Den robotteknik, der er vist heri, sigter mod en trofast gengivelse af den åbne procedure for radikal behandling af kræft i bugspytkirtlen. Protokollen viser også evnen til at mestre involvering af større peripancreatiske fartøjer uden omdannelse til åben kirurgi.
Denne artikel viser teknikken med robot-assisteret radikal ante modulære pancreatosplenektomi, herunder resektion og rekonstruktion af spleno-mesenteric Junction, for kræft i kroppen-hale af bugspytkirtlen. Patienten anbringes i liggende med benene skiltes og en pneumoperitoneum er etableret og vedligeholdt ved 10 mmHg. For at bruge det kirurgiske system kræves der fire 8 mm porte og 1 12 mm port. Den optiske port er placeret på Umbilicus. De andre havne er placeret på hver side, langs pararectal linje og den forreste axillær linje på niveau med navlestrengen. Assistent porten (12 mm) er placeret langs den højre pararectal linje. Dissection begynder ved at løsne den gastrokolik ligament, således åbning af mindre SAC, og ved en bred mobilisering af den spleniske bøjning af tyktarmen. Den overlegne mesenteriske vene er identificeret langs den ringere grænse af bugspytkirtlen. Lymfeknude nummer 8a fjernes for at muliggøre en klar visualisering af den almindelige hepatiske arterie. En tunnel er derefter skabt bag halsen af bugspytkirtlen. For at tillade sikker resektion og rekonstruktion af spleno-mesenterisk krydset er yderligere forebyggende dissektion påkrævet, før du opdeler bugspytkirtlen for at bringe en klar visning af alle relevante vaskulære pediler. Dernæst er den spleniske arterie ligeret og opdelt, og bugspytkirtlen hals er opdelt, med selektiv ligatur af bugspytkirtlen kanalen. Efter vene resektion og rekonstruktion, dissektion provenuet til at fuldføre clearance af peripancreatic arterier, der er skrællet fra alle lympho-neurale væv. Begge cøliaki ganglier fjernes en-bloc med prøven. Gerota fascia, der dækker den øverste pol af den venstre nyre, fjernes også en blok med præparatet. Opdeling af korte gastriske fartøjer og splenektomi fuldføre proceduren. Et dræn er tilbage i nærheden af bugspytkirtlen stump. Den runde ligament af leveren er mobiliseret for at beskytte fartøjerne.
Forekomsten og dødeligheden af kræft i bugspytkirtlen er stigende, og sygdommen vil snart blive den anden førende årsag til kræftrelaterede dødsfald i vestlige lande1. Den høje dødelighed af kræft i bugspytkirtlen er for det meste relateret til den biologiske aggressivitet af denne tumortype, med tidlig og hurtig metastatisk formidling2. Af denne grund, kun ca. 20% af patienterne er diagnosticeret med en tilsyneladende lokaliseret sygdom. Hos disse patienter, radikal tumor resektion, i forbindelse med enten neoadjuverende3,4 eller Adjuverende kemoterapi5, giver det eneste håb for en kur.
Diagnosen af kræft i bugspytkirtlen placeret i kroppen-hale af bugspytkirtlen er ofte lavet, når tumoren allerede er vokset ekstensivt eller metastaser er tydeligt6,7. De få patienter med en tilsyneladende lokaliseret sygdom er dem, der kunne drage fordel af kirurgi, især hvis negative resektion margener opnås8 og et tilstrækkeligt antal lymfeknuder er hentet9. Patienter, der opfylder disse kriterier, kan faktisk opnå langvarig overlevelse, da venstresidede kræftformer i bugspytkirtlen er forbundet med en mindre aggressiv ondartet fænotype sammenlignet med kræft i bugspytkirtlen10.
Radikal ante modulære pancreatosplenektomi (ramper), først beskrevet af Strasberg et al.11, er en procedure, der var specielt udtænkt til at give radikale resektion af kræft i bugspytkirtlen placeret i kroppen-hale. Selvom laparoskopiske RAMPER viste sig at være mulig i veludvalgte patienter12, er kompleksiteten af denne procedure og den høje margin negative resektion rapporteret efter robot procedurer13 tyder på, at robot assistance kan være givende i denne operation. Vi beskriver teknikken til robot assisterede RAMPER, der blev udviklet i et center med erfaring i tusindvis af robot procedurer og i over 350 robot-genbevisninger i bugspytkirtlen.
Radikal ante modulær pancreatosplektomi har til formål at øge hastigheden af radikal resektion for tumorer placeret i kroppen og halen af bugspytkirtlen, samt at opnå radikal lymfoneurectomy. Afhængigt af graden af tumorvækst i retroperitoneum, den venstre binyrerne kan enten Skånes (anterior radikal ante modulær pancreas-splektomi) eller fjernet en-bloc med prøven (posterior radikal ante modulært pancreatsplektomi). I alle procedurer Gerota fascia dækker den øvre pol af den venstre nyre skal fjernes samt alle de lympho-neurale væv omkring den fælles hepatisk arterie, cøliaki stammen, og det venstre aspekt af den overlegne mesenteriske arterie11,27.
Samlet radikal ante modulær pancreatosplektomi er en kompleks procedure, selv når du bruger en åben tilgang. Selv om radikal ante modulær pancreatsplektomi er også blevet udført ved hjælp af ren laparoskopiske teknikker12,28, brugen af et robot system menes at lette proceduren på grund af den forbedrede fingerfærdighed, der tilbydes af robot assistance29. Faktisk fandt Duouadi et al., at robot assistance reducerede konverterings hastigheden til åben kirurgi, samtidig med at antallet af generede lymfeknuder og satsen for negative revisninger blev forøget13.
Når tumoren er placeret tæt på halsen af bugspytkirtlen, involvering af den overlegne mesenteric-Portal vene og/eller cøliaki stammen kan forekomme, yderligere komplicerer proceduren. Både arteriel og venøs reections er blevet udført ved hjælp af robot assistance under radikal ante modulære pancreas-pancreatsplektomi30, men sikkerheden og onkologisk effekten af disse procedurer mangler at blive etableret.
I det tilfælde, der præsenteres her, udførte vi en sidevæg-resektion af den portomesenteriske akse. Defekten blev lukket ved hjælp af en vene plaster. Vi betragter stadig åbenlys vaskulær involvering som en kontraindikation for robot indflyvning18,31. Men, vi har udført et par robot bugspytkirtel-resektioner med tilhørende vaskulære procedurer, når vaskulære involvering var begrænset, og operative betingelser tillod proceduren at være sikkert afsluttet under robot assistance32. Vi har allerede udført over 500 af sådanne procedurer åbne, og vi har erfaring med både bugspytkirtlen33 og renal34 robot transplantationer.
Ikke alle bugspytkirtel tumorer placeret i kroppen-hale i bugspytkirtlen kan gensælges ved hjælp af minimalt invasive teknikker, herunder Robotic-assistance. Selv om de kontraindikationer til robot resektion forventes at variere med Center og kirurg erfaring, det kunne være rimeligt at acceptere, at patienter med virkelig lokalt avancerede kræftformer, med portal hypertension sekundært til overlegne mesenteriske Portal vene stenose/obstruktion, med svær central fedme, og/eller kræver multivisceral reections er mindre tilbøjelige til at være sikkert resekterede robotisk end
Selv om de nuværende retningslinjer anbefaler på forhånd reection for bugspytkirtelkræft ikke opfylder kriterierne for at blive klassificeret enten “borderline resektable” eller “lokalt fremskreden”35, neoadjuverende behandlinger kan også være gavnlig hos patienter med straks resektable tumorer36,37. Der foreligger i øjeblikket ingen dokumentation for virkningen af de nye neoadjuverende behandlinger på både gennemførligheden og sikkerheden af minimalt invasive pancreasgenresections. Dette spørgsmål er formentlig værd at blive udforsket.
The authors have nothing to disclose.
Forfatterne har ingen bekræftelser.
0 ethylene terephthalate sutures, straight needle | Ethicon | PE6624 | Polyethylene terephthalate is a braided non absorbable suture. 0 refers to suture size. |
0 linen ligatures | LORCA MARIN | 63055 | Linen is a sterile, non-absorbable, spun surgical suture material made of flax fibers of linen. Linen gives excellent knot security. 0 refers to suture size. |
0 Polysorb sutures | Ethicon | CL-5-M | Polysorb is a braided absorbable suture armed with a single needle. 0 refers to suture size. |
12mm port | Kii | CTB73 | Conventional laparoscopic port, used by the laparoscopic surgeon. The 12 mm size is required to accept a laparoscopic stapler, if required. |
2/0 linen ligatures | LORCA MARIN | 63254 | Linen is a sterile, non-absorbable, spun surgical suture material made of flax fibers of linen. Linen gives excellent knot security. 2/0 refers to suture size. |
2/0 Polysorb sutures | Ethicon | GL-323 | Polysorb is a braided absorbable suture armed with a single needle. 2/0 refers to suture size. |
3/0 linen ligatures | LORCA MARIN | 63515 | Linen is a sterile, non-absorbable, spun surgical suture material made of flax fibers of linen. Linen gives excellent knot security. 3/0 refers to suture size. |
3/0 linen sutures | LORCA MARIN | 63146 | Linen is a sterile, non-absorbable, spun surgical suture material made of flax fibers of linen. Linen gives excellent knot security. Linen sutures are armed with a single needle. 3/0 refers to suture size. |
3/0 Polysorb sutures | Ethicon | GL-322 | Polysorb is a braided absorbable suture armed with a single needle. 3/0 refers to suture size. |
4 robotic 8mm ports | Intuitive Surgical | 470359 | Robotic ports are the specific type of cannulas that are docked to the robotic system and are used to introduce robotic instruments in the human body. |
4/0 e-PTFE sutures | GORE | 4N04 | Expanded polytetrafluoroethylene (e-PTFE) is non absorbable, microporous, monofilament material typically used for vascular sutures. Other properties of e-PTFE inculde low-friction and comprexibility. 4/0 refers to suture size. |
4/0 SH polypropylene sutures | Ethicon | 8521 | Nonabsorbable, monofilament (polypropylene), suture typically used for vascular sutures and/or to fix bleeding sites. 4/0 refers to suture size. SH refers to the range fo curvature of the needle (26 mm) |
4/0 SH1 polypropylene sutures | Ethicon | EH7585 | Nonabsorbable, monofilament (polypropylene), suture typically used for vascular sutures and/or to fix bleeding sites. 4/0 refers to suture size. SH1 refers to the range fo curvature of the needle 22 mm) |
5/0 C1 polypropylene sutures | Ethicon | 8720 | Nonabsorbable, monofilament (polypropylene), suture typically used for vascular sutures and/or to fix bleeding sites. 5/0 refers to suture size. C1 refers to the range fo curvature of the needle (12 mm) |
5/0 e-PTFE sutures | GORE | 5N04 | Expanded polytetrafluoroethylene (e-PTFE) is non absorbable, microporous, monofilament material typically used for vascular sutures. Other properties of e-PTFE inculde low-friction and comprexibility. 5/0 refers to suture size. |
5/0 SH1 polypropylene sutures | Ethicon | PEE5692 | Nonabsorbable, monofilament (polypropylene), suture typically used for vascular sutures and/or to fix bleeding sites. 5/0 refers to suture size. SH1refers to the range fo curvature of the needle (22 mm) |
6/0 e-PTFE sutures | GORE | 6M12 | Expanded polytetrafluoroethylene (e-PTFE) is non absorbable, microporous, monofilament material typically used for vascular sutures. Other properties of e-PTFE inculde low-friction and comprexibility. 6/0 refers to suture size. |
6/0 polypropylene sutures | Ethicon | 8706 | Nonabsorbable, monofilament (polypropylene), suture typically used for vascular sutures and/or to fix bleeding sites. 6/0 refers to suture size. 6/0 polypropylene comes with just one needle size. |
Belt for legs | Eswell | 249100 | This device is used to prevent pressure injuries during surgical procudures. |
Bioabsorbable staple line reinforcement | GORE SEAMGUARD | 12BSGTRI45P | The reinforcement consists ofa synthetic buttressing material meant to distribute the jaw closure stress on a larger surface. |
Black diamond micro forceps | Intuitive Surgical | 470033 | Small needle driver suitable for fine sutures. |
Bracci ureteral catheter 8Fr | Coloplast | AC4108 | A Bracci catheter is a straight rubber hose with 6 side holes located close to an open distal tip. It has also with a radiopaque line. Bracci catheters have been designed for use in urology but can be used also to flush vessels during laparoscopic procedures. 8 Fr refers to the size of the catheter in French. |
Cadiere forceps | Intuitive Surgical | 470049 | |
da Vinci Xi Surgical System | Intuitive Surgical | The da Vinci Surgical System is a telemanipulator that increases surgical dexterity during minimally invasive procedures. The system consists of three components: a patient side cart, a console, and a vision cart. | |
Endo GIA articulating reload with tri-staple technology 60mm | Covidien | EGIA60AMT | Cartridge for stapler reload |
Endocatch II 15mm | Covidien | 173049 | Bag for specimen extraction. |
Endoscope with 8mm camera 30° | Intuitive Surgical | 470027 | The robotic endoscope is a vision system providing HD and steroscopic vision to the surgeon working form the console. |
Harmonic shears | Intuitive Surgical | 480275 | |
Hug-u-vac | Allen Medical | A-60001 | This device is used to safely anchor the patient to the operating bed |
Ioban | 3M | 6650EZ | 3M is an incise drap that adheres securely to the skin thus reducing the risk of drape lift. It also provides wound protection, when placed to cover the entire lenght of the surgical incision. |
Kendall SCD sequential compression comfort sleeves | Cardinal Health | 74012 | This device provides sequential, gradient, circumferential compression (to the leg, foot or both simultaneously) to help prevent deep vein thrombosis and pulmonary embolism. |
Laparoscopic stapler (Signia power handle) | Covidien | SIGSBCHGR | Signia is a laparoscopic, robotized stapler suturing and dividing tissues between three rows of titanium staples applied on each suture side. |
Large needle driver (n=2) | Intuitive Surgical | 470006 | |
Maryland bipolar forceps | Intuitive Surgical | 470172 | |
Medium hem-o-lok clip applier | Intuitive Surgical | 470327 | |
Monopolar curved scissors | Intuitive Surgical | 400180 | |
Pig-tail drain 14Fr | Cook | ULT14.0-38-25-P-6S-CLM-RH | A pig drain catheter is a rubber hose used to drain fluids from deep spaces in the human body. As compared with other catheters, the pigtail ends with a curl, similar to the tail of a pig, that is thought to facilitare the anchoring of the catheter. 14 Fr refers to the size of the catheter in French. |
Potts scissors | Intuitive Surgical | 470001 | Non-electrified scissors used mainly to incise, or unroof, vessels. |
Set of laparoscopic bulldogs clamps | Aesculap | This set consists of several bulldog clamps (of different shape and size) with dedicated laparoscopic instruments to be used to apply and remove the clamps | |
Signia power shell for signia power handle | Covidien | SIGPSSHELL | Sterile cover for Signia power handle |
Small hem-o-lok clip applier | Intuitive Surgical | 470401 | |
Veress needle | Aesculap | EJ995 | A Verres needle is a particular type of needle that is used to puncture the abdominal wall in order to create a pneumoperitoneum. It consists of an outer cannula, with a sharp tip, and an inner stylet, with a dull tip. The inner stylet is spring-loaded in order to protect viscera at the time of needle insertion, that occurs blindly. |
Vessel loops | Omnia Drains | NVMR61 | Disposable silicon rubber stripes, typically used to tag relevant anatomical structures |