Summary
Den robotteknik, der er vist heri, sigter mod en trofast gengivelse af den åbne procedure for radikal behandling af kræft i bugspytkirtlen. Protokollen viser også evnen til at mestre involvering af større peripancreatiske fartøjer uden omdannelse til åben kirurgi.
Abstract
Denne artikel viser teknikken med robot-assisteret radikal ante modulære pancreatosplenektomi, herunder resektion og rekonstruktion af spleno-mesenteric Junction, for kræft i kroppen-hale af bugspytkirtlen. Patienten anbringes i liggende med benene skiltes og en pneumoperitoneum er etableret og vedligeholdt ved 10 mmHg. For at bruge det kirurgiske system kræves der fire 8 mm porte og 1 12 mm port. Den optiske port er placeret på Umbilicus. De andre havne er placeret på hver side, langs pararectal linje og den forreste axillær linje på niveau med navlestrengen. Assistent porten (12 mm) er placeret langs den højre pararectal linje. Dissection begynder ved at løsne den gastrokolik ligament, således åbning af mindre SAC, og ved en bred mobilisering af den spleniske bøjning af tyktarmen. Den overlegne mesenteriske vene er identificeret langs den ringere grænse af bugspytkirtlen. Lymfeknude nummer 8a fjernes for at muliggøre en klar visualisering af den almindelige hepatiske arterie. En tunnel er derefter skabt bag halsen af bugspytkirtlen. For at tillade sikker resektion og rekonstruktion af spleno-mesenterisk krydset er yderligere forebyggende dissektion påkrævet, før du opdeler bugspytkirtlen for at bringe en klar visning af alle relevante vaskulære pediler. Dernæst er den spleniske arterie ligeret og opdelt, og bugspytkirtlen hals er opdelt, med selektiv ligatur af bugspytkirtlen kanalen. Efter vene resektion og rekonstruktion, dissektion provenuet til at fuldføre clearance af peripancreatic arterier, der er skrællet fra alle lympho-neurale væv. Begge cøliaki ganglier fjernes en-bloc med prøven. Gerota fascia, der dækker den øverste pol af den venstre nyre, fjernes også en blok med præparatet. Opdeling af korte gastriske fartøjer og splenektomi fuldføre proceduren. Et dræn er tilbage i nærheden af bugspytkirtlen stump. Den runde ligament af leveren er mobiliseret for at beskytte fartøjerne.
Introduction
Forekomsten og dødeligheden af kræft i bugspytkirtlen er stigende, og sygdommen vil snart blive den anden førende årsag til kræftrelaterede dødsfald i vestlige lande1. Den høje dødelighed af kræft i bugspytkirtlen er for det meste relateret til den biologiske aggressivitet af denne tumortype, med tidlig og hurtig metastatisk formidling2. Af denne grund, kun ca. 20% af patienterne er diagnosticeret med en tilsyneladende lokaliseret sygdom. Hos disse patienter, radikal tumor resektion, i forbindelse med enten neoadjuverende3,4 eller Adjuverende kemoterapi5, giver det eneste håb for en kur.
Diagnosen af kræft i bugspytkirtlen placeret i kroppen-hale af bugspytkirtlen er ofte lavet, når tumoren allerede er vokset ekstensivt eller metastaser er tydeligt6,7. De få patienter med en tilsyneladende lokaliseret sygdom er dem, der kunne drage fordel af kirurgi, især hvis negative resektion margener opnås8 og et tilstrækkeligt antal lymfeknuder er hentet9. Patienter, der opfylder disse kriterier, kan faktisk opnå langvarig overlevelse, da venstresidede kræftformer i bugspytkirtlen er forbundet med en mindre aggressiv ondartet fænotype sammenlignet med kræft i bugspytkirtlen10.
Radikal ante modulære pancreatosplenektomi (ramper), først beskrevet af Strasberg et al.11, er en procedure, der var specielt udtænkt til at give radikale resektion af kræft i bugspytkirtlen placeret i kroppen-hale. Selvom laparoskopiske RAMPER viste sig at være mulig i veludvalgte patienter12, er kompleksiteten af denne procedure og den høje margin negative resektion rapporteret efter robot procedurer13 tyder på, at robot assistance kan være givende i denne operation. Vi beskriver teknikken til robot assisterede RAMPER, der blev udviklet i et center med erfaring i tusindvis af robot procedurer og i over 350 robot-genbevisninger i bugspytkirtlen.
Protocol
Den procedure, der er beskrevet heri, blev udført i overensstemmelse med de retningslinjer, der er fastsat af den etiske komité for Pisa Universitets Hospital for robot operationer, herunder bestemmelser om forskningsaktiviteter.
Bemærk: patienten er en 70-årig kvinde med en 3 cm pancreas duktalt adenocarcinom placeret i kroppen af bugspytkirtlen tæt på halsen af kirtel. Patienten præsenteret med mavesmerter. Hendes fortid sygehistorie demonstreret arteriel hypertension og appendectomy. Total-Body kontrast-forbedret computertomografi (CT) viste en hypoforbedring pancreas tumor strengt overholder den spleno-mesenteric Junction, med tilhørende opstrøms dilatation af den vigtigste pancreas kanal (figur 1). Ingen Fjern metastaser blev identificeret gør tumoren potentielt resektable med helbredende hensigt.
1. eksperimentel foroperation
- Udvælgelse af patienter
- Etablere en diagnose af kræft i bugspytkirtlen, ved enten biopsi eller utvetydige Imaging fund.
- Udelukke fjerne metastase af total-Body kontrast-forbedret CT-scanning. Udfør scanningen inden for 4 ugers operation14.
- Assay tumor markører (CEA og ca 19,9).
Bemærk: høje præoperative niveauer af ca 19,9 har prognostiske konsekvenser15, men lave niveauer ikke kalde i tvivl om indikation for kirurgi16. - Sørg for, at patienten er egnet til kirurgi og er berettiget til en minimalt invasiv tilgang17,18.
- Udfør ikke RAMPER under indlæringskurven19.
- Må ikke acceptere patienter med tumorer klart involverer de store peripancreatic fartøjer, indtil færdigheder er opnået med standard RAMPER.
- Klargøring af patienten
- Give standard præ-kirurgisk forberedelse.
- Give vaccination mod indkapslede bakterier (Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenza type B) for at forhindre overvældende post-splenektomi sepsis20.
- Udstyr
- Sikre tilgængeligheden af et robot system.
Bemærk: indtil videre er der kun anvendt et robot system (tabel over materialer) til pancreasreections18. Heri anvendes en sidste generations robot system. Dockingteknikken og målretnings proceduren er dem, der er specifikke for dette system. - Sørg for, at der findes standard laparoskopisk udstyr og følgende robot instrumenter: små og mellemstore hem-o-Lok clips applikatorer, Maryland bipolar pincet, monopolære buet saks, harmoniske sakse og store nåle drivere.
- I tilfælde af vene resektion, sikre, at følgende instrumenter er til rådighed: robot sort diamant mikro pincet og laparoskopisk bulldog klemmer.
- Sørg for, at alle nødvendige suturer og forbrugsstoffer (tabel over materialer) er tilgængelige.
- Sørg for, at der er en laparoskopisk hæftemaskine til rådighed.
- Sikre tilgængeligheden af et robot system.
2. kirurgisk forberedelse
- Anæstesi17
- Vurder den operative risiko ved at give en lønklasse i henhold til det amerikanske selskab anesthesiologists (ASA) klassifikation af fysisk sundhed.
- Der placeres mindst én stor boring (14 G eller 16 G) intravenøs kanyle i en perifer vene. Placer en central venøs linje hos patienter med begrænset mulighed for perifer vene kanyle.
- Monitor elektrokardiogram, arteriel tryk (kanylering af radial arterie), capnografi, puls oximetri, urin volumener, og kropstemperatur.
- Give generel anæstesi.
Bemærk: både indånding og intravenøs anæstesi kan anvendes. - Give dyb Neuromuskulær blokade (rocuroniumbromid: 0.075-0,1 mg/kg).
- Indsæt et nasogastrisk rør.
- Under operationen skal du udføre blodgasanalyse for at verificere blodgasser og pH.
- Ved afslutningen af proceduren, reverse anæstesi og fjerne nasogastrisk rør.
- Indstilling af betjening
Bemærk: der er en skematisk visning af opsætningen af operationsrummet i figur 2.- Har den primære kirurg operere fra robot konsollen.
- Har en laparoskopisk kirurg (førsteassistent) står mellem patientens ben. Han eller hun opererer suge, introducerer og trækker suturer, hjælper med tilbagetrækning, og brande hæfte handlere.
- Har en assistent kirurg står på venstre side af patienten. Han eller hun udveksler robot instrumenter og assisterer den laparoskopiske kirurg.
- Har en skrubbe sygeplejerske står på højre side af patienten.
- Placer patient supin, med benene skiltes (fransk position) på et betjenings bord udstyret med et termo-tæppe (figur 3a).
- Placer intermitterende pneumatiske kompressions manchetter omkring benene (figur 3B), for profylakse af dyb venetrombose.
- Fastgør patienten til operationsbordet med brede bandings (figur 3C).
- Forbered patienten som til bredt udsætte maven (figur 3D). Medtag den suprapubiske region for at tillade en Pfannenstiel indsnit for prøve ekstraktion.
Bemærk: for alle andre aspekter skal patienterne forberedes som for større laparoskopisk kirurgi i samarbejde med anæstesi teamet17.
3. forberedende kirurgiske manøvrer og docking af robotsystemet
- Etablere en pneumoperitoneum, ved hjælp af enten en Veress nål eller en åben teknik. Opretholde pneumoperitoneum ved ca. 10 mmHg.
- Placer den 8 mm robot kamera port lige under eller lige over Umbilicus, afhængigt af individuelle abdominal konfiguration.
Bemærk: kamera porten skal være ca. 10 − 15 cm fra den nærmeste grænse for målanatomi. - Indsæt robot laparoscope og udforske maven søger efter okkult metastatisk indskud. Biopsi enhver identificeret knude og sende det til frosne afsnit histologi. Hvis der ikke opdages metastase, placeres de andre porte.
- Placer alle porte langs den tværgående navle linje. Placer 12 mm assistent porten langs den højre pararectal linje. Placer de resterende robot porte langs den forreste akillær linje, på begge sider, og langs den venstre pararectal linje (figur 4).
Bemærk: ideel portafstand er 6 − 8 cm. Der kan accepteres et minimumsareal på 4 cm. Sørg for 2 cm mellemrum mellem porte og knogle-produ- - Justér betjenings tabellen i omvendt Trendelenburg position (15 − 20 °) og VIP den mod patientens højre side (5 − 8 °) (figur 5). Placer robot tårnet, hvor personalet ikke vil gå eller stå for at maksimere patienternes adgang fra sengen.
- For at begynde at docke skal du justere bommens laser trådkors over kameraets port (figur 6A). Brug robotarm nummer 2 til kameraet.
- Dirigere kamera armen mellem L og E på FLEX-ikonet ved foden af robotarmen (figur 6B).
- Kobling og pege kameraet til at målrette den operative anatomi (figur 6C). Udfør målretning ved at trykke på den dedikerede knap på kamerahovedet.
Bemærk: målretning justerer automatisk højde, oversættelse og rotation af overhead boom for at maksimere bevægelsesområdet af robotarmene. De resterende arme er forankret (figur 6D), og robot instrumenterne er indsat under synet.
4. pancreatectomy
- Åbn den mindre SAC ved at dividere refleksion af kolon og omentum. Må ikke gå gennem gastrocolic ligament, da dette kan resultere i omental infarkt21.
- Start dissektion midtvejs langs tværgående mesocolon og Udvid til højre, indtil den hepatiske bøjning af tyktarmen er nået, og til venstre, indtil den spleniske bøjning af tyktarmen er fuldt mobiliseret. Når den mindre SAC er helt åben, bugspytkirtlen krop og hale bliver klart synlige.
- Begynd dissektion af bughinden langs den ringere margin af bugspytkirtlen, at tillade mobilisering af kroppen-hale i bugspytkirtlen.
- Identificer den overlegne mesenteriske vene.
Bemærk: den overlegne mesenteriske vene er et vigtigt vartegn for at gå sikkert videre med yderligere dissektioner. - Som forberedelse til skabelsen af en tunnel bag bugspytkirtlen hals, identificere den fælles hepatisk arterie og portalen vene over bugspytkirtlen hals. Resect lymfeknude nummer 8A for at bringe den almindelige hepatiske arterie i klar visning.
- Forsegl så mange lymfe skibe som muligt ved hjælp af enten hem-o-Lok-clips eller ligaturer. Når forløbet af den fælles hepatisk arterie er klart defineret, dissekere lymfevævet æglæggende mellem arterien og den overlegne margin af bugspytkirtlen halsen for at bringe portalen vene i klar visning.
- Tag den almindeligt forekommende hepatiske arterie med en fartøjs løkke for at øge synligheden og lette håndteringen af beholderen under proceduren.
- Udfør dissektion omkring de store arterier ved hjælp af kold saks, da brugen af energienheder kan resultere i termisk skade på fartøjs væggene, hvilket potentielt øger risikoen for forsinket blødning22. Skræl den fælles hepatiske arterie, cøliaki stammen og den første del af den spleniske arterie ved den omgivende lympho-neurale væv at have et klart billede af den vaskulære anatomi.
Bemærk: i den medfølgende video, en skade opstår til rygmarvs arterien. Blødningen blev fastgjort med en 5/0 polypropylen sutur. Ligatur og division af dorsale pancreas arteru ville have været nødvendig alligevel, da denne maneauver forbedrer eksponeringen af oprindelsen af splenisk arterie og giver mere plads til sikker ligatur af denne store arterie. - Del milt-arterie mellem ligaturer eller klip. Påfør to ligaturer, og Opdel fartøjet mellem to hem-o-Lok-clips. Når det er muligt, opdele milt arterien før dividere den spleniske vene, da dette forhindrer forekomsten af sinistral portal hypertension, hvilket reducerer blod poolingen i milten og mængden af baglæns blødning.
- Alternativt kan du bruge en hæftemaskine, der er lastet med en vaskulær cylinderampul.
Bemærk: en tunnel bag halsen af bugspytkirtlen er udviklet på dette stadium. Men, som mistænkt ved præ-operative Imaging, tumoren var strengt overholder den spleno-mesenteriske krydset, hvilket gør det at foretrække at yderligere mobilisere prøven for at opnå bredere kontrol af alle vaskulære pediler, før du fortsætter med vene resektion og genopbygning.
- Alternativt kan du bruge en hæftemaskine, der er lastet med en vaskulær cylinderampul.
- Identificer den overlegne mesenteriske arterie, til venstre side af den overlegne mesenteriske vene. Skræl den overlegne mesenteriske arterie 180 ° på det venstre aspekt.
- Identificer den ringere mesenteriske arterie og gemme til at blive brugt som en vaskulær patch på tidspunktet for vene rekonstruktion. Under perivaskulære dissektioner, klips store lymfeknuder at reducere mængden af lymfatisk lækage.
- Begynd dissektion mediale til lateral i et posterior plane for at fjerne en stor mængde af det retroperitoneale bløde væv en-bloc med prøven. Identificer den venstre binyrerne i denne fase. Yderligere til venstre, fjerne Gerota fascia dækker den øvre pol af den venstre nyre en-blok med prøven, og dermed afdække den forreste overflade af den øvre renale pol. Den venstre renale vene og den venstre adrenal vene er tydeligt identificeret.
- Opdel den ringere mesenteriske vene mellem klippene. Skåne et segment af venen til vaskulær rekonstruktion. Dissekere den spleniske vene fri proksimal til stedet for Tumorens overholdelse for at opnå upstream vaskulær kontrol.
- Placer en transfix sutur ved den ringere margin af kirtel til at udlægge den tværgående pancreas arterie. Del halsen af bugspytkirtlen. Når der er plads nok, skal du bruge en laparoskopisk eller robot hæftemaskine. Alternativt kan du opdele halsen ved hjælp af harmonisk saks.
Bemærk: for patienten vist i videoen, bugspytkirtlen blev opdelt ved hjælp af harmoniske sakse på grund af den begrænsede plads til rådighed. - Identificere, dissect, og ligere den vigtigste bugspytkirtel kanal. Luk transektions overfladen i en fiske-mund-konfiguration ved hjælp af afbrudte suturer på 4/0 ekspanderet polytetrafluorethylen (e-PTFE).
- Når det er muligt, sende bugspytkirtlen margin for frosne afsnit histologi. Forsinke frysning afsnittet af pancreas margin efterprøve udtagning hvis marginen opfattes at være så tæt på tumoren, at intracorporeal prøvetagning synes generende.
Bemærk: i denne patient blev transektionens margin vurderet efter fjernelse af præparatet på grund af Tumorens nærhed til halsen af bugspytkirtlen. - Del den milske vene.
Bemærk: venen bør ikke opdeles nu, hvis tumor nærhed til den spleno-mesenteriske krydset giver anledning til bekymring om den radicalitet af proceduren. I disse tilfælde er vene resektion og genopbygning er nødvendige for at opnå en R0 reection.
5. vene resektion og genopbygning
- Plan for den mest hensigtsmæssige form for vene resektion og forberede sig i overensstemmelse hermed til genopbygning. Hvis det er nødvendigt, identificere et vaskulære segment egnet til genopbygning.
- Opnå kontrol over alle vaskulære pediler.
- Kryds klemme den spleniske vene opstrøms til stedet for tumor involvering.
- Kryds klemme den overlegne mesenteriske arterie for at reducere mængden af blod pooling i tarmene under venøs Cross-fastspænding.
- Kryds klemme den overlegne mesenteriske vene og Portal vene.
- Punktafgifter det involverede venøse segment en-bloc med prøven. Udfør en side-Wall resektion af portalen-mesenteric Junction. Høst den ringere mesenteriske vene. Placer en e-PTFE sutur mellem den ringere mesenteriske vene graft og det øverste hjørne af vene defekt.
- Hvis en vaskulær patch er nødvendig for lukning af den vaskulære defekt, sutur den vaskulære plaster ved hjælp af to halv-løb suturer af 6/0 e-PTFE.
- Før du slipper klemmerne, skal du skylle venen med saltopløsning indeholdende natriumheparin ved hjælp af et ureter kateter, der er forbundet med en sprøjte.
Bemærk: den laparoskopiske kirurg udfører vaskulær rødmen. - Fjern bulldog klemmerne. Fjern først bulldog på portalen vene for at kontrollere for blødningssteder ved et lavere tryk.
6. afslutning af dissektion
- Fuldstændig clearance af retroperitoneal fartøjer. Dissekere langs den periadvential plan af den overlegne mesenteriske arterie i en cephalad retning.
- Skeletonize højre side af den overlegne mesenteriske arterie og fjerne den rigtige cøliaki ganglion, hvis tumoren er placeret tæt på halsen af bugspytkirtlen, på grund af lymfedrænage23 og sti til neurale invasion24.
- Når aorta flyet er nået på højre side, udføre den samme dissektion på venstre side.
- Fuldfør den bageste dissektion. Fjern den venstre cøliaki ganglion en-bloc med prøven. Når du bruger harmoniske sakse, være opmærksom på den aktive klinge, der er modsat arterien. Når finere dissektion er påkrævet, brug kold saks.
- Dividerer de korte gastriske fartøjer langs den bageste overflade og den øvre margen i bugspytkirtlen.
- Mobilisere milten.
7. beskyttelse af retroperitoneale fartøjer
- Mobilisere de runde og falciform ledbånd.
- Dæk de nøgne retroperitoneale fartøjer med runde og falciform ledbånd.
8. prøve ekstraktion og sårlukning
- Lav en Pfannenstiel indsnit (~ 5 cm).
- Uddrag prøven og belastningen i en endoskopisk pose.
- Luk snittet i lag og insufflate maven for endelig udforskning.
- Luk fascia på 12 mm assistent porten.
- Placer en 14 fr grisehale kateter tæt på bugspytkirtlen stump.
- Dedeflere pneumoperitoneum.
- Luk alle incisioner.
Representative Results
Operationstiden var 6 timer og 15 min. med et anslået blodtab på 150 mL. Den tid, der kræves for at fuldføre den vaskulære sutur af plasteret, der påføres sidevæg-defekten i portomesenteric-krydset, var 11 min. Den postoperative kursus var begivenhedsløst. Patologi udviste en moderat differentieret duktalt adenokarcinom i bugspytkirtlen (G2/3), med perineural invasion og involvering af spleno-mesenterisk krydset. Alle de 56 resekterede lymfeknuder var negative. Circumferentielle tumor margener, vurderet ved 1 mm, var også negative gør resektion radikal. Den sidste patologiske fase af denne tumor var T3 N0 R0. Ved den længste opfølgning på 30 måneder, patienten er i live, godt, og sygdomsfri.
På vores institution, en robot-assisteret radikal ante modulære pancreatosplenektomi blev udført i 20 patienter. Ganske vist, i samme periode, andre patienter egnet til en minimalt invasiv tilgang fik den samme procedure ved hjælp af en laparoskopisk teknik uden robot assistance. Dette skyldtes ikke patientudvælgelse eller kirurg præference, men at robotten ikke altid var rettidig tilgængelig på tidspunktet for planlagt kirurgi, på grund af konkurrence med enten andre procedurer, der udføres af vores gruppe (f. eks. pancreatoduodenectomy) eller procedurer, der udføres af andre grupper (f. eks. urologiske procedurer).
Kort sagt blev alle procedurer gennemført under robot assistance uden konverteringer til åben kirurgi, på trods af at tre patienter krævede tilknyttede vaskulære procedurer (tabel 1). Nemlig, to patienter krævede resektion og rekonstruktion af spleno-mesenteric Junction, og en patient krævede resektion af cøliaki stammen (modificeret Appleby procedure). Den gennemsnitlige operative tid var 325 min ± 88,6 min. post operative komplikationer blev udviklet hos 12 patienter (60%), idet de var alvorlige i henhold til Clavien-Dindo-klassifikationen25 hos 3 patienter (3a = 2; 3b = 1) (15%). Der var ingen 90-dages eller hospitals dødsfald. Grad B postoperativ Pankreatisk fistel26 , som blev udviklet hos 5 patienter (35%). Der var ingen grad C postoperative bugspytkirtel fistel. Patologi viste duktalt adenokarcinom hos 14 patienter, malign med papillær mucinøs tumor hos 5 patienter og pancreatisk neuroendokrine kræft hos én patient. I en patientpopulation med en gennemsnitlig tumor diameter på 34 mm ± 13 mm, var de circumferentielle tumor margener, vurderet ved 1 mm, negative hos 17 patienter (85%). Det gennemsnitlige antal undersøgte lymfeknuder var 39 ± 16,6.
Figur 1: præoperativ Computertomografi scanning. A) basal B) arteriel fase C) venøs fase D) parchymal fase. En hypoforbedring pancreas tumor, med opstrøms dilatation af bugspytkirtlen kanalen, er noteret i den proximale del af kroppen af bugspytkirtlen. Venligst klik her for at se en større version af dette tal.
Figur 2: Opsætning af operationsstuen. Venligst klik her for at se en større version af dette tal.
Figur 3: indstilling af betjening. A) patienten anbringes i liggende stand med benene skiltes. B) der anbringes intermitterende pneumatiske kompressions manchetter omkring benene. C) patienten er fastgjort til operationsbordet ved hjælp af brede forbindinger. (D) maven er prepped bredt. Venligst klik her for at se en større version af dette tal.
Figur 4: placering og udvinding af havne. (A) abdominal vartegn. 1: højre forreste axillær linje; 2: højre pararectal linje; 3: midterlinje; 4 venstre pararectal linje; 5: venstre forreste axillær linje; 6: tværgående navle linje; 7: suprabubic ekstraktions sted. B) pneumoperitoneum induktion ved hjælp af en Veress nåle teknik. C) optisk port anbragt umiddelbart under Umbilicus. D) havne. I: robot port til arm 1; II: assisterende havn; III: robot port til arm 2 (optik); IV: robot port til arm 3; V: robot port til arm 4. Venligst klik her for at se en større version af dette tal.
Figur 5: betjenings tabel orientering. Som fremhævet på pladsen i nederste venstre hjørne, er operationsbordet orienteret 15 − 20 ° i omvendt Trendelenburg og vippes 5 − 8 ° til patientens højre side. Venligst klik her for at se en større version af dette tal.
Figur 6: docking af det kirurgiske system til distale pancreatectomy. (A) justering af bommens laser trådkors over den oprindelige kamera port. (B) retningen af kamera armen (nummer 2) mellem L og E på Flex-ikonet, som er placeret ved foden af robotarmen. C) docking af robotarmen 2 og indsættelse af robot kameraet. D) når målretningen er afsluttet, er de resterende arme forankret. Venligst klik her for at se en større version af dette tal.
| Gennemsnit eller tal | Standard afvigelse eller-procent | |
| Operative tid (min.) | 325 | ± 88,6 |
| Tilknyttede vaskulære procedurer | 3 | 15 |
| Vene resektion og genopbygning | 2 | 10 |
| Arteriel resektion (modificeret Appleby procedure) | 1 | 5 |
| Post operative komplikationer25 | 12 | 60% |
| Svære postoperative komplikationer (≥ grad 3) | 3 | 15 |
| Klinisk relevant postoperativ pancreasfistel26 | 5 | 25 |
| Grad B post-operative bugspytkirtel fistel | 5 | 25 |
| Grad C post-operative bugspytkirtel fistel | 0 | - |
| 90-dages eller hospitals dødelighed | 0 | - |
| Tumor type | ||
| Ductal adenokarcinom | 14 | 70% |
| Malign mucinøs med papillær tumor | 5 | 25 |
| Neurondocrin karcinom | 1 | 5 |
| Tumor diameter (mm) | 34 | ± 13 |
| Tumor margener (vurderet ved 1 mm) | ||
| Negativ (R0) | 17 | 85% |
| Undersøgte lymfeknuder | 39 | ± 16,6 |
Tabel 1: resultater af 20 på hinanden følgende robot-assisteret radikale ante grade modulære pancreatosplenektomier.
Discussion
Radikal ante modulær pancreatosplektomi har til formål at øge hastigheden af radikal resektion for tumorer placeret i kroppen og halen af bugspytkirtlen, samt at opnå radikal lymfoneurectomy. Afhængigt af graden af tumorvækst i retroperitoneum, den venstre binyrerne kan enten Skånes (anterior radikal ante modulær pancreas-splektomi) eller fjernet en-bloc med prøven (posterior radikal ante modulært pancreatsplektomi). I alle procedurer Gerota fascia dækker den øvre pol af den venstre nyre skal fjernes samt alle de lympho-neurale væv omkring den fælles hepatisk arterie, cøliaki stammen, og det venstre aspekt af den overlegne mesenteriske arterie11,27.
Samlet radikal ante modulær pancreatosplektomi er en kompleks procedure, selv når du bruger en åben tilgang. Selv om radikal ante modulær pancreatsplektomi er også blevet udført ved hjælp af ren laparoskopiske teknikker12,28, brugen af et robot system menes at lette proceduren på grund af den forbedrede fingerfærdighed, der tilbydes af robot assistance29. Faktisk fandt Duouadi et al., at robot assistance reducerede konverterings hastigheden til åben kirurgi, samtidig med at antallet af generede lymfeknuder og satsen for negative revisninger blev forøget13.
Når tumoren er placeret tæt på halsen af bugspytkirtlen, involvering af den overlegne mesenteric-Portal vene og/eller cøliaki stammen kan forekomme, yderligere komplicerer proceduren. Både arteriel og venøs reections er blevet udført ved hjælp af robot assistance under radikal ante modulære pancreas-pancreatsplektomi30, men sikkerheden og onkologisk effekten af disse procedurer mangler at blive etableret.
I det tilfælde, der præsenteres her, udførte vi en sidevæg-resektion af den portomesenteriske akse. Defekten blev lukket ved hjælp af en vene plaster. Vi betragter stadig åbenlys vaskulær involvering som en kontraindikation for robot indflyvning18,31. Men, vi har udført et par robot bugspytkirtel-resektioner med tilhørende vaskulære procedurer, når vaskulære involvering var begrænset, og operative betingelser tillod proceduren at være sikkert afsluttet under robot assistance32. Vi har allerede udført over 500 af sådanne procedurer åbne, og vi har erfaring med både bugspytkirtlen33 og renal34 robot transplantationer.
Ikke alle bugspytkirtel tumorer placeret i kroppen-hale i bugspytkirtlen kan gensælges ved hjælp af minimalt invasive teknikker, herunder Robotic-assistance. Selv om de kontraindikationer til robot resektion forventes at variere med Center og kirurg erfaring, det kunne være rimeligt at acceptere, at patienter med virkelig lokalt avancerede kræftformer, med portal hypertension sekundært til overlegne mesenteriske Portal vene stenose/obstruktion, med svær central fedme, og/eller kræver multivisceral reections er mindre tilbøjelige til at være sikkert resekterede robotisk end
Selv om de nuværende retningslinjer anbefaler på forhånd reection for bugspytkirtelkræft ikke opfylder kriterierne for at blive klassificeret enten "borderline resektable" eller "lokalt fremskreden"35, neoadjuverende behandlinger kan også være gavnlig hos patienter med straks resektable tumorer36,37. Der foreligger i øjeblikket ingen dokumentation for virkningen af de nye neoadjuverende behandlinger på både gennemførligheden og sikkerheden af minimalt invasive pancreasgenresections. Dette spørgsmål er formentlig værd at blive udforsket.
Disclosures
Forfatterne har intet at afsløre.
Acknowledgments
Forfatterne har ingen bekræftelser.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 0 ethylene terephthalate sutures, straight needle | Ethicon | PE6624 | Polyethylene terephthalate is a braided non absorbable suture. 0 refers to suture size. |
| 0 linen ligatures | LORCA MARIN | 63055 | Linen is a sterile, non-absorbable, spun surgical suture material made of flax fibers of linen. Linen gives excellent knot security. 0 refers to suture size. |
| 0 Polysorb sutures | Ethicon | CL-5-M | Polysorb is a braided absorbable suture armed with a single needle. 0 refers to suture size. |
| 12mm port | Kii | CTB73 | Conventional laparoscopic port, used by the laparoscopic surgeon. The 12 mm size is required to accept a laparoscopic stapler, if required. |
| 2/0 linen ligatures | LORCA MARIN | 63254 | Linen is a sterile, non-absorbable, spun surgical suture material made of flax fibers of linen. Linen gives excellent knot security. 2/0 refers to suture size. |
| 2/0 Polysorb sutures | Ethicon | GL-323 | Polysorb is a braided absorbable suture armed with a single needle. 2/0 refers to suture size. |
| 3/0 linen ligatures | LORCA MARIN | 63515 | Linen is a sterile, non-absorbable, spun surgical suture material made of flax fibers of linen. Linen gives excellent knot security. 3/0 refers to suture size. |
| 3/0 linen sutures | LORCA MARIN | 63146 | Linen is a sterile, non-absorbable, spun surgical suture material made of flax fibers of linen. Linen gives excellent knot security. Linen sutures are armed with a single needle. 3/0 refers to suture size. |
| 3/0 Polysorb sutures | Ethicon | GL-322 | Polysorb is a braided absorbable suture armed with a single needle. 3/0 refers to suture size. |
| 4 robotic 8mm ports | Intuitive Surgical | 470359 | Robotic ports are the specific type of cannulas that are docked to the robotic system and are used to introduce robotic instruments in the human body. |
| 4/0 e-PTFE sutures | GORE | 4N04 | Expanded polytetrafluoroethylene (e-PTFE) is non absorbable, microporous, monofilament material typically used for vascular sutures. Other properties of e-PTFE inculde low-friction and comprexibility. 4/0 refers to suture size. |
| 4/0 SH polypropylene sutures | Ethicon | 8521 | Nonabsorbable, monofilament (polypropylene), suture typically used for vascular sutures and/or to fix bleeding sites. 4/0 refers to suture size. SH refers to the range fo curvature of the needle (26 mm) |
| 4/0 SH1 polypropylene sutures | Ethicon | EH7585 | Nonabsorbable, monofilament (polypropylene), suture typically used for vascular sutures and/or to fix bleeding sites. 4/0 refers to suture size. SH1 refers to the range fo curvature of the needle 22 mm) |
| 5/0 C1 polypropylene sutures | Ethicon | 8720 | Nonabsorbable, monofilament (polypropylene), suture typically used for vascular sutures and/or to fix bleeding sites. 5/0 refers to suture size. C1 refers to the range fo curvature of the needle (12 mm) |
| 5/0 e-PTFE sutures | GORE | 5N04 | Expanded polytetrafluoroethylene (e-PTFE) is non absorbable, microporous, monofilament material typically used for vascular sutures. Other properties of e-PTFE inculde low-friction and comprexibility. 5/0 refers to suture size. |
| 5/0 SH1 polypropylene sutures | Ethicon | PEE5692 | Nonabsorbable, monofilament (polypropylene), suture typically used for vascular sutures and/or to fix bleeding sites. 5/0 refers to suture size. SH1refers to the range fo curvature of the needle (22 mm) |
| 6/0 e-PTFE sutures | GORE | 6M12 | Expanded polytetrafluoroethylene (e-PTFE) is non absorbable, microporous, monofilament material typically used for vascular sutures. Other properties of e-PTFE inculde low-friction and comprexibility. 6/0 refers to suture size. |
| 6/0 polypropylene sutures | Ethicon | 8706 | Nonabsorbable, monofilament (polypropylene), suture typically used for vascular sutures and/or to fix bleeding sites. 6/0 refers to suture size. 6/0 polypropylene comes with just one needle size. |
| Belt for legs | Eswell | 249100 | This device is used to prevent pressure injuries during surgical procudures. |
| Bioabsorbable staple line reinforcement | GORE SEAMGUARD | 12BSGTRI45P | The reinforcement consists ofa synthetic buttressing material meant to distribute the jaw closure stress on a larger surface. |
| Black diamond micro forceps | Intuitive Surgical | 470033 | Small needle driver suitable for fine sutures. |
| Bracci ureteral catheter 8Fr | Coloplast | AC4108 | A Bracci catheter is a straight rubber hose with 6 side holes located close to an open distal tip. It has also with a radiopaque line. Bracci catheters have been designed for use in urology but can be used also to flush vessels during laparoscopic procedures. 8 Fr refers to the size of the catheter in French. |
| Cadiere forceps | Intuitive Surgical | 470049 | |
| da Vinci Xi Surgical System | Intuitive Surgical | The da Vinci Surgical System is a telemanipulator that increases surgical dexterity during minimally invasive procedures. The system consists of three components: a patient side cart, a console, and a vision cart. | |
| Endo GIA articulating reload with tri-staple technology 60mm | Covidien | EGIA60AMT | Cartridge for stapler reload |
| Endocatch II 15mm | Covidien | 173049 | Bag for specimen extraction. |
| Endoscope with 8mm camera 30° | Intuitive Surgical | 470027 | The robotic endoscope is a vision system providing HD and steroscopic vision to the surgeon working form the console. |
| Harmonic shears | Intuitive Surgical | 480275 | |
| Hug-u-vac | Allen Medical | A-60001 | This device is used to safely anchor the patient to the operating bed |
| Ioban | 3M | 6650EZ | 3M is an incise drap that adheres securely to the skin thus reducing the risk of drape lift. It also provides wound protection, when placed to cover the entire lenght of the surgical incision. |
| Kendall SCD sequential compression comfort sleeves | Cardinal Health | 74012 | This device provides sequential, gradient, circumferential compression (to the leg, foot or both simultaneously) to help prevent deep vein thrombosis and pulmonary embolism. |
| Laparoscopic stapler (Signia power handle) | Covidien | SIGSBCHGR | Signia is a laparoscopic, robotized stapler suturing and dividing tissues between three rows of titanium staples applied on each suture side. |
| Large needle driver (n=2) | Intuitive Surgical | 470006 | |
| Maryland bipolar forceps | Intuitive Surgical | 470172 | |
| Medium hem-o-lok clip applier | Intuitive Surgical | 470327 | |
| Monopolar curved scissors | Intuitive Surgical | 400180 | |
| Pig-tail drain 14Fr | Cook | ULT14.0-38-25-P-6S-CLM-RH | A pig drain catheter is a rubber hose used to drain fluids from deep spaces in the human body. As compared with other catheters, the pigtail ends with a curl, similar to the tail of a pig, that is thought to facilitare the anchoring of the catheter. 14 Fr refers to the size of the catheter in French. |
| Potts scissors | Intuitive Surgical | 470001 | Non-electrified scissors used mainly to incise, or unroof, vessels. |
| Set of laparoscopic bulldogs clamps | Aesculap | This set consists of several bulldog clamps (of different shape and size) with dedicated laparoscopic instruments to be used to apply and remove the clamps | |
| Signia power shell for signia power handle | Covidien | SIGPSSHELL | Sterile cover for Signia power handle |
| Small hem-o-lok clip applier | Intuitive Surgical | 470401 | |
| Veress needle | Aesculap | EJ995 | A Verres needle is a particular type of needle that is used to puncture the abdominal wall in order to create a pneumoperitoneum. It consists of an outer cannula, with a sharp tip, and an inner stylet, with a dull tip. The inner stylet is spring-loaded in order to protect viscera at the time of needle insertion, that occurs blindly. |
| Vessel loops | Omnia Drains | NVMR61 | Disposable silicon rubber stripes, typically used to tag relevant anatomical structures |
References
- Rahib, L., et al. Projecting cancer incidence and deaths to 2030: the unexpected burden of thyroid, liver, and pancreas cancers in the United States. Cancer Research. 74 (11), 2913-2921 (2014).
- Rhim, A. D., et al. EMT and dissemination precede pancreatic tumor formation. Cell. 148 (1-2), 349-361 (2012).
- Suker, M., et al. FOLFIRINOX for locally advanced pancreatic cancer: a systematic review and patient-level meta-analysis. Lancet Oncology. 17 (6), 801-810 (2016).
- Hackert, T., et al. Locally Advanced Pancreatic Cancer: Neoadjuvant therapy with Folfirinox results in resectability in 60% of the patients. Annals of Surgery. 264 (3), 457-463 (2016).
- Conroy, T., et al. FOLFIRINOX or Gemcitabine as adjuvant therapy for pancreatic cancer. New England Journal of Medicine. 379 (25), 2395-2406 (2018).
- Ling, Q., Xu, X., Zheng, S. S., Kalthoff, H. The diversity between pancreatic head and body/tail cancers: clinical parameters and in vitro models. Hepatobiliary & Pancreatic Diseases International. 12 (5), 480-487 (2013).
- Seufferlein, T., Bachet, J. B., Van Cutsem, E., Rougier, P. ESMO Guidelines Working Group. Pancreatic adenocarcinoma: ESMO-ESDO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology. 23 (Suppl 7), vii33-vii40 (2012).
- Ghaneh, P., et al. The impact of positive resection margins on survival and recurrence following resection and adjuvant chemotherapy for pancreatic ductal adenocarcinoma. Annals of Surgery. 269 (3), 520-529 (2019).
- Mirkin, K. A., Hollenbeak, C. S., Wong, J. Greater lymph node retrieval and lymph node ratio impacts survival in resected pancreatic cancer. Journal of Surgical Research. 220, 12-24 (2017).
- Ling, Q., et al. The prognostic relevance of primary tumor location in patients undergoing resection for pancreatic ductal adenocarcinoma. Oncotarget. 8 (9), 15159-15167 (2017).
- Strasberg, S. M., Drebin, J. A., Linehan, D.
- Kim, E. Y., Hong, T. H. Initial experience with laparoscopic radical antegrade modular pancreatosplenectomy for left-sided pancreatic cancer in a single institution: technical aspects and oncological outcomes. BMC Surgery. 17 (1), 2 (2017).
- Daouadi, M., et al. Robot-assisted minimally invasive distal pancreatectomy is superior to the laparoscopic technique. Annals of Surgery. 257 (1), 128-132 (2013).
- Gandy, R. C., et al. Refining the care of patients with pancreatic cancer: the AGITG Pancreatic Cancer Workshop consensus. The Medical Journal of Australia. 204 (11), 419-422 (2016).
- Boeck, S., Stieber, P., Holdenrieder, S., Wilkowski, R., Heinemann, V. Prognostic and therapeutic significance of carbohydrate antigen 19-9 as tumor marker in patients with pancreatic cancer. Oncology. 70 (4), 255-264 (2006).
- Hayman, A. V., et al. CA 19-9 nonproduction is associated with poor survival after resection of pancreatic adenocarcinoma. American Journal of Clinical Oncology. 37 (6), 550-554 (2014).
- Amorese, G. Properative evaluation and anesthesia in minimally invasive surgery of the pancreas. Minimally Invasive Surgery of the Pancreas. Boggi, U. , Springer-Verlag Italia S.r.l. Milan, Italy. 49-63 (2018).
- Boggi, U., et al.
- Napoli, N., et al. The learning curve in robotic distal pancreatectomy. Updates in Surgery. 67 (3), 257-264 (2015).
- Hammerquist, R. J., Messerschmidt, K. A., Pottebaum, A. A., Hellwig, T. R.
- Javed, A. A., et al. Postoperative omental infarct after distal pancreatectomy: appearance, etiology management, and review of literature. Journal of Gastrointestinal Surgery. 19 (11), 2028-2037 (2015).
- Emam, T. A., Cuschieri, A. How safe is high-power ultrasonic dissection? Annals of Surgery. 237 (2), 186-191 (2003).
- Cesmebasi, A., et al. The surgical anatomy of the lymphatic system of the pancreas. Clinical Anatomy. 28 (4), 527-537 (2015).
- Tsuchikawa, T., et al. Detailed analysis of extra-pancreatic nerve plexus invasion in pancreatic body carcinoma analyzed by 50 consecutive series of distal pancreatectomy with en-bloc celiac axis resection. Hepatogastroenterology. 62 (138), 455-458 (2015).
- Dindo, D., Demartines, N., Clavien, P. A. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Annals of Surgery. 240 (2), 205-213 (2004).
- Bassi, C., et al. The 2016 update of the International Study Group (ISGPS) definition and grading of postoperative pancreatic fistula: 11 Years After. Surgery. 161 (3), 584-591 (2017).
- Strasberg, S. M., Linehan, D. C., Hawkins, W. G. Radical antegrade modular pancreatosplenectomy procedure for adenocarcinoma of the body and tail of the pancreas: ability to obtain negative tangential margins. Journal of the American College of Surgeons. 204 (2), 244-249 (2007).
- Sunagawa, H., Harumatsu, T., Kinjo, S., Oshiro, N. Ligament of Treitz approach in laparoscopic modified radical antegrade modular pancreatosplenectomy: report of three cases. Asian Journal of Endoscopic Surgery. 7 (2), 172-174 (2014).
- Ishikawa, N., et al. Robotic dexterity: evaluation of three-dimensional monitoring system and non-dominant hand maneuverability in robotic surgery. Journal of Robotic Surgery. 1 (3), 231-233 (2007).
- Ocuin, L. M., et al. Robotic and open distal pancreatectomy with celiac axis resection for locally advanced pancreatic body tumors: a single institutional assessment of perioperative outcomes and survival. HPB. 18 (10), 835-842 (2016).
- Napoli, N., et al. Indications, technique, and results of robotic pancreatoduodenectomy. Updates in Surgery. 68 (3), 295-305 (2016).
- Kauffmann, E. F., et al. Robotic pancreatoduodenectomy with vascular resection. Langenbeck's Archives of Surgery. 401 (8), 1111-1122 (2016).
- Boggi, U., et al. Laparoscopic robot-assisted pancreas transplantation: First world experience. Transplantation. 93 (2), 201-206 (2012).
- Boggi, U., et al. Robotic renal transplantation: First European case. Transplant International. 24 (2), 213-218 (2011).
- Tempero, M. A., et al. Pancreatic adenocarcinoma, version 2.2017, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Journal of the National Comprehensive Cancer Network. 15 (8), 1028-1061 (2017).
- Tienhoven, G. V., et al. Preoperative chemoradiotherapy versus immediate surgery for resectable and borderline resectable pancreatic cancer (PREOPANC-1): A randomized, controlled, multicenter phase III trial. Journal of Clinical Oncolology. 36 (18), LBA4002 (2018).
- Motoi, F., et al. Randomized phase II/III trial of neoadjuvant chemotherapy with gemcitabine and S-1 versus upfront surgery for resectable pancreatic cancer (Prep-02/JSAP05). Japanese Journal of Clinical Oncology. 49 (2), 190-194 (2019).
