific™ | TSGP02 | To maintain water temperature adequate to heat the P-V loop catethers |
References
- Arany, Z., et al. Transverse aortic constriction leads to accelerated heart failure in mice lacking PPAR-gamma coactivator 1alpha. Proceedings of the National Academy of Science U. S. A. 103 (26), 10086-10091 (2006).
- Tavakoli, R., Nemska, S., Jamshidi, P., Gassmann, M., Frossard, N. Technique of Minimally Invasive Transverse Aortic Constriction in Mice for Induction of Left Ventricular Hypertrophy. Journal of Visualized Experiment. (127), e56231 (2017).
- Zaw, A. M., Williams, C. M., Law, H. K., Chow, B. K. Minimally Invasive Transverse Aortic Constriction in Mice. Journal of Visualized Experiment. (121), e55293 (2017).
- Rockman, H. A., et al. Segregation of atrial-specific and inducible expression of an atrial natriuretic factor transgene in an in vivo murine model of cardiac hypertrophy. Proceedings of the National Academy of Science. 88 (18), 8277-8281 (1991).
- Koide, M., et al. Premorbid determinants of left ventricular dysfunction in a novel model of gradually induced pressure overload in the adult canine. Circulation. 95 (6), 1601-1610 (1997).
- Rodrigues, P. G., Leite-Moreira, A. F., Falcao-Pires, I. Myocardial reverse remodeling: how far can we rewind. American Journal of Physiology-Heart and Circulatory Physiology. 310 (11), 1402-1422 (2016).
- Weidemann, F., et al. Impact of myocardial fibrosis in patients with symptomatic severe aortic stenosis. Circulation. 120 (7), 577-584 (2009).
- Bing, R., et al. Imaging and Impact of Myocardial Fibrosis in Aortic Stenosis. JACC Cardiovascular Imaging. 12 (2), 283-296 (2019).
- Conceicao, G., Heinonen, I., Lourenco, A. P., Duncker, D. J., Falcao-Pires, I. Animal models of heart failure with preserved ejection fraction. Netherlands Heart Journal. 24 (4), 275-286 (2016).
- Weinheimer, C. J., et al. Load-Dependent Changes in Left Ventricular Structure and Function in a Pathophysiologically Relevant Murine Model of Reversible Heart Failure. Circulation Heart Failure. 11 (5), 004351 (2018).
- Bjornstad, J. L., et al. A mouse model of reverse cardiac remodelling following banding-debanding of the ascending aorta. Acta Physiologica (Oxford). 205 (1), 92-102 (2012).
- Yarbrough, W. M., Mukherjee, R., Ikonomidis, J. S., Zile, M. R., Spinale, F. G. Myocardial remodeling with aortic stenosis and after aortic valve replacement: mechanisms and future prognostic implications. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 143 (3), 656-664 (2012).
- deAlmeida, A. C., van Oort, R. J., Wehrens, X. H.
- Hamdani, N., et al. Myocardial titin hypophosphorylation importantly contributes to heart failure with preserved ejection fraction in a rat metabolic risk model. Circulation: Heart Failure. 6 (6), 1239-1249 (2013).
- Li, L., et al. Assessment of Cardiac Morphological and Functional Changes in Mouse Model of Transverse Aortic Constriction by Echocardiographic Imaging. Journal of Visualized Experiment. (112), e54101 (2016).
- Lygate, C. A., et al. Serial high resolution 3D-MRI after aortic banding in mice: band internalization is a source of variability in the hypertrophic response. Basic Research in Cardiology. 101 (1), 8-16 (2006).
- Platt, M. J., Huber, J. S., Romanova, N., Brunt, K. R., Simpson, J. A. Pathophysiological Mapping of Experimental Heart Failure: Left and Right Ventricular Remodeling in Transverse Aortic Constriction Is Temporally, Kinetically and Structurally Distinct. Frontiers in Physiology. 9, 472 (2018).
- Garcia-Menendez, L., Karamanlidis, G., Kolwicz, S., Tian, R. Substrain specific response to cardiac pressure overload in C57BL/6 mice. American Journal of Physiology-Heart and Circulation Physiology. 305 (3), 397-402 (2013).
- Melleby, A. O., et al. A novel method for high precision aortic constriction that allows for generation of specific cardiac phenotypes in mice. Cardiovascular Research. 114 (12), 1680-1690 (2018).
- Li, Y. H., et al. Effect of age on peripheral vascular response to transverse aortic banding in mice. The Journal of Gerontology. Series A, Biological Sciences and Medical Sciences. 58 (10), 895-899 (2003).
- Ruppert, M., et al. Myocardial reverse remodeling after pressure unloading is associated with maintained cardiac mechanoenergetics in a rat model of left ventricular hypertrophy. American Journal of Physiology-Heart and Circulation Physiology. 311 (3), 592-603 (2016).
- Treibel, T. A., et al. Reverse Myocardial Remodeling Following Valve Replacement in Patients With Aortic Stenosis. Journal of the American College of Cardiology. 71 (8), 860-871 (2018).
- Dadson, K., et al. Cellular, structural and functional cardiac remodelling following pressure overload and unloading. International Journal of Cardiology. 216, 32-42 (2016).
- Krayenbuehl, H. P., et al. Left ventricular myocardial structure in aortic valve disease before, intermediate, and late after aortic valve replacement. Circulation. 79 (4), 744-755 (1989).
- McCann, G. P., Singh, A. Revisiting Reverse Remodeling After Aortic Valve Replacement for Aortic Stenosis. Journal of the American College of Cardiology. 71 (8), 872-874 (2018).
- Miranda-Silva, D., et al. Characterization of biventricular alterations in myocardial (reverse) remodelling in aortic banding-induced chronic pressure overload. Science Reports. 9 (1), 2956 (2019).
