Summary
वर्तमान अध्ययन अग्नाशय के आयामों और अन्य अंगों की माप पर विशेष जोर देने के साथ अग्नाशय के डक्टल एडेनोकार्सिनोमा के लिए डिस्टल पेंटक्रिएक्टॉमी नमूनों के स्थूल मूल्यांकन के लिए एक मानकीकृत दृष्टिकोण पर प्रकाश डाला गया है। मार्जिन, ट्यूमर के आकार की माप और मार्जिन से निकटता, लिम्फ नोड नमूना और ब्लॉक चयन।
Abstract
अग्नाशय के डक्टल एडेनोकार्सिनोमा (पीडीएसी) सबसे घातक घातक कैंसर में से एक है। एक अल्पसंख्यक (20%) पीडीएसी के अग्नाशय के शरीर और पूंछ में पाए जाते हैं। अग्नाशय के नमूने का सटीक पैथोलॉजी आकलन शकुन जानकारी प्रदान करने के लिए आवश्यक है और यह आगे उपचार रणनीतियों का मार्गदर्शन कर सकता है। अग्नाशय के ट्यूमर के लिए कैंसर/यूनियन फॉर इंटरनेशनल कैंसर कंट्रोल (एजेसीसी/यूआईसीसी) के हाल ही में 8संस्करण में ट्यूमर (टीटी) चरण में महत्वपूर्ण बदलाव शामिल किए गए हैं, जो मुख्य रूप से ट्यूमर के आकार पर आधारित है । यह परिवर्तन सावधान ब्लॉक चयन के महत्व पर जोर देता है। अग्न्याशय के सिर में ट्यूमर की अधिक व्यापकता के कारण, अग्नाशय के नमूनों के आकलन को मानकीकृत करने के प्रयास किए जाते हैं। हालांकि, डिस्टल (यानी बाएं) के स्थूल मूल्यांकन के बारे में आम सहमति की कमी है । डिप्लोमा दृष्टिकोण में अग्न्याशय और अन्य पुनर्क्रमित अंगों की मानकीकृत माप, वसा की परतों को कवर किए बिना प्रासंगिक सर्जिकल मार्जिन और शारीरिक सतहों की स्याही, ट्यूमर के आकार की माप (टी-स्टेज के लिए), प्लीनिक पोत की भागीदारी (और वर्तमान होने पर अन्य अंगों) के आकलन के साथ शामिल हैं। सभी प्रासंगिक मार्जिन का आकलन किया जाता है, और इन मापदंडों की सूक्ष्मता से पुष्टि करने के लिए प्रासंगिक ब्लॉकों का चयन किया जाता है। वर्तमान प्रोटोकॉल डिस्टल पैनक्रिएटक्टॉमी नमूनों के स्थूल मूल्यांकन के लिए एक मानकीकृत दृष्टिकोण का वर्णन करता है। यह दृष्टिकोण एक अंतरराष्ट्रीय बहुकेंद्र परीक्षण (डिप्लोमा, ISRCTN44897265) के लिए तैयारी चरण के दौरान पैथोलॉजिस्ट और सर्जनों के साथ कई बैठकों के दौरान विकसित किया गया था, जो अग्नाशय के डक्टल एडेनोकार्सिनोमा के लिए डिस्टल पेंटक्रिएटकी की कट्टरपंथ पर केंद्रित है। यह मानकीकृत दृष्टिकोण अध्ययन के डिजाइन में महत्वपूर्ण भूमिका निभा सकता है और डिस्टल पैनक्रिएटमी के परिणामों पर एक समान रिपोर्टिंग करेगा। वर्णित तकनीक का उपयोग अग्नाशय के डक्टल एडेनोकार्सिनोमा के लिए डिप्लोमा परीक्षण में किया जाता है लेकिन अन्य संकेतों के लिए भी उपयोगी हो सकता है।
Introduction
अग्नाशय के डक्टल एडेनोकार्सिनोमा (पीडीएसी) एक बहुत ही खराब पूर्वानुमान1से जुड़ा हुआ है। सर्जरी, (नव) adjuvant चिकित्सा के साथ संयोजन में ही उपचारात्मक उपचार2रहता है । सर्जरी के बाद, शकुन-अपशकुन स्तरीकरण के लिए पुनर्वर्गीकृत नमूने का पर्याप्त हिस्टोपैथोलॉजिकल आकलन आवश्यक है और इसके अलावा यह आगे उपचार रणनीतियों3का मार्गदर्शन कर सकता है। इसके अलावा, हाल ही में कैंसर पर अमेरिकी संयुक्त समिति के संस्करण/अंतरराष्ट्रीय कैंसर नियंत्रण के लिए संघ (AJCC/UICC) अग्नाशय के ट्यूमर के लिए मचान प्रणाली ट्यूमर (pT) चरण है, जो मुख्य रूप से ट्यूमर आकार4,5पर आधारित है में महत्वपूर्ण परिवर्तन शामिल है । जबकि अधिकतम ट्यूमर आकार का आकलन मैक्रोस्कोपी से किया जाता है, इन निष्कर्षों की पुष्टि करने के लिए पर्याप्त नमूना नमूना की आवश्यकता होती है, विशेष रूप से पुरानी अग्नाशयशोथ नग्न आंखों के साथ ट्यूमर उपस्थिति की नकल कर सकती है।
अग्नाशय के डक्टल एडेनोकार्सिनोमा (80%) अग्न्याशय के सिर में सामना कर रहे हैं, साहित्य के अधिकांश अग्नाशय के नमूने6,7के आकलन पर आधारित है . यूनाइटेड किंगडम में, रॉयल कॉलेज ऑफ पैथोलॉजिस्ट (आरसीपाथ) ने डेटासेट प्रकाशित किए हैं जो अग्नाशय के कैंसर के नमूने हैंडलिंग, विच्छेदन और रिपोर्टिंग पर सबूत आधारित दिशानिर्देश प्रदान करते हैं, जिसमें अधिक आम अग्नाशयके नमूने8पर ध्यान केंद्रित किया गया है। बहरहाल, नमूना कमाई के बारे में अंतरराष्ट्रीय आम सहमति अभी भी कमी है और अभ्यास अभी भी6केंद्रों के बीच अत्यधिक अलग है । एक डिस्टल (यानी, बाएं) पेंटेक्टॉमी से निकलने वाले नमूने के पैथोलॉजी आकलन के मानकीकरण की समकक्ष प्रक्रिया अब नैदानिक रुचि बढ़ाने की है।
द्रोह के लिए जिला Pancreatectomy, ंयूनतम इनवेसिव या ओपन, द्रोह के लिए (डिप्लोमा, ISRCTN44897265) परीक्षण एक अंतरराष्ट्रीय बहुकेंद्र, यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षण खुले बनाम ंयूनतम आक्रामक शल्य चिकित्सा दृष्टिकोण की तुलना के पीडीएसी के प्रबंधन के लिए है अग्नाशय का शरीर और पूंछ। डिप्लोमा पैथोलॉजी प्रोटोकॉल को इस परीक्षण के लिए पैथोलॉजी मूल्यांकन और रिपोर्टिंग के मानकीकरण के साधन के रूप में विकसित किया गया है। प्रोटोकॉल में नमूना अभिविन्यास, इंकिंग, लिम्फ नोड नमूना, प्लीप्निक पोत की भागीदारी का आकलन (और मौजूद होने पर अन्य अंग), और ब्लॉक चयन सहित डिस्टल पैनक्रिएटक्टॉमी नमूनों के आकलन का वर्णन किया गया है।
वर्णित विधि डिप्लोमा अध्ययन समूह की चार बैठकों के दौरान विकसित की गई थी (अप्रैल 2015 मैनचेस्टर, दिसंबर 2016 एम्स्टर्डम, मई 2017 मेंज, और अप्रैल 2018 एम्स्टर्डम) 10 देशों के अत्यधिक अनुभवी 20−40 सर्जन और अग्नाशय के रोगविशेषज्ञों के साथ पूरे यूरोप में। चर्चाओं में विभिन्न मार्जिन की प्रासंगिकता, ट्रांसेक्शन प्लेन और विशेष रूप से शरीर और पूंछ के पीछे के हिस्से के बीच विच्छेदन विमान शामिल थे ।
रोगी विशेषताएं
एक ७९ वर्षीय महिला ने अग्न्याशय के शरीर में ३४ मिमी ट्यूमर की आकस्मिक खोज के साथ प्रस्तुत किया, जो द्रोह के लिए संदिग्ध था । सीटी स्कैन प्रमुख संवहनी संरचनाओं या (दूर) मेटास्टेस की उपस्थिति के ट्यूमर की भागीदारी का कोई रेडियोलॉजिकल सबूत दिखाया । केवल निकटवर्ती छोटे आकार के लिम्फडेनोपैथी को नोट किया गया था। मल्टीडिसिप्लिनरी टीम की बैठक में मरीज पर चर्चा हुई, जहां यह तय किया गया कि वह सर्जरी के लिए पात्र है। डिप्लोमा परीक्षण के भीतर पेट का एक खुला कट्टरपंथी डिस्टल पैनक्रिटोमी, स्पैलेंक्टॉमी और वेज रिसेक्शन किया गया था।
डिस्टल पैनक्रिएटोमी नमूनों का स्थूल मूल्यांकन और मार्जिन का नामकरण
प्रासंगिक मार्जिन जिसका मूल्यांकन एक डिस्टल पैनक्रिएटक्टॉमी नमूने में किया जाना चाहिए, उसमें ट्रांसेक्शन मार्जिन, प्लीनिक धमनी और नस मार्जिन, पीछे विच्छेदन मार्जिन, और टेबल 1में दिखाए गए बहुविसेरल रिसेक्शन के मामले में अतिरिक्त मार्जिन शामिल हैं।
ट्रंसेक्शन मार्जिन वह सतह है जहां अग्नाशय का शरीर गर्दन से अलग हो गया था। मुख्य रूप से लेप्रोस्कोपिक में, लेकिन खुले, सर्जिकल नमूनों की बढ़ती संख्या में भी, यह मार्जिन एक रैखिक स्टेपल लाइन है। प्लीनिक धमनी और नस मार्जिन स्टेपल ट्रानसेक्शन मार्जिन के करीब निकटता में हैं और संवहनी क्लिप या छोटे स्टेपल के साथ चिह्नित किए जाते हैं। पीछे मार्जिन शरीर के पीछे के हिस्से और अग्न्याशय की पूंछ और रेट्रोपेरिटोनम के भीतर गुर्दे के प्रालम्चल विमान के बीच विच्छेदन विमान है। पूर्वकाल और पीछे के गुर्दे के बीच प्रारक्ति अंतरिक्ष है, जिसके भीतर एक ढीले फाइब्रोफेटी संयोजी ऊतक डिब्बे में गुर्दे और अधिवृक्क ग्रंथि झूठ बोलते हैं। पीछे विच्छेदन मार्जिन प्रदर्शन सटीक शल्य चिकित्सा प्रक्रिया के आधार पर बदलता है। इसमें पूर्वकाल गुर्दे के प्रावरणी, अधिवृक्क ग्रंथि और पीछे गुर्दे प्रावरणी9,10के साथ या बिना शामिल हो सकते हैं। जबकि पूर्वकाल, पेरिटोनाइज्ड सतह को सर्जिकल मार्जिन नहीं माना जाता है, इस सतह का ट्यूमर उल्लंघन स्थानीय पुनरावृत्ति3के बढ़ते जोखिम से जुड़ा हुआ है।
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
प्रोटोकॉल साउथैम्पटन विश्वविद्यालय अस्पताल एनएचएस फाउंडेशन ट्रस्ट के नैतिक दिशा निर्देशों का पालन किया । शिक्षण और अनुसंधान प्रयोजनों के लिए ऊतक के उपयोग के लिए सूचित सहमति प्राप्त की गई थी।
नोट: संबंधित चरणों को तालिका 2 में संक्षेप में और सामग्री की तालिकामें प्रासंगिक सामग्री का सारांश दिया जाता है ।
1. नमूना अभिविन्यास
नोट: सटीक नमूना अभिविन्यास में हिस्टोपैथोलॉजिस्ट की सहायता करने के लिए, यह सुनिश्चित करें कि ऑपरेटिंग सर्जन पीछे के विच्छेदन विमान, प्लीनिक पोत मार्जिन और अग्नाशय के ट्रांससेक्शन मार्जिन को चिह्नित करने के लिए ओरिएंटेशन टांके लगाते हैं।
- रसीद मिलने पर, कमरे के तापमान पर, 24−48 घंटे के लिए फॉर्मलिन में नमूना ठीक करें।
नोट: निर्धारण नमूना है जो सटीक अभिविन्यास मुश्किल बनाता है के रूप में पूर्वकाल पेरिटोनियल सतह और रेट्रोपेरिटोनियल (पीछे विच्छेदन) मार्जिन इसी तरह के दिखावे हो सकता है की विकृति का कारण बन सकता है । इसके अलावा, कुछ केंद्र अनुसंधान प्रयोजनों के लिए ताजा ट्यूमर के नमूने लेते हैं। इस स्थिति में, यदि नमूना ताजा है तो इनपर स्याही लगाकर, निर्धारण से पहले, एक या एक से अधिक मार्जिन द्वारा विरूपण को कम करने के लिए देखभाल दी जानी चाहिए । - अभिविन्यास सीवन (ऑपरेटिंग सर्जन द्वारा रखा गया) या तिल्ली की उपस्थिति से पीछे के विच्छेदन विमान की पहचान करें, जो पार्श्व है, और पीछे की बेहतर सीमा पर प्लीनिक जहाजों, पीछे के विच्छेदन मार्जिन को चिह्नित करने वाला सीवन, और स्टेपल (मध्यस्थ) ट्रांसेक्शन मार्जिन को चिह्नित करें। अन्य मार्जिन/सतहों की भी पहचान करें। अंत में तिल्ली की पहचान करें।
नोट: इस नमूने में पूर्वकाल सतह, ट्रांसेक्शन मार्जिन, पीछे मार्जिन, बेहतर सीमा, अवर सीमा, और अतिरिक्त गैस्ट्रिक कील की पहचान की जा सकती है। - सुनिश्चित करें कि पेरिपंक्रिएटिक वसा बरकरार है और नमूने से जुड़ा हुआ है।
2. माप
- मिलीमीटर में सभी आयामों को मापें।
- अग्न्याशय को मध्यवर्ती से पार्श्व (इस नमूने के लिए 95 मिमी), कपाल से कौडल (30 मिमी) और पूर्वकाल से पीछे (20 मिमी) तक मापें।
- तिल्ली को कपाल से कौडल (इस नमूने के लिए 110 मिमी), पूर्वकाल से पीछे (60 मिमी) तक और मध्यस्थ से पार्श्व (20 मिमी) तक भी मापें। इसके अलावा, यदि संभव हो तो तिल्ली का वजन करें (नीचे दिए गए नोट देखें)।
नोट: यदि ट्यूमर प्लीलिक हिलम के करीब निकटता में है, तो तिल्ली को अग्न्याशय से अलग नहीं किया जाना चाहिए और तिल्ली का वजन अग्न्याशय के साथ ब्लॉक किया जाना चाहिए। - अधिवृक्क ग्रंथि सहित किसी भी संभावित अतिरिक्त अंगों को मापें।
नोट: इस प्रोटोकॉल में, गैस्ट्रिक दीवार को फिर से काट दिया गया और मापा गया। वेज पेट 35 मिमी x 10 मिमी x 5 मिमी का उपाय करता है।
3. इंकिंग
- तीन आयामों में अग्न्याशय और तिल्ली मापा, पीछे विच्छेदन मार्जिन, ट्रांसेक्शन मार्जिन, पूर्वकाल पेरिटोनाइज्ड सतह, और विभिन्न रंगों का उपयोग कर अतिरिक्त अंग मार्जिन स्याही । यदि प्लीप्निक पोत मार्जिन घोर रूप से शामिल दिखाई देते हैं, तो 'एन फेस' वर्गों के साथ सही मार्जिन की पहचान करने के लिए इन पर स्याही लगाते हैं।
- हालांकि, मार्जिन मूल्यांकन के लिए एक आवश्यकता नहीं है, बेहतर नमूना अभिविन्यास के लिए अग्न्याशय की बेहतर और अवर सीमा स्याही और सूक्ष्म रूप से समूह लिम्फ नोड्स को हेमैटोक्सिलिन पर एकल ट्रांसवर्स वर्गों में प्रासंगिक शारीरिक स्टेशनों में और eosin दाग स्लाइड।
- इसके अलावा, एक अलग रंग के साथ किसी भी अतिरिक्त मार्जिन (जैसे, गैस्ट्रिक वॉल मार्जिन) स्याही।
नोट: नमूना निम्नलिखित तरीके से करार किया है: पूर्वकाल की सतह पीले रंग में करार किया जाता है, गैस्ट्रिक दीवार मार्जिन नीले रंग में करार किया जाता है, ट्रांसेक्शन मार्जिन लाल रंग में करार किया जाता है, अग्न्याशय की बेहतर सीमा को पहचानने के लिए हरे रंग में करार किया जाता है स्टेशन 11 लिम्फ नोड्स, अवर सीमा को नारंगी रंग में करार किया जाता है ताकि स्टेशन 18 नोड्स की पहचान की जा सके, और पीछे के विच्छेदन मार्जिन को काले रंग में करार किया जाता है।
4. विच्छेदन
- माप और नमूने के स्याही के बाद, ट्रांसेक्शन और प्लीनिक पोत मार्जिन से ब्लॉक काटने के लिए एक ब्लेड का उपयोग करें। ट्रंसेक्शन मार्जिन के 'एन फेस' सेक्शन लेने के लिए ब्लेड स्टेपल के साथ निकालें। सही मार्जिन के निकटता के रूप में ज्यादा संरक्षित करने के लिए मुख्य लाइन को बारीकी से काटें।
नोट: ट्रांसेक्शन मार्जिन की मुख्य पंक्ति को हटा दिया जाना चाहिए क्योंकि धातु स्टेपल को माइक्रोटोम ब्लेड द्वारा नहीं काटा जा सकता है। - ब्लेड के साथ कट करें स्प्लिक धमनी और नस के ट्रानसेक्शन मार्जिन का 3−5 मिमी का एक 'एन फेस' अनुभाग। वैकल्पिक रूप से, नत्थी मार्जिन के लंबवत ट्रानसेक्शन मार्जिन के 3−5 मिमी के ब्रेड स्लाइस में कटौती करें।
नोट: प्लीनिक धमनी और नस ट्रांसेक्शन मार्जिन के करीब निकटता में हैं और आमतौर पर क्लिप के साथ चिह्नित किए जाते हैं। इसका इस्तेमाल मार्जिन तक ट्यूमर की सटीक दूरी देने के लिए किया जा सकता है। - ब्लेड का उपयोग करके किसी भी अतिरिक्त मार्जिन को हटा दें।
नोट: साथ वीडियो में, गैस्ट्रिक वेज रिसेक्शन से मुख्य लाइन हटा दी जाती है। - एक लंबे चाकू का उपयोग करके 3−5 मिमी अंतराल में मध्यस्थ से पार्श्व (तिल्ली तक ट्रांसेक्शन मार्जिन) तक नमूना का उपयोग करना, और स्लाइस की संख्या (उदाहरण के लिए 1−15, 15 स्लाइस के साथ)। पीछे अग्नाशय की चर्बी में से किसी को भी न हटाएं।
- मध्यस्थ से पार्श्व तक रखे गए नमूने के अंतर-क्रमखंडों के साथ, ट्यूमर की संख्या रिकॉर्ड करें, जिसमें उनके स्थान (शरीर, और/या पूंछ), उपस्थिति (एस), और अधिकतम ट्यूमर आकार (एस) शामिल हैं ।
नोट: अग्नाशय के सिर के ट्यूमर के विपरीत जहां नामित पोत की भागीदारी के महत्व टीएनएम मंचन में परिलक्षित होता है, बेहतर मेसेंट्रिक धमनी और/या coeliac धुरी शामिल pT4 रोग के अनुरूप भागीदारी के साथ, प्लीलनिक धमनी आक्रमण के नैदानिक महत्व की जांच11के तहत रहता है । भविष्य की जांच के उद्देश्य के लिए, स्थूल विवरण के भीतर प्लीनिक धमनी और नस की भागीदारी को रिकॉर्ड करने और इसकी सूक्ष्मता से पुष्टि करने की सिफारिश की जाती है। प्लीप्निक धमनी अग्न्याशय की बेहतर सीमा में स्थित है, जबकि नस अग्न्याशय की पीछे की सीमा के साथ चलती है।
5. ट्यूमर मूल्यांकन
- ट्यूमर और मार्जिन और/या (प्लीनिक) जहाजों की इसकी भागीदारी का आकलन करें ।
नोट: यहां, ट्यूमर स्लाइस 9−14 में मौजूद है। ट्यूमर की कटी हुई सतह पीली और सजातीय होती है। - स्थूल ट्यूमर के आकार को तीन आयामों में मापें (कौडल के लिए कपाल, पार्श्व के लिए मध्यस्थ, और पीछे के पूर्वकाल) ।
नोट: यहां, ट्यूमर कौडल विमान के लिए 30 मिमी कपाल, पीछे के लिए 25 मिमी पूर्वकाल, और पार्श्व के लिए 13 मिमी मध्यस्थ उपाय । माप टुकड़ा मोटाई पर आधारित है। सबसे अधिक अधिकतम ट्यूमर का आकार पार्श्व विमान के लिए मध्यस्थ में है। इस माप ट्यूमर युक्त प्रत्येक स्लाइड के टुकड़ा मोटाई जोड़ने का आकलन किया है । हाशिए पर जाने की दूरी को मैक्रोस्कोपिक रूप से आंकना मुश्किल हो सकता है क्योंकि अग्न्याशय के डक्टल एडेनोकार्सिनोमा में अत्यधिक फैलाव वाला विकास8,12है . इस आधार पर, जबकि मार्जिन के लिए दूरी का अनुमान स्थूल विवरण में दर्ज किया जा सकता है, पर्याप्त ट्यूमर नमूने के आधार पर सूक्ष्म रूप से इन निष्कर्षों की पुष्टि महत्वपूर्ण है । - अपने बाहरी convexity से शुरू 3−5 मिमी अंतराल के साथ लंबवत अनुभाग के साथ तिल्ली का टुकड़ा और प्लीनिक हिलम की ओर अंदर की ओर बढ़ना। ऐसे मामलों में जहां ट्यूमर तिल्ली के करीब निकटता में होता है, तिल्ली को नमूने के साथ बरकरार रखें और ट्यूमर और तिल्ली के बीच निरंतरता में अनुभाग लें।
6. ऊतक नमूना
- जैसा कि अग्नाशयकेनाेक्टोमी नमूनों के लिए किया जाता है, उन मामलों में ट्यूमर प्रकार, आकार, बड़े पोत और अन्य अंग भागीदारी, नोडल मंचन, मार्जिन स्थिति और ट्यूमर प्रतिगमन को प्रदर्शित करने के लिए ब्लॉक चयन को युक्तिसंगत बनाता है जहां नव-न्यायस्वयं चिकित्सा दी गई है। नमूना स्लाइस की क्लोज-अप तस्वीरें बनाएं।
नोट: ब्लॉक चयन में ट्रांसेक्शन मार्जिन, (प्लीनिक) वैस्कुलर रिसेक्शन मार्जिन, गैस्ट्रिक वॉल मार्जिन, ट्यूमर के ब्लॉक, अधिकतम आकार और मार्जिन की दूरी, पृष्ठभूमि अग्न्याशय, तिल्ली के प्रतिनिधि अनुभाग और लिम्फ नोड्स शामिल हैं। - बेहतर और अवर सीमाओं से पेरिपैनक्रिटिक वसा के साथ ट्यूमर एन-ब्लॉक से ऊतक के नमूने लें जो 11 और 18 स्टेशनों से लिम्फ नोड्स को बंदरगाह ों । नमूने के कुछ हिस्सों में पेरिपंक्रिएटिक वसा से व्यक्तिगत लिम्फ नोड्स को काटना जो ट्यूमर साइट से अच्छी तरह से दूर हैं।
नोट: विशेष रूप से क्या मैक्रोस्कोपिक ट्यूमर की परिधि और आसन्न ऊतकों कि ट्यूमर मुक्त दिखाई से अतिरिक्त नमूने ले लो । यह बाद में है कि सूक्ष्म रूप से आक्रामक ट्यूमर अक्सर मौजूद पाया जाता है। पूरी तरह से ब्लॉक लेने का एक ही तर्क मार्जिन के आकलन पर लागू होता है । कोलोरेक्टल कार्सिनोमा के विपरीत जिसमें आमतौर पर अधिक अच्छी तरह से घिरा हुआ ट्यूमर सामने होता है, अग्नाशय के डक्टल एडेनोकार्सिनोमा में विकास का एक घुसपैठिया, असतत पैटर्न होता है। सामान्य अग्न्याशय के साथ ट्यूमर का इंटरफ़ेस अक्सर पुरानी अग्नाशयशोथ की उपस्थिति से अस्पष्ट होता है, मार्जिन सैंपलिंग3पर आगे की जांच करता है। पीछे के पेरिपैनक्रिटिक फैट को हटाने के लिए दृढ़ता से सिफारिश की जाती है, क्योंकि यह पीछे के मार्जिन के आकलन से समझौता करेगा। - ट्यूमर के लिए 20 मिमी या उससे कम, सटीक pT मचान के लिए अनुमति देने के लिए पूरे ट्यूमर का नमूना। बड़े ट्यूमर के लिए, पर्याप्त ऊतक का नमूना लें। ट्यूमर का नमूना लेते समय, पेरिपैनक्रिटिक फैट, लिम्फ नोड्स और मार्जिन और आसन्न संरचनाओं के साथ संबंध शामिल हैं।
नोट: साथ वीडियो में, ट्यूमर और गैस्ट्रिक दीवार के बीच संबंध पर प्रकाश डाला गया है । डिस्टल अग्न्याशय के लिए क्षेत्रीय लिम्फ नोड्स अग्न्याशय की बेहतर सीमा के साथ 11 स्टेशन हैं, अवर सीमा पर 18 स्टेशन, और प्लीनिक हिलर वसा13के भीतर स्टेशन 10। अग्नाशय के शरीर में स्थित ट्यूमर के लिए सर्जन अतिरिक्त रूप से लिम्फ नोड स्टेशन8ए और 9 को फिर से काटना होगा, जो अलग बर्तन में प्रस्तुत किए जाते हैं। - तिल्ली के लंबवत वर्गों को 3−5 मिमी अंतराल पर लें, जिसके बाद प्लीनिक हिलम (स्टेशन 10) लिम्फ नोड्स का नमूना लिया जाता है।
नोट: नमूना से तिल्ली को हटाने या नहीं, इस पर कोई सिफारिश नहीं है। यदि ट्यूमर अग्न्याशय की नोक में स्थित है, तो तिल्ली को हटान न करें और तिल्ली में sagittal टुकड़ा करने की क्रिया को हद तक न करें। - अतिरिक्त अंगों से ब्लॉक लें।
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
सूक्ष्म मूल्यांकन में 28 x 25 x 30 मिमी, मामूली विभेदित, अग्नाशय के डक्टल एडेनोकार्सिनोमा को दिखाया गया जैसा कि तालिका 3में दिखाया गया है। प्लीनिक धमनी या नस की भागीदारी के बिना पेरिनेरल और लिम्फोमोवैस्कुलर आक्रमण था। कुल मिलाकर, 17 लिम्फ नोड्स पाए गए, जिनमें से 3 (1 बेहतर सीमा, 2 अवर सीमा) शामिल थे। दूर लिम्फ नोड्स (स्टेशन 8 और हेपेटिक धमनी) मेटास्टैटिक द्रोह का कोई सबूत नहीं दिखाया । सभी रिसेक्शन मार्जिन ट्यूमर के स्पष्ट थे: ट्रांसेक्शन मार्जिन >40 मिमी और पीछे मार्जिन 2 मिमी । ट्यूमर प्लीनिक पोत मार्जिन से ४० मिमी से अधिक था । पूर्वकाल की सतह के लिए न्यूनतम मार्जिन 1 मिमी था। ट्यूमर ने गैस्ट्रिक दीवार की मस्कुलिस प्रोपरिया पर हमला किया, लेकिन कम से कम 3 मिमी तक स्टेपल मार्जिन से स्पष्ट था। AJCC/UICC 8th संस्करण मचान प्रणाली ट्यूमर का उपयोग करp2, N1, M0, चरण IIB के रूप में वर्गीकृत किया गया था ।
| ट्रांसेक्शन मार्जिन | अग्न्याशय के अधिकांश भाग गर्दन से अग्न्याशय के शरीर को अलग करने के लिए, एक रैखिक स्टेपल लाइन द्वारा शल्य चिकित्सा नमूने में पहचाना |
| प्लीनिक धमनी और नस मार्जिन | दोनों स्टेपल ट्रांसेक्शन मार्जिन के करीब निकटता में हैं, और आम तौर पर संवहनी क्लिप के साथ चिह्नित |
| पीछे विच्छेदन मार्जिन | शरीर के पीछे के हिस्से और अग्न्याशय की पूंछ और गुर्दे के प्रातः विमान के बीच विच्छेदन विमान, रेट्रोपेरिटोनम मार्जिन के भीतर सटीक शल्य चिकित्सा प्रक्रिया के आधार पर भिन्न होता है |
| पूर्वकाल पेरिटोनाइज्ड सतह | हमेशा एक सच्चे सर्जिकल मार्जिन के रूप में नहीं माना जाता है। पूर्वकाल की सतह पेरिटोनीकृत है |
| अतिरिक्त मार्जिन (एस) | अधिवृक्क ग्रंथि सहित कोई भी अतिरिक्त अंग, जिसे फिर से काट दिया जाता है, एक स्वयं का मार्जिन पैदा करता है और इसका मूल्यांकन किया जाना चाहिए |
तालिका 1: डिस्टल पैनक्रिएट्टोमी नमूना मार्जिन/सतहों का नामकरण।
| नमूना अभिविन्यास | 1 | फॉर्मेलिन निर्धारण, कमरे के तापमान पर, 24−48 घंटे के लिए |
| 2 | पहचान पीछे के विच्छेदन विमान अभिविन्यास सीवन (ऑपरेटिंग सर्जन द्वारा रखा गया) या प्लीनिक जहाजों का स्थान और अन्य मार्जिन/सतहों द्वारा। अंत में तिल्ली की पहचान करें। | |
| 3 | पेरिपंक्रिएटिक वसा को बरकरार छोड़ दिया जाना चाहिए और नमूने से जुड़ा होना चाहिए | |
| माप | 1 | आयाम ों को मिलीमीटर में मापा जाता है। |
| 2 | मध्यवर्ती से पार्श्व, कपाल से कौडल (ऊंचाई) और पूर्वकाल से पीछे (चौड़ाई) तक अग्न्याशय | |
| 3 | तिल्ली कपाल (लंबाई), पीछे के पूर्वकाल, पार्श्व के लिए मध्यस्थ | |
| 4 | अधिवृक्क ग्रंथि सहित अतिरिक्त अंगों के लिए अतिरिक्त माप | |
| इंकिंग | 1 | ट्रंसेक्शन मार्जिन, पीछे विच्छेदन मार्जिन और पूर्वकाल पेरिटोनाइज्ड सतह की स्याही |
| 2 | लिम्फ नोड स्टेशनों के अभिविन्यास और समूहीकरण के लिए अतिरिक्त मार्जिन (बेहतर और अवर सीमा) करार किया जा सकता है | |
| 3 | अधिवृक्क ग्रंथि सहित अतिरिक्त पुनर्काशिष्ट अंगों का इंकिंग | |
| नमूना विच्छेदन | 1 | ट्रांसेक्शन मार्जिन का 'एन फेस' विच्छेदन और स्टेपलर लाइन को हटाना (वर्तमान होने पर) |
| 2 | प्लीनिक धमनी और नस का 'एन फेस' विच्छेदन | |
| 3 | किसी भी अतिरिक्त मार्जिन को निकालें | |
| 4 | 3−5 मिमी अंतराल में मध्यस्थ से पार्श्व तक अग्नाशय का नमूना | |
| 5 | बाहर रखी ट्रांसवर्स वर्गों की संख्या और रिकॉर्ड संख्या और ट्यूमर और दिखावे के स्थान | |
| ट्यूमर का आकलन | 1 | मार्जिन और/या (प्लीलिक) जहाजों की ट्यूमर की भागीदारी का स्थूल मूल्यांकन) |
| 2 | ऊंचाई, चौड़ाई और लंबाई को मापने के द्वारा ट्यूमर के आकार का आकलन। ट्यूमर द्वारा शामिल स्लाइस की कुल का आकलन करके बाद | |
| 3 | तिल्ली के लंबवत वर्गों 3−5 मिमी अंतराल पर लिया जा सकता है | |
| ब्लॉक लेना | 1 | पर्याप्त संख्या में ब्लॉक में नमूना ट्यूमर, तस्वीरों के साथ विस्तृत ब्लॉक विवरण की सलाह दी जाती है |
| 2 | ट्यूमर के ब्लॉक को लिम्फ नोड स्टेशन 11 और 18 पर कब्जा करने के लिए बेहतर और अवर सीमाओं से पेरिपैनक्रिटिक वसा के वर्गों के साथ निरंतरता में चुना जाता है | |
| 3 | ट्यूमर के लिए 20 मिमी या उससे कम, पूरे ट्यूमर नमूना उचित है | |
| 4 | प्लीनिक हिलम (स्टेशन 10) लिम्फ नोड्स का नमूना | |
| 5 | अतिरिक्त अंग (एस) के लिए अतिरिक्त ब्लॉक |
तालिका 2: पैथोलॉजिकल मूल्यांकन के लिए कदम डिस्टल पैनक्रिएटमी नमूना।
| ट्यूमर प्रकार | अग्नाशय के डक्टल एडेनोकार्सिनोमा |
| ट्यूमर का आकार | 28 x 25 x 30 मिमी |
| भेदभाव और आक्रमण | पेरिनेरल और लिम्फोमोवैलर आक्रमण दोनों के साथ मॉडिट्रेट रूप से भेदभाव |
| लिम्फ नोड्स | 17 लिम्फ नोड्स प्राप्त किए गए, जिनमें से 3 मेटास्टैटिक (1 बेहतर सीमा, 2 अवर सीमा)। स्टेशन 8 और हेपेटिक धमनी लिम्फ नोड्स स्पष्ट करते हैं। |
| रिसेक्शन मार्जिन | ट्रांसेक्शन मार्जिन: >40 मिमी; प्लीनिक पोत मार्जिन: >40 मिमी; पीछे मार्जिन: 2 मिमी; पूर्वकाल सतह: 1 मिमी; गैस्ट्रिक मार्जिन: 3 मिमी |
| एजेसीसी/यूआईसीसी 8वां संस्करण | pT2, N1, M0, स्टेज IIB |
तालिका 3: सूक्ष्म मूल्यांकन के प्रतिनिधि परिणाम।
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
रोग रोग रोग के स्तरीकरण और आगे उपचार रणनीतियों के मार्गदर्शन के लिए एक पुनर्क्रमित नमूने का पर्याप्त हिस्टोपैथोलॉजिकल आकलन आवश्यक है। पीडीएसी के लिए डिस्टल पैनक्रिएक्टॉमी के परिणामस्वरूप नमूनों के मूल्यांकन के लिए मानकीकृत प्रोटोकॉल की कमी है। यह संभवतः14की रिपोर्ट हिस्टोपैथोलॉजिकल निष्कर्षों के बीच काफी परिवर्तनशीलता पैदा करता है । केंद्रों के बीच परिभाषाओं और व्यवहार में अंतर15अध्ययनों की तुलनीयता को सीमित करता है । इसके अलावा, R1 (ट्यूमर & 1 मिमी मार्जिन) रीसेक्शन दरें 16−85%15से भिन्न होती हैं। आर 1 दरों में विसंगतियां ऊतक नमूने की सीमा में भिन्नता, सूक्ष्म मूल्यांकन में अंतर और उचित R1 परिभाषा8,16के बारे में अंतरराष्ट्रीय आम सहमति की कमी से संबंधित हैं ।
वर्तमान प्रोटोकॉल पीडीएसी के साथ डिस्टल पैनक्रिएक्टॉमी नमूनों के स्थूल मूल्यांकन के लिए एक मानकीकृत प्रोटोकॉल प्रदान करता है। इसमें अतिरिक्त अंगों सहित प्रासंगिक मार्जिन को अलग करने के लिए सर्जन और विभिन्न रंगों द्वारा चिह्नित पीछे के मार्जिन के टांके का उपयोग करके बेहतर नमूना अभिविन्यास शामिल है।
एजेसीसी/यूआईसीसी टीएनएम8 के मंचन के अनुसार, ट्यूमर आकार और ट्यूमर की सीमा के अनुसार मंचन किया जाता है । ट्यूमर के आकार का स्थूल मूल्यांकन फाइब्रोसिस और क्रोनिक अग्नाशयशोथ की उपस्थिति के कारण चुनौतीपूर्ण हो सकता है जो ट्यूमर मैक्रोस्कोपिक रूप से नकल कर सकता है। यह इस कारण से है कि व्यापक ट्यूमर नमूना, एक विस्तृत ब्लॉक विवरण और नमूना स्लाइस के करीब तस्वीरों द्वारा समर्थित, ट्यूमर के आकार और सीमा का सटीक आकलन सुनिश्चित करने के लिए आवश्यक हैं । यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि इंट्राऑपरेटिव फ्रोजन असेसमेंट के मामले में ट्यूमर और ट्रांसेक्शन मार्जिन के बीच की सटीक दूरी नमूने में ट्यूमर और ट्रांसेक्शन मार्जिन के बीच की दूरी और ट्रांसेक्शन मार्जिन के इंट्राऑपरेटिव सैंपल की मोटाई का योग है। ट्यूमर आकार मूल्यांकन के मानकीकृत तरीकों टीएनएम प्रणाली के 8संस्करण के अनुसार ट्यूमर के उचित मंचन में वृद्धि होगी ।
अंत में, अग्नाशय के शरीर के ट्यूमर के लिए या पर्याप्त नोडल मंचन के लिए लिम्फ नोड्स नमूने की न्यूनतम संख्या अभी तक17स्थापित नहीं की गई है। हालांकि, उपचार और पूर्वानुमान में और सुधार के लिए लिम्फ नोड मेटास्टेसिस के पैटर्न को समझना संभावित महत्व का है। इसलिए, अग्न्याशय की बेहतर और अवर सीमा को स्याही लगाने से लिम्फ नोड स्टेशनों 11 और 18 की पहचान और पर्याप्त लिम्फ नोड सैंपलिंग में मदद मिलेगी। क्षेत्रीय लिम्फ नोड स्टेशनों पर अलग से रिपोर्टिंग आम प्रथा नहीं है। सामान्य तौर पर, केवल लिम्फ नोड्स की कुल संख्या, शामिल लिम्फ नोड्स की संख्या, और लिम्फ नोड अनुपात8की सूचना दी जाती है।
उपयोग किए जाने वाले तरीकों की एक सीमा ट्रांसेक्शन मार्जिन की स्टेपलर लाइन को हटाना है। हालांकि स्टेपलर तेजी से अग्न्याशय के ट्रैंडसेक्शन और अग्नाशय स्टंप18के बंद होने के लिए उपयोग किए जाते हैं, स्टेपल को आगे की प्रसंस्करण के दौरान माइक्रोटोम ब्लेड द्वारा नहीं काटा जा सकता है। इसलिए यह सलाह दी जाती है कि वे सही मार्जिन पर ऊतक के नुकसान को कम करने के लिए जितना संभव हो उतने छोटे ऊतकों के साथ स्टेपलर्स को हटा दें और रिपोर्ट करें कि ट्यूमर स्टेपल लाइन के करीब है।
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
लेखकों के पास खुलासा करने के लिए कुछ नहीं है ।
Acknowledgments
हम नमूने के फिल्मांकन के लिए जोआना रिबेरो का शुक्रिया अदा करना चाहेंगे ।
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Formalin | Genta | BFNC50 | |
| Gloves | Healthline | FTG182, FTG183, FTG184 (depending on size) | |
| Blade Handles | Swann Morton | ||
| Blades | Swann Morton | FSF440 | |
| Scales | Ohaus | ||
| Long Knives | Cellpath | KMY811 | |
| Ruler | Solmedia | RUL003 | |
| Scissors | Weiss | FGP8939 |
References
- Ilic, M., Ilic, I.
- Strobel, O., Neoptolemos, J., Jäger, D., Büchler, M. W. Optimizing the outcomes of pancreatic cancer surgery. Nature Reviews Clinical Oncology. 16 (1), 11-26 (2019).
- Verbeke, C. S.
- van Roessel, S., et al. International Validation of the Eighth Edition of the American Joint Committee on Cancer (AJCC) TNM Staging System in Patients With Resected Pancreatic Cancer. JAMA Surgery. 153 (12), e183617 (2018).
- Cong, L., et al. Tumor size classification of the 8th edition of TNM staging system is superior to that of the 7th edition in predicting the survival outcome of pancreatic cancer patients after radical resection and adjuvant chemotherapy. Scientific Reports. 8 (1), 1-9 (2018).
- Verbeke, C. Operative Specimen Handling and Evaluation of Resection Margins. Pancreatic Cancer. , 67-87 (2017).
- Barreto, S., Shukla, P., Shrikhande, S. V. Tumors of the Pancreatic Body and Tail. World Journal of Oncology. 1 (2), 52-65 (2010).
- Campbell, F., Cairns, A., Duthie, F., Feakins, R. Dataset for the histopathological reporting of carcinomas of the pancreas, ampulla of Vater and common bile duct from the Royal College of Pathologists. , https://www.rcpath.org/uploads/assets/34910231-c106-4629-a2de9e9ae6f87ac1/g091-pancreasdataset-mar17.pdf (2017).
- Strasberg, S. M., Drebin, J. A., Linehan, D.
- Abu Hilal, M., et al. Laparoscopic radical 'no-touch' left pancreatosplenectomy for pancreatic ductal adenocarcinoma: technique and results. Surgical Endoscopy. 30 (9), 3830-3838 (2016).
- Kanda, M., et al. Invasion of the splenic artery is a crucial prognostic factor in carcinoma of the body and tail of the pancreas. Annals of Surgery. 251 (3), 483-487 (2010).
- Verbeke, C. S., Knapp, J., Gladhaug, I. P. Tumour growth is more dispersed in pancreatic head cancers than in rectal cancer: Implications for resection margin assessment. Histopathology. 59 (6), 1111-1121 (2011).
- Tol, J. A. M. G., et al. Definition of a standard lymphadenectomy in surgery for pancreatic ductal adenocarcinoma: A consensus statement by the International Study Group on Pancreatic Surgery (ISGPS). Surgery. 156 (3), 591-600 (2014).
- Demir, I. E., et al. R0 Versus R1 Resection Matters after Pancreaticoduodenectomy, and Less after Distal or Total Pancreatectomy for Pancreatic Cancer. Annals of Surgery. 268 (6), 1058-1068 (2018).
- Verbeke, C. S. Resection margins and R1 rates in pancreatic cancer - Are we there yet? Histopathology. 52 (7), 787-796 (2008).
- Verbeke, C. S., et al. Redefining the R1 resection in pancreatic cancer. British Journal of Surgery. 93 (10), 1232-1237 (2006).
- Malleo, G., et al. Number of examined lymph nodes and nodal status assessment in pancreaticoduodenectomy for pancreatic adenocarcinoma. Annals of Surgery. , Published Ahead-of-Print (2018).
- Zhou, W., et al. Stapler vs suture closure of pancreatic remnant after distal pancreatectomy: A meta-analysis. American Journal of Surgery. 200 (4), 529-536 (2010).
